Đề cương ngoại bụng: Viêm ruột thừa cấp

Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải: - Đau vùng HCP - HCNK - TC đặc biệt: chân phải luôn co, không duỗi được Chú ý: áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lứng chậu và bệnh nh

VIÊM RUỘT THỪA CÊP(VRTC) Chẩn đoán:

Trước mổ: Theo dõi viêm ruột thừa cấp giờ thứ(hoặc ngày thứ ), biến chứng… Sau mổ: Viêm ruột thừa hoại tử biến chứng viêm phúc mạc toàn thể đã phẫu thuật cắt tuột thừa, lau rửa ổ bụng ngày thứ 2

Câu hỏi:

1 Giải phẫu của RT

2 Biện luận chẩn đoán VRTC

3 Các điểm đau và NP trong khám viêm RTC

4 Chẩn đoán phân biệt VRTC với những bệnh nào

5 Nêu các biến chứng của VRTC So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa?

6 Apxe ruột thừa: triệu chứng và xử trí?

7 Apxe Douglas: triệu chứng và xử trí?

8 Viêm phúc mạc RT: các thì, xử trí?

Câu 1 Giải phẫu của ruột thừa:

H×nh ¶nh gi¶i phÉu ruét thõa

Bình thường ruột thừa nằm ở hố chậu phải sát ngay đáy sau manh tràng nơi qui tụ của

3 dải dọc cơ của đại tràng Ruột thừa có chiều dài 2-18cm, có mạc treo riêng hình tam giác, đm ruột thừa là một nhánh của đm hồi- đại tràng

Câu 2 Biện luận chẩn đoán VRTC:

- Đau bụng: Đau âm ỉ liên tục tăng dần ở hố chậu phải( nhưng vị trí đau đầu tiên thường ở vùng thương vị hoặc quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải)

- Nôn và buồn nôn

- Bí trung đại tiện

- Khám:

+ Có phản ứng cơ thành bụng ở HCP: DH Schotkin-Blumberg(+)

+ Ấn điểm Mac Burney đau

- HC nhiễm khuẩn: sốt, 37-380 môi khô lưỡi bẩn BC tăng, CTBC chuyển trái

- SA: có hình ảnh VRTC:

+ Mặt cắt ngang: có hình ảnh bia bắn

+ Mặt cắt dọc: hình ngón tay đeo găng

- DH Schotkin-Blumberg: lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống càng

sâu càng tốt đến khi bệnh nhân thấy đau rồi đột ngột bỏ tay ra nhanh bn thấy đau hơn

- Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng thầy thuốc dùng bàn

tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng Nếu VRT thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP(do căng cơ)

- DH Rowsing: lấy tay dồn hơi trong đại tràng từ HCT tới HCP bệnh nhân thấy

đau ở hố chậu phải(do tăng áp lực)

- DH Sitkovski: bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở

HCP(do căng mạc treo RT)

* Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp

A B

Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừ cấp: đường kính ruột thừa 0,8cm

A- Cắt ngang; B- Cắt dọc

Viêm RT cấp: D= 0,8cm

SA viêm ruột thừa cấp D= 0,8cm

Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 0,7cm

SA viêm ruột thừa cấp D= 0,96cm

Siêu âm viêm ruột thừa cấp D= 1,37cm Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp

Câu 4 Chẩn đoán phân biệt:

1 Với các bệnh ngay góc hồi manh tràng:

- Lồng ruột hồi manh tràng

- Viêm đại tràng mạn

- Viêm manh tràng

- Thủng ruột do thương hàn

- Thủng manh tràng do lỵ amip

- Viêm túi thừa Meckel

- Lao góc hồi manh tràng

- Bệnh Crohn

2 Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng

- Cơn đau quặn thận phải

- Viêm đường tiết niệu

- Viêm cơ đáy chậu phải

3 Nhóm bệnh sản phụ khoa:

- Chửa ngoài tử cung bên phải vỡ

- Viêm phần phụ

- Xoắn u nang buồng trứng phải

4 Nhúm bệnh xa gúc hồi manh tràng

- Thủng ổ loột dạ dày- tỏ tràng đến muộn

- Viờm tuỵ cấp

- Viờm dạ dày cấp

- Viờm tỳi mật cấp hoặc viờm tỳi mật hoại tử

- Viờm phổi thuỳ ở trẻ em

- Nhiễm trựng nhiễm độc ăn uống

1 Chẩn đoỏn phõn biệt với cơn đau quặn thận phải:

- Xuất hiện đột ngột vựng mạng sườn thắt lưng phải, đau dữ dội, đau lan xuống vựng bẹn sinh dục cựng bờn, đau thành cơn, nghỉ ngơi đỡ đau

