Gãy xương chậu 2

1.1.Phân loại vỡ x-ơng chậu theo AO A: x-ơng và dây chằng của phần sau của khung chậu còn nguyên, th-ơng tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn th-ơng.Gãy một phần nhỏ của x-ơng chậu... Gồm

Gãy x-ơng chậu

I.Phần hành chính:

-Tên bài giảng: vỡ khung chậu và vỡ ổ cối

-Đối t-ợng giảng: sinh viên Y6 đa khoa

-Giảng viên: Ths Đinh Ngọc Sơn

-Thời gian giảng: 02 tiết

-Địa điểm giảng: tại giảng đ-ờng tr-ờng đại học Y khoa Hà nội

-Ph-ơng tiện dự kiến giảng: Projector

II.Mục tiêu bài giảng:

Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:

1.Hiểu đ-ợc cơ chế chấn chấn th-ơng gây ra các th-ơng tổn trong vỡ x-ơng chậu

2.Trình bày đ-ợc phân loại trong vỡ khung châu và ổ cối và chỉ định

điều trị cho từng loại

3.Nêu đ-ợc các biến chứng trong vỡ x-ơng chậu

4.Các ph-ơng pháp điều trị vỡ x-ơng chậu

III.Nội dung bài giảng:

Vỡ x-ơng chậu gồm có vỡ khung chậu ngoài khớp và vỡ ổ cối

1 Vỡ x-ơng chậu:

Đại c-ơng

x-ơng chậu đ-ợc cấu tạo bởi 3 x-ơng: x-ơng ngồi, x-ơng mu và x-ơng chậu

và chúng cấu tạo nên khung chậu Khung chậu đ-ợc cấu trúc vững chắc bởi phía tr-ớc có dây chằng khớp mu, phía sau có dây chằng chậu cùng Vỡ x-ơng chậu là những chấn th-ơng nặng th-ờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn th-ơng Các tổn th-ơng vỡ eo của khung chậu là những th-ơng tổn mất vững, mất chức năng nâng đỡ của khung chậu Khi bị vỡ x-ơng chậu, các tạng rỗng, mạch máu nằm trong tiểu khung đều có thể bị tổn th-ơng

1.1.Phân loại vỡ x-ơng chậu theo AO

A: x-ơng và dây chằng của phần sau của khung chậu còn nguyên, th-ơng tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn th-ơng.Gãy một phần nhỏ của x-ơng chậu

A1: bong các mảnh x-ơng:

- Gai chậu tr-ớc trên

- Gai chậu tr-ớc d-ới, gai mu

- Mào chậu

- ụ ngồi

A2: lực tác động trực tiếp gây ra:

- gãy x-ơng cùng

- trật khớp cùng cụt

- gãy ngang x-ơng cùng

B: gãy không hoàn toàn cung phía sau khung chậu, th-ơng tổn không vững, xoay quanh trục ngang Tổn th-ơng vững một phần Phức hợp x-ơng và dây chằng khung sau tổn th-ơng không hoàn toàn Đáy chậu không tổn th-ơng B1: di lệch xoay mở nh- quyền vở

B2: ép phía bên: gãy khung chậu cùng bên

B3: 2B1 hoặc 2B2

C: gãy hoàn toàn cung sau, tổn th-ơng mất vững cả chiều ngang và chiều dọc

C1: gãy hoàn toàn cung sau một bên

C2: gãy hoàn toàn cung sau nặng một bên, bên còn lại gãy không hoàn toàn

C3: gãy hoàn toàn cung sau hai bên

1.2 Cơ chế chấn th-ơng

1.2.1.Gãy x-ơng chậu đơn giản loại A

Gồm gãy đơn thuần cánh chậu, ụ ngồi, gãy x-ơng cùng cụt, th-ờng không

ảnh h-ởng đến chức năng của chi d-ới

- gãy cánh x-ơng chậu: th-ờng sau một lực tác động phía bên, các cơ bám vào sẽ kéo các mảnh x-ơng bong ra Tiến triển th-ờng tốt khi nghỉ ngơi 4-6 tuần

- gãy x-ơng ngồi, th-ờng do chấn th-ơng trực tiếp, mảnh x-ơng bong ra vì co kéo đột ngột các cơ bám vào ụ ngồi, khoảng cách giữa hai đầu gãy th-ờng lớn vì vậy can x-ơng nhiều khi rất lớn

