Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao [1]. Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của bệnh… như : Viêm phổi mắ i n (VPBV), viê ít t ra ở ngoài bện n chung là hội n phim X qua l ao mặc dù đã c i ị Đ thay đổi từ 2 , i , t n ngoại trú từ 1 – 5 %, tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15 – 30% [2]. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100.000 người tử vong do viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [3]. VPMPCĐ đã và đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [4]. Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong [5]. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ đang trở lên phức tạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn. Hiện tại, cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễm trùng nói chung và VPMPCĐ nói riêng để hỗ trợ chẩn đoán đúng tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tử vong do viêm phổi. Procalcitonin (PCT) là một macker đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới gần đây được xem như là một dấu ấn sinh học xác định nhiễm trùng do vi khuẩn đáng tin cậy. Để tìm hiểu thêm về vai trò Procalcitonin trong VPMPCĐ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Bạch Mai. 2.Nhận xét sự biến đổi chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÁI THỊ NGA

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai

Chuyờn ngành: Nội hụ hấp

1.3.3 Nấm

.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

1.4.3 Cơ chế sinh bệnh

.5 Chẩn đoán và đ ều tr viêm phổi

1.5.1 Lâm sàng

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào các phương pháp

1.5.4 Chẩn đoán phân b ệt

1.5.5 Biến chứng

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.3.1 Vi khuẩn 4

1.3.2 Virus 6

6

1 7

7

8

9

1 i ị 10

10

12

13

i 14

15

1.5.6 Các yếu tố tiên lượng VPMPCĐ 17

1.5.7 Điều trị 19

1.6 Vai trò Procalcitonintrong viêm phổi cộng đồng 22

1.6.1 Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính sinh học của Procalcitonin 22

1.6.2 Động học của PCT 24

1.6.3 Vai trò của Procalcitonin trong VPMPCĐ 25

1.6.4 Ứng dụng lâm sàng của PCT 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu 30

2.3.3 Các thông tin nghiên cứu 31

2.3.4 Các thời điểm lấy thông tin 34

2.4 Xử lý số liệu 35

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ 37

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh trên Xquang phổi thường 41

3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh trên chụp CLVT ngực 43

3.2.3 Chỉ số CRP 44

3.2.4 Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45

3.3 Đặc điểm vi khuẩn học 46

3.4 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ 48

3.4.1 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 48

3.4.2 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 48

3.5 Sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết tương 49

3.5.1 Phân bố giá trị PCT huyết tương qua các thời điểm nghiên cứu 49

3.5.2 Mối liên quan giữa PCT và mức độ nặng VPMPCĐ 50

3.5.3 Mối liên quan giữa PCT và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 tại thời điểm ngày 1 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ 54

4.1.1 Tuổi và giới 54

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kết hợp 54

4.1.3 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 55

4.1.4 Triệu chứng thực thể 56

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của VPMPCĐ 57

4.2.1 X Quang phổi thường quy 57

4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực 58

4.6.3 Sự thay đổi nồng độ PCT, CRP và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine, tiêu chuẩn CURB65 67

KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm 38

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng và toàn thân 40

Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể 41

Bảng 3.5: Vị trí tổn thương trên Xquang phổi thường 41

Bảng 3.6: Mức độ tổn thương 42

Bảng 3.7: Vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính ngực 43

Bảng 3.8: Mức độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính 43

Bảng 3.9: Chỉ số đánh giá tình trạng viêm tại thời điểm ngày 1 44

Bảng 3.10: Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45

Bảng 3.11: Các xét nghiệm vi sinh vật 46

Bảng 3.12: Chủng vi sinh vật gây bệnh 47

Bảng 3.13: Phân bố giá trị PCT huyết tương qua các thời điểm nghiên cứu 49

Bảng 3.14: Nồng độ PCT và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine ngày 1 50

Bảng 3.15 Sự biến đổi PCT và CRP và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine tại các thời điểm 51

Bảng 3.16: Nồng độ PCT và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 tại thời điểm ngày 1 52

Bảng 3.17 Sự thay đổi nồng độ PCT và mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 tại các thời điểm 53

u đồ 3.7: Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn CURB65

u đồ 3.8 Sự biến đổi nồng độ PCT huyế tương

u đồ 3.9: Liên quan giữa PCT và mức độ nặng VPMPCĐ the chuẩn Fine ngày1

u đồ 3.10: Mối liên quan giữa PCT và mức độ nặng VPMPCĐ chuẩn CURB65 tại thờ đ ểm ngày 1

DANH MỤC HÌNH h 1.1 Cấu trúc hóa học của procalcitonin

Biểu đồ 3.1: Giới tính của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Lý do vào viện của bệnh nhân VPCĐ 39

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tổn thương trên phim chụp Xquang 42

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CLVT ngực 44

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ CRP 45

Biểu đồ 3.6 Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn Fine 48

Biể 48

Biể t 49

Biể o tiêu 50

Biể theo tiêu i i 52

Hìn 22

Hình 1.2 Nguồn gốc của Procalcitonin 23

Hình 1.3 Động học của PCT so sánh với CRP và Cytokine 24

Hình 1.4 Giá trị của Procalcitonin trong nhiễm khuẩn 27

ng có thể phân loại một cách tổng quát tác nhân gây bệnh như

c phải ở cộng đồng (VPMPCĐ), v êm phổi mắc phải ở bệnh việ

m phổi do h ,…

VPMPCĐ bao gồm các rường hợp nhiễm khuẩn phổi xảy h

viện trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện Biểu hiệ chứng

đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trê ng phổi

Trên thế giới, VPMPCĐ à bệnh lý có tỷ lệ mắc và tử vong c

ó những tiến bộ về chẩn đoán và đ ều tr Tần suất mắc VPMPC

,6 – 16 8 người/1000 dân mỗ năm ỷ lệ tử vong đối với bệnh nhâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao [1]

Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của bệnh… như : Viêm phổi

mắ i n (VPBV), viê ít

t ra ở ngoài bện n chung là hội n phim X qua

đề sức khỏe toàn cầu

Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [4] Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có

345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong [5]

Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ đang trở lên phức tạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn

Hiện tại, cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễm trùng nói chung và VPMPCĐ nói riêng

để hỗ trợ chẩn đoán đúng tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tử vong do viêm phổi Procalcitonin (PCT) là một macker đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới gần đây được xem như là một dấu ấn sinh học xác định nhiễm trùng

do vi khuẩn đáng tin cậy

Để tìm hiểu thêm về vai trò Procalcitonin trong VPMPCĐ chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số

Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Bạch Mai

mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

ennec (1781 – 1826 đã phân b ệt viêm phổi với viêm màng

2 – 1883 Fried ande à ngườ đầu ên xác đ nh viêm phổi do

đó Fraenke và Weichse baum đã ngh ên cứu toàn diện hơn

viêm phổi Năm 1938 – 1939 đánh dấu sự a đời của kháng

g kháng s nh rong đ ều tr viêm phổi [6] Cùng với sự phát triể

kỹ thuậ năm 1972 G.N Hou sfield g ới thiệu kỹ thuật chụp

(CLVT (Compu e Tomography Scanner) để chẩn đoán bện

g với sự phát triển của xã hội đã có nh ều sự hay đổi hình t

ng bệnh Sự xuất hiện viêm phổi do virus (đặc biệt là các chủng

H1N1, H5N1, H7N9, H8N10…rất nguy hiểm) có tính chất riên

h viêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương h cá

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

Viêm phổi là một bệnh lý thường gặp và gây nguy cơ tử vong cao cho

dù đã được biết đến từ rất lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat đã dùng phương

pháp nghe phổi để chẩn đoán Đến đầu thế kỷ XIX, bác sĩ người Pháp La ) i phổi Năm

gram âm ngày càng đóng vai trò quan trọng Những năm gần đây bất chấp sự

ra đời của nhiều loại kháng sinh, của các biện pháp chẩn đoán và các loại

vaccine mới thì tỷ lệ viêm phổi vẫn tiếp tục cao, tỷ lệ tử vong không giảm đi

so với trước đây cho dù có nhiều phương pháp điều trị mới Đây là vấn đề chúng

ta cần phải quan tâm

1.2 Dịch tễ học

VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm có

khoảng 2 đến 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ 10.000.000 người được

khám bệnh thì có khoảng 500.000 người phải vào viện và 45.000 người chết, tỷ

lệ tử vong do VPMPCĐ phải nhập viện điều trị là 14%, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước tính khoảng 9,7 tỷ Dollar [1] Tuy nhiên trong những năm gần đây, dịch tễ học đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa

đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim xung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những

vi khuẩn thường gặp

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [4] Một số các nghiên cứu ở các cơ sở khám và điều trị đa khoa cho thấy VPMPCĐ nhập viện thường là viêm phổi ở người lớn tuổi và đã điều trị kháng sinh Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây

tử vong [5]

1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải trực khuẩn lao

% sau đó à ụ cầu vàng 23,4%, Neisseria 12,5%, Prot

influenzae 1,6%, K.pneumoniae 1,6%, P.aeruginosa 1,6% [8]

Theo các tác giả nước ngoài Streptococcus pneumonia v

h phổ biến nhấ được xác đ nh trong VPMPCĐ

Theo Mandell LA và cs (2003) có thống kê các vi sin

MPCĐ heo ỷ lệ như sau [9] Streptococcus pneumoniae 2

emophilus influenzae 3 – 10%, Staphylococcus aureus 3 – 5%,

am âm 3 – 10%, Legionella 2 - 8%, Mycoplasma pneumoni

amydia pneumonia 4 – 6%, Virus 2 – 15%

Các nguyên nhân gây viêm phổ hay đổi theo mùa: S.p

uenzae và v rus cúm thường gây viêm phổi vào những háng

Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia và C.pstitaci

Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu: Theo Bùi Xuân Tám (1999) có 5 nguyên nhân chính gây VPMPCĐ ở

80 – 90% các trường hợp đó là: S.pneumoniae, H.influenzae, Legionella, M.pneumoniae và virus cúm [7]

Theo Hoàng Long Phát và cs (1991) trong tổng số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tan máu 43,7 , l t eus 4,6%,

i t neumonia; H.infl i t mùa đông

Trong khi C.pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trường hợp lẻ

tẻ của bệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm

Viêm phổi do hít phải: xuất hiện sau hít phải các vi khuẩn cư trú ở vùng miệng họng, hay gặp ở những bệnh nhân hôn mê, mất ý thức, gây mê, thở máy, ngộ độc rượu, cho ăn bằng ống thông dạ dày, lỗ rò thực quản - khí quản Dịch và men tiêu hóa từ dạ dầy sặc vào phổi gây viêm thùy dưới phổi, bệnh thường nặng và điều trị khó khỏi

1.3.2 Virus

Nhiễm Virus là nguyên nhân phổ biến ở người lớn bị viêm phổi Từ năm 2004 - 2006 nghiên cứu trên 193 bệnh nhân VPMPCĐ ở người lớn thì nguyên nhân do virus có 15% [10]

Các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp bào

hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) và virus cúm là thường gặp nhất, ngoài

ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác như virus sởi, á cúm, virus Herpes…

Mùa hè 1993 tại Mỹ bùng phát một vụ dịch viêm phổi do virus Muerto Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do virus cúm theo sau là tình trạng suy

hô hấp không giải thích được nguyên nhân

Năm 2003 xuất hiện nguyên nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome) do Coronavirus đã bùng nổ xảy ra nhiều ở châu Á

Những năm gần đây, WHO đã xác nhận một chủng virus cúm gia cầm A/H5N1, H7N9, H8N10 gây bệnh người xuất hiện ở khu vực Đông Nam Á

1.3.3 Nấm

Những nấm gây bệnh phổi thường gặp các chủng Histoplassma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Paracoceidioides brasiliensis…Qua nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận nhiễm nấm hay xảy

ra ở những người có bệnh toàn thân nặng, suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) điều trị bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài tạo điều kiện cho nấm xâm nhập vào cơ quan hô hấp [1]

Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, thay đổi theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chuẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy

và độ đặc hiệu của xét nghiệm

i hợp nh p nhàng đều đặn của bộ lông chuyển g úp hường

h đường hô hấp

Chất nhầy được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến chế nh

mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalikrein, transferrin, glo

… chúng có vai rò ngưng kết bụi, vi khuẩn v us… và ạo

n lợ cho ransferrin g obu n… hoạ động Ngoà ra chúng cò

iếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

1.2 Bảo vệ d ch thể

Các globumin miễn d ch: bao gồm IgA IgG và ượng n

ò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường hô hấp

Lysozym được tiết ra 10 – 20 mg/ngày trong đường thở

xâm nhập của vi khuẩn và nấm

1.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

1.4.1.1 Bảo vệ cơ học

Lông chuyển: gặp khắp đường thở, trừ vùng trước mũi, sau họng, và

mặt trên dây thanh âm Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có

200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển

ở đường hô hấp dưới từ thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng

hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên Sự phố ị , i t xuyên làm

sạc

: ầy, cấu trúc bởi bulin miễn

Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và

bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất

Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế

nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các

lysozym, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

Các yếu tố khác như: bổ thể, transferrin… góp phần vào việc bất

hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh

1.4.1.3 Bảo vệ tế bào

Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T – CD4, T – CD8,

tế bào diệt tự nhiên…

Kháng nguyên vi khuẩn, virus xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T – CD4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T – CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể

và miễn dịch tế bào

Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số

tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có

sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn

và mạnh hơn

T – CD4 và T – CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,

T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triển gây lên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo các con đường khác nhau như: đường hô hấp, đường máu, đường bạch huyết và nhiễm khuẩn theo con đường kế cận

