Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tổn thương não nặng tại hồi sức

ĐẶT VẤN ĐỀSuy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằng thiếu hoặc thừa vềnăng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợiđến cấu trúc, chức năng của từng bộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ HUỆ

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG NÃO NẶNG

TẠI HỒI SỨC

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII NGUYỄN NGỌC ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Huệ

.

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x

DANH MỤC CÁC HÌNH xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh lí bệnh học của tình trạng dinh dưỡng đối với bệnh nhân nặng có tổn thương não nằm tại hồi sức: 4

1.2 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân nặng ở hồi sức: 7

1.2.1 Nuôi dưỡng bằng đường ruột: 8

1.2.2 Nuôi dưỡng bằng đường t nh mạch: 10

1.3 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 11

1.3.1 Nhân trắc dinh dưỡng: 12

1.3.2 Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng 13

1.3.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC 15

1.3.4 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu 15

1.3.5 Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ biến 16

1.3.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm: 16

1.3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng: 17

1.4 Nhu cầu dinh dưỡng: 18

1.4.1 Năng lượng 18

.

i

1.4.2 Chất đạm (protein): 21

1.4.3 Chất béo (lipide): 21

1.4.4 Chất đường (glucose): 21

1.4.5 Nhu cầu các chất điện giải: 22

1.4.6 Glutamine: 23

1.4.7 Arginine 24

1.4.8 Axit béo Omega -3 (ω-3) 24

1.5 Hậu quả của suy dinh dưỡng: 24

1.5.1 Hội chứng ăn lại: 24

1.5.2 Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng 25

1.5.3 Suy dinh dưỡng và tình trạng miễn dịch: 26

1.6 Tình hình nghiên cứu về suy dinh dưỡng: 26

1.6.1 Nước ngoài 26

1.6.2.Trong nước 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Dân số nghiên cứu 32

2.1.2 Tiêu chí chọn bệnh 32

2.1.3 Tiêu chí loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Phương pháp tiến hành 33

2.2.4 Biến số nghiên cứu 36

2.2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 39

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

.

3.2 Tình trạng Suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA 44

3.3 Tình trạng SDD theo thang điểm NUTRIC 49

3.4 Diễn tiến năng lượng cung cấp cho bệnh nhân 54

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc đểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 59

4.2 Tỉ lệ SDD theo từng thang điểm 60

4.2.1 Tình trạng SDD theo thang điểm SGA 60

4.2.2 Tình trạng suy dinh dưỡng theo BMI 62

4.2.3 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo thang điểm NUTRIC 64

4.2.4 Sự tương hợp giữa thang điểm SGA và NUTRIC 66

4.3 Cung cấp dinh dưỡng 68

4.4 Hạn chế của đề tài 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: CÁC THANG ĐIỂM PHỤ LỤC 4: BMI TÍNH TỪ VÒNG CÁNH TAY PHỤ LỤC 5: NĂNG LƯỢNG CỦA CÁC DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG TẠI BVND 115 PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN .

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

.

and Enteral Nutrition

Hiệp Hội Dinh DưỡngĐường tiêu hóa và ngoàitiêu hóa Mỹ

Nutrition

Hiệp Hội Dinh DưỡngChâu Âu

dinh dưỡng tối thiểu

Tool

Công cụ sàng lọc dinhdưỡng phổ biến

.

i

CHỮ VIẾT

TẮT

SDD trên bệnh nhânnặng

dưỡng toàn cầu

Assessment

Thang điểm lượng giásuy cơ quan theo thờigian

.

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ BMI theo WHO dành cho người Châu Á 13

Bảng 1.2: Phân độ SDD theo Albumin 16

Bảng 1.3: Phân độ SDD theo prealbumin 17

Bảng 1.4: Chỉ số hoạt động - chỉ số stress 19

Bảng 1.5: Nhu cầu năng lượng theo từng loại bệnh 20

Bảng 1.6: Phân bố tỉ lệ các chất dinh dưỡng 20

Bảng 3.1: Chẩn đoán 42

Bảng 3.2: Bệnh lí kèm theo 42

Bảng 3.3: Thang điểm Glasgow lúc mới nhập khoa hồi sức ngoại 43

Bảng 3.4: Đặc điểm của dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.5: Số ngày nhập viện trước khi nhập khoa hồi sức 43

Bảng 3.6: Mức độ SDD theo thang điểm SGA sau 7 ngày 44

Bảng 3.7: Mức độ SDD theo thang điểm SGA sau 14 ngày 45

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm SGA và tỉ lệ tử vong 45

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và các biến số 46

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và nồng độ Albumin lúc nhập khoa 46

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và nồng độ prealbumin lúc nhập khoa 47

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và số ngày nhập viện trước khi nhập khoa hồi sức 47

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và tiền căn bị tiểu đường 48

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và tiền căn bị TBMMN 48

.

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và số ngày nhập viện

trước khi vào khoa hồi sức 49

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và các biến số 50

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa thang điểm NUTRIC và tỉ lệ tử vong 50

Bảng 3.18: Tỉ lệ tử vong 51

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa thang điểm SGA và NUTRIC 52

Bảng 3.20: Tỉ lệ SDD theo BMI lúc khoa hồi sức ngoại 52

Bảng 3.21: Ngày bắt đầu bổ sung dinh dưỡng t nh mạch 54

Bảng 3.22: Tổng năng lượng của bệnh nhân nhận được mỗi ngày 54

Bảng 3.23: Tổng lượng protein được cung cấp mỗi ngày (t nh mạch và thông dạ dày) 55

Bảng 3.24: Trung bình năng lượng và protein được cung cấp mỗi ngày với nhu cầu thực tế (7 ngày đầu) 56

Bảng 3.25: Mối liên quan năng lượng và protein cung cấp với kết quả điều trị 57

Bảng 3.26: Đặc điểm nuôi ăn qua ống thông 57

Bảng 3.27: Mối tương quan giữa năng lượng, protein cung cấp với các biến số (tương quan tuyến tính) 58

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ SDD theo thang điểm SGA lúc nhập khoa hồi sức 44

Biểu đồ 3.4: Nguy cơ SDD theo thang điểm NUTRIC lúc nhập khoa hồi sức ngoại 49

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa nguy cơ SDD theo thang điểm NUTRIC và tử vong tại khoa hồi sức 51

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ SDD theo nồng độ Abumin máu lúc nhập khoa và sau 14 ngày điều trị 53

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ SDD theo nồng độ Prealbumin máu lúc nhập khoa sau 7 ngày và 14 ngày điều trị 53

