VIÊM RUỘT THỪA ở TRẺ EM (NGOẠI NHI)

Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa 2.. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT: Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích

VIÊM RUỘT THỪA

Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU

VRT: cấp cứu thường gặp nhất trong

thực hành ngoại nhi

Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ

Thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng : quan trọng nhất.

Chẩn đoán và điều trị trễ ⇒ VRT có biến chứng

Chẩn đoán nhầm ⇒ biến chứng của phẫu thuật

MỞ ĐẦU

1. Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột

thừa

2. Chẩn đốn được viêm ruột thừa cấp

3. Chẩn đốn được viêm ruột thừa cĩ biến

DỊCH TỄ HỌC

VRT: 0,3% trẻ 0 -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ

nhập viện vì đau bụng

Tuổi thường gặp nhất: 6-12, hiếm < 5

tuổi(4,5%)

VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼

(19,3%) các trường hợp, đặc biệt hay gặp

ở trẻ nhỏ

Giới: có phần ưu thế ở nam

Yếu tố thuận lợi: ăn ít rau, nhiều thịt, táo bón…

GIẢI PHẪU HỌC

Tuổi nhỏ RT hình nón,

lỗ ruột thừa thông với

manh tràng rộng.

Càng trưởng thành lỗ

càng hẹp, lúc già toàn

bộ ruột thừa teo nhỏ

⇒ Ít gặp VRT ở trẻ nhỏ,

người già.

RT trẻ em thủng: dễ

gây viêm phúc mạc

nhanh.

GIẢI PHẪU HỌC

Một số bất thường về vị trí ruột thừa, manh tràng:

BỆNH SINH

Tắc nghẽn lòng RT (Sỏi phân, tăng sinh

nang bạch huyết, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn)

Cản trở dẫn lưu bạch huyết: phù nề và sưng to RT

Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử

Xâm nhập của vi khuẩn, thủng.

Sự

Sự căng RT : đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, :

chán ăn (GĐ sớm).

Viêm thanh mạc thành RT tiếp xúc phúc mạc thành: đau khu trú (GĐ sau)

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

hiệu quan trọng.

Nôn, buồn nôn: 70-100% trường

hợp.

Sốt: trên 380C, hiếm khi trên

39,50C Có thể sốt cao ở trẻ nhỏ Chán ăn: 60%.

Tiêu chảy: 5-10%.

Triệu chứng tiết niệu.

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

Thực thể:

Vẻ mặt nhiễm trùng.

Đau khu trú ở hc(P) khi ấn, vị trí

đau thay đổi khi vị trí RT bất thường.

Đề kháng ở hc(P): thành bụng co

lại khi ấn sâu Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ.

Khám các lỗ thoát vị ở nhũ nhi, tinh hoàn ở trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng…

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT:

Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau

vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích

cơ thắt lưng chậu.

Tiểu khung: dấu hiệu cơ năng của

đường niệu.

Ruột thừa sau hồi tràng: đau lệch về phía rốn, nôn sớm và bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý.

Ruột thừa dưới gan: nôn hầu như hằng định, đau và đề kháng ở hs(P).

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

CẬN LÂM SÀNG:

Sinh hoá:

CTM: tăng bạch cầu (đa nhân trung

tính) Không có sự tương quan

giữa số lượng bạch cầu và mức độ trầm trọng của bệnh CRP: thường tăng.

Hình ảnh học:

X quang bụng không sửa soạn:

sỏi phân, mức khí dịch ở hc (P).

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

Siêu âm:

•ĐK RT >6mm, không thay đổi khi

ép.

•Sỏi phân trong lòng ruột thừa.

•Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám).

•Tràn dịch quanh ruột thừa.

•Chẩn đoán phân biệt một số

bệnh lý khác.

CT scan: ít dùng ở trẻ nhỏ.

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Nhiễm trùng đường ruột ( viêm DD ruột, ngộ độc thức ăn, thương hàn…):

thường sốt cao, hc(P) mềm, ít đau

Nhiễm trùng tiết niệu: XN nước tiểu Abcès cơ psoas: dấu hiệu kích thích

cơ thắt lưng chậu, siêu âm giúp phân biệt.

