Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo đường

ICU : Intensive Care Unitkhoa chăm sóc đặc biệtGNRI : Geriatric Nutritional Risk Index chỉ số nguy cơ dinh dưỡng lão khoaK-W : Kruscal Wallis phương pháp Kruscal WallisMAC : Mid-Arm Circ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây.

Tác giả

Đoàn Quyết Thắng

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 5

1.2 Tổng quan về suy dinh dưỡng 7

1.3 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng 12

1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Cỡ mẫu 33

2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ 33

2.5 Phương tiện nghiên cứu 34

2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo từng phương pháp sử dụng trong nghiên cứu 37

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.8 Định nghĩa các biến số 39

2.10 Vấn đề y đức 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA 45

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA 49

3.3 Suy dinh dưỡng theo các phương pháp đánh giá 49

3.4 Mối liên quan giữa SGA với các yếu tố 56

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA 58

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA 62

4.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo từng phương pháp 62

4.4 Liên quan SGA và một số yếu tố 71

KẾT LUẬN 73

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bảng thu thập số liệu

- Đánh giá SGA

- Phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Đo sức co bóp cơ bàn tay

- Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

ĐTĐ : Đái tháo đường

SDD : Suy dinh dưỡng

KTC : Khoảng tin cậy

TIẾNG ANH

APACHE :Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

(đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và thông số sinh lý trong giaiđoạn cấp)

AMA : Arm Musle Area

(diện tích cơ vùng cánh tay)ASPEN : American Society of Parenteral Enteral Nutrition

(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ)BAPEN : British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Anh)BMI : Body Mass Index

(chỉ số khối cơ thể)BIA : Bioelectrical Impedance Analysis

(phân tích trở kháng điện sinh học)CRP : C-reactive Protein

(protein C hoạt động)

CT : Computed Tomography

(chụp cắt lớp vi tính)DEXA : Dual Energy Xray Absorptiometry

(đo hấp thu năng lượng tia X kép)ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

(hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Châu Âu)

ICU : Intensive Care Unit

(khoa chăm sóc đặc biệt)GNRI : Geriatric Nutritional Risk Index

(chỉ số nguy cơ dinh dưỡng lão khoa)K-W : Kruscal Wallis

(phương pháp Kruscal Wallis)MAC : Mid-Arm Circumference

(chu vi giữa vòng cánh tay)MNA : Mini Nutrition Assessment

(đánh giá dinh dưỡng tối thiểu)MST : Malnutrition Screening Tool

(công cụ tầm soát suy dinh dưỡng)MUST : Malnutrition Universal Screening Tool

(công cụ tầm soát suy dinh dưỡng phổ thông)NRI : Nutritional Risk Index

(chỉ số nguy cơ dinh dưỡng)NRS : Nutrition Risk Screening

(tầm soát nguy cơ dinh dưỡng)

OR :Odds Ratio

(tỷ số nguy cơ)PG-SGA : Patient Generated - Subjective Global Assessment

(đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tổng thể theo chủ quan)SGA : Subjective Global Assess

(đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan)TSF : Triceps Skinfold

(nếp gấp da vùng cơ tam đầu)WHO : World Health Organization

(tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO 2000 cho người trưởng thành châu Á 14

Bảng 1.2: Phân loại SDD theo MAC 16

Bảng 1.3: Phân loại SDD theo TSF 17

Bảng 1.4: Phân loại SDD theo AMA 17

Bảng 1.5: Phân loại dinh dưỡng dựa theo albumin máu 19

Bảng 1.6: Phân loại dinh dưỡng dựa theo prealbumin 20

Bảng 1.7: Phân loại dinh dưỡng dựa theo cholesterol toàn phần máu 21

Bảng 1.8: Phân loại dinh dưỡng dựa theo transferin máu 22

Bảng 1.9: Phân loại dinh dưỡng dựa theo số lượng lympho bào máu 23

Bảng 1.10: Phương pháp tầm soát nguy cơ SDD bằng NRS-2002 28

Bảng 3.14: Bệnh lý và biến chứng đi kèm 48

Bảng 3.16: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 49

Bảng 3.17: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 50

Bảng 3.18: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo MAC 50

Bảng 3.19: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo TSF 50

Bảng 3.20: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo AMA 51

Bảng 3.21: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo albumin ở bệnh nhân không có nhiễm trùng 51

Bảng 3.22: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo albumin ở bệnh nhân có nhiễm trùng 52

Bảng 3.23: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo prealbumin ở bệnh nhân không có nhiễm trùng 52

Bảng 3.24: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo prealbumin ở bệnh nhân có

nhiễm trùng 53

Bảng 3.25: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo cholesterol 53

Bảng 3.26: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo sức co bóp cơ bàn tay 53

Bảng 3.27: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo lympho bào máu ở bệnh nhân không có nhiễm trùng 54

Bảng 3.28: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo lympho bào máu ở bệnh nhân có nhiễm trùng 54

Bảng 3.29: Tương quan giữa SGA với đặc điểm nhân trắc, xét nghiệm sinh hóa và chức năng cơ thể 55

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa SGA và thời gian mắc bệnh ĐTĐ 56

Bảng 3.31: Mối liên quan giữa SGA và số ngày nằm viện 56

Bảng 3.32: Tương quan SGA và một số yếu tố 57 Bảng 4.33: Một số nghiên cứu tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA trên thế giới 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 46 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp 46

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

SƠ ĐỒ:

Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường 8

Sơ đồ 1.2: Các bước đánh giá dinh dưỡng bằng MUST 27

HÌNH: Hình 2.1: Cân trọng lượng và chiều cao 34

Hình 2.2: Thước dây đo chu vi vòng cánh tay 35

Hình 2.3: Dụng cụ kẹp compa-calliper 36

Hình 2.4: Cách đo nấp gấp da vùng cơ tam đầu 36

Hình 2.5: Dụng cụ hand grip JAMA Hand Dynamometer 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ lưu hành của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trên toàn cầu đang gia tăngnhanh chóng do tăng tuổi thọ chung của dân số, mức độ đô thị hóa và thay đổi lốisống Số lượng người mắc bệnh tăng gấp đôi trong 3 thập kỷ gần đây [67] Năm

2010 ước tính có 285 triệu người mắc bệnh trong đó 90% là bệnh ĐTĐ típ 2, sốlượng người mắc bệnh ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 439 triệu người vào năm 2030chiếm 7,7% số người trong độ tuổi 20-79 [67] Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắcĐTĐ trong cả nước 2,7%, năm 2012 là 5,4% [49] Theo báo cáo tổ chức y tế thếgiới (WHO) năm 2016 tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam tăng gần gấp đôi trong 10 nămqua, mức tăng là 211% nhanh gấp 3 lần thế giới (70%), cứ mỗi 20 người trưởngthành có một người mắc bệnh ĐTĐ [87]

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ càng gia tăng, liên quan với tần suất thừa cân và béophì tăng trong cộng đồng [16],[50] Song hậu quả của mắc bệnh ĐTĐ lâu năm làsuy dinh dưỡng (SDD), kết quả của việc sử dụng đường không hiệu quả ở các mô

và giảm tổng hợp các chất như chất đạm, chất béo do kháng insulin [15] Lúc nàytình trạng SDD lại có tác dụng bất lợi với việc điều trị các biến chứng (biến chứngtim mạch, thận, mắt, thần kinh, biến chứng nhiễm trùng, hôn mê do nhiễm cetonhoặc tăng axit lactic máu ) ở bệnh nhân nhập viện SDD làm tăng thời gian nằmviện, tăng biến chứng nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong[17],[27],[39],[57],[73] Tuy nhiên, nghiên cứu về vấn đề này ở bệnh nhân ĐTĐtrong bệnh viện hiện còn rất hạn chế Hiện chỉ có đề tài cao học của Trần HồngNgân năm 2014, nghiên cứu tỷ lệ SDD theo phương pháp MNA (Mini NutritionAssessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) ở bệnh nhân nhập viện tại khoa nội tiếtbệnh viện Nhân Dân 115 và phòng khám nội tiết trung tâm Medic Tỷ lệ bệnh SDD,nguy cơ SDD chẩn đoán theo công cụ MNA lần lượt là 33% và 45,6% [2]

