Gãy xương chậu

Giải phẫu• Khung chậu gồm có 2 bản xương được gắn kết với nhau ở phía trước bởi khớp mu và phía sau kết nối với xương cùng qua khớp cùng chậu.Các xương ở khung chậu được kết nối với nhau

Gãy xương chậu

Ts Bs Đỗ Văn Minh

Bộ môn Ngoại- Đại học Y Hà Nội

Tài liệu bắt buộc:

• Phùng Ngọc Hòa (2020) Gãy xương chậu- Bài giảng bệnh học ngoại khoa Nhà xuất bản y học, 172- 184

Tài liệu nên đọc:

• https://emedicine.medscape.com/article/1246057-overview

• https://www.orthobullets.com/trauma/1034/acetabular-fractures

• Trần Trung Dũng (2019) Gãy xương, trật khớp chi dưới NXB Y học

Tài liệu học tập

Mục tiêu học tập

Kiến thức:

• Phân tích được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của gãy khung chậu và các biến chứng

• Vận dung được nguyên tắc điều trị gãy khung chậu vào các tình huống đơn giản

Đại cương

• Gãy khung chậu là một tổn thương phức tạp

• Chảy máu trong gãy xương chậu thường nặng nề

• Tử vong sớm trong gãy xương chậu thường liên quan đến chảy máu, suy đa tạng hoặc nhiễm trùng

• Gãy xương chậu trước kia chủ yếu điều trị bảo tồn, ngày nay chỉ định mổ ngày càng được mở rộng

Giải phẫu

• Khung chậu gồm có 2 bản xương được gắn kết với nhau ở phía trước bởi khớp mu và phía sau kết nối với xương cùng qua khớp cùng chậu.Các xương ở khung chậu được kết nối với nhau vững chắc bởi 4 nhóm dây chằng

• Khung chậu hoạt động như một khung vỏ chắc chắn bảo vệ các cấu trúc mạch máu và thần kinh, và nội tạng

• Xương chậu gồm có 3 phần: phần xương chậu, phần xương ngồi và phần xương mu 3 phần xương này cốt hóa ở lứa tuổi

khoảng 16

• Khe khớp mu < 5mm

• Khe khớp cùng chậu: 2-4 mm

Nguyên nhân gãy xương chậu

• Gãy xương chậu có thể xảy ra do cả hai cơ chế chấn thương năng lượng thấp hoặc cao

• Cơ chế chấn thương năng lượng thấp gây gãy xương chậu ở 2 quần thể đối lập: trẻ em và người già Ở trẻ em thường gặp gãy bong gai chậu, cánh chậu hoặc ụ ngồi Ở người già thường do ngã khi di chuyển và liên quan đến loãng xương, đa số là gãy vững

• Gãy xương chậu do chấn thương năng lượng cao thường gặp ở người trẻ, tổn thương nặng

Cơ chế ép trước sau (APC)

• Lực ép trực tiếp theo hướng trước sau vào khung chậu hoặc qua chi dưới

• Hậu quả là làm toác khớp mu hoặc gãy xương mu kèm theo không hoặc có tổn thương khớp cùng chậu ở các mức độ khác nhau, xương chậu bị xoay ngoài và tổn thương kiểu mở vở

• Có 3 type

Cơ chế ép ngang (LC)

• Lực chấn thương ép ngang vào mào chậu hoặc cánh chậu

• Hậu quả là khung chậu bị gãy ở cung trước một hoặc hai bên có thể kèm theo gãy xương cùng dọc theo lỗ liên hợp/tổn thương khớp cùng chậu/ cánh chậu sau và xoay trong vào đường giữa, tổn thương kiểu đóng vở

• Có 3 type

Cơ chế lực nén dọc (VS)

• Hậu quả của lực nén dọc vào nửa khung chậu Điển hình trong ngã cao, tiếp đất bằng chi dưới trong tư thế duỗi

