VIÊM RUỘT THỪA ở TRẺ EM (NGOẠI NHI)

Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng 4.. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa 5.. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN CẬN LÂM SÀNG:  Sinh hoá:  CTM: tăng bạch cầu đa nhân tr

VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU

1. Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa

2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp

3. Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng

4. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa

5. Biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị

MỞ ĐẦU

 VRT: cấp cứu thường gặp nhất trong thực hành

ngoại nhi

 Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

 Thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng: quan

trọng nhất

 Chẩn đoán và điều trị tre  VRT có biến chứng.

 Chẩn đoán nhầm  biến chứng của phẫu thuật.

DỊCH TỄ HỌC

 VRT: 0,3% trẻ 0 -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện

vì đau bụng

 Tuổi thường gặp nhất: 6-12, hiếm < 5 tuổi(4,5%).

 VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼ (19,3%) các trường hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ

 Giới: có phần ưu thế ở nam

 Yếu tố thuận lợi: ăn ít rau, nhiều thịt, táo bón…

GIẢI PHẪU HỌC

Một số bất thường về vị trí ruột thừa, manh tràng:

BỆNH SINH

 Tắc nghẽn lòng RT (Sỏi phân, tăng sinh nang bạch

huyết, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn)

 Cản trở dẫn lưu bạch huyết: phù nề và sưng to RT

 Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử

 Xâm nhập của vi khuẩn, thủng

 Sự căng RT: đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn (GĐ sớm)

 Viêm thanh mạc thành RT tiếp xúc phúc mạc thành: đau khu trú (GĐ sau)

 Nôn, buồn nôn: 70-100% trường hợp.

 Sốt: trên 380C, hiếm khi trên 39,5 0 C Có thể sốt

 Đề kháng ở hc(P): thành bụng co lại khi ấn sâu

Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ

 Khám các lỗ thoát vị ở nhũ nhi, tinh hoàn ở trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng…

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

 TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT:

 Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau vùng hông

lưng, dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu

 Tiểu khung: dấu hiệu cơ năng của đường niệu.

 Ruột thừa sau hồi tràng: đau lệch về phía rốn,

nôn sớm và bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý

 Ruột thừa dưới gan: nôn hầu như hằng định, đau

và đề kháng ở hs(P)

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

CẬN LÂM SÀNG:

 Sinh hoá:

 CTM: tăng bạch cầu (đa nhân trung tính) Không

có sự tương quan giữa số lượng bạch cầu và

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

 Siêu âm:

Sỏi phân trong lòng ruột thừa.

nối lớn đến bám).

Chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý khác.

 CT scan: ít dùng ở trẻ nhỏ.

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

 Nhiễm trùng đường ruột ( viêm DD ruột, ngộ độc

thức ăn, thương hàn…): thường sốt cao, hc(P)

mềm, ít đau

 Nhiễm trùng tiết niệu: XN nước tiểu

 Abcès cơ psoas: dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu, siêu âm giúp phân biệt

 Viêm thuỳ dưới phổi (P): tiền sử viêm hô hấp trên,

nghe phổi và X quang ngực

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ

LỚN

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

 SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu: không điểm đau khu trú, hc(P) mềm.

 Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột, Carcinoid

tumor RT: chẩn đoán sau mổ

 Bệnh lý của hệ sinh dục: viêm tai vòi, nang

buồng trứng xoắn, lạc nội mạc tử cung, thai ngoài

tử cung, hc xuất huyết giữa kỳ kinh, xoắn tinh

hoàn

 Sốt : có thể sốt cao Nhiệt độ có khuynh hướng

giảm theo tuổi

 Tiêu chảy: gần 50% (Sốt, tiêu chảy, nôn: dễ nhầm

với viêm dạ dày ruột )

 Triệu chứng tiết niệu (28%): tiểu đau ( khóc khi

tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần

VRT Ở TRẺ NHỎ

 CẬN LÂM SÀNG:

 Sinh hoá: Tăng BC, hiện diện của tế bào non trong

máu: mýelocyte, metamýelocyte

 Siêu âm: các quai ruột nằm yên ở hc(P), hoặc tràn dịch ổ bụng

 X quang bụng:

Sỏi phân, dãn các quai ruột non ở hc(P)

Vùng mờ ở hc(P), rãnh đại tràng (P), mất đường viền sáng dưới phúc mạc

2/3 VRT cấp trước 3 tuổi: có mức khí dịch

VRT Ở TRẺ NHỎ

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

 Lồng ruột cấp: SA là chìa khóa chẩn đoán

 Thoát vị nghẹt: phải khám các lỗ thoát vị một cách

có hệ thống ở trẻ nhỏ

 Nhiễm trùng niệu, hô hấp, viêm dạ dày ruột…

VRT Ở TRẺ SƠ SINH

 Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, hoặc một mass ở hc(P) và chẩn đoán sau mổ

 Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường ở trẻ nam đủ tháng

 Nguyên nhân: chưa rõ, có liên quan đến bệnh

Hirschsprung hoặc viêm ruột non hoại tử

VIÊM RUỘT THỪA TRONG TÚI

 Phân biệt với viêm và đau ở bìu trong viêm phúc mạc

mà ống phúc tinh mạc còn thông thương

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

 VPM RUỘT THỪA:

 VRT không được chẩn đoán và điều trị sớm

 Thở nhanh nông, đùi gấp vào bụng.

 Nôn thường xuyên hơn, dịch xanh hoặc vàng.

 Tiêu chảy: ít nước, nhầy nhớt do bị kích thích.

 Vẻ mặt nhiễm trùng, hốc hác, sốt cao, mạch nhanh

 Co cứng khắp bụng, ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ

khu trú hc(P) hoặc ½ bụng (P)

 Bụng trướng: tùy thời gian và diễn tiến của bệnh.

 Túi cùng Douglas căng đau

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

 ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA:

 Sức đề kháng tốt, được điều trị kháng sinh

 Sau ngày thứ 3, bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốt hơn, mass hc(P) giới hạn không rõ, không đau

 Không nên mổ vì: không gây VPM, phẫu thuật

khó khăn và nguy hiểm

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

 CẬN LÂM SÀNG:

 Giống như viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

 Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc

 Viêm phúc mạc nguyên phát

ĐIỀU TRỊ

 NGUYÊN TẮC:

 Điều trị phẫu thuật sớm

 Kết hợp với kháng sinh và các chăm sóc khác

 VRT CHƯA BC:

 PT càng sớm càng tốt, sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra

 Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút : Cefotaxim

ĐIỀU TRỊ

 VRT CÓ BC:

 Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazole

 Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết…

 Thông dạ dày, thông tiểu

PHẪU THUẬT

PHẪU THUẬT

PHẪU THUẬT NỘI SOI

PHẪU THUẬT

 PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong:

 Loại trừ các chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy thì

 Ruột thừa lạc chỗ

 Trẻ béo phì

 Viêm phúc mạc

 Một số cải thiện hậu phẫu: ít đau, thời gian nằm

viện ngắn, ít biến chứng sau mổ

 Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ có thể dài hơn

và đòi hỏi ekip mổ phải được huấn luyện

 Sau mổ BT, đột ngột sốt cao dữ dội, BC tăng cao.

 Đáp ứng với: KS, nước điện giải, không PT lại

 Dò mủ vết mổ: còn sợi chỉ không tiêu trong VM

 Dự phòng tốt nhất những biến chứng này là cải

thiện tính chính xác của chẩn đoán bởi khám lâm

sàng nhiều lần và xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý.