VIÊM PHỔI mắc PHẢI CÔNG ĐỒNG (CAP) (BỆNH học nội)

• Các tác nhân vi khuẩn thường gặp chiếm trên 85% là Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.. ĐẠI CƯƠNG• CAP nặng thường gặp trên các đối tượng có bệ

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG

ĐỒNG (CAP)

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh lý thường gặp

• Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong đặc biệt ở người lớn tuổi và trẻ em

• Các tác nhân vi khuẩn thường gặp chiếm trên 85% là Streptococcus pneumoniae ,

Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.

• Ít gặp thứ phát sau du khuẩn huyết từ một ổ nhiễm trùng ở xa

• CAP do hít sặc là trường hợp duy nhất có nhiều tác nhân gây bệnh

ĐẠI CƯƠNG

• CAP nặng thường gặp trên các đối tượng có bệnh lý tim phổi trước đó, cắt lách,

và hay có nguyên nhân do siêu vi, có thể gặp cả trên người trưởng thành khỏe mạnh như influenza, severe acute respiratory syndrome (SARS),

Hantavirus pulmonary syndrome (HPS)

ĐẠI CƯƠNG

• Nhồi máu cơ tim có thể xuất hiện sau CAP

• CAP trên bệnh nhân cắt lách có thể phát triển thành nhiễm trùng huyết sau khi mắc bịnh 12-24 giờ

• CAP chiếm tần suất cao và dễ gây tử vong ở người già và những người suy giảm miễn dịch

• Các triệu chứng báo hiệu tiên lương nặng CAP là khó thở, tụt huyết áp, sốt cao, tổn thương đa cơ quan, thiếu máu và suy hô hấp

BỆNH NGUYÊN

• S pneumoniae là tác nhân chính gây ra CAP

• M catarrhalis cũng là tác nhân thường gặp

• Staphylococcus aureus, K pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân không thường gặp trên bệnh nhân khỏe mạnh trước đó S aureus có thể gặp trên bệnh nhân bị cúm (Vd cúm mùa, H1N1) K pneumoniae gặp trên bệnh nhân nghiện rượu P aeruginosa gặp trên bệnh nhân có dãn phế quản hay

xơ nang phổi

BỆNH NGUYÊN

• Các tác nhân gram âm như Enterobacter species, Serratia species,

Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia hiếm gây CAP.

• Ngoại trừ viêm phổi hít có thể do nhiều tác nhân gây bệnh, phần lớn CAP

thường do 1 tác nhân

• CAP không điển hình (15%), thường do các vi khuẩn không điển hình như

Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis , and Coxiella burnetii (Q fever), Legionella species, Mycoplasma pneumoniae pneumoniae

TRIÊU CHỨNG CƠ NĂNG

• CAP do vi khuẩn điển hình sẽ có sốt, ho có đàm và thường có đau ngực kiểu màng phổi

• CAP do vi khuẩn không điển hình thường có biểu hiện ít cấp tính hơn và có một

số biểu hiện ngoài phổi như đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, đau nhức cơ, đau tai, đau họng, nhịp tim chậm

• CAP nặng có thể có tụt huyết áp và shock.

• Tràn dịch màng phổi (thường do H influenzae, group A

streptococci , virus )

• Tràn mủ màng phổi hay gặp ở Klebsiella, group A streptococci, and S pneumoniae.

CẬN LÂM SÀNG - ĐÀM

• Bệnh nhân COPD mẩu đàm thường không có giá trị vì thường có nhiều loại vi khuẩn

• Nên cấy máu cho tất cả bệnh nhân CAP khi nhập viện , vì các vi khuẩn diển hình

thường gặp như S pneumoniae và H influenzae, thường cho kết quả cấy máu dương tính M catarrhalis du khuẩn huyết thường ít gặp hơn

CẬN LÂM SÀNG - MÁU

• Men gan (CAP nghi ngờ do psittacosis, Q fever, or Legionella pneumonia có thể

tăng men gan thoáng qua)

• CRP

• IgM và IgG cho C pneumoniae và M pneumoniae nếu nghi ngờ

• Kháng nguyên trong nước tiểu cho S pneumoniae hay Legionella pneumophila

serogroup type I

CẬN LÂM SÀNG – X Quang

• Bệnh nhân có thể có phim phổi bình thường , nên chụp lại sau 24 giờ

• Trong trường hợp do siêu vi thường có tổn thương mô kẽ đối xứng 2 bên

có kèm theo tràn dịch màng phổi

CẬN LÂM SÀNG – X Quang

• Phim phổi sẽ không có biểu hiện gì trên bệnh nhân hen phế quản hay đợt cấp của viêm phế quản mãn

• Trong trường hợp phù phổi do suy tim sung huyết thường thấy tổn thương mô

kẽ hình cánh bướm và tái phối trí mạch máu phổi ở vùng đỉnh phổi Thường bóng tim sẽ to trên các bệnh nhân này

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiÊT

• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện: thường xuất hiên sau 48 giờ nằm viện

• Viêm phế quản cấp

• Đợt cấp viêm phế quản mãn

• Nhồi máu cơ tim cấp

• Phù phổi cấp do suy tim sung huyết

• Xơ phổi

• Sarcoidosis

• SLE pneumonitis

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiÊT

• Phản ứng quá mẫn với thuốc (nitrofurantoin)

• Thuốc gây bệnh lý phổi

• Huyết khối hay nhồi máu phổi

CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN DỰA TRÊN MỘT SỐ DẤU HiỆU LS

ĐẶC BIỆT

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG – THANG ĐiỂM CURB 65

Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm,

0 - 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú;

  ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú

 ≥ 4 nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG – THANG ĐiỂM FINE

• Nam

• Nữ

• Sống trong trại dưỡng lão

•Ung thư tiến triển

•Viêm gan mãn

•Suy tim sung huyết

•Tai biến mạch máu não

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG – THANG ĐiỂM FINE

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG – THANG ĐiỂM FINE

•  

• pH máu < 7,35

• Urea máu > 10 mMol/L

• Natri máu < 131 mMol/L

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG – THANG ĐiỂM FINE

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

• Nên điều trị kháng sinh sớm cho các BN viêm phổi do vi khuẩn

• Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

• Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

ĐiỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

• Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide hay

fluoroquinolone Những thuốc này có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn

bao gồm: S pneumoniae, M pneumoniae, và C pneumoniae

• Với những bệnh nhân người lớn hoặc có bệnh mạn tính kèm theo,

fluoroquinolone có thể là thuốc thích hợp hơn

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

• Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp) Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc

macrolide hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

• Khoa điều trị tích cực

• Cephalosporin phổ rộng hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone

• Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin,

piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm 1 thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

• Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin

• Nghi ngờ viêm phổi do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 ß-lactam/ức chế men ß-lactamase

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

• Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay không clindamycin

• Nghi ngờ viêm phổi do hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay 1 ß-lactam/ức chế men ß-lactamase

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

S pneumoniae Amoxicilin 500mg- 1g/ 1lần x 3 / ngày (u), hoặc

Benzylpenicillin 1,2 g/ 1lần x 4/ ngày (TM) (a): Có thể dùng với liều cao hơn 3g/ ngày ở những trường hợp VK nhạy cảm trung gian

Erythromycin 500mg/1lần x 4 / ngày (u), hoặc  Clarithromycin 500mg/ 1lần x 2 / ngày (u), hoặc Cefuroxime 0,75g-1,5 g/1 lần x 3 / ngày (TM), hoặc

Cefotaxime 1-2 g/1 lần x 3 / ngày (TM), hoặc Ceftriaxone 2g/ ngày (TM )

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

C psittaci

C burnetii

Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần ngày (uống), hoặc 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)

Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/ ngày (uống) hoặc

Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

H influenza

VK không tiết ß lactamase Amoxicilin 500mg/ lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc

Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/ ngày (tĩnh mạch)

Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc

Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc

Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm TM 1 lần duy nhất)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

H influenza

VK có tiết ß lactamase Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x 3 lần/

ngày (uống), hoặc 1,2 g/lần x 3 lần/

ngày (tiêm TM)

  Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

Trực khuẩn gram

âm đường ruột

Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc

Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày (TM), hoặc

Ceftriaxone 2g/ ngày (TM 1 lần duy nhất)  

Fluoroquinolone (u, TM), hoặc Imipenem 500mg/ lần x 4 lần /ngày (TM), hoặc

Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/ ngày (TM)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần ngày (TM), hoặc

Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày (TM)

tobramycin

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

Staphylococcus

aereus

Nhạy cảm Methicillin Oxacillin 1-2g/ lần x 4 lần/ ngày (TM) Có thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM)

Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày (TM) Có thể kết hợp với Rifampicine 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM)

ĐiỀU TRỊ TẠI BỆNH ViỆN

Staphylococcus

aereus

Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch)

Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày (tĩnh mạch hoặc uống)

DỰ PHÒNG

Tiêm chủng

• Viêm phổi có thể là một biến chứng của cúm, nên chích ngừa cúm hàng năm

• Nên chủng ngừa phế cầu khuẩn ít nhất mỗi 5 năm một lần sau tuổi 50, hay trẻ

DỰ PHÒNG

chà xát bên trong mũi Rửa tay thường xuyên và kỹ lưỡng và có thể giúp giảm nguy cơ viêm phổi

• Không hút thuốc

• Chăm sóc bản thân : một chế độ ăn uống nhiều trái cây, rau và ngũ cốc , tập thể

dục giúp giữ cho hệ thống miễn dịch mạnh mẽ

DỰ PHÒNG

• Điều trị triệu chứng GERD và giảm cân nếu thừa cân

hệ thống miễn dịch bị tổn hại Khi điều đó là không thể, có thể giúp bảo vệ người khác bằng cách đeo mặt nạ và luôn luôn ho vào khăn giấy

Tài liệu tham khảo

http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch052/ch052a.html Accessed March 25, 2009.

http://www.lungusa.org/site/apps/nlnet/content3.aspx?

c=dvLUK9O0E&b=2060321&content_id={08C669B0-E845-4C9C-8B1E-285348BC83BD}¬oc=1 Accessed March 28, 2009.

adults British Medical Journal 2008;336:1429.

http://www.lungusa.org/site/apps/nlnet/content3.aspx?

c=dvLUK9O0E&b=4294229&ct=3052571 Accessed March 28, 2009.

obstructive pulmonary disease: A meta-analysis Archives of Internal Medicine 2009;169;219.

microbiology and clinical features Southern Medical Journal 2008;101;1141

prevention and treatment Southern Medical Journal 2008;101;1134.