đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân cao tuổi suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm bằng công cụ mna sf

3.2 XÁC ĐỊNH TỈ LỆ SUY DINH DƯỠNG THEO MNA-SF Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.. 54 3.2.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo MNA-SF ở bệnh nhân cao

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

TRANG BÌA PHỤ

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa và dịch tể học người cao tuổi 4

1.2 Đại cương về suy tim 4

1.2.1 Định nghĩa suy tim 4

1.2.2 Dịch tể học suy tim cao tuổi 5

1.2.3 Các nguyên nhân suy tim 6

1.2.4 Phân loại suy tim 8

1.2.5 Chẩn đoán suy tim 8

1.2.5.1 Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim 13

1.2.5.2 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán suy tim 15

1.2.5.3 Phân độ suy tim 15

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng 18

1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân suy tim cao tuổi 18

1.3.3 Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim cao tuổi 21

1.3.4 Thang điểm đánh giá 23

1.4 Tổng quan những nghiên cứu liên quan đến đề tài 28

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 28

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian nghiên cứu 31

2.3 Địa điểm nghiên cứu 31

2.4 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4.1 Dân số mục tiêu 31

2.4.2 Dân số chọn mẫu 31

2.5 Phương pháp chọn mẫu 31

2.5.1 Kỹ thuật chọn mẫu 31

2.5.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 31

2.6 Cỡ mẫu 32

2.7 Các biến số trong nghiên cứu 32

2.7.1 Các biến số nhân khẩu học 32

2.7.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng và bệnh lý 33

2.7.3 Biến số kết cục 36

2.9 Quản lý và xử lý số liệu 37

2.9.1 Quản lý số liệu 37

2.9.2 Xử lý số liệu 37

2.10 Quy trình thực hiện nghiên cứu 39

2.11 Y đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 41

3.1.1.1 Giới 41

3.1.1.2 Tuổi 42

3.1.1.3 Tình trạng hôn nhân 43

3.1.1.4 Trình độ học vấn 44

3.1.1.5 Nguồn thu nhập 45

3.1.2 Đặc điểm nhân trắc học và bệnh lý dân số nghiên cứu 45

3.1.2.1 Các chỉ số nhân trắc: 45

3.1.2.2 Tình trạng đa bệnh, đa thuốc 47

3.1.2.3 Hạn chế hoạt động sống cơ bản hằng ngày (BADL): 48

3.1.2.4 Sa sút trí tuệ 49

3.1.2.5 Phân suất tống máu thất trái và NT-proBNP 50

3.1.2.6 Phân độ mức độ suy tim theo Hội tim mạch New York 51

3.1.2.7 Thời gian nằm viện 52

3.1.2.8 Tình trạng dinh dưỡng 53

3.2 XÁC ĐỊNH TỈ LỆ SUY DINH DƯỠNG THEO MNA-SF Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 54

3.2.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo MNA-SF ở bệnh nhân cao tuổi suy tim nhập viện trong nghiên cứu 54

3.2.2 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và một số yếu tố: 55

3.2.3 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và NYHA 57

3.2.4 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 59

4.1.1 Giới tính 59

4.1.2 Tuổi 59

4.1.3 BMI, vòng cẳng chân 60

4.1.4 Trình độ học vấn 61

4.1.5 Sa sút trí tuệ 61

4.1.6 Hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày 63

4.1.7 Phân độ suy tim theo NYHA 64

4.2 TỶ LỆ SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI GIẢM 65

4.3 LIÊN QUAN GIỮA SUY DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ 66

4.3.1 Suy dinh dưỡng và tuổi 66

4.3.2 Suy dinh dưỡng và giới 67

4.3.3 Suy dinh dưỡng và tình trạng hôn nhân 68

4.3.4 Suy dinh dưỡng và trình độ học vấn 69

4.3.5 Suy dinh dưỡng và hạn chế hoạt động sống cơ bản hằng ngày (BADL) 69

4.3.6 Suy dinh dưỡng và sa sút trí tuệ 70

4.3.7 Suy dinh dưỡng và phân độ suy tim theo NYHA 71

4.3.8 Suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện 72

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày ADL

Phụ lục 2: Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo MMSE

Phụ lục 3: Tầm soát trầm cảm theo PHQ-2

Phụ lục 4: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi, các số liệu

và kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳhình thức nào

DƯƠNG THỊ BÍCH NGUYỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

Hội Dinh dưỡng Lâm sàng Hoa KỳARNI Angiotensin receptor neprilysin inhibitor

Chỉ số khối cơ thểBNP B-type natriuretic peptide

Peptide lợi niệu B

Suy tim phân suất tống máu giảmHFmrEF Heart failure mid range ejection fraction

Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa

HFpEF Heart failure Preserved ejection fraction

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Tỉ số rủi roICD Implantable cardioverter defribillator

Máy phá rung

MPI Chỉ số tiên lượng đa chiều

Multidimensional Prognostic IndexMNA Mini Nutritional Assessment

Đánh giá Dinh dưỡng tối thiểuMNA-F Mini Nutritional Assessment Full

Đánh giá Dinh dưỡng tối thiểu bản đầy đủMNA-SF Mini Nutritional Assessment Short-Form

Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu bản ngắn gọnMRA Mineralocorticoid receptor antagonist

MUST Malnutrition Universal Screening

Tầm soát dinh dưỡng phổ thôngNRI Nutritional Risk Index

Chỉ số nguy cơ Dinh dưỡngNRS Nutritional Risk Screening

Tầm soát nguy cơ Dinh dưỡngNYHA New York heart association

Hội Tim mạch New YorkSGA Subjective global assessment

Đánh giá tổng thể chủ quan

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim 7

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 9

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại suy tim mạn theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 10

Bảng 1.4: Triệu chứng và dấu hiệu trong suy tim 11

Bảng1.5: Điểm cắt của BNP và NT – proBNP trong ứng dụng lâm sàng 14

Bảng 1.6: Các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng ở người cao tuổi 20

Bảng 1.7: Đặc điểm của một số công cụ đánh giá dinh dưỡng 25

Bảng 1.8: Bảng tầm soát dinh dưỡng MNA-SF 27

Bảng 3.1: Tình trạng hôn nhân theo giới 43

Bảng 3.2: Đặc điểm nhân trắc chung 46

Bảng 3.3: Đặc điểm nhân trắc theo giới 46

Bảng 3.4: Sa sút trí tuệ theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.5: Phân suất tống máu và NT-proBNP 50

Bảng 3.6: Số ngày nằm viện theo giới và nhóm tuổi 52

Bảng 3.7: Suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi và giới 54

Bảng 3.8: Phân tích đơn biến mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và đặc điểm dân số nghiên cứu 55

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và đặc điểm dân số nghiên cứu 56

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa suy dinh dưỡng và NYHA 57

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với giới và nhóm tuổi ở bệnhnhân suy dinh dưỡng 58Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim trong một số nghiêncứu 60Bảng 4.2: Sa sút trí tuệ của các nghiên cứu 62Bảng 4.3: Tỉ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA trong một số nghiêncứu 64Bảng 4.4: Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện trên bệnhnhân suy tim trong một số nghiên cứu 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vòng xoắn bệnh lý giữa suy dinh dưỡng và suy tim 22

Hình 2.1: Minh họa cách đo chiều cao 34

Hình 2.2: Minh họa cách đo chiều dài nửa sải tay 34

Hình 2.3: Minh họa cách đo vòng cẳng chân 35

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán suy tim 12

Sơ đồ 1.2: Điều trị suy tim PSTM giảm theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016 17

Sơ đồ 1.3: Các công cụ tầm soát và đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân suytim cao tuổi 24

Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố các nhóm tuổi theo giới 42

Biểu đồ 3.3: Tình trạng hôn nhân theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.4: Trình độ học vấn theo giới 44

Biểu đồ 3.5: Nguồn thu nhập 45

Biểu đồ 3.6: Tình trạng đa bệnh 47

Biểu đồ 3.7: Tình trạng đa thuốc 47

Biểu đồ 3.8: Hạn chế hoạt động chức năng cơ bản hằng ngày (BADL) 48

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ sa sút trí tuệ theo giới 49

Biểu đồ 3.10: Phân độ suy tim theo NYHA 51

Biểu đồ 3.11: Ngày nằm viện theo giới 52

Biểu đồ 3.12: Tình trạng dinh dưỡng 53

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ suy dinh dưỡng 54

Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện ở bệnh nhân suy dinh dưỡng 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim (HF) là tình trạng thường gặp ở người cao tuổi, một vấn đề sứckhỏe cộng đồng nghiêm trọng đang gia tăng trên toàn thế giới và là con đườngchung cuối cùng của hầu hết các bệnh tim mạch [71] Suy tim có tác độngđáng kinh ngạc đến chất lượng cuộc sống, chức năng và tuổi thọ, chi phí caocho hệ thống chăm sóc sức khỏe [41]

Ở Việt Nam ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người mắc suytim, chiếm 1-1.5% dân số chung [4] Tại 5 trung tâm tim mạch lớn (gồm ViệnTim mạch Việt Nam (VN), Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, BV Đại Học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh, BV ThốngNhất) số bệnh nhân nhập viện do suy tim khoảng 4000 ca/năm, chi phí mỗiđợt điều trị lên đến 25 triệu đồng, chi phí cho bệnh nhân (BN) chủ yếu là chocác đợt nằm viện điều trị nội trú [4], trong khi đó thu nhập bình quân mộtngười một tháng ước tính đạt 3,76 triệu đồng cùng kỳ năm 2018 [7] Bên cạnh

đó, những người chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân bị suy tim phải đối mặt với nhiềuthách thức ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất và tinh thần [97]

Suy tim cũng như các bệnh lý mạn tính khác gây ảnh hưởng đến tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân [84], mặt khác suy dinh dưỡng cũng là yếu

tố nguy cơ cao xảy ra biến chứng [52], [70], kéo dài thời gian nằm viện, táinhập viện và tử vong [69], [90] Việc đánh giá sớm để can thiệp sớm cải thiệntình trạng dinh dưỡng có thể ngăn ngừa các biến cố bất lợi và nâng cao chấtlượng cuộc sống cho bệnh nhân [36], [83]

Hiện nay tuy nhiều nhưng chưa có phương pháp nào được coi là tiêuchuẩn vàng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng [83] Trên đối tượng ngườicao tuổi, Hội Dinh dưỡng Lâm sàng châu Âu (ESPEN) khuyến cáo sử dụngthang điểm MNA trong đánh giá dinh dưỡng lão khoa thường quy cả trên đối

nội viện và ngoại viện [56] Việc đánh giá và tầm soát dinh dưỡng theo công

cụ MNA-F (Mini Nutritional Assessment Full) và MNA-SF (Mini NutritionalAssessment Short Form) được cho là yếu tố tiên đoán độc lập đối với bệnhnhân suy tim [61], [100]

Ở VN cũng đã có nhiều nghiên cứu dinh dưỡng trên đối tượng ngườicao tuổi cùng các bệnh lý đi kèm Theo kết quả của một số nghiên cứu về tìnhtrạng dinh dưỡng người cao tuổi ở một số tỉnh thành gần đây cho thấy tỉ lệ suydinh dưỡng ở người cao tuổi vẫn chiếm tỉ lệ cao [8], [9], [11] Tuy nhiên chưa

có nhiều nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng trên đối tượng suy tim ngườicao tuổi tại Việt Nam đặc biệt suy tim tâm thu Để có thể nhìn khái quát hơn

về tình trạng suy dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi suy tim tâmthu tại Việt Nam, vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm trả lời các câu hỏisau:

- Tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi suy tim tâm thu bị suy dinh dưỡng đánh giátheo công cụ MNA-SF là bao nhiêu?

- Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và một số yếu tố khác như tuổi,giới, hoạt động chức năng, sa sút trí tuệ, mức độ nặng của suy tim…như thế nào?

- Mối tương quan giữa suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện như thếnào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi suy tim có phân suấttống máu thất trái giảm nhập viện tại Trung tâm Tim Mạch – BV Thống Nhấttrong thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 6/2020

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát tỉ lệ suy dinh dưỡng bằng thang điểm MNA-SF ở bệnh nhân caotuổi suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm nhập viện tại Trung tâmTim Mạch – BV Thống Nhất

2 Khảo sát mối liên quan giữa suy dinh dưỡng với tuổi, giới, trình độ họcvấn, tình trạng hôn nhân, tình trạng đa bệnh, đa thuốc, hạn chế hoạt độngsống cơ bản hằng ngày, sa sút trí tuệ và mức độ nặng của suy tim theophân loại NYHA

3 Khảo sát mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa và dịch tể học người cao tuổi

Định nghĩa người cao tuổi rất khác nhau ở các nước và khu vực, nhìnchung liên quan đến tuổi nhận trợ cấp hưu trí Hầu hết các nước phát triển lấymốc người cao tuổi là ≥ 65 tuổi [88] Liên hợp quốc và tại VN lấy mốc ngườicao tuổi là ≥ 60 tuổi Trong y học Lão khoa phân ra [16]:

60-69 tuổi: Sơ lão70-79 tuổi: Trung lão

≥ 80 tuổi: Đại lãoCon người sống lâu hơn nhờ các điều kiện tốt hơn về chế độ dinh dưỡng,tiến bộ y học, chăm sóc y tế, giáo dục và đời sống kinh tế…, tuổi thọ conngười ngày càng tăng, ở Hoa Kỳ tuổi thọ từ 47 tuổi vào năm 1900 lên đến 79tuổi vào năm 2014, dự đoán năm 2030 tỉ lệ người cao tuổi chiếm 20% dân số[33] Trên toàn thế giới, dự đoán năm 2050 số lượng người cao tuổi khoảng

2 tỉ, chiếm 20% toàn dân số [92]

Ở VN, dân số NCT (≥ 60 tuổi) từ năm 1989 chiếm 7,1% trên tổng 64,41triệu dân, đến 2012 tăng lên 10,2% trên tổng dân số 88,81 triệu dân cả nước[6]

1.2 Đại cương về suy tim

1.2.1 Định nghĩa suy tim

Suy tim có nhiều định nghĩa, nhìn chung đều làm nổi bật chức năngtống máu và khả năng nhận máu của thất Theo Hội Tim mạch châu Âu 2016(ESC) định nghĩa suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệuchứng cơ năng (ví dụ như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi) có thể đi kèmvới các dấu hiệu thực thể (ví dụ như tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ở phổi vàphù ngoại biên) do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, hậu quả

giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc gắngsức [74].