Biểu đồ 3.8: Tổng năng lượng trung bình cung cấp mỗi ngày 55

Biểu đồ 3.9: Tổng lượng protein cung cấp trung bình mỗi ngày 56

.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình dị hóa của bệnh nhân sau khi bị stress nặng 5Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của tình trạng SDD ở bệnh nhân nặngtại hồi sức 6Hình 2.1: Giường cân tự động của BVND 115 34

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) vềnăng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợiđến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và có thể làm nặng thêm tình

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh suy dinh dưỡng làm giảm chức năngmiễn dịch, giảm chức năng cơ hô hấp, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậmlành các vết thương, bung vết mổ, kéo dài thời gian thở máy, hoặc xì rò sauphẫu thuật đường tiêu hóa, kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăng chi phí

Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến thường xảy ra khi bệnh nhânphải nằm viện kéo dài đặc biệt trên các bệnh nhân phải phẫu thuật cũng nhưbệnh nặng tại các khoa hồi sức và tỉ lệ suy dinh dưỡng có thể dao động từ50,8% đến 78,1% tại các nước đang phát triển tùy theo thang điểm đánh giá

chấn thương sọ não sẽ làm tăng tình trạng trao đổi chất và dị hóa protein cũng

Theo nghiên cứu của Foley và cộng sự năm 2008 cho thấy bệnh nhân chấnthương sọ não nặng có điểm số Glasgow thấp (4 - 5 điểm) thì phải tiêu thụnăng lượng nhiều hơn và thường bị SDD hơn so với những người có điểm sốGlasgow cao 6 – 7 điểm Và những bệnh nhân này được nuôi dưỡng tốt trongthời gian 7 ngày điều trị tại khoa hồi sức sẽ cải thiện đáng kể về thang điểm

Hiện nay đơn vị Hồi Sức Ngoại khoa GMHS BVND115 với lưu lượngbệnh khoảng 40 giường hồi sức trong đó đa phần bệnh nhân có tổn thương

.

não nặng (Glasgow ≤ 8 điểm) chiếm 70%-80% bao gồm: chấn thương sọ nãonặng, các bệnh lí về não (xuất huyết não, u não, xuất huyết dưới nhện)… Tất

cả những bệnh nhân này phải thở máy kéo dài và dùng thuốc an thần, đượcchăm sóc toàn diện bởi nhân viên y tế: hút đàm, nuôi dưỡng qua ống thông dạdày, nuôi dưỡng qua đường t nh mạch, chăm sóc răng miệng…mỗi ngày

Việc đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện đặcbiệt tại các khoa hồi sức rất cần thiết để có thể can thiệp kịp thời và đưa racác chiến lược dinh dưỡng phù hợp vì nhu cầu dinh dưỡng trên các đối tượng

nhiên hiện nay sử dụng thang điểm nào phù hợp nhất để đánh giá tình trạngdinh dưỡng trên những bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa hồi sức vẫn cònchưa thống nhất

Từ tình hình trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân bị tổn thương não nặng tại khoa Hồi Sức Ngoạinhằm xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng Và từ đó góp phần vào theo dõi, điều trịsuy dinh dưỡng trên người bệnh để nâng cao tầm quan trọng của dinh dưỡngtrong thời gian điều trị tại các khoa hồi sức, nhằm cải thiện tình trạng suy dinhdưỡng, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt các biếnchứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA

và NUTRIC với các biến số (tuổi, nồng độ albumin, prealbumin,thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa) của bệnh nhân tổnthương não nặng tại khoa GMHS Ngoại

3 Xác định sự thiếu hụt giữa năng lượng, protein được cung cấp mỗingày so với nhu cầu thực tế trên bệnh nhân tổn thương não nặng tạikhoa GMHS Ngoại

.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lí bệnh học của tình trạng dinh dưỡng đối với bệnh nhân nặng

có tổn thương não nằm tại hồi sức:

Dự trữ năng lượng glycogen trong cơ thể giảm đáng kể sau khi nhịn ăn

24 giờ, nếu một người khỏe mạnh sau khi nhịn ăn 3 ngày có thể gây ra tìnhtrạng kháng insulin, điều này có thể gây ra tình trạng tăng đường huyết Vàsau đó các protein được sử dụng làm nguồn thay thế cho sản xuất glucose, ví

dụ một người nặng 75 kg sẽ mất 50% glycogen gan và 1% khối lượng cơtrong vòng 24 giờ sau khi chấn thương và kiêng ăn Nếu tình trạng mất cânbằng năng lượng kéo dài sẽ làm gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong trong

[65], [70]

Những bệnh nhân nặng nằm trong khoa hồi sức tích cực (ICU), nhiễmtrùng nặng gây ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và các chất trunggian của nó (ví dụ TNFα, IL-1, IL-2, IL-6) cũng đóng một vai trò quan trọngtrong phản ứng viêm của cơ thể Phản ứng stress của cơ thể sau chấn thươnglàm tăng tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi (REE) Sự gia tăng của REE phụthuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (REE có thể tăng tới 100% sau khi

bị bỏng, 50% khi nhiễm trùng huyết, 40% sau chấn thương, 30% sau phẫuthuật lớn) Để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng lên các chất nền nội sinhđược huy động, kho dự trữ glucose (ví dụ, 2000-3000 kcal glycogen) nhanhchóng bị cạn kiệt và men Gluconeogenesis (chủ yếu ở gan, nhưng cũng có ởthận) tạo ra glucose được chuyển đến các mô phụ thuộc glucose (não, hồng

.

