Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân di chứng tai biến mạch máu não đang được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày bằng phương pháp sga

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH VÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN DI CHỨNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐANG ĐƯỢC NUÔI ĂN QUA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN

DI CHỨNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐANG ĐƯỢC

NUÔI ĂN QUA SONDE MŨI - DẠ DÀY

BẰNG PHƯƠNG PHÁP SGA

(SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSEMENT)

Chuyên ngành: LÃO KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Ký tên

Nguyễn Thị Thanh Vân

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 4

1.2 TĂNG HUYẾT ÁP 7

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 9

1.4 BỆNH THẬN MẠN 10

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG 12

1.6 PHƯƠNG PHÁP DINH DƯỠNG QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY 28 1.7 NHỮNG ẢNH HƯỞNG CỦA SUY DINH DƯỠNG 31

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP SGA 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ 44

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 46

2.5 Y ĐỨC NGHIÊN CỨU 47

Chương 3 KẾT QUẢ 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48

3.2 ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN 53

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64

4.2 ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN DI CHỨNG TBMMN ĐƯỢC NUÔI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI GIỚI TÍNH, TUỔI, BỆNH LÝ NỀN ( THA, BTM, ĐTĐ ) 68 4.3 SỰ LIÊN QUAN GIỮA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 75

4.4 SỰ TƯƠNG QUAN CÁCH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG GIỮA SGA VÀ BMI, GIỮA SGA VÀ ALBUMIN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 76

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 77

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Bảng SGA

Phụ lục 3 Hướng dẫn đánh giá SGA

Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Diện tích cơ cánh tay không bao gồm xươngASPEN : American Society for parenteral and enteral nutrition

Hội Dinh dưỡng lâm sàng Mỹ

BIA : Bioelectrical Impedance Analysis

Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện

ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu ÂuICU : Intensive Care Unit

Đơn vị hồi sức cấp cứuKTC 90% : Khoảng tin cậy 90%

MAC : Mid-Arm Circumference

Chu vi vùng giữa cánh tay

MAMC : Mid-Arm Muscle Circumference

Khối cơ vòng cánh tayMNA : Mini Nutritional Assessment

Đánh giá dinh dƣỡng đơn giảnMST : Malnutrition Screening Tool

Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡngMUST : Malnutrition Universal Screening Tool

Công cụ tầm soát suy dinh dƣỡng toàn diệnNRS : Nutrition Risk Screening

Tầm soát nguy cơ dinh dƣỡng

SGA : Subjective Global Assessment

Đánh giá tổng thể chủ quanTSF : Triceps Skin Fold

Độ dày nếp gấp da cơ tam đầuTBMMN : Tai biến mạch máu não

WHO : World Health Organization- Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 8

Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 11

Bảng 1.3 Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 11

Bảng 1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI 13

Bảng 1.5 Thang điểm đánh giá SGA 23

Bảng 1.6 Đánh giá dinh dưỡng dựa trên Transferrin huyết thanh 27

Bảng 1.7 Các biến chứng của nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày 30

Bảng 1.8 Các nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng bằng phương pháp SGA 37

Bảng 3.1: Đặc điểm chung 48

Bảng 3.2 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo giới tính 53

Bảng 3.3 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Tăng huyết áp 54

Bảng 3.4 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Bệnh thận mạn 55

Bảng 3.5 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Đái tháo đường 56

Bảng 3.6 : Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo tuổi 70 57

Bảng 3.7: Liên quan giữa các phương pháp đánh giá dinh dưỡng và viêm phổi 59

Bảng 3.8: Liên quan giữa các phương pháp đánh giá dinh dưỡng và thời gian điều trị tại ICU 59

Bảng 3.9: Liên quan giữa các phương pháp đánh giá dinh dưỡng và số ngày điều trị 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2: Giới tính 50

Biểu đồ 3.3 : Bệnh lý nền 51

Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ Suy dinh dưỡng 52

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ SDD theo giới tính 53

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ SDD theo Tăng huyết áp 54

Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ SDD theo Bệnh thận mạn 55

Biểu đồ 3.8 : Tỷ lệ SDD theo Đái tháo đường 56

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ SDD theo tuổi 70 57

Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 ởngười trên 60 tuổi và đứng hàng thứ 5 ở người có độ tuổi từ 15 đến 59 tuổitrên thế giới, theo Tổ chức Tim Thế giới (World Heart Federation) Mỗi nămkhoảng 0,2% dân số thế giới bị tai biến mạch máu não, riêng đối với ngườitrên 65 tuổi, tỷ lệ này là 5% [22, 76] Dinh dưỡng và tai biến mạch máu não

có mối liên quan sâu sắc với nhau, người thừa cân, béo phì, hay chế độ ănkhông lành mạnh như giàu cholesterol, béo bão hòa làm tăng nguy cơ caohuyết áp, xơ vữa mạch, tai biến mạch máu não [27, 29] Tình trạng dinhdưỡng kém cũng tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi….ở bệnh nhânTBMMN.Trái lại các di chứng của TBMMN cũng làm tăng nguy cơ suydinh dưỡng ở đối tượng này Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng chuyển hóa nhưkháng insulin, tăng đường huyết, tăng nhu cầu dị hóa đạm [7, 9, 54] Đồngthời, ở nhóm bệnh nhân này, việc ăn uống của người bệnh sẽ trở nên khókhăn hơn, thông thường cần phải có hỗ trợ dinh dưỡng đáp ứng nhu cầuchuyển hóa dinh dưỡng và phù hợp tri giác, khả năng nhai, nuốt