Định nghĩa suy tim theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạchHoa kỳ 2015 (ACC/AHA), suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậuquả từ bất kỳ sự suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của thất (chức năng đổ đầyhoặc tống máu) Các biểu hiện chính của suy tim là khó thở và mệt mỏi, cóthể hạn chế dung nạp hoạt động thể lực và giữ nước, có thể dẫn đến sung huyếtphổi và/hoặc phù ngoại biên [99]

Theo Hội Tim Mạch Việt Nam, suy tim là một hội chứng lâm sàng phứctạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của timdẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặctống máu (suy tim tâm thu) [26]

1.2.2 Dịch tể học suy tim cao tuổi.

Suy tim là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng và đang gia tăng trên

toàn thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí điều trị cao [78] Một

nghiên cứu hồi cứu của Kaiser Permanente Center trên các bệnh nhân ≥ 65tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh HF được điều chỉnh theo tuổi tăng 14% trong haikhoảng thời gian từ 1970-1974 và 1990-1994 [34]

Lão hóa dân số và kéo dài cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh tim mạchbằng các phương pháp điều trị mới cũng đã dẫn đến tỉ lệ hiện mắc suy timngày càng tăng Tại Hoa Kỳ, trong số dân số tuổi ≥ 65 tuổi, HF là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu của việc nhập viện [72] Hiện tại ước tính có5,7 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ mắc bệnh HF, 92% trong số đó là từ

60 tuổi trở lên và hơn một nửa từ 80 tuổi trở lên [29]

Tỷ lệ tử vong do HF tăng theo tuổi và cao hơn gấp ba lần ở những bệnh

nhân ở độ tuổi 65-74 so với những người độ tuổi 25-54 [66] Hơn nữa, ngay

lệ tử vong sau 5 năm đối với bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh HF, bất kể EF, đạttới 50% [48].

Ở VN, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng320.000 đến 1,6 triệu người mắc suy tim, ước tính 1-1,5% dân số chung Theo

GS Phạm Gia Khải, bệnh tim mạch đang ngày càng gia tăng nhanh chóng cả

về số người mắc và số ca tử vong Nếu như trong những năm 1990, tình hình

tử vong do các loại bệnh gây ra đứng đầu là bệnh nhiễm khuẩn, sau đó là bệnhtim mạch và ung thư thì từ năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong do bệnh timmạch đã vượt lên hàng đầu, tiếp theo mới đến ung thư và nhiễm khuẩn, trong

đó suy tim chiếm tỉ lệ tử vong cao [20]

Mặc dù đã có những đổi mới mạnh mẽ trong điều trị trong những thập

kỷ gần đây, tỷ lệ mắc suy tim đang gia tăng, chi phí trong chi trả cho bệnhnhân suy tim cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của cả bệnhnhân và người chăm sóc, nhất là trong thời gian nằm viện, trở thành một gánhnặng cho toàn cầu Vì vậy đánh giá toàn diện, điều trị và chăm sóc tối ưu thực

sự cần thiết trong quá trình chăm sóc sức khỏe

1.2.3 Các nguyên nhân suy tim

Ở châu Âu và Hoa Kì vào khoảng năm 1970, những nguyên nhân gâysuy tim hàng đầu là tăng huyết áp và bệnh lý mạch vành, đặc biệt là nhồi máu

cơ tim [51] Nhưng những thập niên gần đây thì bệnh lý mạch vành và đáitháo đường đóng vai trò quan trọng nhất trong các nguyên nhân gây HF [53]

Theo PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, ngoài những nguyên nhân như tănghuyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD)… thì tại Việt Nam bệnh lý van tim hậu thấp cũng là một trong nhữngnguyên nhân chiếm tỉ lệ cao [4]

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim [21]

Nguyên nhân suy tim tâm thu Nguyên nhân suy

tim tâm trương

1 Bệnh động mạch vành

• Nhồi máu cơ tim

• Thiếu máu cục bộ cơ tim

2 Tăng tải áp lực mạn

• Tăng huyết áp

• Bệnh van tim gây tắc nghẽn

3 Tăng tải thể tích mạn

• Bệnh van tim gây hở van

• Luồng thông trong tim (tráiqua phải)

• Luồng thông ngoài tim

4 Bệnh cơ tim dãn khôngliên quan với thiếu máu cụcbộ

• Rối loạn di truyền hoặc giađình

• Rối loạn do thâm nhiễm

• Tổn thương do thuốc hoặcnhiễm độc

• Rối loạn nhịp nhanhmạn tính

6 Bệnh tim do phổi

• Tâm phế mạn

• Bệnh lý mạch máuphổi

7 Các tình trạng cunglượng cao

Rối loạn chuyển hóa

• Thiếu máu mạn

1 Bệnh động mạchvành

2 Tăng huyết áp

3 Hẹp van độngmạch chủ

4 Bệnh cơ tim phìđại

5 Bệnh cơ tim hạnchế

1.2.4 Phân loại suy tim

Có nhiều phân loại suy tim [23]:

- Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương

- Suy tim cấp, suy tim mạn

- Suy tim cung lượng thấp, suy tim cung lượng cao

- Suy tim phải, suy tim tráiSuy tim cấp định nghĩa là hội chứng lâm sàng với triệu chứng và dấuhiệu mới xuất hiện hoặc thay đổi xấu đi của suy tim, cần phải điều trị khẩncấp Suy tim cấp có thể là một suy tim mới khởi phát, cũng có thể là tình trạngnặng lên của suy tim mạn có trước đó, biểu hiện tình trạng cấp cứu như phùphổi cấp Suy tim mạn có đặc điểm là dai dẳng, ổn định, có thể nặng lên hoặcmất bù [44]

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân suy tim là những bệnh nhân đượcchẩn đoán suy tim mạn

1.2.5 Chẩn đoán suy tim.

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim, dựa trên hỏi bệnh,khám lâm sàng, các xét nghiệm, điện tâm đồ, X-Quang ngực, siêu âm tim.Trong thực tế lâm sàng hai tiêu chẩn thường được sử dụng nhất là: Tiêu chuẩnchẩn đoán suy tim theo Framingham; tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại suy timdựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) và sơ đồ chẩn đoán của Hội Timmạch châu Âu (ESC)

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [62].