- Cú rối loạn tiểu tiện: đỏi buốt, đỏi rắt

- XN nước tiểu cú HC và BC

- XQ bụng khụng chuẩn bị cú hỡnh cản quang ở niệu quản hoặc chụp UIV cho chẩn đoỏn phõn biệt

2 Viờm cấp tính phần phụ ở nữ:

- Đau 2 bên hố chậu ra khí hư hôi, sốt cao dao động

- Thăm âm đạo thấy 2 bên cổ tử cung có khối hơi rắn chắc, di động

- Siêu âm có dịch ở cùng đồ Douglas, 2 phần phụ rất to

- Chú ý có khi có VRT cấp kèm viêm phần phụ

3 Xoắn u nang buồng trứng phải:

- Đau đột ngột dữ dội kèm theo nôn mửa

- Cú thể khỏm thấy khối u rất đau

- Thăm õm đạo cho chẩn đoỏn phõn biệt xỏc định

4 Chửa ngoài tử cung vỡ: ở bên phải dễ nhầm với VRTC

- Chậm kinh và triệu chứng của thai nghộn

- Đau và phản ứng thành bụng thường ở thấp hơn điểm Mac Burney

- Có khối mềm và đau ở trên nếp bẹn phải

- Có dấu hiệu của sốc nêú mất máu nhiều

- Thăm âm đạo có máu theo tay

- Siªu ©m th©ý khèi chöa ngoµi tö cung, buång tö cung rçng Douglas cã dÞch,

XN HCG(+)

5 Viêm cơ thắt lưng chậu bên phải:

- Đau vùng HCP

- HCNK

- TC đặc biệt: chân phải luôn co, không duỗi được

Chú ý: áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lứng chậu và bệnh nhân cũng ở tư thế co

6 Nhiễm trùng nhiễm độc ăn uống:

- Ăn thức ăn lạ ôi thiu

- Nôn, buồn nôn, không đau khu trú, đi ngoài

- Cơ bụng vẫn mềm, không có điểm đau khu trú

7 Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng: DÔ nhÇm víi c¬n ®au cña VRTC nhÊt lµ khi cã

thñng nhá, dÞch d¹ dµy ch¶y vµo æ bông tõ tõ:

- §au ë vïng th−îng vÞ cã n«n möa Khi dÞch d¹ dµy ch¶y xuèng HCP th× ®au vµ ph¶n øng co cøng c¬ thµnh bông t¹i HCP trë nªn rÊt râ gièng nh− VRTC Nhu

8 Viªm tuþ cÊp:

- §au d÷ déi vµ co cøng c¬ quanh rèn

- XN: Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao

Câu 5 Nêu các biến chứng của VRTC So sánh áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa?

1 Biến chứng sớm:

- Viêm phúc mạc

- Áp xe ruột thừa

- Đám quánh ruột thừa

+các quai ruột bao bọc xung quanh→ hàng

rào ngăn không cho mủ lan rộng→ áp xe RT

- Đặc điểm khối phồng ở HCP: Giới hạn rõ:

phía trên trong ranh giới rõ, phía ngoài liên

tiếp với mào chậu Mặt nhẵn, căng, ấn đau

Da nề tấy đỏ

- Toàn thân: sốt cao, BC tăng rất cao, máu

lắng tăng cao, thể trạng kém

- Điều trị: nếu đang viêm cấp dùng kháng

sinh để giảm viêm sau đó chích dẫn lưu ổ

mủ(rạch theo đường Roux)

- RT viêm nhưng do sức đề kháng của bệnh nhân tốt viêm không nặng

RT chưa hoá mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nên một khối chắc: đám quánh RT

- Ranh giới không rõ Chắc, ấn đau nhẹ Da không nề tấy đỏ

* Viêm phúc mạc tức thì(thì 1): Viêm RT sau 24h không được theo dõi và xử lý

kịp thời RT, RT vỡ mủ gây viêm phúc mạc toàn thể

Triệu chứng: Đau bụng không khu trú ở HCP mà lan khắp ổ bụng, có cảm ứng

PM, có HCNT rõ, BC máu tăng cao

* Viêm phúc mạc thì 2: Đau HCP và sốt sau đó dịu đi Sau đó lại đau và đau lan

- Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau

- Chọc dò: thấy mủ trắng đục, thối, soi có nhiều BC N thoái hoá(mủ)

