NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG CÔNG cụ SÀNG lọc DINH DƯỠNG mới BBT để ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ mới NHẬP VIỆN tại TRUNG tâm y học hạt NHÂN và UNG bướu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tại Việt Nam, theo đánh giá của cục quản lý khám chữa bệnhnăm 2014, có 508/607 bệnh viện trong cả nước đã thực hiện đánh giá TTDDcho người bệnh nhưng chẩn đoán dinh dưỡng mới chỉ qua cân

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dỡng mới bbt

để đánh giá tình trạng dinh dỡng của bệnh nhân ung th mới nhập viện tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIấN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dỡng mới bbt

để đánh giá tình trạng dinh dỡng của bệnh nhân ung th mới nhập viện tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu

bệnh viện bạch maiNhững người thực hiện:

HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVBM Bệnh viện Bạch Mai

SGA Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)TTDD

WHO

Tình trạng dinh dưỡngWorld Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)YHHN & UB Y học hạt nhân và Ung bướu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư và một số công cụ tầm soát dinh dưỡng 3

1.1.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ungthư 3

1.1.2 Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng 8

1.2 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 10

1.2.1 Phương pháp nhân trắc học 10

1.2.2 Phương pháp đánh giá tổng thể TTDD theo chủ quan SGA 12

1.2.3 Phương pháp Bạch mai Boston ToolBBT 16

1.2.4 Điều tra khẩu phần ăn 17

1.2.5 Phương pháp Hóa sinh 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 21

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu 24

2.3.5 Sai số và phương pháp khống chế sai số 25

2.3.6 Phân tích và xử lý số liệu 25

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố về giới 27

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư 30

3.3 So sánh các phương pháp đánh giá 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Bàn luận về đối tượng nghiên cứu 37

4.2 Bàn luận về TTDD của bệnh nhân ung thư 38

4.3 Bàn luận về các phương pháp đánh giá 42

KẾT LUẬN 48

KHUYẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

thang phân loại củaWHO 11

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân ung thư 30

Bảng 3.3: Mức độ sụt cân của bệnh nhân ung thư 31

Bảng 3.4: TTDD của bệnh nhân đánh giátheo các phương pháp BBT, BMI, Albumin, SGA 31

Bảng 3.5: TTDD của các bệnh nhân đánh giá theo giới 32

Bảng 3.6: TTDD của các bệnh nhân đánh giá theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.7: TTDD của bệnh nhân đánh giá theo theo phân loại ung thư 34

Bảng 3.8: Hệ số Kappa của các phương pháp BBT, BMI, Albumin so với SGA 35

Bảng 3.9: Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp BBT, BMI và Albumin so với phương pháp SGA 35

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ về giới 27Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ về tuổi 27Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ các nhóm ung thư 28Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng đường tiêu hóa ở bệnh nhân

ung thư 29Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của các phương pháp BBT, BMI và

Albumin với phương pháp SGA 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng chi phí y tế, kéo dài thời gian nằm viện,tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong Đối với người bệnh ung thư, SDD cànglàm trầm trọng thêm tình trạng bệnh sẵn có Tình trạng dinh dưỡng (TTDD)của người bệnh ung thư có liên quan rõ rệt đến tiên lượng bệnh và hiệu quảđiều trị [1],[2]

Suy dinh dưỡng cho đến nay vẫn là một vấn đề lớn trong số các canhập viện song lại có thể bị bỏ qua do không được chẩn đoán [3],[4] Để hạnchế hậu quả do SDD gây ra, việc sàng lọc, đánh giá phát hiện sớm các đốitượng có nguy cơ SDD là cần thiết Can thiệp dinh dưỡng sớm được xem làmột biện pháp dự phòng hiệu quả, ít tốn kém, có giá trị nâng cao hiệu quảđiều trị và chất lượng dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện

Sử dụng phương pháp sàng lọc, đánh giádinh dưỡng được chuẩn hóa sẽxác định được những vấn đề về dinh dưỡng Phương pháp sàng lọc nếu đượchoàn thành nhanh chóng, dễ sử dụng, ít tiêu chí, cho kết quả nhanh sẽ tiếtkiệm được chi phí thời gian và nguồn lực Sàng lọc và đánh giá dinh dưỡnggiúp phát hiện và ngăn ngừa tình trạng SDD trước khi bệnh trở nên nặng mớican thiệp [5] Tại Việt Nam, theo đánh giá của cục quản lý khám chữa bệnhnăm 2014, có 508/607 bệnh viện trong cả nước đã thực hiện đánh giá TTDDcho người bệnh nhưng chẩn đoán dinh dưỡng mới chỉ qua cân nặng và quansát cảm quan của bác sĩ nên kết quả đánh giá TTDD cho người bệnh chưachính xác [6]