- Gãy x-ơng cùng: th-ờng nằm ngang, ngang qua lỗ x-ơng cùng đôi khi kèm theo hội chứng đuôi ngựa Tiến triển th-ờng liền tốt, đôi khi có gấp góc Th-ờng để lại di chứng đau

1.2.2.Vỡ x-ơng chậu phức tạp: vỡ khung chậu hoàn toàn hay không hoàn toàn, th-ờng sau một chấn th-ơng mạnh hay kèm theo đa chấn th-ơng do tai nạn giao thông Hiểu đ-ợc cơ chế chấn th-ơng là hết sức quan trọng giúp hiểu đ-ợc th-ơng tổn và đ-a ra quyết định điều trị đúng đắn Các cơ chế chấn th-ơng nh- sau:

- lực tác động tr-ớc sau:

o nếu lực tác động vào x-ơng mu sẽ gãy 4 ngành của x-ơng mu

o nếu lực tác động vào gai chậu tr-ớc trên thì khung chậu sẽ mở

ra nh- quyển vở kèm theo toác khớp mu và toác hai khớp cùng chậu làm xoay một nửa khung chậu hay cả hai bên

- cơ chế ép bên

o nếu lực tác động lên mấu chuyển lớn thì th-ờng phối hợp với vỡ

ổ cối

o Khi lực tác động vào cánh chậu thì phối hợp gẫy các ngành x-ơng mu, toác khớp mu và tổn th-ơng gãy cả x-ơng cùng và

x-ơng chậu.Gãy cánh x-ơng cùng (gãy kiểu VOILLEMIER) và gãy cánh chậu làm cánh chậu và x-ơng cùng di lệch xa

nhau(MALGAIGNE) (Loại B)

- cơ chế ép dọc

o th-ờng gặp sau khi bị ngã đùi thúc lên khung chậu, gãy x-ơng

mu, toác khớp cùng chậu ở phía tr-ớc và phía sau, rất không vững (loại C), ở phía sau là gãy x-ơng cùng, toác khớp cùng chậu, gãy cánh chậu

1.3.Biến chứng trong vỡ x-ơng chậu :

Di lệch trong vỡ x-ơng chậu có thể gây ra các biến chứng sau:

-Chấn th-ơng bụng kín:Rất khó phát hiện vì bụng ch-ớng, đau do khối máu

tụ sau phúc mạc.Khối máu tụ này sẽ thấm dịch vào ổ bụng nên khi chọc rửa

ổ bụng thì tỷ lệ d-ơng tính giả rất cao Cách tốt nhất để xác định khi nghi ngờ

-Tổn th-ơng thần kinh: trong cơ chế ngã chỏm x-ơng đùi thúc từ d-ới lên

đôi khi thấy th-ơng tổn chèn ép thần kinh hông to trên cao, gãy các mỏm ngang đốt sống đôi khi tổn th-ơng thần kinh hông kheo ngoài

-Tổn th-ơng mạch máu: th-ờng gây các khối máu tụ lớn sau phúc mạc, rất khó cầm máu trong mổ Nhiều khi phải làm tắc mạch tr-ớc mổ

-Tổn th-ơng tiết niệu: di lệch các ngành của x-ơng mu sẽ làm tổn th-ơng bàng quang và niệu đạo:

- vỡ bàng quang trong phúc mạc: th-ờng ở đỉnh của bàng quang do tăng

áp lực đột ngột, khám bụng phản ứng d-ới rốn

- vỡ bàng quang d-ới phúc mạc: hay gặp thủng mặt tr-ớc của bàng quang do một nhánh của x-ơng mu, không có cầu bàng quang, không buồn đái, s-ng nề d-ới x-ơng mu

- đứt niệu đạo sau, niệu đạo tiền liệt tuyến hay niệu đạo màng Chẩn

đoán dựa vào thông đái, nếu n-ớc tiểu trong thì không có tổn th-ơng, nếu n-ớc tiểu có máu toàn bãi, tổn th-ơng có thể ở cao Nếu không thông đái đ-ợc đánh giá thời gian của bãi n-ớc tiểu cuối cùng, tìm dấu hiệu máu ở miệng sáo, cầu bàng quang, và thăm trực tràng Siêu âm cho phép đánh giá mức đầy của bàng quang

