VIÊM tụy cấp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

ĐỊNH NGHĨA Là tình trạng viêm cấp của tụy, có thể ảnh hưởng đến các mô kế cận hay các cơ quan ở xa do sự phóng thích các men tụy đã hoạt hóa... Các hóa chất trung gian mediators

VIÊM TỤY CẤP

ĐỊNH NGHĨA

 Là tình trạng viêm

cấp của tụy, có

thể ảnh hưởng đến

các mô kế cận hay

các cơ quan ở xa do

sự phóng thích các

men tụy đã hoạt

hóa.

túi thừa tá tràng, nang ống mật chủ, ung

thư quanh bóng Vater, ung thư tụy, chấn

thương, pancreas divisum.

 ĐỘC TỐ : Rượu (35%), methanol

 THUỐC : NO IDEA gây độc trực tiếp,

(L-asparaginase, azathioprine, 6- Mecaptopurin.

D: Diuretics (furossemid, thiazides)

E: Estrogen

A: Antibiotic (metronidazol,sulfonamide,

tetracycline, nitrofurantoin), ACE inhibitors

Anti AIDs (didanosine, pentamidine)

 VT do thuốc có thể xảy ra ngay sau khi

dùng thuốc hay sau vài tháng.

 NHIỄM TRÙNG : virus (coxackie B, CMV, quai bị), vi trùng,nấm, KST

 CHUYỂN HÓA : Tăng Triglycerit, tăng calci máu.(TG

>1000mg/dl=11mmo/L 

VTC, 500-1000mg/dl ±  VTC)

 THIẾU MÁU : Thuyên tắc do huyết khối, viêm mạch máu, tụt HA, mất

nước

 GENETICS :

Xơ hóa nang.

 NN KHÁC : có thai, sau ERCP, sau PT, tự phát

Sỏi mật và rượu là 2 NN thường gặp nhất

Lưu ý : đặc quánh dịch mật và vi sỏi mật (d<5mm) (Biliary sludge and microlithiasis) thường là NN VTC không rõ NN Đặc quánh dịch mật thường do nhịn đói kéo dài, nuôi ăn toàn bộ bằng đường TM kéo dài hay dùng ceftriaxone.

SINH LÝ BỆNH

-TB nang tuyến tụy enzyms

Zymogen chưa hhống tụy (nhờ

kt

bởi thức ăn)  tá tràng

- Trypsinogentrypsin (nhờ

enterokinase và 1 số proteolytic

enzym khác trong lòng ruột).

- Trypsin hh các proenzym khác.

- Bất cứ NN nào  tổn thương tb

nang tuyến :

1 Hh trysinogentrypsine ngay

trong tb nang tuyến

2 Trypsinhh các zymogen

Autodigestion.

3 Zymogen chui qua màng đáy

bên khoảng kẻ hoạt động như

chemoattractans cho TB viêm

 hh Neutrophil phóng thích sureroxide hay proteolytic E ĐTB cytokin đáp ứng viêm tại chỗ.

Các hóa chất trung gian (mediators) của quá trình viêm tăng tính thấm mm tụy  phù nề, xh, hoại tử.

Mediators vào hệ tuần hoànBC các cơ quan.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1- ĐAU BỤNG : thường gặp nhất

 Đau quặn mật có thể là dấu

hiệu báo trước hay diễn tiến

đến VTC

 VTC do rượu có thể xảy ra sau

1-3 ngày sau u rượu.

 Khởi phát nhanh nhưng khôg

đột ngột như thủng tạng rỗng.

 Vùng bụng trên thường ở

thượng vị, có thể hơi lệch T hay

P hay ± đau bụng dưới (dịch tiết

của tụy lan xuống theo rãnh đại

tràngT) nhưng hiếm khi khởi

phát ở bụng dưới.

 Đau liên tục, kiểu gặm nhấm

hay như bị khoan, dữ dội không

chịu đựng nổi.

 50% lan sau lưng.

 Tư thế giảm đau : ngồi dựa ra trước hay nằm tư thế nằm bào thai, không thể nằm ngửa.

 Đau tăng lên khi ăn, ho, vận động mạnh, thở sâu.

 Đau kéo dài vài ngày, nếu chỉ kéo dài vài giờ rồi biến mất thường do loét DDTT hay quặn mật hơn là VTC

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

(Tùy thuộc vào mức độ của viêm tụy cấp)

1- DHST :Sốt (76%) lúc đầu có thể

khôg sốt, 1-3 ngày sốt do sự

phóng

thích mediators; Nhịp tim nhanh

100-150l/p (65%) HA ± tăng giảm

Nặng choáng.

Khó thở (10%) do kích thích cơ

hoành, TDMP, ARDS case nặng.

2- Vàng da (28%) do sỏi mật hay

phù nề đầu tụy.

3- Khám bụng:

Sờ đau, đề kháng, trướng bụng ở

vùng thượng vị hay vùng bụng

khu trú 0,5-2cm ở phần xa của chi,±

đầu, thân, mông

5- Trường hợp nặng có thể có tổn

thương đa cơ quan : XHTH ói máu, tiêu phân đen, suy tim sung

huyết., tổn thương hệ TKTU.…

6- Các dấu hiệu LS của NN gây VTC

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Grey turner sign

Cullen sign

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM

- ± Không tăng trong VTC do tăng TG

- > 3lần  chẩn đoán.

- Có thể tăng trong các trường hợp khác nhưng thường < 3lần (bảng 1).

AMYLASE niệu và ACCR : (The urinary amylase to creatinin

clearance)

- ACCR= Amy niệu/máu x Crea máu/niệu

- Bt <4%, tăng trong VTC, không có giá trị trong suy thận

- Ít dùng trong CĐ VTC do độ nhạy độ chuyên không cao.

- Chỉ còn dùng trong CĐ Macroamylamia( Amylase

kết hợp immunoglobulin  trọng lượng phân tử lớn  không thải được

qua thận  tăng Amy máu, nước tiểu khôg tăng).

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM

SÀNG

XÉT NGHIỆM CLS (chẩn đoán, NN,

BC)

LIPASE máu :

hơn.

bệnh tuyến

nước bọt, u, bệnh phụ khoa, macroamylamia.

ổ bụng khác

và suy thận.

BẢNG 1: NHỮNG TRƯỜNG HỢP TĂNG AMYLASE

Viêm túi mật

Tắc ống mật chủ

Thủng tạng rỗng

Viêm phúc mạc

Tắc ruột

TM hay NM mạc treo

VRT

GEU, Viêm tai vòi cấp.

3- BỆNH TUYẾN NƯỚC BỌT Quai bị

Aûnh hưởng của rượu.

4- SUY THẬN 5- MACROAMYLASEMIA 6- U :tụy, đại tràng, phổi, buồng trứng.

7- NN KHÁC : XH nội sọ do chấn thương, nhiễm ceton acid.

XÉT NGHIỆM CLS

2-XN SINH HÓA VỀ GAN MẬT:

do sỏi

tiên lượng dương 95% VTC do sỏi

mật, độ chuyên 96%, nhạy

suy cơ quan.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM

SÀNG

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

1- XQ BỤNG: - Phân biệt thủng tạng rỗng và tắc ruột

- Nốt vôi hóa ở tụy trong VTM

- Colon cut-off sign, Sentinel sign (quai ruột canh gác).

COLON CUT-OFF sign

SENTINEL sign

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

2- XQ PHỔI : 30%

TDMP 2 bên hay bên T

Xẹp đáy P

Thâm nhiễm.

3- SIÊU ÂM BỤNG

Sỏi mật, dãn đường mật

khác như thủng tạng rỗng, nhồi

máu mạc treo.

2.Đánh giá mức độ (bảng 2)

3.Phát hiện biến chứng.

Ultrasound showed an enlarged hypoechoic mass in the area

of the pancreas compatible with edematous pancreatitis

Contrast-enhanced axial computed

tomographic section of the upper abdomen

showing peripancreatic and retroperitoneal

edema (large arrows) and stranding The

pancreas itself (small arrow) appears relatively

BẢNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar Score)

VIÊM TỤY CẤP

ĐIỂ M

CT severity index = (Điểm của grade)

+ (điểm của mức độ hoại tử)

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

thường ống mật

6- ERCP

còn lại bị tắc hay vỡ.

sỏi nặng.

PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC

1- MỨC ĐỘ

NHE Ï

Không hay rối loạn chức năng cơ

quan nhẹ, tự giới hạn, tự phục

hồi.

NẶNG

Suy nhiều cơ quan và/hoặc BC khu

trú gồm hoại tử, nang giả tụy

có thể

NT chồng lên.

Có thể dự đoán bằng tiêu

chuẩn

Ranson hay APACHE II

(Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation II)

2- VTC KHOẢNG KẺ (interstitial AP)

VTC HOẠI TỬ Dựa vào CT Scan có cản quang.

TIÊU CHUẨN RANSON

LÚC NHẬP VIỆN

 Base giãm > 4Meq/L

 Ước tính lượng dịch mất

 0  2 : 2% tử vong

 3  4 : 15% tử vong

 5  6 : 40% tử vong

 7  8 : 100% tử vong Chỉ có giá trị trong 48 giờ đầu.

APACHE -II

DỰA VÀO

 Tuổi

 Điểm về thay đổi sinh lý cấp

DHST, khí máu, ion đồ, thang

Tim : loại IV (Hội tim New York)

Hô hấp : tắc nghẽng nặng,

hạn chế hay bệnh mm.

Thận: chạy thận nhân tạo.

Suy giảm MD : AIDS, lymphoma,

ung thư máu, dùng thuốc

UCMD.

ĐẶC ĐIỂM

 Chính xác nhất nhưng phức tạp

thường áp dụng cho BN nằm ICU.

 Đánh giá lúc nhập viện và trong

bất cứ thời điểm nào để phân biệt

VTC nhẹ nặng và tiên lượng tử

vong.

BIẾN CHỨNG

SUY CÁC CƠ QUAN :

- Trụy tim mạch

- Suy thận cấp

- TDMP hay ARDS

- XHTH

- Bệnh não do tụy

- Lách : viêm đuôi lách, tụ

NANG GIẢ TỤY :

Nghi ngờ khi :

- Amylase máu cao kéo dài

- Vẫn đau bụng dù LS có cải thiện.

- Sờ thấy 1 khối ở thượng vị

 Phát hiện nhờ SA hay CT

- Thường thông với ống tụy

- Chứa dịch có nồng độ amylase máu

rất cao

ABSCESS TỤY :

- Do NT vùng hoại tử hay nang giả tụy

thường sau 1tháng VTC.

- Phát hiện nhờ SA hay CT.

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1- CĐ XÁC ĐỊNH: Tính chất đau bụng, men tụy và

ERCP trong VTM

AGA GUIDELINES (American Gastroenterological Association)

  — The etiology of acute pancreatitis can be established in at least 75 percent of patients

 The history should focus on previous symptoms or documentation of gallstones, alcohol use, history of hypertriglyceridemia or hypercalcemia, family history of pancreatic disease, prescription and nonprescription drug history, history of

trauma, and the presence of concomitant autoimmune diseases

 On admission, all patients should have a serum amylase or lipase, triglyceride level, calcium level, and liver biochemistries If triglyceride levels cannot be

obtained at admission, fasting levels should be obtained after recovery once the patient has resumed a normal diet

 An abdominal ultrasound should be obtained on admission to evaluate for

cholelithiasis or choledocholithiasis The examination should be repeated after recovery if the initial examination is inadequate or if clinical suspicion for

gallstones remains

 CT or EUS should be obtained in patients with unexplained pancreatitis who are

at risk for underlying malignancy (age older than 40) Extensive or invasive

evaluation is not recommended in those with a single episode of unexplained

pancreatitis who are younger than 40

 In those with recurrent episodes, EUS and/or ERCP should be considered EUS is the preferred initial test ERCP should be performed by an endoscopist with

experience in pancreatic endotherapy and sphincter of Oddi manometry

 Genetic testing is not recommended as part of the initial evaluation but can be considered in individual patients.