Nhắc lại giải phẫu xương chậu • Xương chậu là một xương lớn, khung xương chắc, các dây chằng khớp mu dây chằng phía trước và dây chằng chậu cùng phía sau rất khỏe • Xương chậu được cấu t
Trang 1VỠ XƯƠNG CHẬU
I ĐẠI CƯƠNG
• Vỡ xương chậu là loại gãy xương rất nặng, tỷ lệ tử vong cao (6 – 14%) chủ yêu do mất máu
và thương nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương
• Tỷ lệ gặp 1 – 3% tổng số gãy xương nói chung, nam nhiều hơn nữ
• Nguyên nhân: 40% do tai nạn giao thông
• Chẩn đoán vỡ xương chậu rất dễ, nhờ động tác giãn ép khung chậu Nhưng cần khám để phát hiện những biến chứng đe dọa tính mạng của bệnh nhân
• Điều trị: chủ yếu là bảo tổn (80%), điều trị can thiệp ngoại khoa rất khó khăn (kéo liên tục, cố định ngoài, kết hợp xương)
II CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
1 Nhắc lại giải phẫu xương chậu
• Xương chậu là một xương lớn, khung xương chắc, các dây chằng khớp mu (dây chằng phía trước) và dây chằng chậu cùng (phía sau) rất khỏe
• Xương chậu được cấu tạo bởi 3 xương: xương ngồi, xương mu, xương cánh chậu
o Ố khớp háng (ổ cối) chia xương chậu a làm 2 phần là cung trước và cung sau
o Xương mu ở phía trước để bảo vệ các tạng trong tiểu khung
o Phần chậu và xương ngồi ở phía sau ngoài và phía sau
o Ổ cối có hòm khớp và 2 cột trụ:
Cột trụ trước: cột chậu mu, đi quanh phần trước hõm
Cột trụ sau: cột chậu ngồi, đi qua phần sau hõm
2 Cơ chế chấn thương
• Lực tác động trước sau: bị ép giữa 2 toa tàu, giữa 2 ô tô,…
o Thường tổn thương rất nặng cả cung trước và cung sau
o Nếu lực tác động vào xương mu: sẽ gãy 4 ngành xương mu
o Nếu lực tác động vào gai chậu trước trên: thì khung chậu sẽ mở ra như cuốn sách
và toác 2 khớp cùng chậu làm xoay một nửa khung chậu hay cả 2 bên
o Khi lực tác động vào cánh chậu: gãy phối hợp các ngành xương mu và
gãy cả xương cùng và xương chậu (Voiliemier)
gãy cánh chậu cùng bên làm cho khung chậu méo (malgainge)
• Cơ chế ép bên: do tai nạn giao thông, do bị ép vào tường,…
o Đa phần là gãy nhẹ, gãy vứng
o Hay gặp gãy các ngành của cung trước hoặc cung sau
• Cơ chế ép dọc
o Thường sau khi bị ngã, đùi thúc lên khung chậu, gãy
o Gãy xương mu, toác khớp cùng chậu, gãy xương cùng, gãy cánh chậu
o Loại này rất không vững(loại C)
III PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG CHẬU
1 Theo giải phẫu, Noland chia là 4 độ:
• Độ I: gãy một phần xương chậu (gai châu, một ngành xương châu…), vòng chậu còn nguyên vẹn
• Độ II: gãy rời 1 bên hay cả 2 cung gây đứt vòng chậu
• Độ III: gãy 2 cung và 2 bên
Trang 2• Độ IV: đường gãy đi qua khớp háng
2 Theo thương tổn chức năng, Donal D.Trunkey chia làm 3 dạng:
• Gãy vững: không cần bất động
• Gãy không vững: cần can thiệp ngoại khoa (cố định ngoài, kết hợp xương)
• Gãy kiểu đè nát: gãy cả 2 cung, cả ổ khớp háng Loại này rất nặng, tỷ lệ tử vong cao, biến chứng nguy hiểm
3 Theo A.O (các hình vẽ ở slide)
• Loại A:
o Xương và dây chằng của phần sau khung chậu còn nguyên,eo chậu nguyên, thương tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn thương