Suy dinh dưỡng bệnh nhân có thể biểu hiện ở nhiều mức độ như: biểu hiệntổng thể như BMI (Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể) hay các công cụ đánh giáđược dùng phổ biến hiện nay như: SGA (Subjective Global Assessment- đánh giátình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan), NRS(Nutrition Risk Screening – tầmsoát nguy cơ dinh dưỡng), MNA (Mini Nutrition Assessment – đánh giá tình trạngdinh dưỡng tối thiểu); sụt giảm các khối thành phần cơ thể như khối cơ, khối mỡ,hay khối tế bào… bằng đo nhân trắc (MAC- chu vi giữa vòng cánh tay, TSF-nếpgấp da vùng cơ tam đầu, AMA-diện tích cơ vùng cánh tay) hay đo trở kháng điệnsinh học, hay phương pháp hấp thu tia X kép, và/hoặc sụt giảm nồng độ các chấttrong máu như protein (như albumin, prealbumin), chất béo (cholesterol), khoángchất (sắt, kẽm ), cho đến biểu hiện về suy giảm chức năng như miễn dịch thông qua

số lượng tế bào lympho, sức cơ [10],[20],[12],[86] Trong thực hành lâm sàng,phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGA-Subjective Global Assessment) để xác định tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúcnhập viện được khuyến nghị bởi Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ[31], vì không xâm lấn, không tốn kém, đánh giá tổng thể về dinh dưỡng (bệnh sử

về diễn tiến sụt cân, khả năng ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, chức năng cơthể liên quan đến sức cơ, chuyển hóa dinh dưỡng liên quan bệnh lý, cùng với thămkhám lâm sàng gồm cơ, mỡ ngoại vi, phù ngoại biên, báng bụng) có giá trị tiênlượng kết cục lâm sàng người bệnh [20],[42] Công cụ MNA chỉ dành cho bệnhnhân lớn tuổi, công cụ NRS 2002 không có tiêu chí đánh giá về mất khối cơ vàkhối mỡ dưới da và tình trạng phù nên có nhiều ưu điểm trong đánh giá tình trạngdinh dưỡng ở bệnh nhân ICU hơn là bệnh nhân nhập viện [10],[3] Bên cạnh đó,phương pháp nhân trắc (BMI, MAC, TSF), đo nồng độ albumin, prealbumin,cholesterol máu, số lượng lympho máu là những phương pháp giúp xác định mức

độ SDD ở người bệnh [12] Không có một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạngSDD, các phương pháp chỉ độ chính xác tương đối Do đó, chúng tôi đưa đồng thờiSGA, nhân trắc, sinh hóa và đo sức cơ vào nghiên cứu này nhằm có một cái nhìn

Suy dinh dưỡng là một quá trình thiếu hụt năng lượng diễn ra âm thầm nhiềungày, nhiều tháng, nhiều năm trước đó và có ảnh hưởng không nhỏ đến kết cục điềutrị Bên cạnh đó, các tác động bất lợi của môi trường trong bệnh viện, thay đổi khẩu

vị do phải ăn theo chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ và tác động của quá trình điều trịcũng như diễn tiến phức tạp của bệnh đều ảnh hưởng đến việc đánh giá tình trạngdinh dưỡng theo phương pháp SGA, sinh hóa máu và sức cơ Vì vậy, bệnh nhân cầnđược đánh giá tình trạng dinh dưỡng càng sớm càng tốt ngay từ khi mới vàoviện[32]

Như vậy, câu hỏi đặt ra là tần suất cũng như mức độ SDD ở bệnh nhân ĐTĐmới vào viện đánh giá bằng SGA, nhân trắc, protein máu, cholesterol máu là nhưthế nào? Tình trạng suy giảm chức năng cơ thể thông qua giá trị lympho bào máu,sức co bóp cơ bàn tay như thế nào? Liệu tình trạng SDD theo SGA có liên quan vớithời gian mắc bệnh ĐTĐ, thời gian nằm viện hay không? Vì vậy, chúng tôi đã tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đái tháo

đường” tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường mới vào viện tạikhoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy theo SGA, chỉ số nhân trắc và xét nghiệm sinh hóa(prealbumin, albumin máu, cholesterol toàn phần máu), chức năng cơ thể như sức

co bóp cơ bàn tay, số lượng lympho bào máu

Mục tiêu cụ thể:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân suy dinh dưỡng theo SGA

2 Xác định tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường theoSGA, chỉ số nhân trắc và xét nghiệm sinh hóa (prealbumin, albumin máu,cholesterol toàn phần máu), sức co bóp cơ bàn tay, số lượng lympho bào/mm3 máu

3 Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với thời gianmắc bệnh ĐTĐ, thời gian nằm viện ở bệnh nhân ĐTĐ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Dịch tễ học về bệnh đái tháo đường:

Tỷ lệ lưu hành của bệnh ĐTĐ trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng dotăng tuổi thọ chung của dân số, mức độ đô thị hóa và thay đổi lối sống [80] Sốlượng người mắc bệnh tăng gấp đôi trong 3 thập kỷ gần đây Năm 2010 ước tính có

285 triệu người mắc bệnh trong đó 90% là bệnh ĐTĐ típ 2 Số lượng người mắcbệnh ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 439 triệu người vào năm 2030 chiếm 7,7% số ngườitrong độ tuổi 20-79 [67]

Tỷ lệ ĐTĐ thì tương đối thấp ở các nước đang phát triển cách đây một thập

kỷ Tuy nhiên, tần suất mắc bệnh ngày càng tăng cao ở các nước châu Á, đặc biệt làTrung Quốc, Ấn Độ [22] và những người gốc châu Á nhập cư vào các nước phươngTây [47],[69]

Gánh nặng bệnh ĐTĐ tập trung ở các nước đang phát triển chứ không phảicác nước phát triển, 80% trường hợp ĐTĐ đang sống ở các nước kém phát triển[67] Có sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các nước châu Á, kết quảnày là do kinh tế phát triển nhanh chóng, quá trình đô thị hóa và thay đổi chế độdinh dưỡng [15] Trong 10 nước dự đoán là có số lượng người mắc bệnh ĐTĐ vàonăm 2030 có 5 nước thuộc châu Á (Trung Quốc, Ấn Độ, Pakistan, Indonesia,Bangladesh) [67] Bên cạnh châu Á, khu vực Trung Đông và châu Phi cũng có tỷ lệlưu hành bệnh tương đối cao [6],[46] Tỷ lệ lưu hành của bệnh ĐTĐ của nhữngngười nhập cư từ vùng Trung Đông tại Thụy Điển còn cao hơn những người bản địa[78]

Tỷ lệ những người trung niên ở các nước đang phát triển mắc bệnh ĐTĐ caohơn những nước phát triển [67] Hơn nữa, bệnh ĐTĐ không nhất thiết lưu hành ít ởvùng nông thôn, cao ở thành thị Sự khác biệt này ngày càng bị thu hẹp do ngườivùng nông thôn di cư ra thành thị ngày càng nhiều, quá trình đô thị hóa, kết hợp với

thay đổi lối sống Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy có sự gia tăng bệnh ĐTĐ ởvùng thành thị (13,9% năm 2000 lên 18,2 % năm 2006), ở vùng nông thôn (6,4%năm 2000 đến 9,2% năm 2006) [61] Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc thựchiện ở những người từ 35-74 tuổi thực hiện năm 2001 và năm 2006 ghi nhận: tỷ lệlưu hành bệnh ĐTĐ ở vùng nông thôn tăng lên từ 5,3- 14,2% (nam), từ 8,9-13,85%(nữ), còn ở vùng thành thị tỷ lệ tăng lần luợt là 11,3 – 19,2% (nam), 11,3 đến 16,1%(nữ) [50].