- Mổ cấp cứu khi vỡ bàng quang, đứt niệu đạo sau (dẫn l-u bàng quang trên x-ơng mu và khâu nối niệu đạo thì 2)

1.4.Chẩn đoán vỡ x-ơng chậu

-Tìm dấu hiệu đau x-ơng chậu, x-ơng cùng, x-ơng mu

-Tìm dấu hiệu không vững của khung chậu (nghiệm pháp giãn cánh chậu) -Thăm trực tràng một cách hệ thống để phát hiện các biến chứng nh- đứt niệu đạo, rách trực tràng, chụp XQ thẳng và chụp chếch 3/4 Sau khi xác

định đ-ợc các biến chứng của vỡ khung chậu cần phải xác định xem vỡ x-ơng chậu có vững hay không vững

1.5.Tiến triển của vỡ x-ơng chậu

-Phụ thuộc vào biến chứng tổn th-ơng tạng, tổn th-ơng mạch

-Bệnh nhân đ-ợc bất động trên bàn chỉnh hình, nhìn chung tiến triển tốt trong vòng 2 tháng Can x-ơng th-ờng xấu nh-ng nhìn chung tốt Toác khớp cùng chậu và khớp mu th-ờng hay gây đau mạn tính Khi toác khớp mà không nắn đ-ợc thì có thể gây ngắn chi

1.6 Các ph-ơng pháp điều trị vỡ x-ơng chậu:

Đ-ợc tiến hành sau khi đã qua giai đoạn sốc và đã xử trí các th-ơng tổn phối hợp

a nằm bất động đơn thuần trong 6 đến 8 tuần, áp dụng cho các loại gãy không di lệch (A)

b điều trị chỉnh hình

- nằm trên võng khi toác khớp mu, phía sau loại B, rất hữu dụng cho các tr-ờng hợp này để khép lại khớp mu và khớp cùng chậu

- Nằm võng và kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, trong l-ợng từ 11 đến

12 kg trong 6 tuần (một hay hai bên), khi tổn th-ơng loại C có mất vững cả trục dọc và trục ngang

- Kết hợp x-ơng: khi gãy không vững, di lệch nhiều

o Nẹp vis x-ơng mu: toác khớp mu đơn thuần hay gãy x-ơng mu phối hợp

o Bắt vis qua khớp cùng chậu với đ-ờng rạch phía sau khi toác khớp cùng chậu và di lệch

o Cố định ngoài có thể sử dụng để làm vững, không phải bộc lộ x-ơng áp dụng cho các tr-ờng hợp toác khớp mu và cùng chậu

ở phía tr-ớc và phía sau Các vis bắt vào cánh chậu

1.7.Chỉ định điều trị vỡ x-ơng chậu

Đầu tiên phải -u tiên xử trí sốc chấn th-ơng Tr-ờng hợp mất nhiều máu phải mổ để thắt mạch chậu trong hoặc làm tắc mạch Cố định khung chậu vỡ bằng khu cố định ngoại vi cho phép cố định x-ơng chậu để điều trị các biến chứng của vỡ x-ơng chậu đ-ợc thuận lợi hơn Bên cạnh các dấu hiệu sống còn của bệnh nhân cần phải đánh giá sớm các th-ơng tổn bằng XQ và chụp cắt lớp vi tính

-điều trị chỉnh hình với các vỡ x-ơng chậu loại A hoặc cả loại B

điều trị phẫu thuật chỉ định áp dụng với các loại toác khớp mu và gãy di lệch nhiều, rất không vững và không nắn chỉnh đ-ợc

-Nẹp vis x-ơng mu khi toác khớp mu > 2,5mm

-Cố định ngoài áp dụng cho các tr-ờng hợp di lệch ngang

-Đối với gãy loại C: chỉ định bắt vis khớp cùng chậu sau, kết hợp với nẹp vis x-ơng mu ở phía tr-ớc, giúp x-ơng chậu vững và cho phép can x-ơng nhanh 2.Vỡ ổ cối:

Vỡ ổ cối rất th-ờng gặp và th-ờng xảy ra trong tai nạn giao thông và hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn th-ơng ổ cối là nơi gặp nhau của hai phần x-ơng chính là x-ơng chậu và x-ơng ngồi