Phương pháp đánh giá tổng thể TTDDđã được chuẩn hóa “SubjectiveGlobal Assessment” (SGA) [7] được cán bộ nhân viên trung tâm dinh dưỡnglâm sàng BVBM thực hiện từ năm 2011cho đến nay [8] Mặc dù có giá trịchẩn đoán SDD trên lâm sàng song SGA cũng bộc lộ nhiều điểm chưa phùhợp với thực trạng tình hình nhân lực và quá tải bệnh viện như hiện nay Năm

2013, phương pháp sàng lọc dinh dưỡng BBT (Bạch Mai Boston Tool) đượcphát triển bởi Đinh Thị Kim Liên và các chuyên gia của trường đại họcBoston Hoa kỳ [9] Sàng lọc dinh dưỡng được thực hiện tại các khoa ICU,Thận, Nội tiết cho biết tỉ lệ SDD chung 3 khoa này theo đánh giá SGA là28.4%, đánh giá theo BBT cho thấy BBT có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu87% là tương đối cao Để áp dụng phương pháp đánh giá tình trạng dinhdưỡng mới và xác định tỉ lệ SDD của bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện BạchMai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dưỡng mới BBT để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư mới nhập viện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư và một số công cụ tầm soát dinh dưỡng

1.1.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ungthư

Một số khái niệm

 Suy dinh dưỡng

Là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư thừa (mất cân bằng)năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấu trúc cơthể, tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơthể và bệnh tật SDD xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bịphá vỡ [10]

 Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [11],

 Sàng lọc dinh dưỡng: là quá trình xác định một cá nhân có nguy cơ

dinh dưỡng Các đối tượng được xác định có nguy cơ cần được xem xétđánh giá tình trạng dinh dưỡng chi tiết hơn [12]

 Đánh giá TTDD: Đánh giá TTDD là quá trình hệ thống nhằm thu thập,

kiểm tra và diễn giải các số liệu để xác định bản chất và nguyên nhâncác vấn đề có liên quan đến dinh dưỡng Đánh giá TTDD là cơ sở đểchẩn đoán dinh dưỡng [12]

TTDD của bệnh nhân ung thư:

1.1.1.1 Sụt cân

Tình trạng phổ biến trên đa số bệnh nhân ung thư hiện nay chính là suykiệt cơ thể phần nhiều là do chính khối u gây ra Khối u ác tính làm thay đổichuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiềuhơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ [13] nhiềubệnh nhân không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng và thểlực bị suy giảm trầm trọng Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điều trị, làm

giảm chất lượng, thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư đồng thời cũnglàm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng dẫn đến tình trạng tử vong của bệnhnhân ung thư.

Sụt cân tiến triển là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân ung thư, theo sốliệu tổng hợp của hội lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, tần suất có thể từ 30%-80% tùy thuộc vào loại ung thư [14] Bệnh nhân ung thư tụy, dạ dày có tỉ lệsụt cân cao nhất, trong khi bệnh nhân ung thư lymphô không Hodgkin, ungthư vú, bạch cầu cấp không dòng lymphoma hay sarcome có tỉ lệ sụt cân thấpnhất [15], sụt cân vô căn có thể là một triệu chứng ác tính Sụt cân là một yếu

tố tiên lượng trong ung thư,tỉ lệ sụt cân phụ thuộc vào loại và giai đoạn củaung thư [13], sụt cân càng nhiều thì thời gian sống còn càng ngắn, người bệnh

có thể chết do suy mòn trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra [16]

Sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do mất khối mỡ và khối cơ vân và là dấuhiệu quan trọng của suy mòn ung thư Sụt giảm lớn khối cơ vân giải thích tạisao bệnh nhân giảm khả năng đi lại do vậy giảm chất lượng cuộc sống cùngvới rút ngắn thời gian sống còn, từ việc giảm khối cơ hô hấp dẫn đến chết dosuy hô hấp Tử vong bệnh nhân ung thư sẽ xảy ra khi mất 25-30% cân nặng

cơ thể [17],[18] Năm 2012, nghiên cứu tại Hà lan trên 104 bệnh nhân ung thưthực quản, dạ dày, tụy cho thấy sụt cân không chủ ý là chỉ số quan trọng nhấtcủa SDD ở bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật [19] Một nghiên cứu khác năm