Tiêu chuẩn chính:

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặckhó thở khi nằm

Tĩnh mạch cổ nổiRan ở phổi

Bóng tim toPhù phổi cấpTiếng T3Tăng áp lực tĩnh mạch > 16 cm H₂OThời gian tuần hoàn > 24 giâyPhản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trịsuy tim

Tiêu chuẩn phụ

Phù mắt cá chân

Ho về đêmKhó thở khi gắng sứcGan to

Tràn dịch màng phổiDung tích sống giảm 1/3 so vớitối đa

Nhịp tim nhanh ≥ 120 lần/phútGiảm 4,5 kg trong 5 ngàykhông liên quan điều trị suytim

Chẩn đoán xác định: Khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm

theo 2 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn phụ được chấp nhận chỉ khi chúng khôngphải do những bệnh lý khác gây ra

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại suy tim mạn theo khuyến cáo HộiTim mạch châu Âu năm 2016 [74].

Tiêuchuẩn

ở những BN đãđiều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu(dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớmcủa suy tim hoặc ởnhững BN đã điều trịlợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu(dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớmcủa suy tim hoặc ởnhững BN đã điều trịlợi tiểu)

Natriuretic peptide(BNP > 35 pg/mL,NT-proBNP > 125pg/mL)

2 Có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn thêmvào sau:

a Dày thất tráivà/hoặc lớn nhĩ trái

b Rối loạn chứcnăng tâm trương

1 Tăng nồng độNatriuretic peptide(BNP > 35 pg/mL,NT-proBNP > 125pg/mL)

2 Có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn thêmvào sau:

a Dày thất tráivà/hoặc lớn nhĩ trái

b Rối loạn chứcnăng tâm trương

Bảng 1.4: Triệu chứng và dấu hiệu trong suy tim [74].

Khó thởKhó thở khi nằmKhó thở kịch phát về đêmPhù mắt cá chân

Mệt, tăng thời gian hồi phục saugắng sức

Giảm dung nạp với gắng sức

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnhPhản hồi gan-tĩnh mạch cảnhNgựa phi T3

Diện đập mỏm tim lệch ngoàiđường trung đòn trái

Âm thổi ở tim

Ho về đêmKhò khèTăng cân (> 2 kg/tuần)Sụt cân (suy tim tiến triển)Cảm giác sung phù

Giảm ngon miệng

Lú lẫnTrầm cảmHồi hộpNgất

Phù ngoại biênRan phổiTràn dịch màng phổiMạch nhanh

Mạch không đềuThở nhanhGan toBụng bángSuy mòn (mất mô)

Sơ Đồ 1.1: Chẩn đoán suy tim [74]

≥ 1 tiêu chuẩn

Có

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim

Đánh giá khả năng suy tim

1 Tiền sử lâm sàng:

- Tiền sử bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành).

- Tiền sử tăng huyết áp.

- Phơi nhiễm với thuốc/chất phóng xạ gây độc tim.

Nếu suy tim được xác nhận (dựa trên các dữ liệu sẵn có):

Xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp.

SIÊU ÂM TIM

Không suy tim Xem xét các chẩn đoán khác

Không xét nghiệm Natriuretic peptides thường quy trong lâm sàng.

Tất cả đều không có

Không

Bình thường

1.2.5.1 Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim.

Các peptide lợi niệu (BNP và NT-proBNP) là các chất được giải phóng

từ tế bào cơ tim đáp ứng với sức căng thành tâm thất, trong đó thời gian bánhủy của BNP là 20 phút, nhanh hơn so với NT-proBNP là 60 – 120 phút Cácpeptide lợi niệu này được sử dụng như một xét nghiệm chẩn đoán ban đầu,đặc biệt trong tình trạng không cấp tính khi mà siêu âm tim không có sẵn Nếukết quả xét nghiệm tăng có thể thiết lập chẩn đoán ban đầu và thực hiện siêu

âm tim, nếu kết quả thấp dưới ngưỡng có giá trị loại trừ và không cần thựchiện siêu âm tim [74]

Giới hạn bình thường của BNP là 35 (pg/mL) và NT-proBNP là 125(pg/mL) Trong trường hợp cấp tính ngưỡng giới hạn của BNP là <100 pg/mL

và NT-proBNP là <300 pg/mL Giá trị chẩn đoán của BNP và NT-proBNP lànhư nhau ở các bệnh nhân HFrEF và HFpEF [63], [77] Trong loại trừ chẩnđoán, điểm cắt này có giá trị tiên đoán âm rất giống nhau và cao (0,94-0,98)

