VIÊM RUỘT THỪA CẤP ( Acute Appendicitis) pptx

1/ Giải phẫu của ruột thừa: - Bình thường MT và RT nằm ở hố chậu phải, ở trẻ em và phụ nữ có thai có thể hơi cao.Bất thường: có thể gặp ở dưới gan,trong chậu hông bé,ở hố chậu trái.. -

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ( Acute Appendicitis)

I - ĐẠI CƯƠNG:

Viêm ruột thừa cấp ( VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 40-60% tổng số cấp cứu bụng

1/ Giải phẫu của ruột thừa:

- Bình thường MT và RT nằm ở hố chậu phải, ở trẻ em và phụ nữ có thai có thể hơi cao.Bất thường: có thể gặp ở dưới gan,trong chậu hông bé,ở hố chậu trái

- Gốc RT ở chỗ tụm lại của 3 dải dọc cơ của manh tràng (phía trong,dưới góc hồi manh tràng 3-4 cm) Cú thể ở sau MT hoặc cỏc vị trớ khỏc

- Hỡnh dỏng: hỡnh ống, như con giun ĐK = 5mm, dài 7 - 12 cm, gốc dính vào

MT, ngọn tự do, có một mạc treo, treo RT vào góc hồi manh tràng

- Mạch máu nuôi RT là ngành cùng của đ/m

hồi - manh - đại - trùng tràng Đi trong mạc treo RT

- Cấu trỳc: cú khoảng 150 - 200 nang Lympho

trong lớp hạ niờm Þ phản ứng viêm mạnh Ở người trung tuổi trở đi nó giảm mạnh, có khi chỉ cũn một nửa

+ Vị trí của RT thay đổi theo từng người:

- Tại hố chậu phải ( HCP) ở giữa mạch máu chậu phải

- Bên phải hố chậu bé

- Ở HCP hướng tới mỏm nhô xương cùng

- Sau manh tràng- trong hoặc ngoài ổ phúc mạc

- Tại góc dưới nơi gặp của hồi – manh tràng, RT ở trước hoặc sau hồi tràng

- Ở mặt ngoài của manh tràng

- Ở hố chậu bé

- Dọc theo mào chậu

- Dưới bờ sườn phải ( ít gặp)

- Ở hố chậu trái ( người đảo lộ phủ tạng)

- Không có RT ( rất hiếm)

2/ Bệnh sinh của viêm ruột thừa:

Nguyên nhân thường gặp của VRTC là lòng của RT bị bít lại ( chiếm 90%): do sỏi, dị vật, giun, do tổ chức lympho ở lớp niêm mạc phát triển mạnh ( gặp ở trẻ em) ở người già VRTC là một biểu hiện của K manh tràng và cả RT

II - TRIỆU CHỨNG:

1/ Cơ năng:

- Đau bụng: Khu trú vùng HCP ( thường gặp đau vùng thượng vị trước rồi lan xuống khu trú vùng HCP ), với tính chất đau liên tục, âm ỉ, tăng dần ( đây là triệu chứng quan trọng để theo dõi VRTC khi các triệu chứng chưa rỏ).có thể đau quặn, đau như xé, đau rát, không lan xuyên

- RLTH: Nôn, buồn nôn, bụng ậm ạch khó chịu

- Bí trung đại tiện, hoặc đại tiện lỏng

- Không rối loạn kinh nguyệt, không ra máu âm đạo, không có khí hư( ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ)

- Toàn thân: sốt nhẹ ( sốt cao khi có VFM ), môi se, lưỡi bẩn, mạch nhanh

2/ Thực thể: khám tại HCP:

+ Thường thấy phản ứng thành bụng HCP rỏ ở những người bình thường Không

rỏ ở những người đã dùng thuốc giảm đau, người có thành bụng nhẻo ( đẻ nhiều)

+ Khám các điểm đau: điểm Mac burney ( là T/C quan trọng), Lanz, Clado, sau trên mào chậu

+ Làm các dấu hiệu:

- DH Schotkin – Blumberg (+) khi có VFM: ấn vào điểm Mac burney từ từ cho tới khi BN đau, thả ra nhanh thì BN đau tăng

- DH Rowsing: ấn hố chậu trái-> BN đau ở hố chậu phải

- DH Siskovski: BN nằm nghiêng sang trái -> BN đau ở hố chậu phải

- DH Obraso: Bn nằm ngữa chân duỗi thẳng, tay trái ấn nhẹ vùng HCP đến khi BN thấy đau thì dữ nguyên, tay phải dở cẳng chân phải gấp đùi vào bụng Trong VRT sau manh tràng thì đau tăng

3/ Cận lâm sàng:

+ XN máu: BC tăng (> 10), N tăng(>75%), CTBC chuyển trái

+ Siêu âm:

- Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,8cm)

0,6 Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT:

- Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT:

- HCP có dịch

- DH đè ép đầu dò SA bệnh nhân đau ấn đầu dò RT không xẹp xuống

+ XQ: Để chẩn đoán phân biệt với tắc ruột ( có mức nước mức hơi); phân biệt với sỏi niệu quản

Trong VRTC củng có mức nước mức hơi nhỏ ở manh tràng

- Điều trị: Mổ cắt RT ngược dòng

Thể dưới thanh mạc: bóc RT kiểu bóc vỏ

Thê sau manh tràng: rạch mạc Told phải lật manh tràng lên

+ VRTC dưới gan: Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm túi mật cấp

+ VRTC ở chậu hông bé: riêng ở phụ nữ dễ nhầm với viêm phần phụ và các triệu chứng kích thích bàng quang( mót đái, đái nhiều lần), kích thích trực tràng ( mót rặn, đại tiện)

+ VRTC ở giữa các quai ruột: đau bụng quanh rốn, triệu chứng tắc ruột, bán tắc ruột; kèm theo sốt

+ VRTC ở trong túi thoát vị( hiếm gặp):

+ VRTC ở hố chậu trái ( đảo lộn phủ tạng):

4.2/ Thể theo tuổi:

+ VRTC ở trẻ em ( thường gặp ở trẻ từ 2 tuổi trở lên): tiến triển nhanh, đột ngột

+ VRTC ở người già: thường không tương xứng giữe lâm sàng và GPBL ( vì SĐK giảm, thành bụng nhẻo); thường gặp 2 thể:

- Thể bán tắc ruột + sốt

- Thể giả u

4.3/ Theo cơ địa:

+ VRTC ở phụ nữ có thai:

- 3 tháng đầu hay nhầm với bệnh lý sản phụ khoa

- Các tháng sau thai to đẩy RT lên cao; muốn thăm khám cho BN nằm nghiêng trái

để khám HCP, hoặc đẩy tử cung từ trái sang phải thấy đau HCP

- Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,8cm)

0,6 Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT:

- Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT:

- Khám thấy:

- XN: CTM, SA, XQ

+ Chẩn đoán:VRTC giờ thứ 25, thể thông thường điển hình

2/ Chẩn đoán phân biệt:

2.1/ Nhóm bệnh ngay góc hồi manh tràng:

+ Lồng ruột hồi manh tràng

+ Thủng manh tràng do lỵ Amip

+ Thủng hồi tràng do thương hàn

+ Viêm túi thừa Meckel

+ Lao góc hồi manh tràng

- Nhồi máu cơ tim thể bụng

- Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ

- Viêm dạ dày cấp

2.3/ Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng

+ Tiết niệu:

- Viêm đường tiết niệu phải

- Sỏi niệu quản phải: , đau quặn từng cơn SA có sỏi, XN nước tiểu có HC, BC

- Sỏi thận phải

- Cơn đau quặn thận phải

+ Viêm- áp xe cơ thắt lưng chậu

2.4/ Bệnh sản phụ khoa:

- Viêm phần phụ

- Chữa ngoài tử cung vỡ

- U nang buồng trứng xoắn

- Dọa sẩy thai

V - TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG:

1 – Tiến triển:

VRT -> vỡ RT-> VFM 1 thì, 2 thì, 3 thì, 4 thì

VFM 1 thì: VRT vỡ -> VFMRT

VRT 2 thì: VRT -> có khoảng nghỉ ( khỏi giả tạo) vỡ -> VFMRT

VRT 3 thì: VRT vỡ-> áp xe RT ->áp xe RT vỡ -> VFMRT

VRT 4 thì: VRT -> đám quánh RT -> áp xe hóa ->áp xe hóa vỡ -> VFMRT

Phân biệt giữa áp xe RT và đám quánh RT:

* Áp xe RT

+ Hình thành: Viêm RT vỡ mủ, được mạc nối, quai ruột bao bọc khu trú lại ổ mủ, tạo thành ổ áp xe Người ta cò gọi là VRT khu trú

+ Triệu chứng: Toàn thân có sốt cao, dao động,

Sờ thấy khối ranh giới rỏ, mật độ mềm, bề mặt nhẳn, ấn vào đau chói Có tính chất sưng, nóng, đỏ đau

+ XN:

- CTM: BC tăng cao, N tăng

- SA: ổ loãng âm, ranh giới rỏ, có vỏ bọc , trong ổ có hình hạt cafê ( là phần ruột hoại tử)