CLS:

- BC máu tăng cao

- Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, dịch ở Douglas, dịch ở HCP

Chẩn đoán phân biệt VPM RT:

* Với các bệnh không phải là VPM:

- Viªm ruột: đau khắp bụng, có rối loạn tiêu hoá: bụng trướng căng, ỉa lỏng

- Chửa ngoài dạ con vỡ:

+ BN nữ đang thời kỳ sinh đẻ, chậm kinh, ra máu âm đạo

+ HC mất máu

+ SA thấy khối chửa cạnh tử cung

+ Douglas có dịch chọc dò có máu không đông

+ XN: HCG(+)

- U nang buồng trứng xoắn:

+ Bn đau bụng vùng HCP đau từng cơn ngày một tăng

+ Khám: HCP có khối u: u ngày càng to

+ Siêu âm: có khối u cạnh tử cung

* Với các bệnh VPM khác:

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

+ Có tiền sử đau dạ dày

+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn như dao đâm

+ Bụng co cứng như gỗ

+ Gõ mất vùng đục trước gan

+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau

+ XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi

XQ ổ bụng không chuẩn bị: có liềm hơi còn đối với viêm PM do sỏi OMC có tam chứng Charcot rõ(đau vùng gan, sốt rét run, có vàng da, vàng mắt từng đợt)

SA: OMC và đường mật trên gan giãn có sỏi OMC, bilirubin cao và đợt này lại tái diễn tương tự, hiện tại bụng có dấu hiệu viêm PM rõ

- Viêm tuỵ cấp

+ Thường đau ở vùng thượng vị trước sau đó lan ra khắp bụng và nôn nhiều

Hoàn cảnh xuất hiện thường sau ăn bữa ăn thịnh soạn, uống nhiều bia rượu, trong tiền sử có thể đã có những lần đau như vậy

+ Điểm Mayo-Robson đau

+ XQ: không có liềm hơi

+ XN: Amylase máu và nước tiểu tăng cao

+ SA tuỵ to và xung quanh có nhiều dịch

- Viêm PM do viêm phần phụ

+ Phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ

+ Đau bụng 2 bên HC, đau xuyên ra 2 bên thắt lưng

- Mê nội KQ, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Đường rạch: đường trắng trên và dưới rốn

- Tìm RT và cắt

- Lau rửa ổ bụng

- Đặt dẫn lưu Douglas, HCP

- Đóng bụng 1 lớp để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa

- Kháng sinh phổ rộng cho trước, trong và sau mổ, nếu là vi khuẩn kỵ khí cho thêm Metronidazole

- Chống dính ruột sau mổ bằng vận động sớm trong đk có thể

Câu 7 Apxe ruột thừa: RT viêm bị vỡ mủ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao

bọc xung quanh Sự kết dính của ruột và PM tạo nên 1 hàng rào ngăn cách không cho

mủ lan ra nơi khác tạo nên apxe RT

Chẩn đoán:

- HCNT: sốt cao, BC trong máu tăng cao

- Khám vùng HCP(nếu RT ở HCP) có khối phồng: ranh giới rõ, không di động,

bề mặt nhẵn, mật độ căng, ấn đau chói

- SA: có ổ loãng âm ở HCP

Xử trí:

- Kháng sinh mạnh

- Nguyờn tắc xử trớ là khụng được để mủ chảy vào ổ bụng tự do

- Cú thể chọc hỳt mủ dưới hướng dẫn của siờu õm

Cõu 8 Đỏm quỏnh RT:

RT viờm nhưng do sức đề khỏng của bệnh nhõn tốt viờm khụng nặng RT chưa hoỏ

mủ, sự bao bọc của mạc nối + quai ruột tạo nờn một khối chắc: đỏm quỏnh RT

Chẩn đoỏn:

- HCNT: đau và sốt giảm

- Khối phồng ở HCP: Ranh giới khụng rừ, chắc(chắc như sờ vào mo cau), ấn đau nhẹ, bề mặt khụng nhẵn, da khụng nề tấy đỏ

* Xử trớ: Điều trị nội khoa 6 thỏng sau khi đỏm quỏnh đó tan thỡ mổ cắt RT

Cõu 9 Tai biến và biến chứng sau mổ viờm ruột thừa cấp

- Viêm màng ngoài tim

3 Tai biến và biến chứng liên quan tới kỹ thuật cắt bỏ ruột thừa

- Tổn thương manh tràng

- Tổn thương các dây thần kinh thành bụng

- Cắt bỏ không hết được ruột thừa

- Tổn thương niệu quản bên phải và bó mạch chậu bên phải

* Chảy máu sau mổ:

- Nguyên nhân:

+ Do cầm máu chưa tốt ở thành bụng hoặc ở mạc treo ruột thừa(thắt chỉ cầm máu không đủ chặt nên để nút chỉ bị tuột, bục chỉ cầm máu )

+ Do kéo rách manh tràng, rách mạc treo manh tràng

Chảy máu có thể xảy ra ở thành bụng, vào trong ổ bụng hoặc vào trong lòng ruột Chảy máu ở thành bụng:

Máu chảy thường không nhiều, máu chảy gây căng vết mổ ở giữa các cân cơ hoặc dưới da, qua vết mổ làm ướt băng

XT: băng ép nếu chảy nhiều(ướt đẫm băng) cần mở kiểm tra mép vết mổ cần kẹp thắt cầm máu bằng chỉ không tiêu

Chảy máu vào trong ổ bụng:

NN: do thắt mạch máu mạc treo ruột thừa chưa tốt nên nút thắt cầm máu bị tuột

hoặc lỏng ra Thêm vào đó do vùng RT đã bị viêm mủ kéo dài nên mạch máu dễ bị bục đứt Do đó để tránh tai biến chảy máu này khi mổ cần thắt mạch máu ở mô lành và thắt 2 lần bằng chỉ không tiêu

Chẩn đoán: chảy máu có thể rỉ rả từ từ vì mạch máu mạc treo ruột thừa nhỏ

thường phát hiện muộn Chỉ khi lượng máu mất lớn mới gây mạch nhanh, HA tụt

và HC giảm Thăm trực tràng túi cùng Douglas căng đau

XT: mổ lại và cầm máu

Chảy máu vào lòng đại tràng:

Sau cắt bỏ RT mỏm cụt RT được khâu lộn vùi vào trong manh tràng Nhưng do tuột chỉ thắt mạch máu(thường là mạch máu mạc treo ruột thừa) nên máu chảy rỉ rả dần dần vào lòng manh tràng

Chẩn đoán: ỉa phân đen kèm máu cục đỏ tươi, nếu nặng có HC mất máu(mạch nhanh, HA tụt, HC giảm )

XT: Điều trị bảo tồn bằng truyền máu tươi Nếu bn chảy máu nhiều(có HC mất máu), điều trị bào tồn không tự cầm cần mổ lại để khâu thắt lại mạch máu

* Viêm phúc mạc:

- NN: Thường gặp sau mổ VRTC thể hoại tử vì trước khi mổ bn đã có VPM cục

bộ hoặc toàn thể mà trong khi mổ chưa cách ly được tốt ổ bụng với vùng bị ô nhiễm, hoặc do không lau sạch kỹ ổ mủ và không dẫn lưu được tốt ổ mủ

Triệu chứng và xử trí: câu 6

* Apxe trong ổ bụng

- Nguyên nhân gây apxe trong ổ bụng sau mổ RT viêm:

+ Do còn nhiều dịch mủ và các mô hoại tử nhưng không được lau sạch hoặc dẫn lưu ra ngoài

+ Ruột thừa mủn nát không cắt được hết

+ Khâu đóng mỏm ruột thừa không đảm bảo nên dịch phân còn dò rỉ ra ngoài + Cầm máu không tốt, bọc máu tụ bị nhiễm khuẩn

+ Đám quánh ruột thừa apxe hoá

- Triệu chứng: Các loại apxe trong ổ bụng gồm 3 loại:

+ Apxe dưới cơ hoành

+ Apxe giữa bụng: là tất cả các ổ apxe nằm ở giữa bụng phía trên là mạc treo đại tràng ngang, phía dưới là vành chậu: gồm apxe giữa các quai ruột, apxe rãnh thành đại tràng phải(điển hình là apxe ruột thừa), apxe rãnh thành đại tràng trái

+ Áp xe Dougas

Dù ở vị trí nào cũng có các triệu chứng chung sau:

- Sốt cao liên tục sau mổ

- Co cứng co cục bộ và đau ở vùng có apxe

- XN máu: BC tăng cao, N tăng cao

Apxe Douglas: là 1 loại của apxe chậu hông:

* Các nguyên nhân gây apxe chậu hông:

- Do biến chứng bệnh lý ngoại khoa của một tạng ở vùng chậu hông: ruột thừa ở thấp, thủng đại tràng sigma, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng

- Do ứ đọng dịch viêm, dịch tiêu hoá từ các vùng khác của ổ bụng chảy xuống

* Chẩn đoán: Ngoài các tc chung của ổ apxe còn có:

- Đau tức vùng hạ vị và chậu hông

- RL tiểu tiện: mót đái, đái rắt, đái đau, đái khó

- Rối loạn đại tiện: mót rặn liên tục, đại tiện ra nhầy

- Thăm trực tràng:

+ Cơ vòng hậu môn giãn co thắt yếu

+ Thành trực tràng căng phồng, mất nếp niêm mạc, mềm, ấn đau chói, khi rút tay

Apxe dưới cơ hoành: Là bệnh của tất cả các ổ apxe dưới cơ hoành và trên mạc

treo đại tràng ngang Các vị trí gồm: bên phải mạc chằng liềm, trên gan, dưới gan(trước mạc nối nhỏ, trong hậu cung mạc nối); Bên trái mạc chằng liềm: trên lách, dưới lách, bên phải lách

* NN:

- Apxe dưới cơ hoành tiên phát: do vi khuẩn theo đường máu đến gây bệnh hay xảy ra sau nhiễm khuẩn huyết

- Apxe dưới cơ hoành thứ phát:

+ Biến chứng bệnh lý ngoại khoa các cơ quan trong ổ bụng: thủng dạ dày- tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, apxe lách

+ Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng: chủ yếu ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang + PT ở đường mật và gan

+ Thủng thực quản trong mổ cắt dây X hoặc PT Heller

+ Cắt lách bị chấn thương hoặc bệnh lý

+ Sau mổ viêm phúc mạc toàn thể cấp tính nhưng lau rửa không lỹ và dẫn lưu không tốt

Trong trường hợp sau mổ viêm RT do dịch qua rãnh thành đại tràng phải lên gây ổ apxe dưới cơ hoành

+ Đau vùng apxe, sờ thấy một khối u, ấn đau chói

+ Rò mủ theo chân dẫn lưu cũ hoặc vết mổ

+ RL tiêu hoá: nôn, buồn nôn, chán ăn

- CLS:

+ XN máu: BC tăng, N tăng, CTBC chuyển trái

+ XQ: vòm hoành bị đẩy lên cao, di động cơ hoành kém(chiếu XQ), góc sườn hoành mờ tù; có mức nước mức hơi trong ổ apxe

+ SA: vùng loãng âm hoặc giảm âm có hình tròn hoặc bầu dục bao bọc xung quanh là một vách không đều và không rõ rệt

+ CT: cho uống baryt để phân biệt ổ apxe rỗng với tạng rỗng

* Điều trị:

- Loại bỏ mủ và dịch trong ổ apxe:

+ Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm, có thể kết hợp bơm rửa ổ apxe bằng dung dịch sát khuẩn

+ Rạch dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc

+ Mổ dẫn lưu ổ mủ trong phúc mạc: chỉ sử dụng khi ổ apxe ở quá sâu hoặc có nhiều ổ mà pp khác không thực hiện được

- Kháng sinh phổ rộng, liều cao

- Bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Apxe giữa bụng:

- Khối u ở bụng có xu hướng ngày càng to ra, sờ nắn thấy đau, sốt cao dao động

- TC của tắc ruột cơ học hoặc bán tắc

+ Kháng sinh liều cao theo KSĐ

Apxe giữa các quai ruột tại HCP:

Xử trí: mủ có thể tự thoát ra ngoài qua vết mổ cũ Nếu không thoát ra được cần mở banh rộng vết mổ ấn nhẹ quanh vết mổ Không nên bóc tách phá các vách mủ quá mạnh, không nên lau chùi thô bạo sẽ phá vỡ mất hàng rào bảo vệ tự nhiên ở ngay vết mở vừa mới được hình thành Dẫn lưu ổ apxe

- TC: Thường xuất hiện vào ngày thứ 4 tới thứ 10 sau mổ

+ Viêm tổ chức dưới da sau đó hình thành apxe dưới da và dưới cơ

Nếu có VK kỵ khí vết mổ sưng nề, rất đau, sờ nắn quanh vết mổ thấy lép bép dươí

da

Vết mổ có thể bị loét kéo dài, mép vết mổ cứng, có nhiều nốt xẩn màu tím hoặc đỏ thẫm rất đau khi sờ nắn