Mô mỡ được kích thích để giải phóng axit béo tự do và glycerol, hậuquả làm cho chất béo trung tính trong huyết tương tăng lên và hiện tượng nàycũng xảy ra ở gan Sự gia tăng dị hóa protein là hiệu ứng mạnh nhất, cácprotein trong cơ xương, cũng như các loại protein (như albumin, prealbumin

và transferrin) bị phá vỡ, các axit amin được giải phóng trở thành chất nền đểtổng hợp protein pha cấp (các yếu tố đông máu, gammaglobulin và protein

[51], [53]

Hình 1.1: Quá trình dị hóa của bệnh nhân sau khi bị stress nặng

(Gillis and Carli, Anesthesiology 2015, 123)

Với tình trạng nhịn đói ngắn ngày < 72 giờ, các kho dự trữ củaglycogen bị cạn kiệt nhanh chóng do đó cơ thể phụ thuộc rất nhiều vào sựphân hủy protein để cung cấp axit amin làm nguồn năng lượng chính và cũng

là nguồn glucose mới cho các mô phụ thuộc glucose (con đường này cung cấpkhoảng 85% nhu cầu năng lượng) Trong trường hợp không có căng thẳng, thì

Tăng đường máu

Chuyển hóa protein của cơ thể

Kháng insulin

quá trình này có thể dễ dàng bị gián đoạn bằng cách cung cấp chất nền ngoạisinh Sau 72 giờ nhịn đói, những thay đổi thích nghi có lợi cho việc huy độngchất béo và giảm sự phân hủy protein xuống mức thấp (30% nhu cầu nănglượng) Chất béo trở thành nguồn năng lượng chính (70%) Với tình trạng đóilâu hơn, protein được bảo vệ nhiều hơn bởi sự giảm tổng nhu cầu năng lượng

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của tình trạng SDD ở bệnh nhân nặng tại

hồi sứcKhi bệnh nhân tổn thương não thì chức năng miễn dịch giảm, nguy cơnhiễm trùng bệnh viện cao hơn do cung cấp năng lượng giảm và tăng sự dị

Tăng dị hóa hormone và

cytokines (glucagon,

cortisone, TNF, interleukin)

Mất các chất dinh dưỡng bất thường (vết thương, dẫn lưu, chạy thận, tiêu chảy, nôn ói, đa niệu, TNF, interleukins

Bệnh nhân nặng nằm tại hồi sức

Giảm nồng độ

hormone trong

máu: testosterone

Đề kháng hormone insulin

Tương tác các thuốc với

dinh dưỡng (lợi tiểu,

cortoides, huyết áp)

Giảm sử dụng chất nền: giảm hấp thu glucose và amino acide, interleukins

Tăng nhu cầu dinh dưỡng

hóa protein Các nghiên cứu đã chứng minh những bệnh nhân này nếu được

hỗ trợ dinh dưỡng và cung cấp năng lượng đầy đủ mỗi ngày thì sẽ cải thiệntình trạng rối loạn chuyển hóa Hầu hết các khuyến cáo đều cho rằng nên cungcấp năng lượng đầy đủ trong vòng 7 ngày đầu tuy nhiên vẫn chưa có sự thốngnhất về đường cung cấp dinh dưỡng nào là tối ưu: đường ruột hoặc dạ dày (ănqua ống thông dạ dày bệnh nhân có nguy cơ tồn lưu dịch dạ dày dễ bị tràongược, còn ăn qua ống thông ruột non có thể làm giảm nguy cơ trào ngược dạ

Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính (xuất huyết não, nhồi máunão…) thường phải đối diện với nguy cơ suy dinh dưỡng trong giai đoạn bệnh

và cả trong giai đoạn hồi phục vì những di chứng nặng nề (nuốt khó, giao tiếpkhó khăn trong vấn đề sinh hoạt ) gây ra tình trạng cung cấp năng lượng giảm

[16], [56], [66]

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng thường giảm nhu động dạ dày

do sử dụng thuốc an thần kéo dài và nằm lâu, sẽ làm tăng sự tồn lưu sonde dạdày (200 ml – 250 ml) dẫn đến giảm sự hấp thu Những thay đổi sau khi bịchấn thương nặng sẽ làm tăng tình trạng chuyển hóa kéo dài đến 30 ngàythậm chí cả năm sau đó do tăng sản xuất các Epinephrine, Norepinephrine,Glucagon và Cortisol cũng như các yếu tố hoại tử u Interlerkin1, Interlerkin 6.Cho bệnh nhân ăn sớm tăng cường khả năng miễn dịch, giảm tỷ lệ nhiễmtrùng, tăng cường phục hồi thần kinh, và giảm tỷ lệ tử vong [61], [66], [68]

1.2 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân nặng ở hồi sức:

Có ba lựa chọn để hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng trong khoa hồisức: không có hỗ trợ, dinh dưỡng đường ruột (EN) và dinh dưỡng ngoài ruột(PN) Theo các quan niệm trước đây cho rằng trong giai đoạn bệnh nặng,chấn thương, phẫu thuật sẽ làm giảm cảm giác thèm ăn và cơ chế đề kháng

.

tăng lên, do đó có nguy cơ tăng nhu cầu chuyển hóa Và nếu hỗ trợ dinhdưỡng sớm dưới bất kỳ hình thức nào có thể có những hậu quả bất lợi Tuynhiên quan điểm này ngày nay đã thay đổi, những bệnh nhân nặng hay chấnthương khi nhiệt độ cơ thể tăng sẽ làm gia tăng chuyển hóa, việc cung cấpchất dinh dưỡng (bằng đường ruột hay đường ngoài ruột) trong thời gian nằmviện nhất là ở những khoa hồi sức đều có cải thiện kết quả [28], [52], [55],[57], [58]

1.2.1 Nuôi dưỡng bằng đường ruột:

Những bệnh nhân nặng việc cung cấp dinh dưỡng bằng đường ruột phảiqua ống thông mũi, miệng hoặc trực tiếp vào đường tiêu hóa thông qua phẫuthuật dạ dày là phương pháp được ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc Ưu điểmcủa việc cho ăn qua đường ruột sẽ giảm chi phí, duy trì cấu trúc và chức năngcủa đường tiêu hóa và giảm nguy cơ loét do căng thẳng, tránh tình trạng làmtăng đường huyết, tăng cường chức năng miễn dịch của ruột, giảm nguy cơnhiễm trùng Không dung nạp thức ăn đường ruột thường gặp ở những bệnhnhân nặng do suy giảm khả năng hấp thụ hay giảm nhu động của dạ dày, ruột.Bệnh nhân có nguy cơ cao giảm nhu động dạ dày, ruột bao gồm: chấn thương

sọ não nặng, bỏng, nhiễm trùng huyết và đa chấn thương Ngoài ra những loạithuốc thường được sử dụng trong hồi sức: giảm đau nhóm Morphine, thuốc

an thần, thuốc chủ vận Adrenoceptor, các thuốc ức chế bơm Proton và khángCholinergic, có thể làm giảm nhu động dạ dày Điều này có thể dẫn đến cácbiến chứng bao gồm trào ngược gây viêm phổi do thở máy và sự dịch chuyển

vi khuẩn từ ruột gây ra nhiễm trùng Các loại thuốc làm tăng nhu động ruột(prokinetic) thường được sử dụng nhất cho những bệnh nhân tại hồi sức:Erythromycin 250 mg và Metoclopramide 10 mg x 3 lần/ ngày Việc cho ănđường ruột thành công nếu sự tồn lưu dạ dày 40 ml/h và với tổng lượng dịchhút ra sau 4h < 100 - 250 ml (hút qua ống thông dạ dày)

.