2014 tại bệnh viện đại học Johns Hopkins (Maryland, Hoa kỳ) trên cơ sở dữliệu quốc gia của 93663 bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ cho thấy sụt cân cóliên quan đến gia tăng biến chứng sau phẫu thuật, thời gian và chi phí nằmviện (OR = 2,0 p<0,001) [20] Năm 2010, một nghiên cứu đa trung tâm tại 20bệnh viện ở Trung Quốc trên 2248 bệnh nhân ung thư nhập viện cho thấySDD là một vấn đề lớn trong các ca ung thư nhập viện, tỉ lệ SDD phụ thuộcloại, giai đoạn ung thư, nguy cơ SDD tăng theo thời gian mắc bệnh, tỉ lệSDDcao ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đặc biệt với bệnh nhân ung thưtụy (50%) Bệnh nhân có nguy cơ SDD khi nhập viện thì tỉ lệ sụt cân tăngđáng kể sau khi áp dụng các biện pháp trị liệu chống ung thư [21] Sụt cân,

chán ăn, suy nhược cơ thể cùng các bất thường trong quá trình chuyển hóađường, đạm, béo đóng góp cho sự khởi phát tiến trình suy mòn trong ung thư

1.1.1.2 Hội chứng suy mòn trong ung thư:

Suy mòn trong ung thư là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sụt cântiến triển, suy yếu và chán ăn [22],[23] Năm 2011, hội nghị quốc tế về suymòn ung thư tại Scotlen định nghĩa: “Suy mòn ung thư là một hội chứng đayếu tố đặc trưng bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không thể đảongược hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảmchức năng tiến triển” [24],[25] Tiêu chuẩn chẩn đoán khi bệnh nhân có mộttrong 3 yếu tố sau:

 Sụt cân > 5% trong 6 tháng

 Sụt cân > 2% ở những người có BMI < 20 kg/m2

 Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân > 2%

Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thước cơ bắp cũng như suy giảm sứcmạnh của khối cơ hay gặp ở những người già song song với hiện tượng lãohóa với chỉ số khối cơ xương <7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giới vớixác định bởi DEXA (đo hấp thụ X quang năng lượng kép)

Suy mòn trong ung thư không đồng nghĩa với sụt cân hay SDD và tìnhtrạng đói mà là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa Bệnh ung thư gâysuy mòn và chính suy mòn làm hạn chế kết quả điều trị và liên quan đếnnhiều biến chứng Đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung thư không chỉ để cảithiện hay duy trì TTDD tốt mà còn cho một cơ hội tốt hơn trong việc điều trịung thư SDD kèm chán ăn làm suy giảm tổng trạng chung mà hậu quả là tăngđộc tính của thuốc điều trị ung thư [26], giảm chất lượng sống và thời giansống thêm của bệnh nhân ung thư Suy mòn ung thư bao gồm những yếu tốtác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối loạn chuyển hóanước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống Về biểu hiện lâm sàng,bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ xương và mấtđáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình trạng phù

Suy mòn trong ung thư chiếm khoảng 70% bệnh nhân trong giai đoạncuối, 5 - 23% tỉ lệ tử vong, hơn 80% bệnh nhân bị ung thư hay AIDS pháttriển suy mòn trước khi chết Tại thời điểm chẩn đoán, khoảng 80% bệnhnhân ung thư đường tiêu hóa và trên 60% bệnh nhân ung thư phổi có giảmcân đáng kể [27] Ung thư tụy và ung thư phổi thường liên quan với suy mòntrầm trọng mà nguyên nhân chính không phải do giảm lượng thực phẩm ănvào hay kém hấp thu thức ăn [24],[28].

Các bệnh nhân bị suy mòn có tiên lượng kém cho cả biện pháp xử trí ungthư bằng phẫu thuật và không phẫu thuật Trong khi rối loạn chuyển hóa lànguyên nhân chính của SDD gây nên tình trạng giảm lượng calo và kém hấp thu.Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn mãn tínhdẫn đến giảm khối lượng ăn vào cũng đóng góp thêm vào nguyên nhân dẫn đếnhội chứng suy mòn

Những bất thường chuyển hóa liên quan đến sản phẩm do khối u tiết ra

và các cytokines của hệ thống miễn dịch như một đáp ứng với sự hiện diệncủa bệnh ung thư dẫn đến chán ăn [18] Yếu tố hoại tử khối u (cachetinTumour Necrocis Factor TNF -α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),Interferon  có lẽ cũng liên quan đến suy mòn của bệnh khác như AIDS, bệnhlao, bệnh phong Sản phẩm của khối u đã được xác định như lipolytichormone là nguyên nhân dẫn đến tăng phân giải mỡ, cân bằng ni tơ âm tính

và dẫn đến chán ăn Chán ăn nhiều khả năng là kết quả của quá trình dị hóachứ không phải là nguyên nhân của sự suy mòn [29] Quan điểm này giảithích sự thất bại của dinh dưỡng tích cực trong việc thay đổi kết quả lâm sàng,triệu chứng và TTDD của bệnh nhân ung thư [27] Cho đến nay lợi ích dinhdưỡng tích cực trong điều trị ung thư còn là vấn đề đang tiếp tục được nghiêncứu, tuy nhiên, dinh dưỡng tích cực phù hợp trong một số tình huống lâmsàng, chẳng hạn như ở những bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật và đang chờhóa trị Dinh dưỡng tích cực không làm khối u bé đi tuy nhiên làm hạn chếbiến chứng phẫu thuật, giảm thiểu tác dụng phụ của hóa và xạ trị [30]