2.1.Lầm sàng

-Dấu hiệu toàn thân hay gặp trong bệnh cảnh sốc

-Đau rõ rệt vùng khớp háng, sẽ giảm đi khi bất động chi

-Có thể phối hợp với những tr-ờng hợp trật khớp háng hoặc trong tr-ờng hợp trật háng trung tâm do chỏm x-ơng đùi thúc vào ổ cối Cần tìm các biến chứng có thể gặp sau: biến chứng về tiêu hóa, mạch, tiết niệu, thần kinh, đặc biệt là chèn ép thần kinh hông to

Chụp XQ làm bilan XQ cho phép xác định chẩn đoán vỡ ổ cối Chụp XQ t- thế thẳng và nghiêng, chụp chếch 3/4 chậu và 3/4 bịt

Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định chính xác mức độ di lệch, số l-ợng mảnh gãy và có mảnh x-ơng chèn giữa chỏm x-ơng đùi và thành ổ cối 2.2.Phân loại

Dựa vào phim XQ phân loại theo Judet và Letournel

2.2.1 Gãy thành sau

Th-ờng gặp nhất và hay kèm theo trật ra sau Mảnh gãy th-ờng lớn, mảnh gãy có thể ở phía sau hoặc sau trên hoặt sau d-ới Tr-ờng hợp này cần phải canh thiệp phẫu thuật để đặt lại ổ cối

2.2.2 Gãy trụ sau

Gãy gần toàn bộ phần sau ổ cối, đ-ờng gãy bắt đầu ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối , đi tới đáy ổ cối và cắt ngang ngành ngồi mụ.Chỏm th-ờng trật ra phía sau, trần của ổ cối thì còn nguyên vẹn

2.2.3 Gãy cột trụ tr-ớc

Nửa tr-ớc của phần tr-ớc ổ cối với đ-ờng gãy kéo dài nhiều hay ít h-ớng về phía x-ơng chậu ở trên hoặc h-ớng về phía gai chậu tr-ớc trên hoặc là gai chậu tr-ớc d-ới, có thể ngang vào cánh chậu ở phía d-ới đ-ờng gãy cắt rời ngành ngồi mu

2.2.4 Gãy thành tr-ớc: đôi khi mảnh gãy của thành tr-ớc ổ cối Kèm theo trật khớp háng ra phía tr-ớc

2.2.5 Gãy ngang: đ-ờng gãy nằm ngang qua hai cột trụ nh-ng trần của ổ cối thì còn nguyên Chỏm x-ơng đùi di lệch vào trong

2.2.6 Gãy chữ T là gãy ngang kèm theo một đ-ờng gãy dọc tỏa h-ớng ra tr-ớc hoặt ra sau

2.2.7 Gãy phối hợp :gãy cả hai cột trụ có thể phối hợp với trật khớp háng trung tâm

2.3.Điều trị

-Chống sốc nếu có

-Nắn cấp cứu tất cả những tr-ờng hợp có trật khớp háng, điều trị vỡ ổ cối có thể là điều trị chỉnh hình hay phẫu thuật

-Điều trị chỉnh hình: xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ tr-ớc x-ơng chày tr-ờng hợp trật háng trung tâm thì xuyên kim kéo liên tục qua mấu chuẩn lớn liên tục 45 ngày, tăng dần, trung bình 11-12kg

-Phẫu thuật

+bắt vis vào thành sau của ổ cối theo đ-ờng sau, nẹp vis cột trụ sau

+Kết hợp x-ơng hai cột trụ theo đ-ờng tr-ớc và đ-ờng sau

Chỉ định

+Phẫu thuật có trì hoãn, các tr-ờng hợp có trật khớp háng cần nắn cấp cứu Thông th-ờng trong lúc chờ mổ thì kéo liên tục và đánh giá bilan XQ và chụp cắt lớp

Khi di lệch nhiều >03mm , kéo nắn không kết quả, phẫu thuật để nắn lại và nẹp vis ổ cối

Nếu gãy rất phức tạp thì điều trị bảo tồn là tốt nhất

Các biến chứng thứ phát có thể gặp

Cứng khớp háng

Thoải hóa khớp háng

Hoại tử chỏm

III.L-ợng giấ sau bài giảng:

1 Đọc phim XQ và phân loại gãy x-ơng chậu: cho 3 ví dụ và gọi sinh viên lên đọc

2 Đọc phim XQ và phân loại gãy ổ cối: cho 3 ví dụ kèm theo kết quả phẫu thuật