Tại Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cả nước 2,7%, năm 2012 là5,4%[49] Theo báo cáo của WHO năm 2016 tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam tăng gầngấp đôi trong 10 năm qua, mức tăng là 211% nhanh gấp 3 lần thế giới (70%), cứmỗi 20 người trưởng thành có một người mắc bệnh ĐTĐ Năm 2015 có khoảng53.458 trường hợp tử vong liên quan đến ĐTĐ Các khoản chi phí liên quan đếnbệnh ĐTĐ là 162,7 đô la cho mỗi bệnh nhân cao hơn thu nhập bình quân hằngtháng của người Việt Nam (150 đô la) [87]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ:

- Trừ khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng, một test nên được lặp lại với mẫu máumới để khẳng định chẩn đoán.

- Nếu 2 kết quả trái ngược nhau, kết quả trên điểm cắt nên được lặp lại

Phân loại bệnh ĐTĐ:

Bệnh đái tháo đường có thể được phân loại như sau:[82]

1 Đái tháo đường típ 1 (do sự phá hủy tế bào β, dẫn đến sự thiếu hụt insulintuyệt đối)

2 Đái tháo đường típ 2 (khiếm khuyết tiết insulin hoặc có sự đề khánginsulin)

3 Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán trong tam các nguyệt thứ 2hoặc thứ 3 của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ)

4 Loại chuyên biệt của ĐTĐ do nhiều nguyên nhân khác như là hội chứngĐTĐ đơn gen (ĐTĐ ở trẻ sơ sinh, ĐTĐ khởi phát ở người trẻ, bệnh củatuyến tụy ngoại tiết như bệnh xơ nang, thuốc hoặc hóa chất gây bệnhĐTĐ như thuốc điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan)

1.2 TỔNG QUAN VỀ SUY DINH DƯỠNG

1.2.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường đến tình trạng suy dinh dưỡng:

Những bệnh nhân mới mắc bệnh ĐTĐ thường có những rối loạn chuyển hóa

về chất đường, đạm, mỡ, tuy nhiên những rối loạn này không dẫn đến SDD ngaylập tức Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu rối loạn chuyển hóa các chất càng nặngkèm theo sự xuất hiện các biến chứng và chế độ dinh dưỡng không hợp lý thì rất dễdẫn đến tình trạng SDD Bệnh nhân ĐTĐ có tình trạng thiếu insulin hoặc khánginsulin hoặc cả hai tùy theo loại ĐTĐ típ 1 hay típ 2 Tuy nhiên ảnh hưởng chung là

làm đường ở ngoại vi không thể vào trong tế bào gây tăng đường huyết trong khi tếbào thiếu hụt năng lượng để sử dụng Tại gan có hiện tượng giảm tổng hợp và tăngthoái hóa chất béo, chất đạm dự trữ, tăng tân tạo đường để huy động năng lượngcho cơ thể Hậu quả làm tăng đường huyết, giảm khối cơ và khối mỡ toàn cơ thể mà

tế bào vẫn thiếu năng lượng Quá trình này kéo dài kèm theo chế độ dinh dưỡngkhông hợp lý làm thiếu hụt năng lượng sẽ dẫn đến tình trạng SDD[15]

Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn chuyển

hóa đường

GAN

Tăng đườnghuyết

Mô mỡ

Tăng Acetyl-CoATăng mỡ máu

Tăng tổnghợpcholesterol

Tăng thểceton

Xơ vữamạchToan máu

Tăng phân giảiprotein

Thiếu InsulinKháng Insulin

Rối loạn chuyểnhóa đạm

Rối loạn chuyểnhóa mỡ

Thiếu đườngtrong tế bào

Cân bằng nitơâm

Suy dinh dưỡng

thiếu dinh dưỡng

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh nhân đái tháo đường nhập viện [3]

1.2.3.1 Chức năng nhận thức:

Khi cơ thể có SDD gây nên tình trạng lo lắng và trầm cảm nhất định có liênquan đến thiếu vi chất Chế độ ăn không đảm bảo đủ năng lượng kèm theo thiếu cácvitamin nhóm C, E, B6, B12 và folate và sự thay đổi về Ca, Mg và phosphate lànhững yếu tố nguy cơ làm giảm chức năng nhận thức của bộ não

1.2.3.2 Chức năng cơ:

SDD gây giảm lực của cơ cũng như sức bền của cơ Ngoài sự thay đổi về môtrong cơ, SDD cũng liên quan đến giảm nguồn năng lượng và chất trung gian trongxương như glycogen,adenosin triphosphat, creatine

Chức năng của cơ bị suy giảm trước khi nhận biết sự thay đổi của khối cơ.Một khi sự thay đổi khối cơ nhận biết trên lâm sàng thì chức năng cơ đã bị ảnhhưởng nhiều Đo trương lực kế tay bằng dụng cụ handgrip là một phương pháp hữuích, đơn giản ở những người cần đánh giá và theo dõi dinh dưỡng

1.2.3.3 Chức năng tuần hoàn:

Thiếu dinh dưỡng trầm trọng và kéo dài gây mất cơ tim và giảm hiệu suấtlàm việc của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết áp Giảm thể trọng tỷ lệ thuận với giảmthể tích tim có thể lên đến 40% Các bệnh nhân suy kiệt nặng có sự giảm sức vậnđộng có thể tiến triển đến suy tuần hoàn ngoại vi

Thiếu hụt một số chất đặc biệt như B1 có thể gây suy tim và rối loạn khoángchất, điện giải có thể gây rối loạn nhịp tim

1.2.3.4 Chức năng thận:

SDD gây thay đổi huyết động của thận, giảm độ lọc của thận cũng như khảnăng cô đặc nước tiểu và bài tiết thấp hơn Khả năng đào thải muối dư thừa bị suygiảm gây ứ dịch ở ngoại bào gây nên tình trạng phù

1.2.3.5 Chức năng hô hấp:

Mất 20% protein làm ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng cơ hô hấp Mất

thông khí chủ động Ở người suy kiệt có thể có sự đáp ứng thay đổi với sự giảm oximáu và sự tăng CO2 máu, thay đổi kiểu thở Do đó cai máy thở khó khăn hơn.