Đối với bệnh nhân nhập viện vì tai biến mạch máu não thì chế độ dinhdưỡng phù hợp với khả năng nhai hay dinh dưỡng qua ống thông là quantrọng trong duy trì chức năng tế bào, miễn dịch và thúc đẩy khả năng hồiphục [7, 54] Rõ ràng, rối loạn nuốt có thể xuất hiện đến 65% bệnh nhân taibiến mạch máu não, dẫn đến sụt cân, suy dinh dưỡng, dễ bị viêm phổi và làmnặng thêm tình trạng mất chức năng (tàn phế) [3, 38, 42, 68] Đối với bệnhnhân nhập viện vì TBMMN, thì dinh dưỡng qua ống thông thường được chỉđịnh trong lâm sàng Song, một chế độ dinh dưỡng đáp ứng với nhu cầuchuyển hóa thường ít được quan tâm Điều này có thể gây thiếu hụt dinh

dưỡng, sụt giảm khối cơ, suy chức năng cơ, miễn dịch, kéo dài thời gian nằmviện…[7, 54].

Song cho đến nay nghiên cứu về vấn đề suy dinh dưỡng bệnh nhân taibiến mạch máu não rất hạn chế Trong khi đó, suy dinh dưỡng bệnh nhânnhập viện hiện đang được quan tâm nghiên cứu khá nhiều Chẳng hạn như,tần suất suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện chung 43- 50% [14], tần suấtsuy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng là 55,7% [70], tần suất suydinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại gan mật tụy là 56,7% [2], tần suấtsuy dinh dưỡng ở bệnh nhân chu phẫu là 53,1% [6], tần suất suy dinh dưỡng

ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu là 36,2% [16], tầnsuất suy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu SGA B là 53,2%, SGA C

là 11,7% [13] Các nghiên cứu này đều dùng phương pháp SGA (SubjectiveGlobal Assessment - Đánh giá tổng thể theo chủ quan) trong đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng bệnh nhân nghiên cứu

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh cần được đánh giá mộtcách toàn diện như từ biểu hiện tổng thể qua chỉ số BMI (Body Mass Index),SGA, đến biểu hiện từng thành phần cơ thể như lớp mỡ dưới da (đo nếp gấp

da vùng cơ tam đầu- TSF), cơ vùng cánh tay (đo diện tích cơ vùng cánh AMA) hay khối nạc, mỡ, khối tế bào, khối ngoài tế bào (đo trở kháng điện),nồng độ chất trong máu (các loại protein, lipid máu…) Tình trạng dinhdưỡng còn được đánh giá về mặt chức năng như sức cơ, chức năng miễndịch và điều tra khẩu phần ăn Chính vì vậy, cho đến nay vẫn chưa có bất kỳmột phương pháp nào được coi là "Tiêu chuẩn vàng" trong đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng, bởi mỗi phương pháp có một ý nghĩa riêng Tuy nhiên,SGA được khuyến nghị là công cụ đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡngbệnh nhân nhập viện [30], vì không xâm lấn, không tốn kém, lại có độ nhạy

tay-cao (98%) và độ đặc hiệu tay-cao (82%) [17, 21, 39], điều này rõ ràng đã đượcminh chứng qua các nghiên cứu ở nước ta.

Như vậy, câu hỏi được đặt ra là tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân taibiến mạch máu não nhập viện là bao nhiêu? Liệu có mối liên quan giữa SGAvới độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnhthận mạn hay không? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xácđịnh các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng theo SGA, BMI và Albumin ở bệnhnhân di chứng TBMMN được nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày

2 Khảo sát mối liên quan giữa SGA với độ tuổi, giới tính, bệnh lýnền như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn

3 Khảo sát mối liên quan của các phương pháp đánh giá dinh dưỡng

và dự hậu dựa trên kết quả điều trị gồm : Viêm phổi, nhập ICU, thờigian nằm viện

4 Xác định mối tương quan của đánh giá tình trạng dinh dưỡng giữaSGA và Albumin, giữa SGA và BMI

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [10]

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặctrưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não

TBMMN gồm các thể lâm sàng:

- Chảy máu trong sọ:

• Chảy máu trong não (chảy máu não – não thất)

• Chảy máu khoang dưới nhện

- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não

TBMMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hưởng lớn tớisức khoẻ, tâm thần và đời sống người bệnh, các di chứng tàn phế trở thànhgánh nặng cho gia đình, xã hội

TBMMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên(> 40 tuổi) Tuổi của những bệnh nhân TBMMN có liên quan đến tăng huyết

áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thường lớn hơn bệnh nhânTBMMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.TBMMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm,song thường xảy ra 10 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) haylạnh nhất (tháng 12, 1 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam)

1.1.2 Phân loại tai biến mạch máu não (TBMMN)

TBMMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức năng của não có

tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một mạch máu não bị

vỡ hoặc tắc TBMMN có các loại tổn thương chính là xuất huyết não, xuấthuyết màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại

Xuất huyết não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc

dị dạng mạch máu não

Nhồi máu não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc thường do 3

nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não dogiảm tới máu não Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thànhđộng mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não

- TBMMN do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động

mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở cácđộng mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào Thương tổn lúc đầu chỉ làmảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùnggây tắc mạch Huyết khối có khi hình thành mới dù không có xơ vữa từ trư-

ớc, hay gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông Khuyết não (lacunar

stroke) thường vì tắc các tiểu động mạch nằm sâu trong não do mảng xơ vữa

nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis (hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp).