Nuôi dưỡng bằng đường ruột có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm tỉ

lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng nếu được thực hiện sớm trong quá trìnhđiều trị, tuy nhiên cơ chế chưa được giải thích rõ ràng Dinh dưỡng bằngđường ruột sớm là khi bệnh nhân được bắt đầu nuôi dưỡng trong vòng 48 giờ,

và muộn là khi bệnh nhân được nuôi dưỡng lần đầu sau 48 giờ [55], [63],[65], [69], [70]

Các kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường ruột bao gồm nuôi dưỡng cáchquãng và nuôi dưỡng liên tục

[2], [43], [48]

50 ml cho đến khi đạt 250 đến 300 ml mỗi liều

2 giờ nếu thể tích tồn lưu trên 50% thể tích ban đầu

1.2.1.2 Nuôi ăn liên tục qua đường ruột: các nguyên tắc chính

tràng sau 12 giờ

tràng

lực

.

0

1.2.1.3 Chăm sóc:

trước và sau ăn hoặc uống thuốc

mg natri bicarbonate

Polyurethan hoặc mỗi 7 – 10 ngày nếu ống làm bằng nhựaPVC, thay ống mở dạ dày mỗi 6 tuần [63], [65], [69]

1.2.2 Nuôi dưỡng bằng đường t nh mạch:

Theo khuyến cáo của EPSEN năm 2009 nuôi bằng đường t nh mạch cólợi trong các tình huống bệnh nhân suy dinh dưỡng không nuôi dưỡng đườngtiêu hóa hoặc đường tiêu hóa không dung nạp được, những bệnh nhân có biếnchứng sau phẫu thuật làm suy giảm chức năng ống tiêu hóa, hoặc những bệnhnhân không thể nhận và hấp thu đủ lượng thức ăn trong ít nhất 7 ngày Hộidinh dưỡng lâm sàng Hoa kỳ năm 2016 cũng đưa ra hướng dẫn sử dụng dinhdưỡng đường t nh mạch sau phẫu thuật cho những bệnh nhân không đáp ứngnhu cầu năng lượng khi cho ăn đường tiêu hóa trong vòng 5 – 7 ngày Dinhdưỡng đường t nh mạch bắt đầu khi thời gian điều trị dự kiến kéo dài trên 7ngày

Chỉ định nuôi dưỡng đường t nh mạch bao gồm không nuôi dưỡngđược hoặc không thể nuôi đủ nhu cầu năng lượng bằng đường tiêu hóa hoặctrước phẫu thuật (ruột cần nghỉ ngơi 5 đến 7 ngày), hoặc có các tình trạng liệtruột, tắc ruột hoặc viêm ruột do xạ trị; ruột không còn chức năng hoặc hộichứng ruột ngắn trầm trọng; viêm tụy cấp nặng; hoặc rò tiêu hóa cao hoặc ròlưu lượng cao

.

1

Chống chỉ định thường tương đối trên các đối tượng dự trù có thể ănuống được trong vòng 5 ngày, có thể nuôi dưỡng đầy đủ đường tiêu hóa vàcác biến chứng của việc đặt ống thông t nh mạch trung ương không đượcchấp thuận

Việc nuôi dưỡng sớm đường t nh mạch trong vòng 48 giờ đầu đối vớinhững bệnh nhân có chống chỉ định tương đối hoặc tuyệt đối với nuôi dưỡngđường tiêu hóa không làm thay đổi tỷ lệ tử vong Thêm vào đó, không cóbằng chứng chắc chắn về việc nuôi dưỡng sớm đường t nh mạch cho bệnhnhân nặng sẽ rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức tích cựccũng như thời gian nằm viện Thời điểm tối ưu để bắt đầu nuôi dưỡng đường

t nh mạch cho bệnh nhân nặng chưa được xác định rõ [2], [11], [12], [21]

1.3 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người

bệnh tại bệnh viện

Có rất nhiều công cụ tầm soát dinh dưỡng đã được phát triển trong suốtthập kỉ qua, luôn bao gồm những câu hỏi đơn giản về cân nặng hiện có, sụtcân không chủ ý gần đây và lương thực phẩm tiêu thụ gần đây, Đo chiều cao

và cân nặng hiện có rồi tính BMI cũng khá đặc trưng Một vài công cụ tầmsoát dễ dàng nhanh chóng đó là công cụ tầm soát suy dinh dưỡng MUST(Malnutritional Screening Tool) và câu hỏi đánh giá dinh dưỡng ngắn SNAQ(Short Nutritional Assessment Questionnaire)

Một số cung cụ cũng gọi là tầm soát bao gồm đánh giá lâm sàng, khámthực thể, ước tính mức độ nặng của bệnh, và tính toán lượng chất dinh dưỡng,mặc dù công cụ này không được phân loại vào nhóm tầm soát mà được xemnhư là phương pháp đánh giá tổng thể một cách chủ quan SGA (SubjectiveGlobal Assessment) đã được sử dụng trên 20 năm gần đây và thường dùngnhư là phương pháp tham khảo cho các công cụ khác

.

2

Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS – 2002 được xác định bởi ESPEN

và công cụ tầm soát suy dinh dưỡng toàn diện MUST được phát triển bởi hộidinh dưỡng tiêu hóa và t nh mạch Anh (BAPEN) được dùng rộng rãi ở Châu

Âu SGA và NRS – 2002 và MUST phải được qua tập huấn trước khi sửdụng

Một vài công cụ tầm soát đặc biệt thích hợp phân loại bệnh nhân: đốivới bệnh nhân nội trú thì ESPEN khuyên dùng NRS – 2002 hay MUST hoặcSNAQ, còn trong cộng đồng dùng MUST hiệu quả hơn, còn với người caotuổi nằm viện hay cộng đồng thì nên dùng MNA hay dạng ngắn gọn

1.3.1 Nhân trắc dinh dƣỡng:

Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đếnthay đổi về tình trạng dinh dưỡng Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm:khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặchiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷtrọng mỡ cơ thể… Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhấttrong thực hành lâm sàng Các thay đổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch.Các thay đổi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thựcnhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo Giảm cânkhông chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giátình trạng dinh dưỡng

BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện.BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằmviện Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ

tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đốivới người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực Giảm cân nặng thường phối

.