1.2.3.6 Cơ quan tiêu hóa:

Khi lượng thức ăn cung cấp giảm lâu ngày làm ruột non giảm bề mặt hấpthu Ở người SDD nặng có sự giảm hấp thu chất béo, disaccharide và glucose Bêncạnh đó, cũng có giảm tiết dịch dạ dày, mật và tụy góp phần làm giảm hấp thu.Chính do sự thay đổi này mà bệnh nhân SDD nặng thường bị tiêu chảy, làm nặngthêm tình trạng SDD và tạo ra một vòng lẩn quẩn

Những thay đổi của hệ vi khuẩn hay nhiễm trùng đường ruột có thể tăng mức

độ giảm hấp thu và tiêu chảy Sự thay đổi của hệ tiêu hóa có liên quan với SDD dẫnđến viêm và làm giảm chức năng rào cản của ruột

1.2.3.7 Điều hòa thân nhiệt:

Sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh, không cung cấpnăng lượng trong 48 giờ làm giảm đáp ứng co mạch Khi nhiệt độ giảm 1 - 20C gâygiảm chức năng nhận thức, rối loạn chuyển hóa, yếu cơ Trong điều kiện quá đóiphản ứng sốt bị mất và thậm chí sẽ không sốt ngay khi bị nhiễm trùng đe dọa tínhmạng

Hậu quả của giảm miễn dịch là tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng và giảmkhả năng tạo phòng vệ thích hợp để vượt qua chấn thương và nhiễm trùng

1.2.3.9 Sự lành vết thương:

SDD làm chậm lành vết thương ở bệnh nhân nhiễm trùng vết thương Chỉ sốkhối cơ thể thấp, cân nặng thấp, ăn kém là yếu tố nguy cơ độc lập cho loét áp lực

1.2.3.10 Chất lượng cuộc sống:

Dinh dưỡng tốt làm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nhữngnhóm bệnh nhân có nguy cơ SDD được hỗ trợ dinh dưỡng đúng thời điểm và đúngcách sẽ có chất lượng cuộc sống tốt hơn, thông qua điểm số (theo thang điểm Short-Form 36) cao hơn nhóm không được hỗ trợ dinh dưỡng [71]

1.2.3.11 Tăng thời gian nằm viện:

Trong nhiều nghiên cứu đều có ghi nhận tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân cóliên quan đến tăng thời gian nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tùy thuộcvào từng chuyên khoa mà điểm cắt về thời gian nằm viện khác nhau nhưng nhìnchung bệnh nhân SDD có thời gian dài hơn bệnh nhân không có SDD Trongnghiên cứu của tác giả Correia và cộng sự năm 2003 ở Braxin ghi nhận thời giannằm viện ở nhóm SDD là 16,7 ± 24,5 ngày dài hơn so với nhóm không SDD 10,1 ±11,7 ngày [18] Tương tự, trong một nghiên cứu của Lim và cộng sự thực hiện năm

ở Singapore thời gian nằm viện ở nhóm có SDD cũng cao hơn (6,9 ±7,3 ngày so với4,6 ±5,6 ngày[39]

1.2.3.12 Tăng tỷ lệ tử vong:

Bên cạnh sự phát triển của các phương pháp điều trị mới để điều trị tốt hơncho bệnh nhân, sự đóng góp của dinh dưỡng không hề nhỏ Một phương pháp điềutrị dù tốt đến đâu, nếu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân không tốt thì không thể chịuđược toàn bộ quá trình điều trị đó Trong nghiên cứu của tác giả Correia tỷ lệ tửvong ở nhóm SDD là 12,4% cao gấp 3 lần nhóm không SDD (4,7%) [18] Theonghiên cứu của Lim 2012 cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có SDD cũng cao hơnnhóm không SDD và SDD là một trong những yếu tố dự đoán tử vong Nếu có SDDnguy cơ tử vong cao gấp 4,4 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[39]

1.2.3.13 Tăng các biến chứng khi nằm viện:

Các biến chứng xuất hiện trong thời gian nằm viện có thể là do diễn tiến củabệnh, do môi trường bệnh viện hoặc cũng có thể là do quá trình điều trị Tuy nhiên

ở những bệnh nhân có SDD, người ta ghi nhận mức tăng các biến chứng này cao

ở nhóm SDD hoặc không SDD [38] Những bệnh nhân có SDD thì nguy cơ pháttriển loét do nằm tăng 4 lần, tăng 2 lần nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, và tăng 5 lầnnguy cơ nhiễm trùng ống dẫn lưu kết hợp với nhiễm trùng tiểu trong suốt quá trìnhđiều trị [27] Tuy nhiên, nếu can thiệp dinh dưỡng sớm và đúng cách thì có thể giảmcác biến chứng này, theo tác giả Stratto thực hiện năm 2005 thì can thiệp dinhdưỡng sớm và đúng cách có thể giảm nguy cơ loét do nằm [73].

1.2.3.14 Tăng chi phí điều trị:

Khi bệnh nhân có tình trạng SDD thì tăng thời gian nằm viện làm tăng việnphí, tăng các biến chứng làm điều trị trở nên tốn kém hơn Cần phải điều trị dinhdưỡng tốt hơn để giảm các chi phí này, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn Theotác giả Correia thì chi phí điều trị tăng 308,9% ở nhóm bệnh nhân có SDD [18].Theo nghiên cứu của tác giả Freije năm 2013 thì tổng chi phí điều trị cho bệnh nhân

có SDD khoảng 1,9 triệu euro, bằng 2,1% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở Hà Lan[26] Trong nghiên cứu của tác giả Philipson thực hiện năm 2013 những bệnh nhân

có SDD được hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng sớm, đúng cách làm giảm 4.734 đô la

so với bệnh nhân SDD mà không được hỗ trợ dinh dưỡng đường miệng [57]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG

Tình trạng dinh dưỡng biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau từ biểu hiện tổngthể đến từng mức độ thành phần cơ thể như khối nạc, khối mỡ, hay khối tế bào,khối ngoài tế bào, thành phần các dưỡng chất có trong máu như các protein tạng(albumin, prealbumin, transferrin…), chất khoáng, vi chất dinh dưỡng và biểu hiệncủa nó về mặt chức năng như miễn dịch, sức co bóp cơ bàn tay Hiện nay, có nhiềuphương pháp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng, mỗi phương pháp có ưunhược điểm riêng và phù hợp cho một đối tượng nhất định Việc đánh giá dinhdưỡng chỉ bằng một phương pháp đơn lẻ thường cho kết quả không chính xác Vìvậy, nên phối hợp nhiều phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng trên một đốitượng bệnh nhân Các phương pháp tầm soát dinh dưỡng bao gồm: đo nhân trắc nhưBMI, MAC,TSF, AMA Phương pháp MNA dành cho bệnh nhân lớn tuổi Các

trở kháng sinh học, các xét nghiệm sinh hóa (prealbumin, albumin máu, transferin,cholesterrol toàn phần, ), đánh giá về mặt chức năng cơ thể như sức co bóp cơbàn tay bằng dụng cụ handgrip, sức cơ hô hấp bằng dụng cụ peakflow, số lượnglympho bào máu Hiện nay các phương pháp dùng đánh giá tình trạng dinh dưỡngbệnh nhân trong bệnh viện đã và đang áp dụng tại phần lớn các bệnh viện trên thếgiới bao gồm: (1) tầm soát nguy cơ SDD bằng NRS 2002 được khuyến nghị bởiESPEN; (2) đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng bằng SGA được khuyến nghịbởi ASPEN; (3) đánh giá thành phần cơ thể bằng nhân trắc, đo trở kháng điện sinhhọc và protein trong máu; (4) đánh giá về mặt chức năng như chức năng miễn dịchthông qua số lượng lympho bào máu, sức co bóp cơ bàn tay.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng một số phương pháp trong cácphương pháp trên: chỉ số nhân trắc, các xét nghiệm sinh hoá (prealbumin, albuminmáu, cholesterol toàn phần), phương pháp SGA, sức co bóp cơ bàn tay, số lượnglympho bào trong máu

1.3.1 Đánh giá tổng thể (BMI, SGA)