o loại A1 : cơ chế gián tiếp : bong các mảnh xương ở mào chậu, Gai trước trên,u ngồi
o Loại A2 cơ chế trực tiếp : gãy cánh chậu, gãy xương cùng, cụt
• Loại B:
o Phức hợp xương và dây chằng khung sau tổn thương không hoàn toàn thương tổn không vững di lệch chiều ngang Đáy chậu không bị tổn thương
o loại B1 : Di lệch xoay mở như cuốn sách : TT ko hoàn toàn khớp cùng chậu, toác rộng khớp mu
o loại B2 :khung chậu xoay trong (Voliermier)
o B3 : B1 hoặc B2 ở cả 2 bên
o cơ chế ép bên : Voliermier và Malgaigne
• Loại C: gãy hoàn toàn cung sau, tổn thương mất vững cả chiều ngang và chiều dọc
o C1: gãy hoàn toàn cung sau 1 bên
o C2: gãy hoàn toàn cung sau 1 bên, bên còn lại gãy không hoàn toàn
o C3: gãy hoàn toàn cung sau 2 bên
IV CHẨN ĐOÁN
1 Lâm sàng
• Cơ năng: sau tai nạn rất đau vùng chậu hông, không vận động được khớp háng
• Toàn thân: có thể có shock
• Thực thể
o Tìm dấu hiệu đau xương chậu, xương cùng, xương mu
o Tìm dấu hiệu không xững của xương chậu: nghiệm pháp giãn cánh chậu
o Khám tình trạng chi dưới: chiều dài 2 chân, co gấp một chi hay không (trật khớp háng trung tâm)
o Theo dõi tiểu tiện, khám xem có cầu bàng quang ?
o Thăm trực tràng, âm đạo phát hiện đứt niệu đạo, rách trực tràng – âm đạo
o Khám tính trạng bụng để phát hiện có chấn thương bụng kín?
2 X – quang: đảm bảo bệnh nhân được bất động, không có shock
• Chụp thẳng, chếch ¾ nghiêng chậu, ¾ nghiêng bịt
• Sau khi xác định được các biến chứng của vỡ khung chậu cần phải xác định xem vỡ xương chậu cs vững hay không
V CÁC BIẾN CHỨNG
1 Shock mất máu
• Đa phần chảy máu ở khoang trước và sau phúc mạc rồi tự cầm
Trang 3• Hồi sức tích cực sau 1 giờ (truyền 2 lít máu) mà huyết áp không lên thì phải mổ thăm dò xem có tổn thương mạch máu lớn sau phúc mạc hay không
• Nếu do máu chảy từ xương ra thì phải thắt động mạch chậu trong (10%)
2 Biến chứng tiệt niệu
• Do di lệch của các ngành xương mu làm tổn thương bàng quang và niệu đạo
• Các tổn thương
o Đứt niệu đạo sau (niệu đạo tiền liệt tuyến/ niệu đạo màng):
Do cân đáy chậu giữa giằng đứt
Lâm sàng
– Bệnh nhân không đái được, mót rặn,…
– Đánh giá thời gian của bãi nước tiểu cuối cùng – Tìm dấu hiệu miệng sáo có máu, cầu bàng quang – Khám trực tràng
Siêu âm: đánh giá mức độ đầy của bàng quang
Điều trị:
– Mổ dẫn lưu bàng quang, dẫn lưu khoang Retzius cấp cứu, niệu đạo nối thì sau
– Nếu bệnh nhân ổn định, phẫu thật viên có kinh nghiêm, có thể nối ngay niệu đạo thì đâu
o Vỡ bàng quang
Hình thái
– Vỡ bàng quang trong phúc mạc:
+ Thường ở đỉnh bàng quang do tăng áp lực đột ngột + Khám bụng có phản ứng dưới rốn
– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:
+ Hay gặp thủng mặt trước của bàng quang do một nhánh của xương mu
+ Không có cầu bàng quang, không buồn tiểu + Sưng nề dưới xương mu
Siêu âm: có dịch trong ổ bụng, đánh giá tình trạng bàng quang
Chọc dò, rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm
Điều trị:
– Mổ cấp cứu khâu lại chỗ vỡ và dẫn lưu bàng quang để giảm áp – Dẫn lưu khoang Retzius
3 Biến chứng tạng
• Chấn thương bụng kín
o Rất khó phát hiện vì bụng chướng, đau do khối máu tụ sau phúc mạc