1.4.2.1 Đường hô hấp

Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí, hạt bụi từ động vật như bệnh sốt vẹt, sốt Q, cúm Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1 – 2 µm Khi người lành hít phải chúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [11],[12]

2.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng (staphyloc

ra ở người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khu

ng bệnh nhân phải mang ống hông nh mạch b nhiễm khuẩn

2.3 Đường bạch huyết

Một số vi khuẩn như Pseudomonas K.pneumon ae, S.aereus

heo con đường bạch huyế chúng hường gây viêm phổi ho

phổi với nhiều ổ nhỏ đường k nh dưới 2 cm

2.4 Nhiễm khuẩn theo con đường kế cận

Hít phải vi khuẩn đường hô hấp trên Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợi chúng được hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1ml dịch hầu họng có chứa khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí và 107 vi khuẩn ái khí, trong khi đó các vi khuẩn gram dương chiếm đa số [13], đứng hàng đầu là phế cầu khuẩn chiếm 40% các loại, sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [14, 15]

Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, gây ra viêm phổi

1.4

ocus aereus) xảy ẩn, hoặc ở nhữ t tĩ ị …

1.4

, i có thể tới phổi t t, t ại tử và áp

xe í

1.4

Ngoài vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp thì nó

có thể qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con đường kế cận, áp xe dưới cơ hoành

1.4.3 Cơ chế sinh bệnh

Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ của bộ máy hô hấp có thể gây viêm phổi

Vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus, đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhập gây viêm phổi

Chứng giảm bạch cầu làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị mắc viêm phổi do gram âm Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ quan, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch… làm tăng nguy

cơ viêm phổi Tác nhân hay gặp có thể là Mycobacterium Tuberculois hoặc Legionella pneumophila…

Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến nhiễm khuẩn phổi

Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến khả năng viêm phổi Số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khả năng làm sạch của phổi sẽ dẫn đến viêm phổi

Khi hôn mê, rối loạn cơ chế nuốt làm cho chất tiết ở hầu họng vào khí phế quản gây viêm phổi

1.5 Chẩn đoán và điều trị viêm phổi [1]

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41ºC, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo

Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, có khi sốc nhiễm khuẩn

u r sắt, một số ường hợp đờm màu vàng, màu xanh, có khi k

m có mùi hôi, thối hoặc không

Đau ngực đau ngực vùng tổn hương mức độ đau có hể nhiều

Khó thở: tùy vào mức độ viêm phổ ường hợp nặng

nh nông co kéo các cơ hô hấp

1.3 Triệu chứng thực thể

Hô hấp:

Tần số thở ăng có thể có co kéo cơ hô hấp hoặc không

Khám phổi: trong những giờ đầu rì rào phế nang bên t

m, sờ và gõ b nh hường, có thể thấy tiếng cọ màng phổi và r

Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Một số có triệu chứng Herpes nổi các mụn nước ở vùng bán niêm mạc hoặc ban xuất huyết trên da

Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người… nặng có khi

có rối loạn ý thức

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

Ho: thường xuất hiện sớm, ho thúng thắng hoặc ho thành cơn, thường ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

X quang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi X quang phổi giúp định hướng chẩn đoán, giúp xác định vị trí tổn thương, mức độ nặng của nhiễm khuẩn, giúp theo dõi diễn biến và đáp ứng điều trị Các hình ảnh X quang được biểu hiện:

- Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam, đáy quay ra ngoài đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

- Tràn dịch màng phổi

- Hình dày rãnh liên thùy

Chụp X quang phổi thẳng nghiêng vẫn là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi nhưng tỉ lệ âm tính giả còn cao, nên trong những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính để làm rõ tổn thương

Không hoặc có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2 giảm < 90%,

có kèm theo PaCO2 tăng hoặc không

Năm 1999 C yne B ch a mức độ viêm theo nồng độ CRP hu

độ là [16]:

- Mức độ nhẹ: 0.5 - 4mg/dl

- Mức độ trung bình: 4 - 20mg/dl

- Mức độ nặng: > 20mg/dl

2.6 Các xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: Ure má

u, glucose máu, natri máu, hemoglobin, hematocrit, số lượn

% Sự hay đổi của các ch số xét nghiệm có ý nghiệm có ý ngh

1.5.2.5 Protein C phản ứng (CRP)

CRP được tổng hợp tại gan do sự kích thích của IL6 và các cytokine là những chất được giải phóng trong quá trình viêm cấp tính, nguyên nhân do vi khuẩn, virus, nấm, các bệnh ác tính…

l i yết thanh 3 mức

Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần tại 2 thời điểm hoặc 2 vị trí cho các bệnh nhân phải nhập viện vì viêm phổi

Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát dịch tễ, hoặc trong nghiên cứu

Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang… Thử nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 70%, phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60%

Kỹ thuật phân tử: các kỹ thuật phân tử đang được áp dụng cho việc chẩn đoán sớm bệnh viêm phổi Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện Legionell, M.pneumonia trong đờm

Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: steptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionellapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydiaepneumoniae Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt

1.5.4.1 Tràn dịch màng phổi

Nhất là trong ca viêm phổi màng phổi Chọc dịch màng phổi sẽ giúp chuẩn đoán xác định

1.5.4.2 Nhồi máu phổi

Đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu Bệnh thường xảy ra ở người có bệnh tim hay phẫu thuật ở vùng hố chậu, lâm sàng có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ S1 Q3, hay khí máu có PaO2 và PaCO2 đều thấp

Nên chú ý những ường hợp nghi ngờ hoặc sau kh đ

m khuẩn mà tổn hương phổi không cải thiện trên 1 tháng hoặc

phát ở cùng một v trí

4.4 Ung hư phổi

Có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh à đau ngực, số ho a m

à ung hư phổi gây xẹp thùy phổi Cần soi phế quản, chụp cắt

g ngực

4.5 Giãn phế quản bội nhiễm

Bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm, Xquang có đám mờ

giống như v êm phế quản phổi, cần chụp phế quản cản quang h

1.5.4.3 Áp xe phổi

Giai đoạn đầu của áp xe cũng khó phân biệt, cần hỏi tiền sử về phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ răng …

Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào

Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân

Xquang phổi có đờm mờ

Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định

tr i iều trị hết nhiễ t viêm phổi tái ị

1.5 t

l t, r áu và đờm, nhất l t lớp vi tính lồn

1.5

không đồng đều i ay chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao để chẩn đoán xác định

1.5.5 Biến chứng

Ngày nay, do tiến bộ của y học về chẩn đoán và điều trị, tiên lượng của viêm phổi đã tốt hơn, nhưng đôi khi vẫn còn gặp biến chứng

1.5.5.1 Biến chứng tại phổi

Bệnh lan rộng ra nhiều thùy phổi, gây hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tỷ lệ tử vong rất cao (58%)

Xẹp một thùy phổi do đờm gây tắc phế quản

Áp xe phổi: do điều trị không đủ liều lượng kháng sinh hoặc do vi khuẩn kháng kháng sinh, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc mủ có mùi hôi, hình ảnh Xquang điển hình là hình hang, có mức nước, mức hơi

Viêm phổi mạn tính: tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương và trở lên xơ hóa

1.5.5.2 Biến chứng ngoài phổi

Sốc nhiễm khuẩn, trường hợp nặng, tình trạng sốc kéo dài có thể gây hội chứng suy đa phủ tạng

Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu, có thể gây các ổ áp xe nhỏ ở các cơ quan, nội tạng khác

Tràn dịch màng phổi: thường do phế cầu khuẩn, viêm phổi màng phổi, dịch vàng chanh, điều trị thường nhanh khỏi

Tràn mủ màng phổi: thường do viêm phổi màng phổi, bệnh nhân sốt kéo dài, chọc dò màng phổi có mủ

Tràn dịch màng ngoài tim: đau vùng trước tim, nghe tiếng tim mờ,

có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng ngoài tim có mủ

1.5.5.3 Biến chứng xa

Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng, nóng, đỏ, đau, gặp ở người trẻ Viêm màng não do phế cầu: chọc dịch não tủy thấy nhiều phế cầu khuẩn, có bạch cầu đa nhân, glucose giảm

Viêm phúc mạc, viêm tai xương chũm: gặp ở trẻ em

1.5.5.4 Biến chứng tim mạch

Nhịp nhanh xoang, loạn nhịp ngoại tâm thu, đôi khi rung nhĩ

Suy tim: trong tình trạng sốc: huyết áp hạ, nhiệt độ hạ, tím môi, tiên lượng xấu

Viêm nội tâm màng cấp do phế cầu: ít gặp, bệnh nhân sốt, rét run, lách to

6.1 F ne và cs đã đưa a bảng 20 yếu tố để đánh g á VPMPCĐ

Bước 1 Đánh g á phân nhóm nguy cơ và các oại khác (II, I

Tuổi Trên 50 tuổi Có/K

Thay đổi tình trạng tâm thần Có/K Mạch ≥ 125 phú Có/K

1.5.5.5 Biến chứng tiêu hóa

Biểu hiện vàng da, vàng mắt do suy gan vì thiếu ôxy và tan máu

Có khi biểu hiện ỉa chảy, nhất là ở trẻ em

1.5.5.6 Biến chứng thần kinh

Vật vã, mê sảng, lú lẫn, xảy ra ở người già, người nghiện rượu

1.5.6 Các yếu tố tiên lượng VPMPCĐ

Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)

Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào ở trên thì tiến hành bước 2

Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V

Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Fine III

71 - 90

Fine IV

91 - 130 Fine V ≥ 130 Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú; Fine IV, V điều trị nội trú

≥ 2 điểm điều tr nội trú tại bệnh viện

≥ 4 điểm xem xét đ ều tr tại khoa hồi sức

Tuy nhiên CURB65 có hạn chế à không đánh g á các bệnh

thể àm ăng nguy cơ mắc VPMPCĐ (ngh ện rượu, suy tim, s

h lý thận) Để đánh giá toàn diện hơn người ta sử dụng tiêu c

1.5.6.2 Đánh giá mức độ của VPMPCĐ dựa trên tiêu chuẩn CURB65

l i kèm theo

có l t i uy gan và bện huẩn Fine, còn CURB65 hay CRB65 được dùng trong các trường hợp cấp cứu

1.5.7 Điều trị

1.5.7.1 Nguyên tắc điều trị

Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt

Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.5.7.2 Lựa chọn kháng sinh khi chưa xác định được căn nguyên ở bệnh nhân điều trị nội trú

Theo Antoni Torses và cs (2010) trước khi điều trị cần lấy bệnh phẩm

hô hấp, máu và các bệnh phẩm khác làm chẩn đoán vi sinh và kháng sinh đồ

Kết hợp nhóm β-lactam (cefotaxime hoặc ceftriaxone) với nhóm macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) hoặc nhóm quinolone

(levofloxacin, moxifloxacin hoặc một quinolone khác có khả năng diệt phế cầu)

Lưu ý: với bệnh nhân có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa (piperacillin, piperacillin-tazobactam, carbapenem hay cefepim, laminoside, ciprofloxacin) Khi dị ứng với β-lactam thì dùng quinolone II có hoặc không kèm clindamycin Khi nghi ngờ viêm phổi

do hít phải nên dùng fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin, metronidazole, hay β-lactam/ức chế men β-lactamase

Bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực: cephalosporin phổ rộng hoặc β-lactam/ ức chế men β-lactamase kết hợp với macrolide hoặc fluoroquinolone

icillin vancomycin

emophilus influenza – Trực khuẩn gram (-)

phalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycl ne; β-lactam/ Flouroqui

chế men β-lactamase; cotrimoxazol clarithrom

raxella catarrhalis

phalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycl ne; β-lactam/ Flouroqui

chế men β-lactamase; cotrimoxazol

phylococcus aereus – Tụ cầu

y Nafcillin/oaxcillin ± rifampin Cefazolin hay cefuox

hicillin hay gentamycin vancomycin; clinda

1.5.7.3 Lựa chọn kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ

Theo Antoni Torses và cs (2010)

Streptococcus pneumonia – Phế cầu (gây VP và viêm màng não TE)

Nhạy

penicillin

Penicillin G, amoxicillin

Cephalosporin viên hay tiêm; macrolide;

clindamycin; fluroquinolone; doxycycline, ampicillin ± sulbactam

1.5.7.4 Điều trị viêm phổi do virus

Tùy theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virus thích hợp Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn ở các bệnh nhân viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập

Các thuốc chống virus:

- Amantadine và dẫn xuất rimantadin 200mg/ngày điều trị cúm A

- Acyclovir 10mg/kg×3 lần/ngày từ 5 – 10 ngày, điều trị viêm phổi do các chủng herpes, zona, thủy đậu

- Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg×2 lần/ngày, uống trong 7 ngày điều trị viêm phổi do virus cúm

1.6 Vai trò Procalcitonintrong viêm phổi cộng đồng

1.6.1 Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính sinh học của Procalcitonin (PCT) [17]

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của procalcitonin [18]

PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, là tiền chất của hormone calcitonin, gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa và hình thành từ gen

Hình 1.2 Nguồn gốc của Procalcitonin

* Nguồn: Theo Linscheid P (2003) [19]

CALCs-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người Sau khi phiên mã

từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-PCT, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT PCT tiếp tục biến đổi thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin)…

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn [17] Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm 2 hướng:

Hướng thần kinh nội tiết: PCT được tổng hợp ở các tế bào C của tuyến giáp Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương

Hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn: các tác nhân khởi phát

sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào vi khuẩn như peptidoglycan Sau khi được tạo thành lượng mRNA của PCT có thể thấy ở tất cả các mô Các nhà nghiên cứu cho rằng các

Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-β, hoặc chứa cả IL-β hoặc INF-α cho thấy, khi tế bào được nuôi cấy với IL-α vẫn tổng hợp PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-β và INF-α Kết quả này chứng tỏ INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF-α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT như một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus [17]

1 2 6 12 24 48 72 Thời gian (giờ)

Hình 1.3 Động học của PCT so sánh với CRP và Cytokine

* Nguồn: Theo Seligman R (2006) [17, 20]

được sau 2h, trong khi CRP bắ đầu ăng sau khoảng 6h Cá

: IL6 IL10 và INFα ăng sớm hơn song hời gian bán hủy nhan

ượng phức tạp nên hiện nay được sử dụng Khi tình tr

ẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá tr sinh lý tro

rleukin và CRP giảm không tương xứng với lâm sàng

3 Vai trò của Proca c on n rong VPMPCĐ

Hiện nay nhiễm rùng đường Hô hấp vẫn là lý do khiến bệnh

p viện và à nguyên nhân hường gặp nhất của nhiễm trùng hu

m âm sàng và các phương pháp xét nghiệm vi sinh vật còn nhi

t số các marker sinh học trong máu có sự liên hệ mật thiết với s

PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

PCT tăng sau 2 – 3h nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6 – 12h Thời gian bán hủy 20 – 24h

Giá trị PCT bình thường < 0,05ng/ml, NKN có thể lên đến hàng nghìn ng/ml

So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn nặng Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ tăng và có thể phát hiện t t c cytokine như , t t h, kỹ thuật định l ít ạng nhiễm khu ị ng khi các Inte

1.6 l it i t

t nhân phải nhậ l t yết Thăm khá l ều hạn chế

Mộ ự có mặt và mức độ nhiễm khuẩn trong cơ thể

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy PCT có giá trị trong chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp do vi khuẩn và không do vi khuẩn Sau đây là một số nghiên cứu được đề cập đến vấn đề này

Nồng độ PCT (ng/ml)

khuẩn Viêm phổi cộng đồng nặng [21]

sự cũng đã khẳng định PCT có giá trị trong việc tiên lượng độ nặng của viêm phổi cộng đồng [30] Như vậy PCT được đánh giá cao trong việc theo dõi và tiên lượng các bệnh nhân viêm phổi cũng như xác định tỷ lệ tử vong, độ nặng của bệnh thành công hay thất bại trong công tác điều trị

Hình 1.4: Giá tr của Procalcitonin trong nhiễm khuẩn [2

Giá trị PCT 0,25 – 0,5 ng/ml: có khả năng nhiễm khuẩn

Giá trị PCT > 0,5 ng/ml: nhiễm khuẩn

Giá trị PCT 0,50 - 2,0 ng/ml: nhiễm khuẩn khư trú và nhiễm khuẩn mức độ trung bình

Giá trị PCT 2,0 - 10ng/ml: nhiễm khuẩn nặng

Giá trị PCT > 10ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng nghiêm trọng (NKN/SNK)

PCT góp phần hướng dẫn điều trị kháng sinh như sau

Procalcotonin: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

<0,1ng/ml <0,1-0,25ng/ml <025-0,5ng/ml >0,5ng/ml

Không nhiễm khuẩn

Có thể không nhiễm khuẩn

Có thể nhiễm khuẩn

Chắc chắn nhiễm khuẩn

Không dùng kháng sinh

Có thể không dùng kháng sinh

Có thể dùng kháng sinh

Phải dùng kháng sinh

Thử lại PCT:

6-24h.

Cân nhắc dùng kháng sinh nếu:

- Hô hấp, huyết động không ổn định

Thử lại PCT: 6-24h Cân nhắc dùng kháng sinh nếu:

- Bệnh nặng hơn, nhiễm khuẩn khu trú(Apxe, mù màng phổi).

- Suy giảm miễn dịch, sốt giảm bạch cầu trung tính.

- Bệnh nhiễm khuẩn mạn:

lao, viêm nội tâm mạc

Thử lại PCT sau 3, 5, 7 ngày.

Tiếp tục dùng kháng sinh nếu PCT

>0,1ng/ml

Thử lại PCT sau 3,

5, 7 ngày.

- Tiếp tục dùng kháng sinh nếu PCT còn cao

>0,1ng/ml.