+ Tiến triển: Vỡ mủ -> VFM, vỡ ra ngoài gây rò mủ ra ngoài thành bụng

+ Điều trị: Mổ dẫn lưu ổ mủ ngoài FM theo đường Roux hoặc chọc hút dưới hướng dẫn của SA

Sờ thấy khối ranh giới không rỏ ràng, mật độ cứng chắc, bề mặt gồ ghề, cứng như

mo cau, ấn không đau Không có sưng, nóng, đỏ đau

+Điều trị: Cho một đợt kháng sinh, sau 6 tháng đám quánh tan thì đến mổ cắt bỏ ruột thừa

2 – Biến chứng:

nếu không được mổ kịp thời sẽ dẫn tới một số b/c sau:

1 Viêm phúc mạc ruột thừa: do RT bị vỡ mủ chảy ở khắp ổ bụng gây viêm phúc

mạc biểu hiện h/c

- NTNĐ rõ: BN đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, có phản ứng cơ khắp ổ bụng dấu hiệu Blumberg (+)

Thăm túi cùng Douglas đau

Xử trí: PT cấp cứu theo nguyên tắc:

- Vô cảm: Gây mê phải có mềm cơ tốt nhất là gây mê nội khí quản đường mổ rộng rữa đường trắng giữa

- Cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng

- Đóng bụng một lớp, để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa

- Kháng sinh TM phổ rộng liều cao, kết hợp kháng sinh đề phòng áp xe tồn dư sau

mổ hoặc nhiễm trùng vết mổ

- Chống dính bằng vận động sớm trong điều kiện có thể

2 áp xe RT: Trên cơ sở VRTC, sau 3 ngày lâm sàng BN vẫn đau bụng và sốt cao,

sờ nắn HCP có 1 khối với đặc điểm danh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật

độ tăng, ấn vào có điểm đau chói

- XN máu: BC tăng, N chuyển trái

- SA có ổ loãng âm ở HCP

- Xử trí: Cho kháng sinh mạnh, đúng liểu dưới hướng dẫn của kháng sinh đồ

- Dẫn lưu ổ mủ ra ngoài phúc mạc theo đường Roux hoặc chọc dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của siêu âm

3 Đám quánh ruột thừa:

- VRTC sau 3 ngày không đau bụng hoặc còn đau ít, sốt giảm rồi không sốt: sờ ở HCP: có 1 khối mật độ cứng ranh giới không rõ, cảm giác như sờ vào mo cau, không di động, mặt nhẵn ấn đau nhẹ

SA ruột thừa thấy hình ảnh tăng âm ở hố chậu phải hoặc thấy hình ảnh ruột thừa

* Xử trí: Dùng kháng sinh

- Điều trị bảo tồn

- TD đề phòng đám quánh áp xe hoá

- Hẹn 6 tháng sau khi đám quanh tan sẽ mổ cắt RT

Đây là b/c duy nhất của VRTC không phải mổ

VI - ĐIỀU TRỊ:

1/ VRTC chưa vỡ:

- Chỉ định mổ càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán VRTC

- Cần bổ sung dịch thể trước và trong khi mổ

- Kháng sinh phổ rộng dưới dạng tiêm bắt hoặc tĩnh mạch để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

- Đặt ống thông hút dịch dạ dày- tá tràng để chuẩn bị mổ nếu dùng gây mê

- Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo tình trạng bệnh nhân

- Đường rạch: đường Mac-Burney Dài 6-12cm ( )

2- Kỷ thuật cắt RT điển hình: Mổ cắt RT mở ( Open Appendetomy):

2.1-Chuẩn bị bệnh nhân:

- Tư thế BN : nằm ngửa, đầu hơi thấp hơn chân Nghiêng trái nếu có thai

- PTV đứng bên phải BN, phụ 1bên đối diện

- Vô cảm: Tiền mê + gây tê ngoài màng cứng hoặc tại chỗ Gây mê khi đã có

biến chứng

2.2-Các thì mổ:

Thì 1: Mở thành bụng

- Rạch da theo đường Mac Burney 6 - 8 cm

- Mở cân cơ chéo lớn theo hướng rạch da

- Tách cơ chéo bé và cơ ngang theo theo thớ

- Dùng 2 kìm kẹp nâng mạc ngang, FM lên, mở 2 lớp này cùng lúc theo hướng mở

Thì 3 : Cắt ruột thừa

- Giải phóng mạc treo RT từ ngọn đến gốc (bằng 1 trong 2 cách thông dụng )

- Kẹp gốc RT bằng 1 kìm cứng, sau đó buộc bằng 1 mối chỉ lin thay kìm, buộc đúng ngấn kìm