ở cả 2 nhóm bệnh nhân khởi phát không cấp tính và cấp tính, nhưng giá trịtiên đoán dương lại thấp (đối với khởi phát không cấp tính là 0,44-0,57 vàtrong trường hợp cấp tính là 0,66-0,67) [77] Do đó xét nghiệm này thườngđược sử dụng trong trường hợp loại trừ suy tim hơn là thiết lập chẩn đoán.Ngoài ra, nồng độ của các peptides lợi niệu còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố như tuổi, rung nhĩ, suy thận, béo phì…[63]

Bảng1.5: Điểm cắt của BNP và NT – proBNP trong ứng dụng lâm sàng [101]Peptide

(pg/mL)

Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc

hiệu

Giá trị tiênđoándương

Giá trịtiên đoánâm

Loại trừ suy tim cấp

100 – 400Vùng xám

> 400Chẩn đoán

≥ 1800

1.2.5.2 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán suy tim.

Trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái (LVEF), phương pháp đophân suất tống máu thất trái được khuyến cáo hiện nay là phương pháp siêu

âm tim qua thành ngực với phương pháp Simpson bằng mặt cắt từ mỏm.Phương pháp này phù hợp với những bệnh nhân có rối loạn vận động vùngnhư bệnh lý mạch vành hoặc viêm cơ tim Đo phân suất tống máu theo trụcdọc bằng phương pháp Teichholz hiện nay không được khuyến cáo vì chokết quả không chính xác, nhất là những bệnh nhân có rối loạn vận động vùngvà/hoặc có tái cấu trúc cơ tim Ngoài ra còn các phương pháp khác để đánhgiá chức năng tâm thu thất trái như đo vận tốc Doppler mô học hoặc đo sựchuyển dạng thất trái có thể áp dụng, đặc biệt phát hiện được các bất thườngchức năng tâm thu trước khi có biểu hiện lâm sàng nhưng chưa áp dụng rộngrãi trên lâm sàng [74]

Theo Hội Tim mạch châu Âu hiện nay khuyến cáo đánh giá LVEF bằngsiêu âm tim qua thành ngực bằng phương pháp Simpson

1.2.5.3 Phân độ suy tim.

Có nhiều cách phân độ suy tim, hai cách phân loại thường được áp dụng

là phân độ suy tim theo Hội Tim Mạch New York (New York HeartAssociation - NYHA) [74] dựa trên đánh giá mức độ hoạt động thể lực, triệuchứng cơ năng của bệnh nhân và phân độ suy tim theo giai đoạn ACC/AHA[25]

Phân độ suy tim theo NYHA

Độ I: Có bệnh tim nhưng không hạn chế vận động Vận động thể lựcthông thường không gây ra mệt, hồi hộp, khó thở

Độ II: Có bệnh tim gây ra giới hạn nhẹ vận động Bệnh nhân khỏe khinghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở

Độ III: Có bệnh tim làm giới hạn nhiều vận động Bệnh nhân khỏe khinghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở.

Độ IV: Có bệnh tim làm mất khả năng vận động thể lực Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ Vận động dù nhẹ các triệuchứng cơ năng gia tăng

Phân độ giai đoạn suy tim theo ACC/AHA

Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặctriệu chứng suy tim

Giai đoạn B: Có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim.Giai đoạn C: Có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệuchứng suy tim

Giai đoạn D: Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt

Với ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng, dễ nhớ; có ích trong nhiều nghiêncứu về tỷ lệ mới mắc, các biến cố, hiệu quả điều trị và tiên lượng nên phân độNYHA được áp dụng rộng rãi Đồng thời đa số các nghiên cứu về dinh dưỡngtrên bệnh nhân suy tim đều áp dụng phân độ NYHA Do đó trong nghiên cứunày phân độ suy tim chủ yếu dựa vào NYHA

1.2.6 Điều trị suy tim

Mục tiêu điều trị suy tim là cải thiện tình trạng lâm sàng, khả năng hoạtđộng chức năng và chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và giảm tỉ lệ

tử vong

Sơ đồ 1.2: Điều trị suy tim PSTM giảm theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016[75]

UCMC: ức chế men chuyển, MR=mineralocorticoid receptor, ICD:implantable cardioverter defribillator (máy phá rung), ARNI: angiotensinereceptor nerprilysin inhibitor, CRT: cardiac resynchronization therapy (điềutrị tái đồng bộ tim), H-ISDN: hydralazine and isosorbide dinitrate

Các thuốc đối kháng thần kinh – thể dịch (UCMC, UCTT, lợi tiểu khángaldosterone, chẹn beta) đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống còncủa bệnh nhân HFrEF, và được khuyến cáo sử dụng cho tất cả các bệnh nhânHFrEF trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp Một chất mới(LCZ696) kết hợp của Valsartan và Sacubitril đã được chứng minh vượt trộihơn UCMC (enalapril) trong giảm nguy cơ tử vong và nhập viện Do đósacubitril/valsartan được khuyến cáo sử dụng thay cho UCMC ở bệnh nhânsuy tim PSTM giảm nếu vẫn còn triệu chứng dù được điều trị tối ưu UCTTđược chứng minh không còn hiệu quả trong giảm tử lệ tử vong ở bệnh nhânsuy tim PSTM giảm và chỉ dùng khi không dung nạp thuốc UCMC Ivabradinelàm giảm nhịp tim tăng trong HFrEF và cũng được chứng minh là cải thiệnkết cục của bệnh nhân.