- PCT vẫn cao hơn

>80-90% so với lúc cao nhất thì đổi kháng sinh

Hình 1.5 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo nồng độ Procalcitonin

*Nguồn theo Marcel.H.(2009) [25]

Với những ưu điểm trên của PCT, chứng tỏ PCT là một marker đáng tin cậy để chuẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và dựa vào đó phân biệt được các mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi diễn biến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và quan trọng là giảm chi phí điều trị

1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân trên 16 tuổ được chẩn đoán xác đ nh VPMPCĐ

tại Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai theo các tiêu chuẩn sa

Lâm sàng: có 2 trong số các triệu chứng lâm sàng sau:

- Nhiệ độ cơ hể: Sốt (có thể sốt rét run) hoặc nhiệ độ giảm

- Ho: mới xuất hiện hoặc g a ăng ho khan hoặc ho có đờm

u vàng, xanh hoặc đục như mủ)

- Đau ngực bên tổn hương khó hở

- Khám phổi: có hội chứng đông đặc phổi hoặc ran ẩm, ran

Cận lâm sàng:

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ 01/02/2014 đến 30/08/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2

i, ị điều trị nội trú u:

Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ

Tràn dịch màng phổi

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân không phải viêm phổi Ung thư phổi

Tắc động mạch phổi Bệnh nhân viêm phổi không do căn nguyên vi khuẩn, vius, KST Viêm phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu

Số lượng bệnh nhân: chọn mẫu thuận tiện, ước tính khoảng 50 bệnh nhân

2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu

Máy xét nghiệm procalcitonin: Máy phân tích miễn dịch tự động COBAS e411 sản xuất tại Thụy sĩ của hãng Roche đặt tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai

- Định lượng PCT trong huyết tương theo nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) kiểu Sandwich

- Phạm vi đo: 0,02 - 100ng/ml với trường hợp giá trị PCT > 100ng/ml phải tiến hành pha loãng mẫu với dung dịch chuẩn với tỷ lệ 1:4

- Độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93%

Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa, cấy máu làm tại khoa huyết học, sinh hóa, vi sinh bệnh viện Bạch Mai

- Lý do vào viện: ho, sốt, khạc đờm đau ngực, khó thở…

- Các triệu chứng khi nhập viện: ho, sốt, khạc đờm đau ngực, k

- Tiền sử mắc các bệnh: bệnh gan, bệnh thận, suy tim, bệnh

- Tiền sử hút thuốc, nghiện rượu

Xquang tim phổi

Các xét nghiệm XQ, CLVT ngực được thực hiện tại khoa chuẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

2.3.3 Các thông tin nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm và các thăm dò khác theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất như sau:

Xét nghiệm công thức máu, máu lắng

Đông hóa máu cơ bản, D-Dimer

Hóa sinh máu: ure máu, creatinine máu, glucose máu, điện giải đồ, CRP

Khí máu động mạch Xét nghiệm PCT máu: giá trị PCT theo hội NK Đức năm 2006[32]

- Giá trị PCT < 0,05 ng/ml: bình thường

- Giá trị PCT < 0,1 ng/ml: không nhiễm khuẩn

- Giá trị PCT 0,1 - 0,25 ng/ml: không có khả năng nhiễm khuẩn nặng

- Giá trị PCT 0,25 - 0,5 ng/ml: có khả năng nhiễm khuẩn

- Giá trị PCT > 0,5 ng/ml: nhiễm khuẩn

- Giá trị PCT 0,50 - 2,0 ng/ml: nhiễm khuẩn khư trú và nhiễm khuẩn mức độ trung bình

- Giá trị PCT 2,0 - 10ng/ml: nhiễm khuẩn nặng

- Giá trị PCT > 10ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng nghiêm trọng (NKN/SNK)

Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine

Bệnh thận + Biến đổi ý thức + Dấu Mạch ≥ 125 phú +

hiệu Nh p thở > 30 l/phút +

ực thể Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg +

Nhiệ độ < 35ºC hoặc ≥ 40ºC +

PH máu động mạch < 7,35 + Ure máu ≥ 30 mg d (9mmo creat n ne

+ máu > 145µmol/l

Fine IV, V điều trị nội trú

Đánh giá mức độ của VPMPCĐ người ta còn dựa trên tiêu chuẩn CURB65:

Khi tổng điểm CURB65:

0 - 1 điểm: điều trị ngoại trú

≥ 2 điểm: điều trị nội trú tại bệnh viện

≥ 4 điểm: xem xét điều trị tại khoa hồi sức Tuy nhiên CURB65 có hạn chế là không đánh giá các bệnh kèm theo

có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ (nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận) Để đánh giá toàn diện hơn người ta sử dụng bảng điểm FINE, còn CURB65 hay CRB65 được dùng trong các trường hợp cấp cứu

2.3.4 Các thời điểm lấy thông tin

Thời điểm 1 (N1): bệnh nhân bắt đầu nhập viện

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Xét nghiệm máu (CTM, VSS, SHM, PCT, CRP, D-dimer, KMĐM)

- XN VSV: máu, đờm, dịch phế quản