• Luôn mất vững

• Tổn thương khớp mu/ xương mu (ít) ở phía trước

• Tổn thương phía sau rất thay đổi, thường là tổn thương khớp cùng chậu

• Di lệch dọc

Cơ chế phối hợp

• Có ít nhất 2 vectơ lực tác động vào khung chậu

• Thường là sự phối hợp của LC/ VS hoặc APC/ VS

• Tổn thương thường nặng nề

Chẩn đoán

• Tiếp cận chẩn đoán theo nguyên tắc của bệnh nhân chấn thương Hội phẫu thuật Hoa Kỳ đã đưa ra cách tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân chấn thương (Advanced Trauma Life Support- ATLS) gồm 3 bước:

• Đánh giá cấp 1: Đánh giá ban đầu và đảm bảo chức năng sống.

• Đánh giá cấp 2: Phát hiện và xử lý các tổn thương.

• Đánh giá cấp 3: Khám và theo dõi định kỳ.

Đánh giá tổn thương phần mềm

• Tổn thương phần mềm gián tiếp lượng giá được cơ chế chấn thương Tụ máu bìu bẹn tầng sinh môn và chậu hông đồng nghĩa với chảy máu trong khung chậu Đánh giá tổn thương phần mềm bao gồm đánh giá tổn thương da bề mặt, bong lóc da kín và vết thương phần mềm

• VTPM do gãy xương chậu có thể được phát hiện trong đánh giá cấp 2, đặc biệt là các vết thương trực tràng, âm đạo và tầng sinh môn là chỉ điểm của tổn thương nặng với khả năng nhiễm trùng cao

Chẩn đoán gãy xương chậu

• Nhìn có thể thấy biến dạng khung chậu và chi dưới

• Dấu hiệu Destot: Tụ máu dưới da phía trên dây chằng bẹn lan xuống vùng bẹn bùi hoặc phía trên đùi

• Sờ nhẹ nhàng có thể phát hiện thấy dấu hiệu đau tại chỗ gãy, dấu hiệu lạo xạo xương do vỡ cánh chậu

• Ép giãn cánh chậu có thể đánh giá dấu hiệu mất vững của khung chậu

• Tùy từng tổn thương mà người bệnh có biểu hiện ngắn chi dưới

Đánh giá các tổn thương mạch- thần kinh

• Gãy xương chậu có thể kèm theo tổn thương mạch chậu chung, chậu trong hoặc chậu ngoài Gãy xương chậu gây mất máu thường do tổn thương tĩnh mạch lân cận hơn là tổn thương động mạch Tổn thương mạch máu làm tăng lượng máu mất và đẩy người bệnh vào tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng

• Tổn thương thần kinh: Chủ yếu là tổn thương rễ L5 và S1 Tổn thương rễ L4 có thể gặp trong gãy xương chậu nặng Tổn thương S2- S5 có thể gặp khi có gãy xương cùng

Đánh giá các tổn thương khác

• Tổn thương đường tiết niệu: tổn thương niệu đạo, vỡ bang quang

• Tổn thương đại trực tràng

• Tổn thương ống hậu môn

• Tổn thương bẹn bìu và âm đạo

Phân loại gãy xương chậu

• Phân loại gãy xương chậu giúp định danh tổn thương và quyết định thái độ điều trị

• Phân loại của Tile và cs và của Burgess và cs: Phân loại để áp dụng cho điều trị dựa vào đánh giá sự tổn thương nhóm dây chằng phía sau của cánh chậu

• Một số phân loại khác dựa vào vị trí gãy, tổn thương đi kèm và sự mất vững của tổn thương khung chậu

Phân loại gãy khung chậu chậu

• Pennal và Tile đầu tiên phân loại tổn thương khung chậu dựa vào phân tích hướng của lực chấn thương: cơ chế ép ngang, cơ chế

ép trước sau và cơ chế ép dọc

• Tile sau này bổ xung tổn thương khung chậu trên phim chụp X quang để đánh giá độ vững hay mất vững của khung chậu

• Young và Burgess bổ xung thêm phân loại gãy xương chậu do các cơ chế chấn thương phối hợp

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X quang:

• X quang khung chậu thẳng.

• Inlet view và Outlet view.

• Nghiêng phải và nghiêng trái.

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp cắt lớp vi tính:

• Rất tốt trong đánh giá tổn thương xương, khớp của khung chậu.

• Đánh giá sự di lệch của diện gãy.

• Dựng hình 3D đánh giá tổn thương trong mối quan hệ với các thành phần khác.

Điều trị ban đầu gãy xương chậu

• Tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo nguyên tắc ABCDE

• A (airway and cervical spine control):

• B (Breathing):

• C (Circulation):

• D (Disability or metal status):

• E (Explosure with temperature comtrol):

Điều trị ban đầu gãy xương chậu

• Bệnh nhân nằm ngửa trên ván cứng

• Chống sốc

• Giảm đau

• Kiểm soát chảy máu.

Gãy khung chậu huyết động không ổn định

• Xảy ra ở khoảng 75% các trường hợp gãy xương chậu.

• Là nguyên nhân gây tử vong.

• Chảy máu từ 3 nguồn: xương, mạch và tạng.

• Chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng là nguyên nhân của 80 lượng máu mất.

• Chảy máu trong ổ bụng xảy ra ở khoảng 40% các trường hợp.

• Chảy máu động mạch chỉ khoảng 10-15% các trường hợp.

• Khoang sau phúc mạc có thể chứa đến l máu.

Bất động trong gãy xương chậu

• Nẹp ép khung chậu

• Kéo liên tục

Bất động trong gãy khung chậu

• Cố định ngoài:

• Cố định ngoài cánh chậu trước.

• C- Clamp.

Nhét gạc cầm máu

• Vỡ xương chậu kèm theo chảy máu trong ổ bụng chiếm khoảng 40% các trường hợp

• Nên cố định xương chậu trước khi nhét gạc cầm máu

• Cần nhét gạc cả khoang trước và khoang sau phúc mạc

Điều trị gãy xương chậu

• Được tiến hành sau khi BN đã qua giai đoạn sốc và sau khi đã xử lý các tổn thương phối hợp

• Xương chậu là xương rất dễ liền Tùy loại tổn thương mà điều trị bảo tồn hay phẫu thuật

• Điều trị bảo tồn: Đối với gãy xương chậu vững Nằm bất động trên ván cứng, nằm võng, xuyên kim kéo tạ

• Điều trị phẫu thuật: Đối với gãy xương chậu mất vững Mổ kết hợp xương bên trong hoặc cố định ngoài

Điều trị bảo tồn gãy xương chậu

• Gãy vững xương chậu (không hoặc ít lệch)

• Nghỉ ngơi tại giường 3 tuần

• Gãy xương chậu do cơ chế ép ngang: không tỳ đè chân bên tổn thương

• Gãy xương chậu do cơ chế nén dọc mà có chống chỉ định của phẫu thuật thì có thể kéo liên tục

Điều trị phẫu thuật gãy xương chậu

• Toác khớp mu > 2,5 cm

• Tổn thương khớp cùng chậu > 1cm

• Gãy xương cùng di lệch > 1 cm

• Gãy xương mu di lệch > 2cm

• Gãy di lệch hoặc xoay nửa khung chậu

• Gãy xương chậu hở

• Gãy xương chậu có di lệch dẫn đến ngắn chi > 1,5 cm

Điều trị phẫu thuật gãy xương chậu

• Gãy xương chậu Tile type C cần cố định cả phía trước và phía sau để bình chỉnh di lệch xoay và di lệch dọc

• Cố định nửa trước khung chậu (anterior ring stablization): Đặt nẹp phía trước trên

• Cố định nửa sau khung chậu (posterior ring stabilization):

• Đặt nẹp mặt trước cùng chậu.

• Vít cùng chậu.

• Nẹp kéo (tension) phía sau cùng chậu.

Biến chứng của gãy xương chậu

Biến chứng của gãy xương chậu

Xin trân trọng cảm ơn!