3

hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [2],[13],[23]

Các "ngưỡng" sau đây được sử dụng để phân loại dựa vào chỉ số BMI:

Bảng 1.1: Phân độ BMI theo WHO dành cho người Châu Á:

Chỉ số BMI = cân nặng (kg)/ (chiều cao) 2 (m)

Bình thường: 18,5 – 22,9

Thừa cân: 23 – 24,9

Béo phì: ≥ 25

SDD độ 1: 17 – 18,49 (gầy nhẹ)SDD độ 2: 16 – 16,99 (gầy vừa)SDD độ 3: < 16 (quá gầy)

1.3.2 Công cụ đánh giá toàn diện đối tƣợng (Subjective Global

Assessment) (SGA):

Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủquan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suydinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần,các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàngliên quan đến thiếu dinh dưỡng SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đạihọc Toronto, Canada mô tả năm 1982 Tác giả đã nhận thấy SGA là công cụsàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng

và tử vong ở người bệnh phẫu thuật Từ đó nó được phát triển và sử dụngrộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau SGA là một công cụ sànglọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tìnhtrạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên quan Nội dungđánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của người bệnh và qua thăm khámthực thể với 7 chỉ tiêu như sau: thay đổi cân nặng trong vòng 6 tháng qua,khẩu phần ăn, biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… tình

.

SGA A: Dinh dưỡng bình thường

SGA B: Suy dinh dưỡng vừa hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng

SGA C: Suy dinh dưỡng nặng

Dinh dưỡng bình thường: Giữ nguyên cân nặng, tăng cân, hoặc mất cân

< 5% trong vòng 6 tháng, không kèm phù Không có chứng cứ suy dinhdưỡng trong thăm khám lâm sàng Trong trường hợp giảm 5% - 10% cânnặng, hoặc mất mỡ dưới da mức độ nhẹ, tuy nhiên bệnh nhân có dấu hiệu tăngcân trong thời gian gần đây hoặc giữ nguyên, hay gần đây có cải thiện về chế

độ ăn (ăn tăng lên, chuyển từ ăn lỏng sang ăn đặc)

Suy dinh dưỡng vừa hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng: Mất cân trên 5%trong vòng 2 tuần, giảm khẩu phần ăn, mất mỡ dưới da mức độ nhẹ, và khôngteo cơ Nếu bệnh nhân bị phù, báng, hoặc có khối u, cân nặng sẽ ít thay đổi,trong trường hợp này các dấu hiệu như thay đổi chế đổi ăn, các thăm khámlâm sàng khác có ý ngh a hơn để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân[15], [17]

Suy dinh dưỡng nặng: thăm khám lâm sàng có dấu chứng của suy dinhdưỡng (teo cơ, mất mỡ dưới da mức độ nặng, phù, mất cân > 10%) kèm cácdấu chứng trong bệnh sử (thay đổi chế độ ăn, bệnh lý liên quan) Bảng đánhgiá nguy cơ SDD theo thang điểm SGA (phần phụ lục)

.

từ 0 đến 10 điểm, với điểm từ 6 đến 10 có liên quan đến nguy cơ tử vong vàliên quan đến cải thiện với liệu pháp dinh dưỡng tích cực, so với điểm số thấphơn Nhưng các tác giả cũng nhận định rất khó khăn trong việc đạt được mứcIL-6 tại hầu hết các khoa, nên đã phải chỉnh sửa thang điểm NUTRIC không

Công cụ đánh giá dinh dưỡng này được xây dựng nhằm đánh giá nhanh

và hiệu quả để sàng lọc suy dinh dưỡng ở người già Nhược điểm của MNA làkhông có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hưởng của ung thư

do vậy ít giá trị trong lão khoa Phương pháp này chỉ áp dụng cho người bệnhtrên 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính điểm để xác định ngườibệnh nguy cơ suy dinh dưỡng [13], [55], [58]

.

và hiện trạng của bệnh tật có tính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần ăn > 5ngày Công cụ MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối tượngtrưởng thành, người bệnh nội, ngoại trú, đa khoa, cộng đồng MUST là công

cụ được cấu thành bởi 5 bước để xác định suy dinh dưỡng, nguy cơ suy dinhdưỡng của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng [23],[26]

1.3.6 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng dựa vào các xét nghiệm:

Albumin huyết thanh: Là một chỉ số thường được sử dụng để đánh giá

dự trữ protein nội tạng Albumin có ý ngh a lớn trong đánh giá các trường hợpthiếu dinh dưỡng mạn tính Nếu Albumin < 35g/l được coi là bất thường Chỉ

số này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein dothời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày Albumin huyết thanh đều được bù rấtlớn để giảm dị hoá và có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào [2],[36], [38], [39], [41]

Bảng 1.2: Phân độ SDD theo Albumin

7

Prealbumin: là một protein vận chuyển hocmon thyroid và nó tồn tạitrong tuần hoàn như một retinol-binding - protein (RBP)- prealbumin phứchợp Chu kỳ của protein này với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày Prealbuminđược tổng hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận, khi người bệnh bị SDDthì nồng độ prealbumin sẽ giảm Ngoài ra prealbumin còn giảm trong nhiễmtrùng, suy tế bào gan tuy nhiên tổn thương thận sẽ gây tăng prealbumin Mặc

dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ảnhhưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [2]

Bảng 1.3: Phân độ SDD theo prealbumin

Prealbumin huyết

Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, creatinin, ure và điệngiải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xét nghiệm đánh giá tìnhtrạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn dịch … có thể phản ánh

1.3.7 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng dựa vào khám lâm sàng:

Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi…

có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chấtkhoáng Trong quá trình khám bệnh và hỏi tiền sử về khẩu phần ăn thực tế,thói quen ăn uống cũng như tần xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là

.