Có một sự bất thường trong chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân ungthư Năm 1983, tại Anh, Knox và cộng sự nghiên cứu đánh giá mức tiêu haonăng lượng lúc nghỉ Resting Energy Expenditure (REE) trên 200 bệnh nhânung thư nhập viện [31] kết quả cho thấy 59% bệnh nhân có REE bất thường(33% bệnh nhân có giảm REE và 26% tăng REE) với p< 0,01, nghiên cứu chothấy thời gian mắc của một bệnh ác tính có liên quan chặt chẽ đến tình trạngtăng REE (p < 0,04) Nghiên cứu này cũng đặt ra vấn đề khó có thể dự đoánchính xác REE trên các bệnh nhân ung thư bằng phương trình Harric Benedic.Nghiên cứu đối chứng ở Anh năm 1986 của Talamini, R trên 166 bệnh nhânung thư tiền liệt cho thấy nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng gấp 4 lần ởnhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 28 [32] Năm 1990, một nghiên cứu đốichứng khác của Legardeur trên 59 bệnh nhân mắc ung thư phổi thấy nguy cơung thư phổi gia tăng theo số lượng thuốc lá mà các bệnh nhân ung thư sửdụng, cũng ở nhóm này có một sự sụt giảm đáng kể vitamin A, vitamin E,vitamin C huyết thanh cũng như chức năng miễn dịch tế bào suy giảm theotuổi liên quan đến tỉ lệ mắc ung thư, tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong do nhiễmtrùng ở người cao tuổi [33].

Chán ăn và giảm cân đóng vai trò quan trọng cho sự khởi đầu của SDD

và suy mòn trong ung thư [14] Nghiên cứu trên 3122 bệnh nhân ung thư tại

56 bệnh viện tại Úc cho thấy, 23%bệnh nhân chỉ ăn được ¼ khẩu phần ănkhuyến nghị [34] Cảm giác chán ăn, khô miệng, thay đổi vị giác, thay đổicảm nhận về hương vị, cảm giác no sớm, táo bón, nôn, buồn nôn liên quancảm nhận về mùi và đau là những yếu tố chính gây nên giảm khối lượng thựcphẩm ăn vào thường gặp ở nhóm bệnh nhân đang điều trị xạ trị, hóa trị [35],[36] Một nghiên cứu ở Hàn quốc nhằm xác định những thay đổi về biểu hiệnnôn và buồn nôn trong số bệnh nhân đang điều trị hóa và xạ trị cho thấy cảmgiác nôn, buồn nôn tăng cao nhất là vào ngày thứ 3 mỗi đợt hóa trị và tăngcao nhất vào đợt hóa trị thứ ba [37] Độc tính từ hóa, xạ trị, ảnh hưởng khu trú

của khối u gây ra biếng ăn, sự cản trở của các khối u rắn đường tiêu hóa, rốiloạn trao đổi các chất dinh dưỡng cùng hiệu ứng dị hóa của các khối u làm đadạng hóa các hình thái gây ra sụt cân và suy mòn ở bệnh nhân ung thư.

1.1.2 Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng:

Tại Mỹ, việc sàng lọc dinh dưỡng trở thành một tiêu chí bắt buộc trongcác cơ cở dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việc sàng lọc dinh dưỡng được miêu tảđầu tiên bởi Seltzer và cộng sự vào năm 1979 [38], thuật ngữ “sàng lọc dinhdưỡng” và việc phát triển các công cụ tầm soát đánh giá dinh dưỡng cũng bắtđầu phát triển 15 năm sau (1994), hiệp hội dinh dưỡng Mỹ ADA (AmericanDietetic Association) đưa ra 60 tiêu chí để sàng lọc dinh dưỡng từ nhữngnghiên cứu đã được thẩm định và đánh giá trước đó Cùng với việc sử dụngcác công cụ tầm soát và đánh giá dinh dưỡng của hiệp hội dinh dưỡng tiết chế

Mỹ, hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu cũng đưa ra các công

cụ tầm soát đánh giá dinh dưỡng ngắn gọn, hiệu quả dựa vào các nghiên cứutổng quan [39] Năm 1995 tổ chức Y tế thế giới (WH0) khuyến cáo sử dụng

chỉ số khối cơ thể BMI theo tên tiếng Anh Body Mass Index để đánh giá mức

độ gầy hay béo của một người [40], chỉ số này do nhà bác học người BỉAdolphe Quetelet đưa ra năm 1832