Các loại thuốc trên nên được sử dụng cùng với thuốc lợi tiểu ở bệnhnhân có triệu chứng và/hoặc có dấu hiệu sung huyết Việc sử dụng lợi tiểu nênđược điều chỉnh tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

1.3 Suy dinh dưỡng

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Theo ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition –Hội Dinh dưỡng Lâm sàng Hoa Kỳ), suy dinh dưỡng là “Tình trạng rối loạndinh dưỡng cấp tính, bán cấp hay mạn tính với nhiều mức độ khác nhau của

sự thừa hoặc thiếu dinh dưỡng, có hoặc không có hoạt động viêm, dẫn đến sựthay đổi thành phần cơ thể và suy giảm chức năng” [67]

1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân suy tim cao tuổi

Suy dinh dưỡng là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân suy tim Thiếudinh dưỡng do bệnh lý suy tim có thể liên quan đến nhiều cơ chế: Giảm thức

ăn nhập do chán ăn hoặc phù niêm mạc ruột [58], suy giảm chức năng gan[93], tăng đề kháng insulin [82], tăng các yếu tố viêm như interleukin-6, TNF-

α (TNF-α làm tăng quá trình chết tế bào theo chương trình, thúc đẩy quá trìnhthoái hóa protein và góp phần giảm lượng máu đến cơ [71]).

Đồng thời, ở người cao tuổi tình trạng dinh dưỡng còn ảnh hưởng bởirất nhiều vấn đề như tâm lý, xã hội, thể chất, đặc biệt là quá trình lão hóa Suygiảm nhận thức như sa sút trí tuệ, trầm cảm và giảm thị giác làm giảm khảnăng di chuyển, chuẩn bị và lấy thức ăn, giảm lượng thức ăn nhập, ảnh hưởngđáng kể đến tình trạng dinh dưỡng [18]

Các bệnh lý trên người cao tuổi cũng ảnh hưởng đáng kể, như bệnh lýung thư, đái tháo đường, bệnh thận mạn, COPD, suy tim, đột quỵ, đặc biệt cácvấn đề về răng miệng Khó khăn trong việc nhai thức ăn như thịt, rau, thức ăncứng khác làm giảm sự lựa chọn thức ăn nhập, thay đổi vị giác giảm nhận cảmngọt và mặn, tăng nhận cảm đắng và chua làm giảm cảm giác ngon miệng,một số thuốc cũng góp phần làm tăng tình trạng loạn vị giác như kháng sinh,kháng histamine [18]…

Bảng 1.6: Các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng ở người cao tuổi [50]Các vấn đề bệnh lý Lối sống và yếu tố

xã hội

Tâm lý Yếu tố nguy cơ

nội việnChán ăn

Các vấn đề răngmiệng, nuốt khó

Mất vị giác và khứugiác

Các bệnh lý như khíphế thủng, rối loạn hấpthu, đái tháo đương,nhiễm trùng, ungthư,…

Thuốc và tác dụng phụcủa thuốc nhưDigoxin, Metformin…

gây buồn nôn, chán ăn,thay đổi vị giác

Thiếu kiến thức vềthực phẩm, dinhdưỡng

Sống cô đơn/cô độcKinh tế kém

Không có khả năngmua sắm, chuẩn bịthức ăn

Trầmcảm

Sa sút trítuệ

Lo âu

Lựa chọn thức

ăn hạn chế

Giới hạn thờigian ăn

Âm thanh, mùi

vị khó chịu.Tăng nhu cầudinh dưỡng donhiễm trùng, dịhóa, chữa lànhvết thương

7,9%, 61,8%, và 30,3% Một nghiên cứu khác trên người cao tuổi với chứcnăng tâm thu thất trái giảm (EF < 40%) với MNA-F tình trạng dinh dưỡngbình thường chiếm 84%, nguy cơ dinh dưỡng 10% và suy dinh dưỡng 6%,nếu tầm soát bằng MNA-SF thì các tỉ lệ giữa các nhóm là 72,4%, 20% và7,6% [84].