o Khối máu tụ thấm dịch vào ổ bụng nên khi chọc rửa ổ bụng có tỷ lệ dương tính giả cao
nội soi chẩn đoán khi nghi ngờ (thầy Sơn)
• Rách trực tràng
o Do các đầu xương gãy đâm vào
o Chẩn đoán dựa vào: thăm trực tràng hoặc nội soi trực tràng
o Điều trị:
Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng Sigma
Xử trí vết thương trực tràng
• Rách âm đạo
Trang 4o Do các đầu xương gãy đâm vào
o Chẩn đoán dựa vào: ra máu âm đạo, thăm âm đạo/ soi âm đạo
o Điều trị: khâu lại chỗ rách
4 Tổn thương thần kinh: chỏm xương đùi thúc từ dưới lên, thần kinh hông to bị chèn ép, gãy các
mỏm ngang các đốt sống, đôi khi tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài
5 Tổn thương mạch máu: vỡ xương chậu thường gây các khối máu tụ lớn sau phúc mạc, rất khó
cầm máu trong mổ
VI TIẾN TRIỂN
• Phụ thuộc biến chứng tổn thương tạng, tổn thương mạch
• Bệnh nhân được bất động trên bàn chỉnh hình, xương liền tốt sau 2 tháng, can xương thường xấu
• Toác khớp mu và khớp cùng chậu thường gây đau mạn tính, khi toác khớp mà không được nắn chỉnh tốt thì có thể gây ngắn chi
• Các biến chứng thứ phát
o Cứng khớp háng
o Thoái hóa khớp háng vì can xương xấu là ổ khớp méo mó, điều trị bằng thay thế khớp toàn bộ
o Hoại tử chỏm: do tổn thương mạch máu nuôi chỏm, điều trị bằng thay thế chỏm
o Méo vòng chậu: làm bệnh nhân lệc trục chi dưới, ảnh hưởng không tốt đến vận động
về sau, đặc biệt ở phụ nữ sẽ gây ảnh hưởng quá trình sinh nở
VII ĐIỀU TRỊ
1 Cấp cứu ban đầu
• Bất động bệnh nhân bằng cách cho nằm ngửa trên ván cứng, độn kheo
• Chống shock bằng truyền máu hoặc dịch thay thế: dựa vào mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu
• Giảm đau khi đã loại trừ các tổn thương phối hợp hoặc biến chứng
2 Điều trị thực thụ
• bất động :Gãy không di lệch (loại A): nằm bất động 6 – 8 tuần(có thể linh động nếu ai đó hoạt động nhiều vận động nhiều=> mổ kết hợp dr Sơn)
• Điều trị chỉnh hình
o Nằm trên võng: khi toác khớp mu, phía sau loại B, rất hữu dụng cho các trường hợp này để khép lại khớp mu và khớp cùng chậu
o Nằm võng và kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, trọng lượng 11 – 12 kg trong 6 tuần
(một hoặc 2 bên): khi tổn thương loại C mất vững cả trục dọc và trục ngang
o Kết hợp xương: khi gãy không vững, di lệch nhiều
Nẹp vít xương mu: toác khớp mu đơn thuần hay gãy xương mu phối hợp
Bắt vít qua khớp cùng chậu với đường rạch phía sau khi toác khớp cùng chậu
và di lệch nhiều
Cố định ngoài: các vít bắt vào khung chậu – có thể sử dụng để làm vững, không phải bộc lộ xương – áp dụng cho các trường hợp toác khớp mu và cùng chậu ở phía trước và phía sau
• Chỉ định điều trị vỡ xương chậu
Trang 5o Ưu tiên xử trí shock chấn thương
o Mất nhiều máu: phải mổ để thắt mạch chậu trong hoặc làm tắc mạch
o Cố định khung chậu vỡ
Điều trị chỉnh hình: vỡ xương chậu loại A và B
Điều trị phẫu thuật: toác khớp mu, di lệch nhiều, rất không vững, không nắn
chỉnh được
Nẹp vít xương mu khi khớp mu toác > 2.5 cm
Cố định ngoài: gãy di lệch ngang
Đối với gãy loại C: chỉ định bắt vít khớp cùng chậu sau, kết hợp với nẹp vít