- TBMMN do huyết khối thường gây tắc các động mạch não đường

kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính của hệthống động mạch sống nền Nguồn gốc của các cục huyết khối này chủ yếu

từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các độngmạch não Gần một nửa nguyên nhân cục huyết khối từ tim là huyết khốihình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạnchức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch

nghịch thường hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từquai ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- TBMMN do giảm tưới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều

cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máucủa các động mạch não Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch nãotrước và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi Hẹp độngmạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là saukhi đã có tụt huyết áp

- TBMMN còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các

bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn Một số ít trường hợpđột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: nhữngtrường hợp này hay có kèm theo xuất huyết não, động kinh và các dấu hiệutăng áp lực nội sọ

1.1.3 TBMMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient

ischemic attack):

Người bệnh đột nhiên bị liệt nửa người hoặc một nhóm cơ như liệt nửamặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai được, tay buông rơi đồ vật đang cầm;nhưng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ Nguyên nhân

do tắc một động mạch não nhưng cục máu đông lại tự tiêu được

đó, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, không tự chủ được trong việc tiểu tiện

là những biến chứng thường gặp nhất

Đánh giá mức độ di chứng của bệnh nhân tai biến mạch máu não(Theo Rankin và các tác giả khác) đều chia làm 3 mức độ:

 Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự phục vụ được

 Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt

 Di chứng nặng: bệnh nhân cần sự phục vụ hoàn toàn mọi sinh hoạt

cá nhân

Nuôi dưỡng qua ống sond mũi - dạ dày là một nhu cầu cần thiết chonhững bệnh nhân không thể ăn qua đường miệng được mà cần phải được hỗtrợ dinh dưỡng nhờ vào một ống thông để đưa thức ăn xuống tận dạ dày

Chỉ định cho nuôi ăn sonde mũi dạ dày cho những bệnh nhân có rốiloạn thần kinh, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ít biến chứng hơn dinh dưỡngđường tĩnh mạch và chi phí ít hơn 7 lần so với dinh dưỡng tĩnh mạch [7, 69]

1.2 TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp [82].

Theo Tổ chức Y tế thế giới, World Health Organization (WHO) vàHội tăng huyết áp quốc tế, International Society of Hypertension (ISH) đãthống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu động mạch ≥ 140mmHgvà/ hoặc huyết áp tâm trương động mạch ≥ 90mmHg, hoặc bệnh nhân đang

sử dụng thuốc điều trị THA [82]

1.2.2 Phân loại tăng huyết áp

Hiện nay, có nhiều cách phân loại THA, nhưng nhìn chung các cáchphân loại đều giống nhau, chỉ khác nhau ở phần chia ra nhiều hoặc ít phân

độ Sau đây là 2 cách phân loại THA của Mỹ và Châu Âu đang được quan

tâm, đó là phân loại THA theo Joint National Committee VII (JNC VII)2003.

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 [25]

Mức độ HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

1.2.3 Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO 1996

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân chia tăng huyết áp thành 3 giaiđoạn

- Giai đoạn 1: Chưa có tổn thương thực thể các cơ quan đích

- Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong các tổn thương thực thể như sau:+ Phì đại thất trái (dựa vào Xquang ngực, điện tâm đồ, siêu âm tim)+ Hẹp động mạch võng mạc khu trú hay lan tỏa (dựa vào soi đáy mắt)+ Vi đạm niệu, đạm niệu hay tăng nhẹ creatinine huyết tương từ1,2 – 2mg/dl

+ Phát hiện mảng xơ vữa ở động mạch cảnh, động mạch chủ, độngmạch chậu, động mạch đùi bằng siêu âm hoặc Xquang.

- Giai đoạn 3: Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng:

+ Tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

+ Mắt: Đáy mắt xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

+ Thận: Tăng creatinine huyết tương trên 2mg/dl

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [18]

1/ HbA1C ≥ 6,5%, hoặc

2/ Glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), hoặc

3/ Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75gglucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), hoặc

4/ Glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

1.4 BỆNH THẬN MẠN

1.4.1 Định nghĩa bệnh thận mạn [49]

Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm

2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTMđược chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [49]:

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng nhữngbất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèmgiảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc cóbằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểuhoặc xét nghiệm hình ảnh học

- Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng,kèm hoặc không kèm tổn thương thận

Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease ImprovingGlobal Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sungthêm bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và được thêm ký hiệu

T (Transplantation) trong phân loại [58]

Năm 2012, KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơnnhư sau: ―BTM là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dàitrên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân‖ [55]

1.4.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạndựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằngcông thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độthanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault [66]

Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 [66]

Bảng 1.3 Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [66]

Độ Lọc Cầu Thận(ml/phút/1,73m2 da)

1 Tổn thương thận với chức năng thận

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG 1.5.1 Phương pháp nhân trắc

Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lường cơ thểngười Năng lượng tích trữ trong cơ thể có thể ước lượng bằng đo lường từngphần cơ thể Phương pháp nhân trắc ước lượng lượng mỡ và protein dự trữtrong cơ thể bằng cách sử dụng hai dụng cụ là thước dây và thước đo compaLange® Những chỉ số thu được được so với các giá trị tham khảo ―bìnhthường‖và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân.Một hạn chế của phương pháp này là nó phụ thuộc vào giá trị tham khảotheo tuổi, giới, chủng tộc Hơn nữa, khối lượng cơ còn tùy thuộc vào việcvận động thể lực, cho nên những bệnh nhân nằm tại giường có thể bị giảmkhối cơ mà không liên quan đến sự giảm dự trữ protein cơ thể thường gặp ởmột số dân số bệnh nhân Ví dụ, những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có bệnhgan, thận thường có gia tăng lượng nước trong cơ thể và phù rõ rệt Hơn nữa,

có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩ khác nhau trên cùng mộtbệnh nhân Đo bề dày nếp gấp da cơ tam đầu bằng thước compa Lange làmột cách đánh giá gián tiếp dự trữ mỡ cơ thể Dự trữ mỡ này có thể tiếnhành theo thời gian để ước lượng quá trình mất cân mạn tính Đo chu vi củađiểm giữa cánh tay bằng thước dây cũng được xem là cách đánh giá gián tiếp

dự trữ protein cơ thể Chu vi vòng cánh tay nhỏ nhất tương hợp với sự sốngcòn

1.5.1.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI) [64]

Chỉ số khối cơ thể :

Dựa vào chỉ số nhân trắc [7, 28]:

Chỉ số nhân trắc thường được sử dụng như: cân nặng, chiều cao/chiềudài, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, …

• Cân nặng

Được cân bằng cân bàn có độ nhạy 100g vào buổi sáng (hoặc vào thờiđiểm nhất định trong ngày khi đánh giá lại), cân nặng được ghi số kg với một

BMI = 2

H W

W: Cân nặng tính theo kg, H: Chiều cao tính theo m

Bảng 1.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI

(Áp dụng với người Châu Á)

BMI Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (DD)

< 16 Suy dinh dưỡng (SDD) nặng

16 – 16,9 Suy dinh dưỡng trung bình

17 – 18,4 Suy dinh dưỡng nhẹ18,5 – 22,9 Bình thường

1.5.1.2 Đo chu vi giữa cánh tay (MAC) [7, 47]

MAC (Mid-Arm Circumference) được đo bằng một thước dây tạiđiểm giữa mỏm cùng hai vai và mỏm khuỷu Phương pháp đo này rất dễ

thực hiện và có sai số nhỏ MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thểtrọng khi không đo được trọng lượng cơ thể Chỉ số đo thấp có liên quan mậtthiết đến tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ dinh dưỡng Dĩnhiên phương pháp này đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ Tuy nhiêncách đo yêu cầu có kỹ thuật nhất định, thực hiện có thể gây sai số nên chỉ làcông cụ để nghiên cứu

1.5.1.3 Đo nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF) [7, 47]

Độ dày nếp gấp da vùng tam đầu có thể ghi nhận được mối tươngquan của khối cơ và khối mỡ Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng

cơ tam đầu bằng dụng cụ caliper đòi hỏi phải có một kỹ thuật nhất định và vìthế người thực hiện có thể gây sai số đến 20% Do đó, đây chỉ là một công

cụ để nghiên cứu sơ bộ

1.5.1.4 Diện tích cơ vùng cánh tay (AMA) [7, 47]

Nam: AMA(cm) = [(MAC(cm) – x TSF(cm))²/4 ]

1.5.1.5 Đo trở kháng điện (BIA – Bioelectrical Impedance Analysis) [28]

Nguyên lý hoạt động : cấu tạo của các mô, cơ quan trong cơ thể khácnhau nên có tính dẫn điện khác nhau Cơ và mạch máu có chứa hàm lượngnước cao nên có thể dẫn điện dễ dàng Mô mỡ có tính dẫn điện kém

Khi truyền dòng điện cực thấp qua cơ thể với tần số khoảng 50 kHz vàcường độ ≤ 500μA có thể đánh giá lượng mỡ từ việc phân tích trở khángtrong cơ thể.

Đây là phương pháp không xâm lấn, không đắt dễ làm, tuy nhiên trởngại của BIA là tình trạng bình thường già tạo do thay đổi lượng nước trong

cơ thể, vì vậy trường hợp phù hay mất nước, kết quả sẽ không chính xác.1.5.1.6 Các test đánh giá chức năng cơ thể [7, 43, 47, 50, 51]:

a Sức co bóp cơ bàn tay :

 Đo sức cơ tay một cách chủ động

 Bệnh nhân dùng tay không thuận nắm chặt lực kế trong vòng 10giây

1.5.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo SGA [30]

Phương pháp đánh giá toàn thể: (SGA -Subjective Global Assessment –

Destky và cộng sự 1987)

- Phương pháp SGA là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡngcho kết quả nhanh chóng và có thể dễ dàng thực hiện bởi các y tá, chuyên giadinh dưỡng hoặc bác sĩ [79] Được khuyến nghị bởi Hội Dinh dưỡng lâmsàng Châu Âu (ESPEN) và Hội Dinh dưỡng lâm sàng Mỹ (ASPEN) năm