Việc chẩn đoán SDD bệnh viện không đơn thuần chỉ bằng các chỉ sốnhân trắc thông thường như cân nặng chiều cao mà phải bằng các công cụ tầmsoát và đánh giá được chuẩn hóa phù hợp Hội thảo diễn ra năm 2006 gồmcác nhà tiết chế dinh dưỡng từ Mỹ, châu Âu, Úc và Trung đông thảo luận thựchiện một dự án phân tích dựa bằng chứng để xác định những công cụ nàođáng tin cậy, hiệu quả có hiệu lực giá trị dùng để sàng lọc dinh dưỡng tạibệnh viện [41], dựa vào các nghiên cứu đó, hiệp hội dinh dưỡng Mỹ khuyếncáo nên lựa chọn công cụ sàng lọc chứa đựng những dữ liệu sẵn có (cân nặng,chiều cao …), công cụ đánh giá nên đơn giản, nhanh chóng, dễ hoàn thành kể

cả đối với nhân viên y tế không được đào tạo chuyên nghiệp như nhân viên

hành chính Mỗi công cụ nên được phát triển và thử nghiệm rộng rãi trênnhững quần thể đối tượng khác nhau Lựa chọn công cụ đơn giản, đáng tincậy và có giá trị sẽ cải thiện sự tuân thủ trong hoàn thành việc sàng lọc dinhdưỡng giúp phân bố hiệu quả nguồn lực, thời gian cho can thiệp dinh dưỡng

Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng khuyên dùng tại châu Âu, Mỹ

và các chỉ tiêu khảo sátSTT Phương pháp Tác giả/ năm Các chỉ số khảo sát

-Tiền sử bệnh: Tiền sử sụt cân, thayđổi khẩu phần ăn, các triệu chứngđường tiêu hóa …

-Khám lâm sàng: Các dấu hiệu teo

Screening

(NRS)

KondrupJ/2002[44]

BMISụt cân

Ăn kémMức độ nặng của bệnh

BMISụt cân

Ăn kémBệnh cấp tính

Sử dụng thức ăn hỗ trợ hay nuôi ănống thông

Khả năng di chuyểnVấn đề tâm lý hay bệnh cấp tínhVấn đề về tâm thần kinh

1.2 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 1.2.1 Phương pháp nhân trắc học

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước

và cấu trúc cơ thể để đánh giá TTDD Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố

di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai trò rấtquan trọng

Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường được sử dụng là: trọng lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), các kích thước về độ dài đặc biệt là chiều cao, cấu trúc cơ thể và dự trữ năng lượng và Protein thông qua các mô mềm bề mặt, khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay, vòng bắp chân), thành phần cơ thể, lượng nước Một

số đo khác có thể giúp ước tính được chiều cao như chiều dài xương cẳng tay,xương cẳng chân

Chỉ số khối cơ thể

Thường được biết đến với chữ viết tắt BMI (Body Mass Index) được

dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người, tốt hơn so với cân nặngđơn thuần, là cách đánh giá TTDD đơn giản, là một phần không thể thiếutrong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng Chỉ số này do nhà bác học người BỉAdolphe Quetelet đưa ra năm 1832

Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó (kg)chia cho bình phương chiều cao (tính bằng mét) Có thể tính theo công thứcđịnh nghĩa hoặc theo những bảng tiêu chuẩn

Bảng 1.1.Bảng phân loại dinh dưỡng dành cho người trưởng thành

theo thang phân loại củaWHO [48]

+ Các bước tiến hành đơn giản, an toàn

+ Các phương tiện không quá đắt, thuận tiện cho việc di chuyển

+ Thu được những thông tin về tình trạng dinh dưỡng một cách tin cậy + Có thể dùng để đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian.+ Có thể được dùng như một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

 Hạn chế:

+ Không thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡngtrong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Nhữngyếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao nănglượng hạn chế độ nhạy của phương pháp Chỉ số này chỉ dùng với thông số cânnặng khô, bệnh nhân bị phù hoặc khiếm khuyết bộ phận cơ thể sẽ không cho kếtquả chính xác

+ Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó làmột chỉ số được Tổ chức y tế thế giới khuyến nghị để đánh giá mức độ, gầy béo.