1.3.1.1 Phương pháp BMI [53]

Trọng lượng cơ thể giảm dần theo tuổi tác ở cả 2 giới Các nghiên cứu chứngminh theo sinh lý bình thường trọng lượng cơ thể đạt đến giá trị cao nhất ở lứa tuổi55-65 ở nữ và 34-54 ở nam Sự sụt cân xảy ra thường do mất lượng nước toàn cơthể và khối nạc, còn mất chất béo thường không có ý nghĩa Sự sụt cân thường đikèm với giảm chuyển hóa cơ bản Giảm khối nạc, tỷ lệ chuyển hóa cơ bản cùng vớigiảm hoạt động thể chất ở bệnh nhân làm giảm nhu cầu năng lượng và lượng thức

ăn tiêu thụ Giảm cân và giảm trọng lượng cơ thể có liên quan đến tăng tỷ lệ tửvong Trọng lượng là phần không thể thiếu của đo lường nhân trắc

Đối với bệnh nhân lớn tuổi đo BMI có thể không chính xác do chiều cao bịảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh nhân không thể đứng thẳng, loãng xương,biến dạng cột sống, viêm khớp do đó có thể thay thế đo chiều cao ở tư thế nằm

BMI được tìm ra bởi Hội Đồng Quốc Gia về chế độ ăn và sức khỏe như là

một thuật ngữ của thành phần cơ thể và được chứng minh rằng dự đoán tổng lượng

mô mỡ sai số <10% so với CT BMI được tính theo công thức

BMI = Cân nặng (kg)

Chiều cao2 (m2)Bảng 1.1: Phân loại BMI theo WHO 2000 cho người trưởng thành châu Á

Suy dinh dưỡng nặng Dưới 16Suy dinh dưỡng vừa 16-16,99Suy dinh dưỡng nhẹ 17-18,49Bình thường 18,5-22,99Thừa cân/béo phì ≥23

1.3.1.2 Phương pháp đánh giá nhanh tổng thể theo chủ quan: (SGA)

Phương pháp SGA được công bố lần đầu tiên năm 1987 bởi Desky, để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng và hỗ trợ cho việc dự đoán kết quả lâm sàng liênquan đến dinh dưỡng như tỷ lệ tử vong, số ngày nằm viện [20] Được khuyến nghịbởi Hội Dinh Dưỡng Mỹ (ASPEN) năm 2002

Công cụ này có nhiều ưu điểm trong lâm sàng và thiết lập nghiên cứu:không tốn kém, nhanh chóng, dễ tiến hành, có thể sử dụng một cách hiệu quả bởinhiều đối tượng khác nhau như chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ, điều dưỡng và được

sử dụng trong nghiên cứu[72]

SGA lần đầu được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng củanhững bệnh nhân trước phẫu thuật và nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật Sau đóSGA nhanh chóng được áp dụng cho các đối tượng khác như người cao tuổi, bệnhnhân ghép gan, bệnh nhân lọc máu [72]

Việc đánh giá SGA bao gồm:[42]

- Khai thác bệnh sử:

+ Khả năng ăn uống giảm bao nhiêu phần trăm so với bình thường.

+ Có các triệu chứng đường tiêu hóa như: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, biếng ănhay không?

PG-SGA cũng bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng của tình trạng dinhdưỡng và thay đổi cân nặng trong ngắn hạn PG-SGA được thiết kế gồm 2 phần:phần bệnh sử được hoàn thành bởi bệnh nhân và phần thăm khám lâm sàng bởichuyên gia chăm sóc sức khỏe, bác sĩ, điều dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng Mỗi

ghi nhận được của tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Nó cũng có kết hợp với đánhgiá tình trạng dinh dưỡng theo SGA và cuối cùng cộng điểm ở tất cả các mục Tuynhiên không giống như SGA là một phân loại, PG-SGA là một thang đo có giá trịliên tục Điểm số càng cao càng có nguy cơ SDD [5],[9].

+0-1: không can thiệp, đánh giá lại trong suốt quá trình điều trị

+2-3: giáo dục bệnh nhân và thân nhân bởi chuyên gia dinh dưỡng, y tá hoặcbác sĩ, can thiệp khi có triệu chứng chỉ điểm hoặc xét nghiệm sinh hóa thích hợp

+4-8: yêu cầu được can thiệp bởi chuyên gia dinh dưỡng, có sự phối hợp với

y tá hoặc bác sĩ khi có các triệu chứng trong bảng khảo sát

+≥9: cần can thệp để cải thiện các triệu chứng và/hoặc lựa chọn biện phápcan thiệp dinh dưỡng phù hợp

1.3.2 Đánh giá từng thành phần cơ thể

1.3.2.1 Nhân trắc (MAC, TSF, AMA)

1.3.2.1.1 Chu vi vòng cánh tay-MAC [53]

Vòng cánh tay (MAC- Mild Arm Circumstane) là chỉ số phản ánh lượng mỡ

và khối cơ quanh xương cánh tay

Giá trị tham chiếu được dùng từ bảng bách phân vị cho người da trắng khỏemạnh của Hoa Kỳ và khảo sát dinh dưỡng năm 1971-1974

Cách đo:

- Vị trí đo: trung điểm đường nối mỏm cùng vai và mỏm khuỷu

- Dùng thước dây không giãn để đo

1.3.2.1.2 Đánh giá bề dày lớp mỡ dưới da: [53]

Bề dày lớp mỡ dưới da (TSF- Tricep Skin Fold) được dùng như một số đotrực tiếp sự tích mỡ và ước lượng kích thước kho dự trữ mỡ dưới da và từ đó chophép ước lượng tổng số lượng mỡ của cơ thể

Bề dày lớp mỡ dưới da có thể đo ở vùng cơ tam đầu, cơ nhị đầu, dưới xươngvai và mào chậu

Bề dày lớp mỡ dưới da trong nghiên cứu của chúng tôi là bề dày lớp mỡ dưới

da vùng cơ tam đầu (TSF)

Giá trị tham chiếu được dùng từ bảng bách phân vị cho người da trắng khỏemạnh của Hoa Kỳ và khảo sát dinh dưỡng năm 1971-1974

1.3.2.1.3 Khối cơ vùng cánh tay – AMA

Phương pháp đánh giá diện tích khối cơ cánh tay không bao gồm xương Chỉ

số này tính từ độ dày TSF và MAC được tính bằng công thức Heymsfield So sánhkết quả đo được với số liệu chuẩn của cộng đồng để biết được mức độ dinh dưỡng

1.3.2.2 Trở kháng điện sinh học (BIA)

Có nhiều phương pháp được chấp nhận để đo thành phần cấu tạo cơ thể như:

đo tỷ trọng, tổng lượng nước trong cơ thể, các thành phần nhân trắc, đo sự dẫntruyền điện tích Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp này chỉ dùng trong nghiêncứu do tốn nhiều thời gian và chi phí cao Trong những năm gần đây nhiều nghiêncứu đã sử dụng phương pháp mới là BIA - phân tích trở kháng điện sinh học củacác khoang cơ thể Đây là phương pháp tương đối dễ thực hiện để đo thành phần cơthể được sử dụng nhiều trong lâm sàng [36]