Viêm thuỳ dưới phổi (P): tiền sử

viêm hô hấp trên, nghe phổi và X quang ngực

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở

TRẺ LỚN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạchcầu: không điểm đau khu trú, hc(P) mềm

Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột, Carcinoid tumor RT: chẩn đoán sau mổ

Bệnh lý của hệ sinh dục: viêm tai vòi, nang buồng trứng xoắn, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài tử cung, hc xuất huyết giữa kỳ kinh, xoắn tinh hoàn

VRT Ở TRẺ NHỎ

LÂM SÀNG: trong bệnh cảnh VPM hoặc abcès do chẩn đoán MUỘN.

Cơ năng:

Đau bụng tự nhiên (70%): khó đánh

giá.

Nôn: 50-70% trường hợp, kèm bỏ bú.

Sốt : có thể sốt cao Nhiệt độ có

khuynh hướng giảm theo tuổi.

Tiêu chảy: gần 50% (Sốt, tiêu chảy,

nôn: dễ nhầm với viêm dạ dày ruột ).

Triệu chứng tiết niệu (28%): tiểu đau

( khóc khi tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần.

VRT Ở TRẺ NHỎ

Tổng trạng: thường suy sụp.

Đề kháng ở bụng 80% , hoặc sờ thấy mass ở hc(P) trong 1/3

trường hợp.

Thăm trực tràng phát hiện

abcès ở túi cùng Douglas

VRT Ở TRẺ NHỎ

CẬN LÂM SÀNG:

Sinh hoá: Tăng BC, hiện diện của tế bào non trong máu: mýelocyte,

bào non trong máu: mýelocyte,

VRT Ở TRẺ NHỎ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Lồng ruột cấp: SA là chìa khóa chẩn đoán.

thoát vị một cách có hệ thống

ở trẻ nhỏ

Nhiễm trùng niệu, hô hấp, viêm dạ dày ruột…

VIÊM RUỘT THỪA SƠ

SINH

Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, hoặc một mass ở hc(P) và chẩn đoán sau mổ.

Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường ở trẻ nam đủ tháng

Nguyên nhân: chưa rõ, có liên quan đến bệnh Hirschsprung hoặc viêm ruột non hoại tử.

VRT TRONG TÚI THOÁT VỊ

Thường thấy hơn VRT sơ sinh.

Thoát vị nghẹt có thể làm hoại tử và thủng RT.

Biểu hiện: thoát vị bẹn (P) nghẹt,

viêm tại chỗ, với sốt, nôn.

Phân biệt với viêm và đau ở bìu

trong viêm phúc mạc mà ống

phúc tinh mạc còn thông thương.

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

VPM RUỘT THỪA:

thích.

mạch nhanh.

thể chỉ khu trú hc(P) hoặc ½ bụng (P).

của bệnh.

Túi cùng Douglas căng đau.

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA:

Sức đề kháng tốt, được điều trị kháng sinh

Sau ngày thứ 3, bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốt hơn Sờ hc(P) có mảng cứng như mo cau, giới hạn không rõ rệt và không đau

RT có đám quánh bao bọc không gây VPM

Phẫu thuật khó khăn và nguy hiểm

Diễn tiến:

tháng sau mổ cắt bỏ ruột thừa

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

CẬN LÂM SÀNG:

Giống như viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc nguyên phát.

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC:

VRT CHƯA BC:

PT càng sớm càng tốt, sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra.

Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút : Cefotaxim.

ĐIỀU TRỊ

VRT CÓ BC:

Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazole.

Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết…

Thông dạ dày, thông tiểu.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong:

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy thì

Ruột thừa lạc chỗ

Trẻ béo phì

Viêm phúc mạc

Một số cải thiện hậu phẫu: ít đau, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ

Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ có thể dài hơn và đòi hỏi ekip mổ phải được huấn luyện

BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU

Phúc mạc không có miễn dịch.

Sau mổ BT, đột ngột sốt cao dữ dội, BC tăng cao.

Đáp ứng với: KS, nước điện giải, không PT lại

BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU

Dò manh tràng:

Tắc ruột:

đường truyền tĩnh mạch để bù dịch

trong VM

KẾT LUẬN

PT cắt RT: thường nhất ở TE nhưng

khó khăn.

nhiều nguy cơ biến chứng.

Dự phòng tốt nhất những biến chứng này là cải thiện tính chính

lâm sàng nhiều lần và xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý.