VIÊM RUỘT THỪA cấp (THỰC tập NGOẠI)

• RT xuất hiện từ tuần thứ 8 của thời kì phôi thai • Sự phát triển nhanh của manh tràng làm cho ruột thừa bị đẩy vào trong, do đó vị trí của gốc ruột thừa ở mặt sau trong của manh tràng.

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

• VRT là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất

• Khoản 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh VRT

• Độ tuổi thương gặp 10-30 tuổi

• Việc chẩn đoán ruột thừa đôi khi khó khăn, tỉ lệ chẩn đoán sai 15,3%

Phôi thai học và giải phẫu học

• RT, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa => khởi đầu đau

do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở

thượng vị.

• RT xuất hiện từ tuần thứ 8 của thời kì phôi thai

• Sự phát triển nhanh của manh tràng làm cho ruột thừa bị đẩy vào trong, do đó vị trí của gốc ruột thừa ở mặt sau trong của manh tràng

Phôi thai học và giải phẫu học

• Kích thước từ 2-20cm, trung bình 9cm

• Gốc ruột thừa là nơi tập trung 3 dãy cơ dọc ở đáy manh tràng

• Đầu ruột thừa di động có thể ở nhiều vị trí khác nhau: sau manh tràng, hố chậu, tiểu khung, trước hồi tràng, sau hồi tràng…

Các vị trí của ruột thừa

Phôi thai học và giải phẫu học

• RT được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa

• Động mạch ruột thừa chạy trong mạc treo ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi manh tràng

=> Ở người lớn ruột thừa hầu như không có chức năng gì

Giải phẫu bệnh

• VRT sung huyết

• VRT hoại tử

VRT sung huyết

VRT nung mủ

VRT hoại tử

Sinh lí bệnh

• Nguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽ lòng ruột thừa:

• Sỏi phân: thường gặp nhất , chiếm 40% VRT cấp đọn thuần, 65% VRT hoại tử chưa thủng, 90% VRT hoại tử có thủng.

• Phì đại nang bạch huyết

• Dị vật : hạt trái cây, giun…

• Chích hẹp: do u, lao…

• Đau bụng không điển hình, ngay từ đầu đau ở hố chậu phải (45%).

– Rối loạn tiêu hóa: chán ăn hầu như bao giờ cũng có, buồn nôn, nôn, tiêu lỏng

– Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cũng rất quan trọng trong viêm ruột thừa 95% các trường hợp chán ăn là triệu chứng đầu tiên tiếp theo là đau bụng sau nữa là nôn ói

Triệu chứng

• Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục

– Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục : do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản

– Viêm bàng quang : ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu

– Viêm tinh hoàn : thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu

Triệu chứng

• Nhìn :

– Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm

– Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc

• Sờ Các điểm đau :

– McBurney : điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn

– Lanz : điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên

– Clado : giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên

– Điểm trên mào chậu : khi ruột thừa nằm sau manh tràng

Triệu chứng

• Sờ (tt)

– Phản ứng dội : ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ

– Dấu hiệu Rovsing : ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải

– Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu : khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng

– Dấu hiệu cơ bịt : gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong

– Dấu hiệu Dunphy : ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú

– Thăm âm đạo hay trực tràng : động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải

– => vì có nhiều điểm đau nên khi bệnh nhân đau ¼ bụng dưới phải kèm sốt nên nghĩ VRT cấp

Cận lâm sàng

• Công thức máu

– Bạch cầu > 10.000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

– Nếu BC > 20.000/mm3 => có biến chứng hoại tử hoạc thủng

• Siêu âm bụng :

– có giá trị ở viêm ruột thừa thể mưng mủ vì ruột thừa phù nề kích thướt hơi lớn

– Đường kính trước sau > 6mm, dày thành ruột thừa, dịch quanh ruột thừa Có dấu hiệu

“ngón tay chỉ” và dấu “hình bia”

– Độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 90%

RT viêm: RT căng, thành dày

Dấu ngón tay

• CT-scan : độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90%

Sỏi phân trong lòng RT RT căng chướng

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

• Dùng trong các trương hợp không chẩn đoán được VRT dù đã siêu âm và CT-scan

• Quan sát trực tiếp RT => nếu VRT thì cắt RT

• Thám sát được ổ bụng tìm các nguyên nhân khác

Chẩn đoán xác định

• Triệu chứng cơ năng: đau thượng vị hay quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải Chán ăn, buồn nôn, nôn.

• Triệu chứng thưc thể: dấu hiệu McBurney (+), đề kháng thành bụng (+), sốt nhẹ.

• Cận lâm sàng: bạch cầu tăng cao chủ yếu là đa nhân trung tính

Chẩn đoán phân biệt

• Thủng dạ dày tá tràng.

• Khối u manh tràng nhiễm trùng, dọa vỡ.

• Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải.

• Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ.

• Nang buồng trứng phải xoắn.

– RT vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng

– BN bị VRT 5-7 ngày trước, đau HC P, sốt cao 39-40oC, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động

• Đám quánh ruột thừa :

– RT viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần

và hết hẳn, tạo nên một VPM dính và khu trú

– BN bị VRT 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ

– cắt ruột thừa nội soi: Ưu điểm

• Sau mổ BN ít đau hơn

• Thời gian hồi phục nhanh hơn

• Sẹo mổ nhỏ

• Ít nhiễm trùng vết mổ hơn

• Ít dính ruột sau mổ hơn

Mổ mở cắt RT

Mổ nội soi cắt RT