1.4 Nhu cầu dinh dƣỡng:

1.4.1 Năng lƣợng

Nhu cầu năng lượng căn bản (Basal Energy Expenditure – BEE) đượctính dựa vào công thức Harris-Benedict theo giới tính dựa vào chiều cao, cânnặng và độ tuổi

Nam BEE (kcal/ngày) = 66 + (13,75 × CN) + (5,003 × CC) - (6,775 × Tuổi)

Nữ BEE (kcal/ngày) = 655,1 + (9,563 × CN) + (1,850 × CC) - (4,676 × Tuổi)

Với: CN (cân nặng tính bằng kilogam), CC (chiều cao tính bằng cm)Cân nặng lý tưởng được dự đoán theo chiều dài sải tay phải, đo từ hõm

ức tới khe ngón giữa và ngón nhẫn

Nam: Cân nặng lý tưởng = 52 + [(1,9 x Cao (cm) x 0,39) - 60]

Nữ: Cân nặng lý tưởng = 49 + [(1,7 x Cao (cm) x 0,39) - 60]

Với

Chiều cao dự đoán = 1,5798 x sải tay (P) + 41,906Theo khuyến cáo của Hiệp hội dinh dưỡng Châu Âu (EPSEN – 2006)tổng năng lượng cung cấp tùy theo diễn tiến bệnh lí và khả năng dung nạp củabệnh nhân, Nói chung trong vài giờ đầu giai đoạn bệnh lí cấp nên cung cấpkhoảng 20 – 25 kcal/kg/ngày tăng lên 25 – 30 kcal/kg/ngày trong những ngày

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Tổng năng lượng cơ bản được tính bằng tích của nhu cầu năng lượng

và chỉ số hoạt động hoặc chỉ số stress [2], [11], [58], [64], [69]

Bảng 1.4: Chỉ số hoạt động - chỉ số stress

Bảng 1.5: Nhu cầu năng lượng theo từng loại bệnh

Tình trạng lâm sàng Nhu cầu năng lƣợng (kcal/kg/ngày)

Bỏng (công thức Curreri) 25x (trọng lượng (kg)) + 40 x (% bị bỏng)

Ung thư (dùng CN thực tế, nếu

BMI > 29,9 sử dụng CN lý

tưởng)

Không hoạt động, không điều hòa 25-30 Tăng cân, bổ sung dinh dưỡng 30 - 35 Tăng chuyển hóa: 35

Béo phì BMI > 29,9 Phương trình Mifflin St Jeor:

Nam: (10 x kg) + (6,25 x cm) - (5 x tuổi) + 5 Nữ: (10 x kg) + (6,25 x cm) - (5 x tuổi) - 161

Bảng 1.6: Phân bố tỉ lệ các chất dinh dưỡng

Béo (lipide) 30 -50% 9 Triglyceride

(LCT, MCT) Dầu cá, oliu

Triglyceride (LCT, MCT) Dầu cá

Lượng khuyến nghị: 0,8- 1,5g/kg/ngày

Đường

(glucid)

Disaccharide Monosaccharide

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4.2 Chất đạm (protein):

Nhu cầu đạm của bệnh nhân trung bình 1,1-1,5 g/kg/ngày đối vớitrường hợp dị hóa nặng hay mất đạm qua một số vết thương như bỏng nặnghay rò tiêu hóa nặng thì nhu cầu có thể lên đến 2 g/kg/ngày Lượng đạm tăngtrên 2g/kg/ngày cũng không giúp tăng thêm tổng hợp đạm cho cơ thể ngượclại có thể gây ra những rối loạn liên quan đến chuyển hóa như tăng azot máu,nặng thêm gánh thận [2], [64], [69]

1.4.3 Chất béo (lipide):

Trong thực hành lâm sàng chất béo có thể chiếm 30 -50% tổng nănglượng không đến từ protein tùy thuộc vào khả năng dung nạp bệnh nhân.Những bệnh nhân tăng Triglyceride máu cao như 350 – 450 mg/dl nên thậntrọng trong việc cung cấp béo, đặc biệt là chất béo bão hòa nếu cần thì nêncung cấp 1 lượng nhỏ (trong trường hợp truyền nhũ dịch béo nên truyền tốc

độ chậm) Khi lượng triglyceride tăng cao quá 800 – 1000 mg/dl nên hạn chếtối đa lượng cung cấp qua chế độ ăn đồng thời tránh sử dụng nhũ dịch lipidbéo truyền t nh mạch [2], [64], [69]

1.4.4 Chất đường (glucose):

Glucose là dạng chính trong máu từ tiêu hóa và hấp thu carbohydrate

có trong thức ăn vào Glucose là nguồn năng lượng chính và hiệu quả củanhiều tế bào của cơ thể như não, gan, máu, tim, cơ Nó cũng chính là nguồncung cấp carbohydrate duy nhất trong dinh dưỡng đường t nh mạch cho đếnnay Mặc dù tốc độ chuyển hóa của glucose tăng lên đáng kể trong tình trạngstress nhưng quá trình chuyển hóa oxy hóa không tăng cùng với 1 tỉ lệ Dovậy đường huyết tăng có thể là 1 biểu hiện thêm của stress và vì vậy tốc độtruyền dịch tối đa khuyến nghị 5mg glucose/kg/phút đối với người lớn

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Các mô như hồng cầu, tế bào miễn dịch và tế bào tủy thận không có tithể phụ thuộc vào nguồn cung cấp glucose cho năng lượng của chúng thôngqua sản xuất ATP Chuyển hóa não cũng phụ thuộc một phần vào nồng độglucose huyết tương và nó thể sử dụng lactate hoặc ceton để cung cấp nănglượng khi lượng đường trong máu giảm dần Chuyển hóa não chiếm phần lớn

sự oxy hóa glucose trong máu trong cơ thể Trong trường hợp không cónguồn cung cấp glucose ngoại sinh, cơ thể phải huy động glycogen ở gan và

có thể tổng hợp glucose từ lactate, lipid và axit amin thông qua các mengluconeogenesis

Kháng insulin trong bệnh nặng có ngh a là truyền một lượng lớnglucose dẫn đến sự gia tăng lượng đường trong máu Nó đã được ghi nhậnrằng tốc độ oxy hóa tối đa của glucose ở bệnh nhân căng thẳng là 4-7 mg/kg/phút (hoặc 400–700 g ngày/cho một bệnh nhân 70 kg) Do đó, để giảm nguy

cơ biến đổi trao đổi chất, tốc độ truyền glucose tối đa có thể không vượt quá 5mg/kg/phút Tác dụng gây hại của truyền dịch với khối lượng đường glucoselớn sẽ làm tăng đường máu, nó cũng cho thấy việc cung cấp glucose ở tốc độlớn hơn tốc độ oxy hóa tối đa làm tăng sản xuất CO2 ở bệnh nhân bị bệnhnặng gây khó khăn cho việc cai máy thở [2], [58], [64], [69]

1.4.5 Nhu cầu các chất điện giải:

- Sodium (Na): 0,5-1,5 mmol/kg/ngày

- Kalium (K): 0,3-1,0 mmol/kg/ngày

- Phosphate (P): 0,7-1,0 mmol/kg/ngày

- Magnesium: 0,1-0,3 mmol/kg/ngày

- Canxium: 0,3-0,5 - Nước: 20-40ml/kg/ngày

- Vi chất dinh dưỡng (vitamin và vi lượng như kẽm, sắt, selenium,đồng, Chrom )

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: nếu đạt được trên 1500kcal từcác công thức dinh dưỡng chế biến sẵn thường đạt đủ nhu cầu vi chất dinhdưỡng cơ bản

- Đối với nhiều bệnh nhân bổ sung vitamin là cần thiết

- Trong dinh dưỡng t nh mạch: cần bổ sung vi chất dinh dưỡng (khi phavào trong dịch truyền cần lưu ý các chống chỉ định do kết tủa) [11]

1.4.6 Glutamine:

Glutamine là một axit amin tự do rất quan trọng có chức năng trao đổichất Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo hoặc rối loạn tiêu hóa mãn tính, nồng

độ glutamine có thể không đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể

Glutamine đóng một vai trò thiết yếu trong sự hình thành amoniac thận

và vận chuyển nitơ trong cơ thể; nó là nhiên liệu để phân chia tế bào nhanhchóng chẳng hạn như tế bào lympho, tế bào ruột non và đại tràng tiền chấtchống oxy hóa chính (glutathione) và là một chất nền quan trọng cho tổnghợp purine và pyrimidine của DNA và mRNA trong tế bào miễn dịch tăngsinh Glutamine chủ yếu quan trọng trong ruột là nguồn nhiên liệu ưa thíchcủa các tế bào ruột và tế bào miễn dịch trong ruột mô bạch huyết, nơi có tới50% glutamine có sẵn được chuyển hóa sau khi ăn đường ruột Các tế bàomiễn dịch được kích hoạt, chẳng hạn như tế bào lympho và đại thực bào, cũng

sử dụng glutamine làm nguồn năng lượng [58]

Đặc biệt trong các nghiên cứu được thực hiện sau những năm 2000,việc bổ sung Glutamine cho các giải pháp dinh dưỡng của bệnh nhân tronghồi sức hay phải trải qua phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệbiến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong Ở những bệnh nhân này, glutamineđược dùng để tiêm với liều tối đa < 0,5 mg/kg/ngày [64], [69]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4.7 Arginine

Arginine là một axit amin thiết yếu có vai trò quan trọng trong một sốcon đường trao đổi chất Trong tình trạng bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh dịhóa, nồng độ arginine huyết thanh giảm do một số yếu tố, chẳng hạn nhưgiảm khẩu phần ăn; tăng hấp thu trong nội mạc, gan và ruột; và tăng chuyểnhóa tổng thể

Arginine đóng một vai trò quan trọng trong chu trình urê, vì nó cónguồn gốc từ argininosuccine và được chuyển hóa thêm để tạo ra urê và axitamin ornithine Nó cũng kích thích giải phóng peptide thiết yếu kích thích tố,chẳng hạn như hormone tăng trưởng, prolactin và insulin Arginine cũng đãđược tìm thấy để kích thích sản xuất tế bào T [58], [64], [69]

1.4.8 Axit béo Omega -3 (ω-3)

Axit béo omega-3 là axit béo không bão hòa không thể được tổng hợpbởi động vật có vú và do đó là các hợp chất dinh dưỡng thiết yếu Chúngđược phân lập từ các loài cá nước lạnh (như cá hồi, cá trích và cá thu), hạtlanh và dầu hạt cải Những axit béo được biết đến với các đặc tính chốngviêm trong đó quan trọng nhất là axit Linolenic (ALA), Eicosapentanoic axit(EPA) và axit Docosahexanoic (DHA)

Axit béo omega-3 đã được báo cáo để giảm tỷ lệ mắc biến chứngnhiễm trùng ở bệnh nhân nguy kịch, khuyến cáo nên bổ sung thêm dầu cá vàodung dịch nuôi dưỡng ngoài đường ruột trên bệnh nhân sốc nhiễm trùngđường ruột [58], [64], [69]

1.5 Hậu quả của suy dinh dƣỡng:

1.5.1 Hội chứng ăn lại:

Hội chứng này thường xảy ra trên những bệnh nhân nhịn đói hay dinhdưỡng kém trong 5 ngày đầu, hội chứng này thường liên quan đến tình trạng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

giảm Kali, Canxi, Magie máu nghiêm trọng là do sự dịch chuyển củaPhospho, dịch và các chất điện giải trong tế bào sau khi cơ thể tiếp nhậnlượng lớn Carbohydrate

Những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, sử dụng insulin, hóa trị,kháng acids, lợi tiểu thường hay gây ra tình trạng ăn lại

Do đó theo hướng dẫn của APSEN khuyên bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡngvới 50% nhu cầu năng lượng ước tính trong 2 ngày ở những bệnh nhân cónguy cơ hội chứng tái phát, nhu cầu tăng 200-400 kcal mỗi ngày Và các chấtdinh dưỡng, dịch truyền phải được bổ sung điện giải cũng như các vitamin.Theo dõi chặt chẽ nồng độ Kali, Magiê và Phosphate trong huyết thanh rấtcần thiết sau khi bắt đầu cho ăn [58], [64], [69]

1.5.2 Suy dinh dƣỡng và nhiễm trùng

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm quá mức trongcác bệnh nặng làm giảm chức năng miễn dịch tế bào, stress oxy hóa và ty thểrối loạn chức năng có thể xảy ra Kết hợp với việc cung cấp năng lượngkhông đủ và phản ứng stress quá mức ở bệnh nhân bệnh nặng, thiếu chất dinhdưỡng có thể phát triển nhanh chóng Hậu quả gây thiếu hụt chất dinh dưỡng

sẽ làm tăng tình trạng viêm và dễ bị nhiễm trùng Mặt khác, dinh dưỡng kémlàm suy giảm hệ thống miễn dịch, làm tăng nguy cơ bệnh nhân và dễ bị nhiễmtrùng Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian của quá trình này sẽdẫn đến nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong Ngoài ra, suy dinhdưỡng ảnh hưởng đến rối loạn chức năng hàng rào ruột, làm thay đổi trongnhung mao ruột, vi sinh vật nằm trên thành ruột di chuyển vào máu và nhiễmtrùng xảy ra

Suy dinh dưỡng làm tăng chi phí bệnh viện, tỷ lệ nhiễm trùng, tỷ lệmắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong hồi sức Do đó, liệu pháp dinh dưỡng có tầm