Nguyên lý cơ bản của phương pháp là dựa trên cơ sở trở kháng để thay đổidòng điện phụ thuộc vào thành phần cơ thể (đặc biệt vào hàm lượng và phân phốinước và các chất điện giải) Ở cơ thể người khỏe mạnh hàm lượng nước tương đốikhông đổi trong khối không mỡ Hơn nữa, khối mỡ chứa ít nước và chất điện giải

do đó có trở kháng cao Tính dẫn điện phụ thuộc vào tần suất thay đổi dòng điện.Dòng điện thay đổi tần suất thấp khi đi qua khoang ngoại bào, trong khi dòng điệntần suất cao đi qua cả dịch ngoại bào và dịch nội bào Các thành phần khác như:xương, khí chứa trong phổi hay cơ quan tiêu hóa là những chất dẫn điện bị ảnhhưởng bởi tình trạng lâm sàng [36]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến BIA như chủng tộc, tuổi, tình trạng hydrathóa (phù, mất nước), béo phì, SDD nặng, BMI<16, rối loạn thần kinh Vì vậy,không có một phương trình BIA cụ thể cho cả cộng đồng, mà tùy thuộc vào từngtrường hợp cụ thể và chỉ tính phương trình BIA cho cộng đồng đang được khảo sát[37]

Có 3 phương pháp BIA thường được sử dụng trong lâm sàng: BIA đơn tần

số, BIA đa tần số, trở kháng điện sinh học quang phổ Mỗi phương pháp đều có ưu

và nhược điểm riêng, và được áp dụng tùy tình trạng lâm sàng cụ thể Đối vớinhững người không có bất thường trong phân phối dịch thì dùng BIA đơn tần, còntrong trường hợp có bất thường phân phối dịch thì dùng BIA đa tần và trở khángđiện sinh học quang phổ sẽ phù hợp hơn [36]

Albumin máu có thời gian bán thải trung bình khoảng 14-20 ngày Nó cóchức năng vừa duy trì áp lực thẩm thấu vừa có chức năng vận chuyển các chất trongmáu Nồng độ albumin máu phản ánh khả năng tổng hợp ở gan (12-15g/ngày), phânphối máu và protein bị mất [12].

Mức giảm nồng độ albumin máu tăng theo tuổi tác (giảm 0,8 g/l mỗi 10 nămđối với người trên 60 tuổi), nhưng cũng có nhiều yếu tố khác gây giảm albuminmáu Nồng độ albumin máu giảm nhanh hơn ở những bệnh nhân nhập viện [23]

Thay đổi lâu dài nồng độ albumin máu ở những bệnh mà có ảnh hưởng đếnchức năng sản suất albumin của gan (bệnh gan và bệnh suy tim sung huyết) hoặc domất albumin (hội chứng thận hư, bệnh đường ruột) [12] Như vậy albumin máu giúpchẩn đoán SDD nhưng không hoàn toàn chính xác do có nhiều yếu tố ảnh hưởng,nên cần kết hợp đồng thời với các phương pháp khác [25]

Bảng 1.5: Phân loại dinh dưỡng dựa theo albumin máu

Albumin máu (g/dl) Tình trạng dinh dưỡng

≥3,5 Bình thường2,8-3,5 SDD nhẹ2,1- <2,8 SDD trung bình

<2,1 SDD nặng

1.3.2.4.2 Prealbumin

Prealbumin có thời gian bán hủy trung bình là 2 ngày, thường không bị ảnhhưởng bởi tuổi tác, tuy nhiên theo ghi nhận có giảm nhẹ ở người nam sau 90 tuổi[74] Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm bệnh gan giai đoạn cuối [28], suy thận, steroid,nhiễm trùng, căng thẳng và tình trạng thiếu sắt [14]

Prealbumin được dùng phổ biến hơn do có thời gian bán hủy ngắn và nhạycảm hơn trong đánh giá sự thay đổi cấp tính [11] Nồng độ albumin và transferin chỉphản ánh thời gian SDD trước đó đã lâu mà không cho thấy mức độ SDD nghiêmtrọng hiện tại của bệnh nhân như prealbumin [25],[62] Prealbumin giảm nhanh hơn

so với albumin và transferin trong trường hợp có suy giảm protein [33] Khi nồng

độ prealbumin giảm thấp làm tăng thời gian nằm viện [23]

Bảng 1.6: Phân loại dinh dưỡng dựa theo prealbumin

Prealbumin (mg/dl) Tình trạng dinh dưỡng

Mức độ giảm thấp của cholesterol toàn phần < 160mg/dl được xem như có

sự liên hệ với mức độ giảm của lipoprotein huyết tương và do đó làm giảm lượngprotein nội tạng [75] Khi nồng độ cholesterol toàn phần sau khi nhập viện giảm

<120 mg/dl (trước đó >160mg/dl) có sự liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng, tăngthời gian nằm viện và tăng nhẹ tỷ lệ tử vong [51].

Giảm cholesterol toàn phần xảy ra tương đối trễ trong diễn biến của SDD, vìvậy giá trị sàng lọc của nó bị giới hạn so với giá trị tiên lượng Tăng cholesteroltoàn phần có sự liên quan với tăng tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi, đặc biệt ở bệnhnhân tim mạch [77]

Theo nghiên cứu của Rudman thực hiện trên 129 người nam ghi nhận:cholesterol <150mg/dl có liên quan đến tử vong 63% so với những người cócholesterol >150mg/dl tỷ lệ tử vong chỉ 9% [63]

Bảng 1.7: Phân loại dinh dưỡng dựa theo cholesterol toàn phần máu

Cholesterol máu (mg/dl) Tình trạng dinh dưỡng

Bảng 1.8: Phân loại dinh dưỡng dựa theo transferin máu

Transferin máu (mg/dl) Tình trạng dinh dưỡng

≥ 200 Bình thường199,9-150 SDD nhẹ149,9- 100 SDD vừa

< 100 SDD nặng

1.3.2.4.5 C reactive Protein

CRP tăng nhanh sau phản ứng viêm cấp thường là 4-6h Mặc dù CRP phảnánh một tình trạng chuyển hóa hơn là SDD, nhưng mối liên hệ chặt chẽ giữa cânbằng nitơ và trạng thái dị hóa cho thấy CRP có thể được dùng một cách giáp tiếp đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng [12]

Sau chấn thương hoặc nhiễm trùng từ 3-5 ngày có sự giảm CRP cho thấy quátrình đồng hóa đã bắt đầu trở lại Sự giảm CRP thường có sự tương quan với sự giatăng nồng độ protein như prealbumin và fibronectin [12]

1.3.3 Đánh giá về mặt chức năng (Sức co bóp bàn tay, lympho bào)

1.3.3.1 Sức co bóp cơ bàn tay:

Khi bệnh nhân có SDD tổng hợp protein giảm trong khi sự phân hủy proteintăng, điều này làm giảm protein toàn cơ thể, trong đó có các cơ tham gia vào quátrình vận động cơ bắp Chính điều này làm giảm sức cơ của bệnh nhân Trước đây,việc đánh giá sức cơ dựa trên thực hiện bằng động tác uốn hông Việc đánh giá sức

co bóp cơ ở bàn tay tỏ ra nhanh chóng, hiệu quả và đáng tin cậy hơn để đánh giádinh dưỡng Sức co bóp cơ bàn tay được đề xuất như là một phương pháp kháchquan để đánh giá dinh dưỡng [44] Trong nghiên cứu trên 287 bệnh nhân nhập việncủa Norman có sự giảm sức co bóp cơ bàn tay đáng kể của những bệnh nhân SDD

so với nhóm chứng [52] Việc đo sức co bóp cơ bàn tay được kết luận là yếu tố dựbáo độc lập về tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân nhập viện Nhìn chung,sức co bóp cơ bàn tay có độ nhạy và độ đặc hiệu 86,7% và 70,2%, để xác định bệnh

nhân SDD [45] Dùng dụng cụ hand grip JAMA Hand Dynamometer để đo sức cobóp cơ bàn tay.