2002 Được áp dụng cho nhiều đối tượng bệnh nhân, có độ nhạy và độ đặchiệu cao

- Tại Đức , năm 2006 Pirlich M và cộng sự thực hiện một nghiên cứu

đa trung tâm về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức ,bằng phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng chung được ghi nhận là 27,4

%, riêng ở khoa lão là 56,2% [72]

Nguyên tắc chung, dựa vào:

1 Thay đổi cân nặng;

2 Thay đổi thói quen ăn uống;

3 Thay đổi thói quen sinh hoạt hằng ngày;

4 Thay đổi lâm sàng (mất cơ, mỡ, phù, cổ trướng);

5 Triệu chứng đường tiêu hóa;

6 Stress chuyển hóa

Cho đến nay SGA đã được tiến hành để đánh giá nguy cơ SDD chobệnh nhân nằm viện ở nhiều nước trên thế giới như Ân Độ, Mỹ, Trung Quốc,Braxin tập trung chủ yếu ở người lớn.

SGA là một công cụ để sàng lọc suy dinh dưỡng đối với bệnh nhânnằm viện đã ra đời Đây là phương pháp phân loại chủ quan bệnh nhân cótình trạng dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quảthay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày – ruột, các thay đổichức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng

Định nghĩa:

SGA là viết tắt của: S (subjective) có nghĩa là chủ quan, G (global) cónghĩa là tổng thể, A (assessment) có nghĩa là đánh giá, là một phương phápđánh giá tổng thể đối tượng dựa trên chủ quan của người đánh giá để xácđịnh SDD đối với bệnh nhân nằm viện

Lịch sử nghiên cứu :

SGA lần đầu tiên được Detsky và Baker, trường đại học Toronto,Canada, mô tả năm 1982 Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trongcác quần thể bệnh nhân khác nhau

Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (SGA) cũng được xây dựng bởiDetsky và cộng sự trong những năm 1982 SGA đã trở thành công cụ duynhất được Hiệp Hội dinh dưỡng và đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN)khuyến cáo sử dụng

Năm 1985, trường Đại Học Toronto, Canada tiếp tục công bố nhữngkết quả nghiên cứu về tính ưu việt của phương pháp SGA trong việc pháthiện sớm nguy cơ SDD trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá Nghiên cứu được

tiến hành trên 202 bệnh nhân nhập viện và chủ yếu tập trung vào các tiêu chíđánh giá như mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, giảm cân.

Năm 1987, một nhóm tác giả trường Đại Học Toroton, Canada tiếp tụcnghiên cứu và hoàn chỉnh công cụ đánh giá SGA dựa vào các tiêu chí baogồm những thay đổi về cân nặng, khẩu phần ăn, sự xuất hiện của các triệuchứng tiêu hoá dạ dày-ruột, thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng

Năm 2004 Rojratsirikul đã tiến hành nghiên cứu trên trẻ em sau phẫuthuật bằng công cụ SGA, sau đó là đến các nghiên cứu của Secker năm 2007,Asgarami năm 2008 và ngày càng có nhiều các nghiên cứu được tiến hànhtrên trẻ em bị các bệnh khác nhau

Phương pháp đánh giá bằng công cụ SGA.

SGA là phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng một cách chủ quandựa vào bộ công cụ đã được xây dựng sẵn theo 6 tiêu chí sau

Tiêu chí 1 Thay đổi cân nặng trong 2 tuần và 6 tháng qua

- Cân nặng thường có:

- Giảm cân trong 6 tháng qua: 0-5%, 5-10%, >10%

- Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua: Tăng cân, cân nặng không thayđổi, giảm cân

Tiêu chí 2 Thay đổi về khẩu phần ăn

- Sự thay đổi : Có, không

- Thay đổi trong thời gian bao lâu

- Thay đổi sang chế độ: Chế độ ăn lỏng hơn bình thường, chế độ dịchlỏng (ăn sonde, nuôi tĩnh mạch) đủ năng lượng, chế độ dịch lỏng (ăn sonde,nuôi tĩnh mạch) năng lượng thấp, nhịn ăn

Tiêu chí 3 Xuất hiện các triệu chứng dạ dày-ruột (kéo dài trên 2 tuần):Không có triệu chứng, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy.

Tiêu chí 4 Các chức năng của cơ thể

- Bình thường, không giảm

- Giảm chức năng:

+ Giảm khả năng vận động theo tuổi nhưng chưa phải nằm liệt

giường

+ Giảm khả năng vận động theo tuổi nặng (nằm liệt giường)

Tiêu chí 5 Nhu cầu chuyển hoá

Tiêu chí 6 : Thăm khám lâm sàng

Dựa vào các dấu hiệu thực thể

- Giảm lớp mỡ dưới da (vùng cơ tam đầu, cơ nhị đầu, nếp gấp damạng sườn…)

+ Nếp gấp dưới da cơ tam đầu:

Vị trí là điểm giữa cánh tay trên bên trái (giữa mỏm cùng vai và điểmtrên lồi cầu) trong tư thế tay buông thõng tự nhiên

Cách đo: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và

tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định, nâng nếp da tách khỏi mặt cơ thểkhoảng 1cm, trục của nếp da trùng với trục của cánh tay Kết quả được ướclượng bằng khối cơ giữa 2 ngón tay trỏ và cái của điều tra viên