1.2.2 Phương pháp đánh giá tổng thể TTDD theo chủ quan SGA

(phụ lục 1)

Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể chủ quan đốitượng Subjective Global Assessment (SGA) [7] là phương pháp được chuẩnhóa ở rất nhiều nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau,được đề xuất trong các hướng dẫn quốc tế về chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnhviện [49], tương thích với tiêu chuẩn chẩn đoán SDD của Hiệp hội dinh dưỡngđường miệng và đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) và được khuyến cáodùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [50],[51]

Phương pháp đánh giá TTDD SGA cũng được lựa chọn để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng cho các bệnh nhân tại Ấn độ[52], Ecuado[53], Trung Quốc[54], Brazin [55, 56], Australia [43],[57],Thổ Nhĩ Kỳ [58], các nước Mỹ LaTinh [59], Ý [60]… Phương pháp SGA được sử dụng rộng rãi do kỹ thuậtđánh giá không quá khó, không xâm lấn, chi phí thấp, có giá trị tiên lượng tốtvới độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh sau 15 đến 30 phút tùy kỹnăng chuyên môn của nhân viên đánh giá [61] Các nghiên cứu tổng quan chothấy SGA có thể sử dụng trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau cảngoại khoa và nội khoa: phẫu thuật [62], thận [63], ung thư [64] Có nghiêncứu còn coi SGA như một tiêu chuẩn vàng do tính giá trị mà nó mang lại [9]

Khảo sát về TTDD của người bệnh tại các bệnh viện Việt Nam chothấy, việc sử dụng công cụ SGA được nhiều nghiên cứu đề cập đến nhưnghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện tại Bệnhviện Chợ rẫy [65], Bệnh viện Nhi trung ương [66], Bệnh viện Ung bướuthành phố Hồ Chí Minh [67], Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện biên [68], Bệnhviện Việt Đức [69], Bệnh viện Bạch Mai [70]… có một tỉ lệ suy sinh dưỡngkhá cao trong số bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng

chiếm tỉ lệ rất cao, 38.8% trong số bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [67],75.9% trong số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ suy dinh dưỡng [68],tỉ lệ nàyởbệnh viện đại học Santo Tomas, Philippine (năm 2009) là 80% [71], bệnhviện đại học Haukeland Nauy (năm 2014) là 40%

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh

dưỡng gồm 2 phầntiền sử bệnhvà khám lâm sàng:

- Tiền sử bệnh (bao gồm 6 tiêu chí đánh giá)

1 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân dưới 5% ổn định hoặc tăngcân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10% chođiểm C

2 Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cânnặng ổn định cho điểm B, sụt cân cho điểm C

3 Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổichế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng khôngnặng cho cho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C

4 Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, cómột trong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C

5 Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường khôngthay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tạigiường không đi lại được cho điểm C

6 Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóathấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C

- Thăm khám lâm sàng (bao gồm 4 tiêu chí đánh giá)

1 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡdưới mắt: Không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới danhẹ đến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C.

2 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai,

cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: Không teo cơ chođiểm A, teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C

3 Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: Không phù chođiểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C

4 Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu có: Không

có dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình chođiểm B, có dịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C

 Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A,B,C

Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phù hợp + Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu SDD như giảm lớp mỡ dưới

da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:

 Khám lớp mỡ dưới da:

Vị trí: Có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơdưới xương bả vai

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và

tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chứcdưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục củakhối cơ đó)

 Khám giảm khối cơ:

Vị trí: Cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

Cách khám: Điều tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để pháthiện các dấu hiệu teo cơ

 Khám phát hiện phù:

Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìmdấu hiệu lõm

Mức đánh giá SGA

 SGA: A - Không có nguy cơ SDD

 SGA: B -Nguy cơ SDD từ nhẹ đến trung bình

 SGA: C - Nguy cơ SDD nặng

Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánh giá nàonhiều hơn Trong trường hợp lưỡng lự giữa Avà B chọn B, lưỡng lự giữa B và

 Hạn chế

SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủquan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báocáo của bệnh nhân.Để hạn chế nhược điểm chủ quan của SGA, những nhânviên đánh giá cần phải được tập huấn Phần hỏi tiền sử người bệnh cần cóthông tin chính xác và cần tính toán nên kỹ năng và tính chuyên nghiệp củanhân viên đánh giá là rất quan trọng Khi có kết quả phân loại TTDD, SGAchưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể

1.2.3 Phương pháp Bạch mai Boston ToolBBT (phụ lục 2)

Phương pháp BBT đánh giá theo3 thông số tính theo thang điểm A, B,

C Các thông số bao gồm: Đánh giá khẩu phần ăn, BMI, tình trạng sụt cân 3tháng gần đây Cách cho điểm:

 Khẩu phần ăn

- Bệnh nhân ăn bình thường không giảm khẩu phần: Tính điểm A

- Ăn ≤ 50% so với bình thường tính điểm B

- Không ăn được đường miệng tính điểm C

- Sụt cân từ trên 5% - 10% cân nặng tính điểm B

- Sụt cân ≥ 10% cân nặng tính điểm C

1.2.4 Điều tra khẩu phần ăn

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánhgiá tình trạng dinh dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thựcphẩm và tập quán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệgiữa ăn uống và tình trạng sức khỏe