Phương pháp là để người bệnh ngồi tư thế thoải mái, khuỷu gập 90 độ, cánhtay ở vị trí trung gian, và cổ tay gập về phía lưng từ 0 đến 30 độ và nghiêng trụ từ 0đến 15 độ Đặt JAMAR Hand Dynamometer vào tay bệnh nhân Kết quả là trungbình cộng của 3 lần đo

Sức co bóp cơ bàn tay sẽ được tra bảng (phụ lục 2) dựa theo lứa tuổi, tay phảihay tay trái, giới tính nam hay nữ Giá trị tham chiếu là một khoảng giá trị chotrước Nếu thấp hơn giá trị tham chiếu đánh giá có giảm sức co bóp cơ bàn tay [44]

1.3.3.2 Lympho bào máu

Số lượng lympho bào được xem như biện pháp hữu ích để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng và kết cục của bệnh nhân [68] Nó được xem như là công cụ đánhgiá dinh dưỡng cho người nghèo bởi vì nó dễ thực hiện, nhanh, và phù hợp với mọilứa tuổi [66] Mức giảm số lượng lympho bào máu có liên quan đến tiến trình bệnhSDD, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân nằm viện Bên cạnh đó, nó còn cóliên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi [86]

Không có sự đồng thuận về sự thay đổi của số lượng lympho bào theo tuổitác Tuy nhiên, ở bất kỳ tuổi nào nếu số lượng lympho bào <800/mm3 phản ánh tìnhtrạng SDD nặng [13] Tuy nhiên, thử nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khôngcao, tăng trong một số trường hợp như căng thẳng, khối u, nhiễm trùng, sử dụngsteroid, giảm trong bệnh gan, thận, và hội chứng kém hấp thu [55],[86]

Bảng 1.9: Phân loại dinh dưỡng dựa theo số lượng lympho bào máu

Số lượng tế bào lympho/ ml Tình trạng dinh dưỡng

≥ 2.000 Bình thường1.200 – 2.000 SDD nhẹ

800 – 1.199 SDD trung bình

<800 SDD nặng

1.3.4 Các phương pháp tầm soát, đánh giá nhanh bằng bảng câu hỏi khác

Tầm soát dinh dưỡng nhằm phát hiện những bệnh nhân SDD hay có nguy cơSDD từ đó có kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng là đánh giá tại một thời điểm nhất định nhằm xác định

có SDD hay không và mức độ SDD như thế nào

1.3.4.1 Đánh giá dinh dưỡng đơn giản (MNA):[43],[70],[10]

Dựa trên mức độ cần thiết phải xây dựng một công cụ đánh giá dinh dưỡngmới cho bệnh nhân lão khoa đáng tin cậy, dễ dàng thực hiện bởi một chuyên giachăm sóc sức khỏe Năm 1994, công cụ MNA (Mini nutrition assessment) đã đượcxây dựng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người lớn tuổi trong cộng đồng,nhà điều dưỡng và bệnh nhân nhập viện MNA được hội dinh dưỡng lâm sàng châu

Âu (ESPEN) chấp thuận là phương pháp đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân lớn hơn

65 tuổi kể từ năm 2003 và vẫn còn được chấp nhận đến nay

Bảng đánh giá MNA có thang điểm từ (0-30) được phát triển dựa trên 3nghiên cứu ở các quần thể khác nhau (hai nghiên cứu ở Toulouse, Pháp và mộtnghiên cứu ở New Mexico) Thang đo gồm 4 phần chính: (1) đo đạc về nhân trắcgồm chiều cao, cân nặng, tình trạng sụt cân của bệnh nhân, chu vi vòng cánh tay,chu vi cẳng chân (2) đánh giá tổng thể gồm 6 câu hỏi liên quan đến lối sống, cácthuốc đang sử dụng, sự vận động, (3) câu hỏi về chế độ ăn của bệnh nhân gồm 8 câuhỏi về số bữa ăn trong ngày, lượng thức ăn, chất lỏng ăn vào và khả năng tự ăn (4)đánh giá chủ quan của bệnh nhân gồm tự cảm nhận về tình trạng sức khỏe và dinh

khác nhau, tổng cộng 30 điểm Theo MNA, tình trạng dinh dưỡng được phân thành

ba mức độ: MNA >24 điểm: tình trạng dinh dưỡng bình thường, MNA từ 17 đến23,5 điểm: có nguy cơ SDD, MNA< 17 điểm: SDD Theo cách đánh giá này MNA

có độ nhạy 96% và độ chuyên 98%

Trên thực hành lâm sàng cần yêu cầu một công cụ ngắn gọn hơn, thời gianphỏng vấn ít hơn mà vẫn đảm bảo tính chính xác nên MNA short-form (MNA-SF)được phát triển bởi Rubenstein 2001 Dân số được nghiên cứu cũng bao gồm dân số

ở New Mexico và thêm một phần dân số lớn tuổi ở Tây Ban Nha Thang đoMNA-SF gồm 6 mục: chỉ số khối cơ thể (BMI), tình trạng sụt cân, căng thẳng hoặccác bệnh lý cấp tính, mức độ vận động, tình trạng thần kinh, tình trạng chán ăn hoặckhó ăn Điểm tối đa là 14 điểm ban đầu được phân thành >11 điểm là bình thường,

≤11 điểm là có nguy cơ SDD Đến năm 2009 một phiên bản mới của MNA-SFđược đề xuất cũng bao gồm 6 mục như ban đầu nhưng phân loại tình trạng dinhdưỡng thành 3 mức: “bình thường”, “có nguy cơ SDD” và “SDD” Một biến thểkhác của MNA-SF liên quan BMI được thay thế bằng MNA-SF liên quan đến chu

vi vòng bụng chân (giá trị cắt ngang là 31 cm) làm cho MNA-SF dễ sử dụng hơn,đặc biệt trên những bệnh nhân mà chỉ số BMI không có giá trị như: có tình trạngtích dịch trong cơ thể do các bệnh lý gây phù, bệnh nhân truyền dịch quá nhiều,bệnh nhân mất một phần cơ thể, sử dụng corticoid dài ngày có hội chứng Cushing

Thang đo MNA đã được thực hiện trong nhiều đề tài nghiên cứu trên bệnhnhân lớn tuổi, và áp dụng lâm sàng ở nhiều nơi, giúp phát hiện sớm tình trạng SDDsớm trên đối tượng này do có ưu điểm đánh giá cả về thực thể, tâm thần cũng nhưchế độ ăn của bệnh nhân

1.3.4.2 Công cụ tầm soát dinh dưỡng phổ thông: (MUST)

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) được phát triển bởi nhóm tưvấn SDD ở Anh và được xác nhận bởi Hiệp hội dinh dưỡng Anh và Hội dinhdưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Anh (BAPEN) [84]

Công cụ MUST là một công cụ tầm soát dinh dưỡng đơn giản gồm 3 bước đơngiản, dễ dàng thực hiện MUST được dùng để tầm soát dinh dưỡng người trưởngthành trong dân số chung, được áp dụng ngoài cộng đồng hay trong bệnh viện.