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

quan trọng sống còn trong hồi sức và được khuyến nghị thực hiện bởi một độingũ dinh dưỡng chuyên nghiệp Thông thường, nhóm này bao gồm bác s ,chuyên gia dinh dưỡng, dược s và điều dưỡng chuyên về dinh dưỡng Khinhập viện, bệnh nhân hồi sức nên được đánh giá rủi ro suy dinh dưỡng bởimột chuyên gia dinh dưỡng Theo ESPEN hướng dẫn, cho ăn đường ruột nênđược bắt đầu trong vòng 24 giờ đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân được nhậnnuôi trong điều trị tích cực, những người có huyết động ổn định [64], [69]

1.5.3 Suy dinh dưỡng và tình trạng miễn dịch:

Suy giảm miễn dịch trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng làm ảnhhưởng đến phản ứng miễn dịch trong nhiều cách khác nhau và sẽ làm suygiảm hệ thống miễn dịch Các chất miễn dịch chính là glutamine, arginine,omega-3 chất béo axit, nucleotide, chất chống oxy hóa (selen, vitamin E,vitamin C, kẽm, đồng, và N-acetyl cysteine), men vi sinh, prebiotic vàsynbamel [58], [64], [69]

1.6 Tình hình nghiên cứu về suy dinh dưỡng:

1.6.1 Nước ngoài

Tùy theo cách đánh giá và phân loại suy dinh dưỡng khác nhau nhưngtất cả các nghiên cứu trong và ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho mộtnhận định thống nhất là tình trạng suy dinh dưỡng người bệnh trong bệnh viện

là một vấn đề phổ biến ở các quốc gia đã và đang phát triển trên thế giới với

tỷ lệ từ 20-50% Tỷ lệ này tăng cao hơn ở một số nhóm đối tượng như ngườicao tuổi, người bệnh chăm sóc tích cực, mắc bệnh ung thư, bệnh đường tiêuhóa, một số bệnh mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mạn, suy

Các nghiên cứu quốc gia tại Anh cho thấy, tỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ởkhoảng 1/3 số người bệnh nhập viện Suy dinh dưỡng phổ biến ở hầu hết các

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

lứa tuổi và các nhóm bệnh Tuy nhiên, nhóm đối tượng trên 65 tuổi có tỷ lệsuy dinh dưỡng cao hơn so với nhóm dưới 65 Các bệnh có tỷ lệ suy dinhdưỡng cao là bệnh đường tiêu hóa (41%), ung thư (40%), bệnh lý thần kinh

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, tỷ lệ suydinh dưỡng chiếm 20-60% người bệnh nằm viện và có đến 30-90% bị mất cânđối trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh phẫuthuật là 40-50% Kết quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho biết tỷ lệ suy dinh

có tình trạng dinh dưỡng tốt có thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhómngười bệnh suy dinh dưỡng Một nghiên cứu khác tại Đức cho thấy tỷ lệ suydinh dưỡng của người bệnh nằm viện là 53,6% theo SGA và 44,6% theoNRS Trong thời gian nằm viện, người bệnh nhận được trung bình 759,9 ±546,8 kcal / ngày Tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng lên ở người bệnh bị bệnh lý ganmật và tiêu hoá, trầm cảm hoặc chứng sa sút trí tuệ Các yếu tố nguy cơ quan

[53], [63]

Trong một nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân lão khoa bị đột quỵ nặng cũngghi nhận 56,3% bị suy dinh dưỡng tại thời điểm nhập viện, còn tỉ lệ suy dinh

Nghiên cứu của Prashant và cộng sự năm 2018 trên 200 bệnh nhân tạikhoa hồi sức thì tỉ lệ suy dinh dưỡng là 45%, 48,5% và 9% tùy theo mức suydinh dưỡng nhẹ, trung bình và nặng tương ứng với đánh giá toàn cầu chủquan (SGA) A, B và C Nguyên nhân thường do sự trì hoãn trong việc nuôidưỡng trên bệnh nhân hôn mê chiếm (17,57%), thời gian nằm lại hồi sức là

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Một nghiên cứu khác của Manon và cộng sự vào năm 2017 cho thấyđánh giá toàn cầu chủ quan (SGA) có hữu ích trong việc xác định suy dinhdưỡng trong khoa hồi sức Trong số 124 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiêncứu khi nhập viện được đo chiều cao, cân nặng, nếp gấp da cơ tam đầu cánhtay (TSF), vòng tay giữa (MAC), bệnh lí hiện tại, đánh giá thang điểmAPACHE II, SAPS Kết quả có 62% bệnh nhân được xếp loại dinh dưỡng tốt,26% suy dinh dưỡng vừa và 11% suy dinh dưỡng nặng Trọng lượng cơ thể,chỉ số khối cơ thể (BMI), MAC, TSF và chu vi cơ giữa cánh tay (MAC) thấphơn, trong khi điểm số và tử vong APACHE II và SAPS II cao hơn ở nhómsuy dinh dưỡng so với nhóm được nuôi dưỡng tốt Kết luận: Các kết quả hỗtrợ SGA rất đơn giản và có thể dự đoán kết cục của bệnh nhân trong hồi sức

Trong 1 nghiên cứu của Mỹ năm 2016 của Joaquiem và cộng sự trên

1361 bệnh nhân cho thấy có 60% suy dinh dưỡng không đặc hiệu, 8% có tìnhtrạng thiếu hụt protein, và 32% không có suy dinh dưỡng, bệnh nhân suy dinhdưỡng không đặc hiệu làm tăng nguy cơ tử vong 1,5 lần sau 90 ngày, bệnhnhân suy dinh dưỡng có thiếu hụt protein thì tăng nguy cơ tử vong gấp 3 lầnsao với bệnh nhân không suy dinh dưỡng Và trong nghiên cứu này cũng chothấy bệnh nhân nặng phải phẫu thuật mà bị suy dinh dưỡng sẽ làm tăng nguy

Theo nghiên cứu của Anna Coltman tại Mỹ năm 2014 cho thấy để xácđịnh được tình trạng dinh dưỡng trong hồi sức rất khó khăn vì không có sựđồng thuận về phương pháp thích hợp cho những bệnh nhân này Nghiên cứutrên 294 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực xác định tỉ lệ suy dinhdưỡng dựa vào 3 phương pháp đánh giá khác nhau: NUTRIC, SGA, vàphương pháp đánh giá thường xuyên Kết quả có 47% (139/294 bệnh nhân)nguy cơ suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ bị suy dinh dưỡng dựa theo ít nhất 1

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.