Phương pháp điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cá nhân hoặctập thể Hiện nay có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn của cá thể haydùng như phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương thựcthực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần

Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h

 Ưu điểm

Phương pháp này rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đôngđối tượng, đơn giản nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu nên có sự hợptác cao Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụngrộng rãi ngay cả với những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

 Hạn chế

Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra khi điều tra viên

điều chỉnh khi phỏng vấn.Đối tượng có thể nói quá lên hoặc quên một cáchkhông cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên.Phương phápnày không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém Một số thực phẩm khó ướctính chính xác các thành phần dinh dưỡng

Phương pháp điều tra tần suất của thực phẩm

Phương pháp này cho biết:

+ Những thức ăn phổ biến nhất

+ Những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất

+ Những dao động theo mùa

Số loại thực phẩm cần hỏi phụ thuộc vào yêu cầu nghiên cứu, nhiều loạiphiếu chỉ tập trung vào tần xuất sử dụng một số loại thực phẩm mà người tacần nghiên cứu

 Ưu điểm

Nhanh và chi phí thấp

Dễ được đối tượng chấp nhận

Có thể nghiên cứu mối liên quan giữa thói quen ăn uống hoặc mức độtiêu thụ thực phẩm nào đó với tỉ lệ những bệnh có liên quan

 Hạn chế

Chỉ cho biết tần xuất sử dụng, mang ý nghĩa định tính hơn là định lượng

1.2.5 Phương pháp Hóa sinh:

Một số chỉ số hóa sinh sau đây thường được áp dụng:

Protein huyết thanh tổng số: Protein huyết thanh dưới6,5g/dl được coi

là protein huyết thanh thấp Chỉ tiêu này không nhậy vì có nhiều yếu tố ảnhhưởng: Protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong các trường hợp chấnthương, stress, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào, thiếu protein huyết tương do

mất protein, giảm tổng hợp protein, có thai, sự thay đổi tính thấm mao mạch,thuốc (thuốc tránh thai ), luyện tập quá mức.

 Albumin huyết thanh:

Albumin huyết thanh là một chỉ số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫuthuật Albumin huyết thanh có giá trị phản ảnh tiên lượng nguy cơ sau phẫuthuật và độ nặng của bệnh hơn là phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng [22],[72],[73] Nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khácngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạngnhiễm trùng [74],viêm [75],[76], bệnh lý gan Albumin huyết thanh bị tácđộng chính bởi sự phân phối và pha loãng do làm tăng thoát Albumin khỏituần hoàn liên quan với sự đáp ứng Cytokine đối với chấn thương và cũngpha loãng với bù dịch Thời gian bán hủy của Albumin khoảng từ 18 đến 20ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng độ Albumingiảm tức là trước đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn Protein rồi, vậy nêngiá trị chẩn đoán của Albumin là khá muộn sau khi tình trạng giảm proteinnội tạng đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của Albumin khá cao nên Albuminhuyết thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một trong các thông

số có giá trị khi đánh giá TTDD [38]

Albumin huyết thanh:

Dưới 21g/l: SDD mức độ nặng

Từ 21 đến dưới 28 g/l: SDD mức độ vừa

Từ 28 đến dưới 35 g/l: SDD mức độ nhẹ

Từ 35 - 50 g/l: Tình trạng dinh dưỡng bình thường

 Prealbumin: Prealbumin (còn có tên là transthyretin) là một protein

giàu tryptophan được sản xuất bởi gan Chức năng của prealbumin là gắn vàvận chuyển 30-50% các protein gắn retinol và một phần nhỏ thyroxine (T4).Prealbumin có thời gian bán hủy (half-life) trong máu nhanh (2 ngày) hơnnhiều so với albumin (20 ngày), vì vậy nó là một dấu ấn được sử dụng để

đánh giá tình trạng SDD ở bệnh nhân nhạy hơn so với albumin và được chỉđịnh để theo dõi hiệu quả điều trị [77],[78] Prealbumin thường được sử dụng

để giúp các thầy thuốc phát hiện và chẩn đoán SDD protein-năng lượng(protein-calorie malnutrition) ở những bệnh nhân có các triệu chứng SDD,nhập viện với bệnh mãn tính, bệnh nặng, ung thư, đa chấn thương, bỏng nặng,trẻ em có biểu hiện SDD Các mức độ prealbumin huyết tương có nguy cơSDD có thể được đánh giá như sau:

11-15 mg/dL: Nguy cơ SDD tăng (increased risk of malnutrition)

5-10,9 mg/dL: Nguy cơ SDD cao (high risk)