Theo khuyến cáo của Hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN) 2003 vàBAPEN công cụ MUST nên được sử dụng để tầm soát dinh dưỡng trong cộng đồng,nơi mà các yếu tố gây nhiễu đến tình trạng SDD tương đối ít hơn trong môi trườngbệnh viện [35] Các công trình nghiên cứu dinh dưỡng cộng đồng tại Anh đa phầnđều sử dụng công cụ MUST này Những năm gần đây, công cụ này còn được sửdụng để tầm soát dinh dưỡng ở nhiều lĩnh vực chăm sóc sức khỏe khác bao gồm tạibệnh viện MUST cho thấy là một công cụ đáng tin cậy, có vai trò tương đương vớicác công cụ khác về tầm soát dinh dưỡng và các giá trị tiên đoán (như thời gian nằmviện của bệnh nhân, và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lớn tuổi) Một nghiên cứu ởCanada được thực hiện trên 315 bệnh nhân nội trú tại Hamilton Health Sciences,Ontario, một bệnh viện chăm sóc sức khỏe về các bệnh lý cấp tính Kết quả nghiêncứu: có 31% bệnh nhân có nguy cơ cao SDD và 14% có nguy cơ SDD trung bình,tương đương với các nghiên cứu trước đó đã được ghi nhận trong y văn Nghiêncứu cho rằng MUST là công cụ đơn giản, dễ dàng thực hiện, tốn ít thời gian, có hiệuquả nên được sử dụng để tầm soát dinh dưỡng trong bệnh viện [60]

Sơ đồ 1.2: Các bước đánh giá dinh dưỡng bằng MUST

1.3.4.3 Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS-2002) [3]

NRS-2002 được khuyến cáo bởi Hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN)

để tầm soát dinh dưỡng ở người lớn Nó là công cụ hữu ích, đơn giản cho phép pháthiện nguy cơ dinh dưỡng 24 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện Một nghiên cứu đatrung tâm gồm 26 bệnh viện từ 10 quốc gia xác nhận rằng: nguy cơ dinh dưỡng xácđịnh bằng thang điểm NRS-2002 như là yếu tố nguy cơ độc lập với kết quả lâmsàng kém của bệnh nhân Và nó đã được ứng dụng trong đánh giá nguy cơ dinhdưỡng của bệnh nhân nhập viện tại nhiều quốc gia [35],[3]

Cách tínhđiểm MUST

Bước 1: BMI >20 : 0đ

18,5-20 : 1đ

<18,5 :2đ

Bước 2: sụt cân <5% : 0đ ( 3-6tháng ) 5-10% : 1đ

>10% :2đ

Bước 3:ảnh hưởng Không: 0đ

bệnh cấp tính Có: 1đ

Bước 4: NC thấp:1đ Phân loại NC trung bình: 2đ

NC cao: 3đ

Bảng 1.10: Phương pháp tầm soát nguy cơ SDD bằng NRS-2002

Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng – NRS 2002

1 BMI <20?

2 Bệnh nhân có bị sụt cân trong vòng 3 tháng gần đây?

3 Bệnh nhân có khẩu phần ăn trong tuần qua không?

4 Bệnh nhân mắc bệnh nặng (ví dụ: hồi sức cấp cứu)Có: nếu trả lời có với bất kỳ câu hỏi nào thì tiếp tục thực hiện bảng 2

Không: nếu trả lời không với tất cả các câu hỏi, bệnh nhân sẽ được tầm soát lạihằng tuần Nếu bệnh nhân đã được lên chương trình mổ đại phẫu, cũng phải lậpchương trình chăm sóc dinh dưỡng nhằm tránh nguy cơ liên quan

Bảng 2 Tầm soát cuối

Tình trạng dinh dưỡng suy giảm Mức độ nặng của bệnh

(tăng nhu cầu)

Không

có

Điểm 0

Tình trạng dinh dưỡng bìnhthường

Không cóĐiểm 0

Nhu cầu dinh dưỡng bìnhthường

Nhẹ

Điểm 1

Sụt cân >5% trong 3 tháng hayCung cấp <50-70% nhu cầubình thường trong tuần trước

NhẹĐiểm 1

Gãy khung chậuBệnh nhân mạn tính, đặcbiệt có các biến chứng cấptính: bệnh xơ hóa, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính,thẩm tách máu mạn, ĐTĐ,ung thư

Cung cấp <25-50% nhu cầu

TrungbìnhĐiểm 2

Đại phẫu bụng

Đột quỵViêm phổi nặng, huyếtkhối ác tính

bình thường trong tuần trướcNặng

Điểm 3

Sụt cân >5% trong 1 tháng(>15% trong 3 tháng) hayBMI <18,5 + suy giảm tìnhtrạng chung hay

Cung cấp 0-25% nhu cầu bìnhthường trong tuần trước

NặngĐiểm 3

Chấn thương đầu

Cấy tủy xương

Bệnh nhân ICU (APACHE

>10)

Điểm + Điểm =Tổng số điểm

Tuổi Nếu ≥70 tuổi: cộng 1 vào tổng

số điểm

=tổng số điểm điều chỉnh theo tuổi

Điểm ≥3: bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinhdưỡng

Điểm <3: tầm soát bệnh nhân lại hàng tuần Nếu bệnh nhân ví dụ như đã được lênchương trình mổ đại phẫu cũng phải lập chương trình chăm sóc dinh dưỡng nhằmtránh nguy cơ liên quan

* Mẫu cho mức độ bệnh:

Điểm 1: Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến chứng Bệnhnhân yếu nhưng vẫn sinh hoạt bình thường Trong hầu hết các trường hợp, nhu cầuchất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng chế độ ăn hay chất

bổ sung

Điểm = 2: Bệnh nhân liệt giường do bệnh, ví dụ như hậu phẫu, đại phẫuvùng bụng Nhu cầu chất đạm thật sự tăng lên, nhưng vẫn có thể hồi phục, và trongnhiều trường hợp cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Điểm =3: bệnh nhân thuộc khoa săn sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thở Nhucầu chất đạm tăng lên và không thể bù ngay cả bằng đường tĩnh mạch Phân hủychất đạm và mất nitơ có thể được làm giảm đáng kể

*Nguy cơ dinh dưỡng được định nghĩa bởi tình trạng dinh dưỡng hiện tại vànguy cơ suy giảm tình trạng dinh dưỡng do sự tăng nhu cầu gây ra bởi các stress

*Kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng được chỉ định đối với tất cả các bệnh nhân sau:1) SDD trầm trọng (điểm =3) hay

2) Bệnh nặng (điểm = 3) hay3) SDD mức độ vừa + bệnh nhẹ (điểm 2 + 1) hay4) SDD mức độ nhẹ + bệnh mức độ trung bình (điểm 1+2)

1.3.4.4 Chỉ số rủi ro dinh dưỡng (NRI)

NRI được công bố năm 1980, để tầm soát SDD và các yếu tố kết hợp với biếnchứng hậu phẫu, chỉ được áp dụng trong bệnh viện chủ yếu trên những bệnh nhânphẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật đường tiêu hóa [59] Ưu điểm của NRI so với cácphương pháp tầm soát dinh dưỡng khác là chỉ dựa vào công thức có 2 biến số làalbumin và cân nặng mà không dựa vào bảng câu hỏi tương đối dài, không cần phảiphỏng vấn bệnh nhân, tốn ít thời gian hơn mà vẫn dự báo được nguy cơ dinh dưỡngcủa bệnh nhân để có chiến lược can thiệp dinh dưỡng kịp thời cho bệnh nhân

Trong một nghiên cứu công bố năm 2009 nhằm đánh giá mối tương quangiữa NRI, NRS và BIA với biến chứng hậu phẫu trên những bệnh nhân phẫu thuậtđường tiêu hóa được thực hiện trên 200 bệnh nhân cho thấy: NRS, NRI, BIA cótương quan với tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng chu phẫutrong phẫu thuật đường tiêu hóa Điểm số NRI là tốt nhất để dự báo các bệnh nhân

sẽ có có biến chứng chu phẫu [65]

Công thức tính NRI=(1,1519 x nồng độ albumin máu (g/dl)) + 41,7 x (cânnặng hiện tại/cân nặng lúc bình thường) [59]