- Giảm khối cơ (cơ denta, cơ tứ đầu đùi)

Đánh giá bằng quan sát khối cơ vùng đó xem có tròn đều không, córãnh lõm hoặc nếp gấp da ở vùng đó không, có teo cơ hoặc xương vùngtương ứng nhô ra không

- Phù (do dinh dưỡng)

+ Vị trí: Mặt trước xương chày, mu bàn chân

+ Tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trước xương chày, mu bàn chân, phù vớitính chất phù trắng, mềm Phù thường kết hợp với giảm cân, có thể kết hợplàm thêm albumin, protein để xác định phù do dinh dưỡng

BẢNG SGA Phần 1: Tiền sử bệnh

1 Thay đổi cân nặng:

Cân nặng 6 tháng trước (kg): Cân nặng biết được gần đây (kg):

A Toàn bộ cân nặng thay đổi 6 tháng qua:…… (kg)

B Trong vòng:……… tuần qua

C Thay đổi sang chế độ ăn:

□ Buồn nôn □ Nôn □ Chán ăn □ Tiêu chảy

A: không B: 1 – 2 triệu chứng C:≥ 3 triệu chứng

4 Giảm chức năng:

 Không giảm chức năng □

 Giảm chức năng trong ……… tuần

Kiểu chức năng giảm:

 Nhu cầu chuyển hóa:

□ Không có stress (không bệnh) A

□ Stress nhẹ- vừa (bệnh nhẹ- vừa) B

Phần 2: Khám lâm sàng

□ Mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực)

□ Teo cơ (từ đầu đùi, delta)

Bảng 1.5 Thang điểm đánh giá SGA

Các thông tin

Điểm

2 điểm 1 điểm 0 điểm

Giảm cân trong 6 tháng < 5% Từ 5 – 10% Trên 10%Thay đổi về khẩu phần Không Cháo đặc/ lỏng

đủ năng lượng

Đói, nănglượng thấp

Các triệu chứng dạ dày –

ruột

Các chức năng của cơ

thể

Bình thường Giảm lao động,

đi lại được

Nằm tại gường

Sang chấn tâm lý(stress) Không Nhẹ, vừa Nặng

Dấu hiệu thực thể Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da, teo cơ, giảmkhối cơ

Phù chi, cổtrướng

Tổng số điểm của thang

SGA

A(9 – 12 điểm)

B(4 – 8 điểm)

C(0 – 3 điểm)Đánh giá tình trạng DD Bình thường SDD nhẹ và TB SDD nặng

1.5.3 Phương pháp sinh hóa

1.5.3.1 Xác định nồng độ protein trong máu [20, 23, 35, 37, 40]

Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin gắnprotein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng Trong khoảng

30 năm qua, đã có hơn 20.000 báo cáo về albumin Một phần ba của albumin

được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trong thành phần ngoại mạch.Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chức năng tổng hợp albumin củagan và sự dị hóa hay mất albumin Nồng độ albumin và các protein huyếtthanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn bộ trong cơ thể bệnh nhân,chức năng gan và suy thận Mặc dù được xem như chỉ dấu dinh dưỡng đángtin cậy, protein huyết thanh được xem như chỉ dấu của tình trạng sức khỏetoàn bộ của bệnh nhân hơn là một chỉ dấu dinh dưỡng thật sự.

a/ Albumin trong máu [20, 23, 33, 48]

Là một protein có trọng lượng phân tử 69.000 nhỏ hơn globulin; cóvai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữa máu và các tổchức xung quanh Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các acid aminngoại lai hoặc sản sinh trong cơ thể

Albumin huyết thanh là một thông số có giá trị trong việc tiên lượngnguy cơ tử vong do bệnh như các bệnh tiêm mạch, suy thận mạn Trong mộtnghiên cứu năm 1997, Goldwasser và Feldman báo cáo tỷ lệ tử vong gia tăng

từ 24% đến 56% cho mỗi 2,5 g/L albumin huyết thanh sụt giảm [41]

Tuy nhiên, albumin huyết thanh không phải là một thông số tốt đểphán ánh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ tố ít nhạy cảm hơn so vớiviệc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử Thiếu đạm khi albumin huyết thanh từ3.0g/dl đến 3.5g/dl rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Albumin dưới 2,5g/dl xảy

ra trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng [28]

Thời gian bán hủy của albumin từ 18-20 ngày, vì vậy các ảnh hưởngcủa chuyển hóa lên nồng độ albumin cần thời gian lâu hơn Nồng độ albumingiảm trong giai đoạn cấp sau chấn thương hay trong bệnh lý nặng vì khi đógan ưu tiên tổng hợp các protein phản ứng pha cấp cứu như CRP (C-reactiveprotein) thay cho tổng hợp protein Đồng thời, vì được tổng hợp ở gan nên

albumin giảm trong trường hợp suy gan hay do nồng độ albumin định lượngtrong huyết thanh nên giá trị phụ thuộc vào tình trạng phân bố dịch trong cơthể Các nghiên cứu cho thấy albumin huyết thanh thấp là yếu tố tiên lượnggia tăng tử suất và bệnh suất.