< 5 mg/L: SDD nặng, tiên lượng nghèo (poor prognosis)

 Hemoglobin

Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành Hemoglobin(Hb) tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, vàđào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theođường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độHemoglobin cũng giảm

Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụngnguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi, vì thếcó thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin

để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiếu máu hay không Theo quy ước của Tổchức Y tế thế giới, Hemoglobin dưới 12g/l ở nam trưởng thành, dưới 13g/l ở

nữ trưởng thànhbị coi là thiếu máu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập viện

vào Trung tâm YHHN và Ung bướu BVBM trong vòng 48 giờ cóchẩn đoán ungthư bằng giải phẫu bệnh và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Không đưa vào những đối tượng người bệnh gù vẹo

cột sống, phụ nữ có thai, bệnh nhân nặngđang trong giai đoạn cấp cứu, bệnhnhân phù, người bệnh dưới 18 tuổi và người bệnh không đồng ý tham gianghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứumô tả cắt ngang.

(1 – α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),/2): độ tin cậy 95%, Z(1 – α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),/2) = 1,96

- p = 0,28 (tỉ lệ bệnh nhân SDD tại 3 khoa ICU, Nội tiết, Thận năm

2013 tại BVBM)[9]

- d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể

- Thay vào công thức trên được n = 312 Thực tế đã tiến hành trên

321 bệnh nhân

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, các bệnh nhân vào Trung

tâm YHHN và UB trong vòng 48 giờ có chẩn đoán là ung thư đáp ứng đủ tiêuchuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các đối tượng nghiên cứu được đánh giá TTDD khi mới nhập viện (trongvòng 48 giờ) bằng các phương phápBMI, BBT,SGA, Albumin

Đánh giá TTDD bằng số đo nhân trắc

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Kích thước chiều cao đứng

 Cân trọng lượng cơ thể:

Cân trọng lượng: sử dụng cân điện tử SECA có độ chính xác tới 0,1 kg

để cân trọng lượng Khi cânbệnh nhân mặc quần áo gọn nhất, chân khôngmang giày, dép, không đội mũ.Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng.Điều chỉnh cân về số 0 trước khi đo Bệnh nhân đứng giữa bàn cân, không cửđộng, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân Kiểm tra với mộtvật chuẩn để kiểm soát độ chính xác và độ nhạy của cân.Trọng lượng cơ thểđược tính bằng kg với 1số lẻ sau dấu phẩy

 Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể

Thay đổi(%)=

[Trọng lượng trước đây (kg) - Trọng lượng hiện tại (kg)] x

100]Trọng lượng trước đâyCông thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

đi hơn là tỷ lệ tăng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xácđịnh nguy cơ SDD của bệnh nhân Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là mộtthông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân sụt cân không mong muốn

>10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI < 18,5 và có sụt cânkhông mong muốn > 5% trong 3 đến 6 tháng.

Quá trình cân đo và phỏng vấn diễn ra tại phòng khám của Trung tâmYHHN & UB BVBM cho tất cả các bệnh nhân ung thư nhập viện

 Chiều cao

- Đo chiều cao đứng: Sử dụng thước đứng bằng thước gỗ 3 mảnh có độchia chính xác tới milimét Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông gócvới mặt đất nằm ngang Bệnh nhân bỏ guốc, dép, đi chân không, bỏ tất cả cáctrang sức trên tóc, bỏ búi, buộc tóc nếu có, đứng quay lưng vào thước đo Gótchân, bắp chân, mông, vai, đầu (5 điểm chạm) theo một đường thẳng áp sátvào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang vuônggóc với trục của cơ thể, hai tay bỏ thõng Kéo cái chặn đầu của thước từ trênxuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước đo, nhìn vuônggóc vào thước và đọc kết quả.Chiều cao được ghi bằng cm và lấy 1 số lẻ saudấu phẩy

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu

Bảng biến số, chỉ số ST

PP thu thập

I Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Phân loại

theo chẩn đoán trong bệnh án

Trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

II Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng

cân nặng

Cân nặng 6 tháng trước đây

Cân nặng 2 tuần trước đây

Phỏng vấnTính toán

BBT

BBT A: Không nguy cơ SDDBBT B: Nguy cơ SDD nhẹ đến trung bình

BBT C: Nguy cơ SDD cao

Phỏng vấn Tính toán

BMI

BMI < 18,5: SDD trong đó

16 ≤ BMI < 18,5: SDD nhẹ đến trungbình

BMI < 16: SDD nặng

Cân, đo,tính toán

SGA SGA loại A: không có nguy cơ SDD

SGA loại B: nguy cơ SDD nhẹ đến trung bình

SGA loại C: nguy cơ SDD nặng

Phỏng vấnTính toán

2.3.5 Sai số và phương pháp khống chế sai số