xương mu ở phía trước, giúp xương chậu vững và cho phép can xương nhanh
VỠ Ổ CỐI
I ĐẠI CƯƠNG
• Vỡ ổ cối thường xảy ra do tai nạn giao thông, hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương
• Ổ cối là nơi gặp nhau của 2 phần xương chính là: xương cánh chậu và xương ngồi, thực ra là
3 xương
• Vỡ ổ cối là vỡ xương cánh chậu nhưng mang đặc thù riêng
II TRIỆU CHỨNG
• Lâm sàng
o Dấu hiệu toàn thân hay gặp trong bệnh cảnh shock
o Đau rõ rệt vùng khớp háng, sẽ giảm đi khi bất động chi
o Có thể phối hợp các tổn thương trật khớp háng hoặc trong trường hợp trật khớp háng trung tâm do chỏm xương đùi thúc vào ổ cối
o Cần tìm các biến chứng có thể gặp: biến chứng tiêu hóa, mạch, tiệt niệu, thần kinh – đặc biệt là chèn ép thần kinh hông to
• Cận lâm sàng
o Chụp x – quang
Tư thế: thẳng, nghiêng, chếch ¾ chậu và ¾ bịt
hình A: 1 giọt lệ, 2 đường chậu lược ?, 3 đường qua vòm, 4 đường chậu ngồi,
5 viền trước ở cối, 6 viền sau ổ cối
hình B : 1 đường chậu lược, 2 viền sau ổ cối, 3 lỗ bịt, 4 cánh chậu
hình C :đường chậu ngồi, 2 viền trước ổ cối, 3 cánh chậu, 4 viền sau ở cối
Trang 6 Cho phép chẩn đoán xác định
o Chụp CT: xác định mức độ di lệch, số lượng mảnh gãy, có mảnh xương chèn giữa chỏm xương đùi và thành ổ cối
III.PHÂN LOẠI – dựa vào Xquang và phân loại theo Judet & Letournel
• Gãy thành sau
o Thường gặp nhất
o Kèm theo trật khớp háng ra sau
o Cần can thiệp phẫu thuật đặt lại ổ cối
• Gãy cột trụ sau
o Gãy gần như toàn bộ phần sau ổ cối
o Đường gãy ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối, đi tời đáy ổ cối, và cắt ngang ngành ngồi mu
• Gãy cột trụ trước
o phần trước ổ cối với đường gãy hướng về phía xương chậu ở trên hoặc hướng về phía dai chậu (trước trên hoặc trước dưới), có thể ngang vào cánh chậu
o gãy cắt rời ngành ngồi mu
• Gãy thành trước: mảnh gãy của thành trước ổ cối, nhiều khi kèm theo trật khớp háng ra phía
trước
• Gãy ngang:
o Đường gãy nằm ngang qua hai cột trụ nhưng trần của ổ cối thì còn nguyên vẹn
o Chỏm xương đùi di lệch vào trong
• Gãy chữ T: là gãy ngang kèm theo một đường gãy dọc tỏa hướng ra trước hoặc ra sau
• Gãy phối hợp: gãy cả 2 cột trụ và có thể phối hợp với trật khớp háng trung tâm
IV ĐIỀU TRỊ
• Chống shock nếu có
• Nắn cấp cứu tất cả các trường hợp có trật khớp háng
• Điều trị vỡ ối cối là một điều trị chỉnh hình hay phẫu thuật
o Điều trị chỉnh hình
Xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi hoặc qua lồi củ trước xương chảy
Trường hợp trật khớp háng trung taam thì xuyên kìm kéo liên tục qua mấu chuyển lớn liên tục 45 ngày, tăng dần, trung bình 11 – 12kg
o Phẫu thuật
Chỉ định
– Là phẫu thuật có trì hoãn, trong lúc chờ mổ thì kéo liên tục + chụp cắt lớp
– Khi di lệch nhiều > 3mm – Kéo nắn không có kết quả
Phẫu thuật nắn lại và nẹp vít ổ cối
– Bắt nẹp vít vào thành sau của ổ cối theo đường sau, nẹp vít cột trụ sau – Kết hợp xương hai cột trụ theo đường trước và đường sau
• Nếu gãy rất phức tạp thì điều trị bảo tồn là tốt nhất
V biến chứng sau mổ
thoái hóa khớp háng
cứng khớp háng
hoại tử chỏm
liệt tk hông to