Giá trị Albumin huyết thanh:

- Cao: albumin > 5g/dL

- Bình thường: albumin > 3,5g/dL

- Suy dinh dưỡng vừa: 3 – 3,5g/dL

- Suy dinh dưỡng nặng: < 3g/dL

Nguyên nhân làm giảm Albumin máu:

- Chế độ ăn thiếu đạm: gây suy dinh dưỡng, giảm albumin máu

- Giảm tổng hợp Albumin: do bệnh lí gan

- Mất albumin ra ngoài cơ thể:

Mất qua đường thận: ví dụ như hội chứng thận hư

Mất qua đường tiêu hóa: ví dụ như bệnh Crohn, bệnh celiac

- Albumin thoát mạch: gặp trong các bệnh lí viêm, choáng…

b/ Prealbumin trong máu [46, 78]:

Là một loại protein giàu tryptophan, trọng lượng phân tử 54.980, đượctổng hợp chủ yếu ở gan Đây là một protein dạng tetramer unglycosylate cóchức năng chính là chuyên chở hormone tuyến giáp và retinol Là protein cóthời gian bán hủy ngắn, là thông số có giá trị trong sự thay đổi của tình trạngdinh dưỡng Với thời gian bán hủy là 2 ngày, prealbumin là thông số ít bị tácđộng nhất khi có sự thay đổi phân bố nước trong cơ thể và là thông số thayđổi sớm nhất trong việc theo dõi hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân [32]

Lượng tổng hợp prealbumin sẽ giảm khi bệnh nhân ăn ít hơn 60%lượng protein trong vòng 14 ngày và sự tổng hợp sẽ tăng đến mức nền khi bổ

sung chế độ ăn đầy đủ trong 2 ngày Ở trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng, chỉcần cung cấp chế độ ăn đầy đủ, prealbumin máu sẽ trở về mức bình thườngtrong vòng 8 ngày Vì vậy, ở những bệnh nhân bệnh nặng, nguy cơ cao nênthử prealbumin máu 2 lần một tuần để đánh giá tình trạng sa sút về dinhdưỡng, tình trạng cải thiện của bệnh nhân.

Phân độ prealbumin huyết thanh:

- Cao: prealbumin > 40 mg/dl

- Bình thường: prealbumin từ 20 – 40 mg/dl

- Suy dinh dưỡng vừa: prealbumin 10 – 20 mg/dl

- Suy dinh dưỡng nặng: prealbumin < 10 mg/dl

Prealbumin huyết thanh giảm có thể do suy dinh dưỡng hoặc do tìnhtrạng viêm hoặc do cả hai Đánh giá dinh dưỡng bằng prealbumin có hiệuquả hơn vì prealbumin thay đổi sớm hơn

Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, prealbumin thấp liên quan đến tửsuất và tình trạng nhiễm trùng, nó là yếu tố độc lập với albumin huyết thanh

và các chỉ tố khác Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, prealbumin là yếu tố tiênlượng bệnh Lượng albumin máu > 70 mg/dl cho tiên lượng sáu tháng và mộtnăm tốt hơn Trên bệnh nhân phẫu thuật có rò tiêu hóa, trong khi transferrinhuyết thanh có liên quan đến sự lành rò thì prealbumin lại liên quan đến tỷ lệ

c/ Transferrin trong máu [7, 33, 46, 48, 78]

Transferrin là một glycoprotein được tổng hợp trong gan, trọng lượngphân tử 79570 Da, thời gian bán hủy khoảng 8-10 ngày.Có chức năng vậnchuyển sắt trong huyết thanh

Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt Sau khi sắt tách

ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới Bình thường cókhoảng 1/3 transferrin bão hòa sắt Tỷ lệ này có thể thay đổi trong các bệnh

lý thiếu sắt hoặc quá tải sắt Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt tronghuyết tương tăng lên và transferrin bị bão hòa hết Khi đó sắt được chuyểnđến các tế bào ở mô cơ quan khác và gây bệnh lý ứ đọng sắt

Sắt trong cơ thể được dự trữ dưới dạng ferritin Khi dự trữ sắt tăng,gan sẽ giảm sản xuất transferrin và ngược lại

Transferrin bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm, bệnh gan mãn tính, hộichứng thận hư, tình trạng thiếu hay thừa sắt trong cơ thể Transferrin huyếtthanh tăng cao ở bệnh nhân thiếu sắt và ngược lại

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên transferrin huyết thanh:

Bảng 1.6 Đánh giá dinh dưỡng dựa trên Transferrin huyết thanh

Transferrin huyết thanh (mg/dl) Tình trạng dinh dưỡng

1.6 PHƯƠNG PHÁP DINH DƯỠNG QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY

Nuôi dưỡng qua ống sonde mũi - dạ dày là một nhu cầu cần thiết chonhững bệnh nhân không thể ăn qua đường miệng được mà cần phải được hỗtrợ dinh dưỡng nhờ vào một ống thông để đưa thức ăn xuống tận dạ dày

• Các nguyên tắc của dinh dưỡng qua ống thông

- Phải đạt được nhu cầu dinh dưỡng (gồm cả vi chất dinh dưỡng)

- Quản lý dinh dưỡng ống thông nên chậm hơn và được kiểm soát hơn

- Các hệ thống nuôi ăn nên giảm tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng (chămsóc tốt và ít mối nối nhất có thể)

- Cho thuốc uống qua ống chỉ nên được thực hiện với các hướng dẫn

về mặt dược lí (hạn chế tối thiểu làm nghẹt/ tương tác thuốc và chất dinhdưỡng) [60]

• Các phương pháp cho ăn qua ống thông mũi dạ dày:

- Bơm (Bolus) : Một lượng thức ăn được bơm vào ống tiêm trong mộtthời gian đã định, thường từ 200-300ml, 6-8 lần mỗi ngày Dùng phươngpháp này nếu người bệnh không yên hay không muốn bị gắn liên tục vớimáy bơm nuôi ăn

- Ngắt quãng (Intermittent) : Nuôi ăn được thực hiện suốt 24 tiếng vớinhững khoảng nghỉ

Ví dụ: 3 tiếng nuôi ăn với 2 tiếng nghỉ Phương pháp này cho phépbệnh nhân dễ di chuyển hơn

- Qua đêm (Overnight): Cho ăn qua đêm cho phép khoảng tự do trongngày nhiều hơn Đây là cách tiện lợi nếu nuôi qua ống thông dùng để bổsung cho ăn đường miệng Tuy nhiên, nhưng cần lưu ý khi cho một lượnglớn dịch nuôi ăn

- Liên tục (Continous) : Dịch nuôi ăn được cho liên tục bằng bơm điệntử.

Dù bơm điện tử là lý tưởng, nhưng nếu nguồn cung cấp bị hạn chế, thìcác kỹ thuật cổ điển nhỏ giọt bằng trọng lực vẫn còn hiệu quả dù kém giá trịhơn Do đó chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân ổn định

Chỉ định cho nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày cho những bệnhnhân có rối loạn thần kinh, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ít biến chứng hơndinh dưỡng đường tĩnh mạch và chi phí ít hơn bảy lần so với dinh dưỡng tĩnhmạch [7, 69, 80]

- Người bệnh mổ đường tiêu hoá như dạ dày- ruột

- Nuôi dưỡng khi người bệnh không tự ăn uống được

• Chống chỉ định [56, 73]:

- Bệnh ở thực quản: Co thắt, chít hẹp, phình tĩnh động mạch thực quản

- Có tổn thương ở thực quản như: U, rò, bỏng thực quản, dạ dày do axít hoặc kiềm mạnh

- Biến chứng cơ học có thể gặp là: hít sặc, tắc ống nuôi ăn

Bảng 1.7 Các biến chứng của nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày

Dạ dày ruột (30-38%) Cơ học (2-10%)

Thủng

1.7 NHỮNG ẢNH HƯỞNG CỦA SUY DINH DƯỠNG

Suy dinh dưỡng [7]

Định nghĩa:

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization

- WHO) Suy dinh dưỡng là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng

và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự pháttriển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [83]

Suy dinh dưỡng là một từ bao quát có thể được dùng để mô tả bất cứ

rối loạn dinh dưỡng nào, từ các bệnh của các nước phát triển do dư thừa dinhdưỡng, đến thiếu dinh dưỡng được thấy trong các bệnh viện hay trong cácnạn đói Suy dinh dưỡng cũng được dùng để mô tả sự dinh dưỡng mất cânđối với sự thiếu hụt một hay nhiều vi chất dinh dưỡng hay chất khoáng

Suy dinh dưỡng ở người lớn tuổi chiếm tỷ lệ từ 30 – 50% [62] Ở cácnước phát triển tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người cao tuổi sống tại nhà, bệnhnhân cao tuổi nhập viện và người cao tuổi trong các nhà chăm sóc lần lượt là15%, 23 -62 % và 85% Suy dinh dưỡng liên quan đến giảm chức năng, giảmkhối cơ , giảm khối xương, rối lọan hoạt động miễn dịch, thiếu máu, giảmchức năng nhận thức, chậm lành vết thương, chậm hồi phục sau phẫu thuật,tăng tần suất nhập viện và tăng tử vong [24]

▪ Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các chức năng cơ thể [7]:

Đói ảnh hưởng đến cả chức năng và cấu trúc các cơ quan trong cơ thểnhư tim, gan mất khoảng 30% trọng lượng thông thường, lách, thận, tụycũng bị tác động Điều này giải thích tại sao bệnh nhân suy dinh dưỡng cónguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao

- Chức năng tim mạch và thận:

Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.Thể tích cơ bị giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng Khối cơ tim bị giảmgiải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích còn lại là

do giảm thể tích tâm thất Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có thể tiến triểnthành suy tuần hoàn ngoại vi Sự đáp ứng với vận động bị suy yếu Thiếu hụtchất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối loạn khoáng chấtcũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim Dòng huyết tương ởthận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm Khả năng bài tiết muối vànước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước trong khoang ngoại bào dẫnđến phù

- Chức năng hô hấp:

Đạm giảm trên 20% sẽ ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc cơ hôhấp, do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa và sức cơ hô hấp Bệnh nhânsuy dinh dưỡng có tình trạng giảm O2 lúc hít vào và tăng CO2 máu, thay đổikiểu hô hấp gây khó khăn trong việc cai máy thở sau phẫu thuật Thường gặpviêm phổi ở những bệnh nhân này và hậu quả là giảm thông khí, không thể

ho hiệu quả, giảm sức đề kháng