1.3.3 Hậu quả suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim cao tuổi.

Suy dinh dưỡng là yếu tố tiên lượng quan trọng cho các kết cục lâmsàng trong các bệnh lý mạn tính nói chung và suy tim nói riêng, tăng tỉ lệ xảy

ra biến chứng, kéo dài thời gian nhập viện, tái nhập viện và tử vong Cókhoảng 1/4 bệnh nhân suy tim có suy dinh dưỡng tái nhập viện trong vòng 30ngày sau khi xuất viện [28], kéo dài thời gian nằm viện với HR 1,7 (95%, Cl:1,58-1,9), p=0,005, thời gian nằm viện ở nhóm nguy cơ suy dinh dưỡng là10,9 ngày so với nhóm không có nguy cơ suy dinh dưỡng là 7,5 ngày [32].Nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương (2016) đánh giá dinh dưỡng theo SGA

tỉ lệ suy dinh dưỡng trên suy tim 66,7% [5] Theo nghiên cứu của HuỳnhTrung Sơn, suy dinh dưỡng bệnh nhân người cao tuổi tại khoa Lão BV NhânDân Gia Định là 44,9% với điểm cắt MNA-SF là ≤ 8 điểm, thời gian nằm việnkéo dài trung bình là 10,24 ngày với độ lệch chuẩn là 5,5 ngày [13] Nghiêncứu của Sato Kenta thực hiện trên 177 đối tượng ngừởi cao tuổi nhập viện tạithành phố Sapporo ở Hokkaido, Nhật Bản, đánh giá dinh dưỡng bằng MNA-

SF cho thấy 13% có suy dưỡng dưỡng, 36% có nguy cơ suy dinh dưỡng, và51% có tình trạng dinh dưỡng bình thường thời gian nằm viện trung bình lầnlượt của 3 nhóm là 21,6 ngày, 14 ngày và 11,1 ngày, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,01 [85]

Đối với bệnh nhân suy tim người cao tuổi (không quan tâm đến chứcnăng thất trái), khi xuất viện tỉ lệ suy dinh dưỡng 13%, có nguy cơ dinh dưỡng

có nguy cơ suy dinh dưỡng, dinh dưỡng bình thường lần lượt là 76%, 35,9%,

và 18,9% [36] Từ đó nhận thấy rằng tình trạng suy dinh dưỡng và suy tim cómối liên hệ với nhau, tạo vòng xoắn bệnh lý

Hình 1.1: Vòng xoắn bệnh lý giữa suy dinh dưỡng và suy tim [28]Theo hướng dẫn của ASPEN (Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ),tầm soát nguy cơ dinh dưỡng nên được thực hiện ở các bệnh nhân nhập viện[67], can thiệp dinh dưỡng sớm giúp cải thiện được các biến cố bất lợi Trongnghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng của việc hỗ trợ dinh dưỡng tronggiai đoạn cấp của bệnh cho kết quả ủng hộ cho việc hỗ trợ dinh dưỡng Cụ thểtrên 445 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuối từ 65-92 tuổi (khoảng 20%

có bệnh lý tim mạch: suy tim, nhồi máu cơ tim (NMCT), cơ đau thắt ngực,rung nhĩ) được chia thành 2 nhóm Một nhóm hỗ trợ dinh dưỡng đường uốngvới chế độ ăn thông thường của bệnh viện kèm với 200 ml dinh dưỡng hai lầnmỗi ngày vào mỗi 8 giờ sáng và 12 giờ trưa (tương đương với cấp thêm 995Kcal/ngày) so sánh với nhóm chứng chỉ dùng chế độ ăn bệnh viện thôngthường cộng với giả dược (thành phần giả dược cung cấp 60 Kcal/ngày, không

6 tháng với các tiêu chí như: tỉ lệ tái nhập viện mọi nguyên nhân, thời giannằm viện, gánh nặng cộng đồng, tàn tật và tử vong Kết quả cho thấy trongvòng 6 tháng, có 65 bệnh nhân (29%) nhóm hỗ trợ dinh dưỡng phải tái nhậpviên so sánh với 89 bệnh nhân (40%) của nhóm đối chứng (p = 0,02), thờigian nằm viện trung bình của nhóm can thiệp dinh dưỡng là 9,4 ngày so vớinhóm chứng là 10,1 ngày, còn các kết cục khác không có khác biệt đủ mạnh[46] Như vậy việc đánh giá dinh dưỡng và can thiệp sớm có ý nghĩa quantrọng, giảm các biến cố bất lợi, nhất là tỉ lệ tái nhập viện, thời gian nằm viện[46], [89].

1.3.4 Thang điểm đánh giá

Hiện nay có nhiều công cụ đánh giá với thời gian và chi phí khác nhaunhư SGA (Đánh giá tổng thể chủ quan), NRI (Chỉ số nguy cơ Dinh dưỡng),MNA (Đánh giá Dinh dưỡng tối thiểu), MNA-SF (Đánh giá Dinh dưỡng tốithiểu bản đầy đủ), NRS-2002 (Tầm soát nguy cơ Dinh dưỡng), CONUT(Kiểm soát tình trạng dinh dưỡng), GNRI (Chỉ số nguy cơ Dinh dưỡng Ngườicao tuổi),…

Sơ đồ 1.3: Các công cụ tầm soát và đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân suy

tim cao tuổi [83]

Tuổi

≥ 65 tuổi

Suy tim EF bảo tồn

Suy tim EF giảm

< 65 tuổi

tiến triển

Suy tim cấp CONUT

NRI Muscle Wasting MNA BIVA

MNA

MNA

MPI NRI CONUT

GNRI