- Khâu1mối túi xung quanh gốc RT, cách gốc 1 cm

- Kẹp kìm cứng thứ 2 ở phía ngoài mối chỉ đã buộc gốc 5mm

- Dùng dao có chấm Iốt cả ở lưỡi và cán dao, cắt RT dưới kìm thứ 2, chấm iốt vào mỏm cụt RT

- Buộc mối túi vùi mỏm cụt RT Khâu tăng cường nếu chưa kín

- Kiểm tra 3 - 4 quai tiểu tràng gần góc hồi manh tràng xem có túi bịt Meckel không, nếu có ( 1-2 % dân số) phải cắt bỏ

- Thông thường đóng 3 lớp : Từ PM ® cơ chéo bé = 1lớp, mối rời,chỉ catgut Cân

cơ chéo lớn 1 lớp = chỉ Perlon, da 1lớp = chỉ lin

- Có thể đóng 4 lớp Khi đó lớp trong cùng tách PM riêng thành 1 lớp, khâu mối túi = chỉ catgut, từ MN cơ chéo bé khâu 1 lớp = chỉ catgut 2 lớp ngoài như cũ

- Khi nghi ngờ RT viêm đã có biến chứng: mở thành bụng theo một hướng từ da vào tới PM.Khi đóng có thể đóng 2 lớp kín nếu chưa viêm, hoặc để hở da

Appendicectomy by Dr N Radhakrishnan

[YOUTUBE]http://www.youtube.com/watch?v=3525GMp6LvM[/YOUTUBE]

2.3-Ruột thừa quặt ngược sau manh tràng

- Bình thường: Manh tràng không dính

- Khi dính, cần phải rạch mạc Told phía ngoài MT lật MT lên để khám xét RT.Xử

lý như bình thường nếu RT không dính Nếu RT dính xử trí như dưới đây

2.4- Ruột thừa dính :

-Nếu nó dính vào thành bụng sau: Cắt RT ngược dòng: Buộc gốc, khâu mối túi, kẹp cắt, vùi mỏm cụt rồi mới giải phóng mạc treo từ gốc tới ngọn

- Nếu nó dính vào manh tràng, bóc tách sợ thủng manh tràng thì cắt RT dưới bao (bóc vỏ chuối)

2.5- Áp xe ruột thừa

- Vị trí ổ áp xe có thể gặp ở: HCP, sau MT, ở trong chậu hông bé

- Nguyên tắc chung: Dẫn lưu mủ ngoài PM Ngoài 6 tháng sau mới được cắt RT

- Đường mổ dẫn lưu: HCP - đường Roux Sau MT

- Đường trên mào chậu phải Trong chậu hông - DL qua trực tràng hoặc âm đạo

2.6- Viêm phúc mạc ruột thừa:

- VPM khu trú : HCP có dịch quánh, thối, RT căng to doạ vỡ, mạc treo phù nề,

dính, có giả mạc: Xử trí: hút dịch, lấy giả mạc,, cắt RT , vùi mỏm cụt nếu được, lau rửa kỹ ổ bụng, đặt dẫn lưu đáy MT và Douglas, đóng bụng, để hở da

- Viêm PM ruột thừa toàn bộ: Ổ bụng nhiều dịch trắng đục hoặc xanh đen, rất

thối, tiểu tràng căng to, viêm đỏ, có thể dính vào nhau, có giả mạc bám RT thủng hoặc vỡ thành nhiều mảnh

- Hút mủ, dịch, lấy hết mảnh vỡ RT, giả mạc, lau rửa sơ bộ sau đó tìm buộc gốc

RT , cắt bỏ phần còn lại, khâu vùi kỹ mỏm cụt nếu được

Nếu thành MT và mỏm cụt RT mủn không vùi được thì phải dẫn lưu MT Sau đó rửa ổ bụng thật kĩ, nhiều lần bằng HTM 0,9% (4 - 5 lít), dẫn lưu Douglas, đôi khi thêm cả dẫn lưu HCP Đóng bụng 1 lớp để hở da Có thể khâu chỉ chờ

- Phải mổ dưới gây mê + dãn cơ

3- Cắt RT nội soi: Laparoscopic Appendectomy:

+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

+ Các vị trí đặt Trocar ( hình vẻ):

+ Ưu điểm :

- Giảm đau sau mổ

- Người bệnh trở về bình thường sau 3 - 4 ngày

- Bơm khí vào ổ bụng có thể gây suy hô hấp

Laparoscopic Appendectomy

[YOUTUBE]http://www.youtube.com/watch?v=4s69S1u5YdA[/YOUTUBE]

4 - Cắt bỏ túi bịt Meckel:

- Túi bịt Meckel là di tích của ống noãn hoàng.( Ống Vitellin)

- Vị trí: ở chỗ giáp nối giữa hỗng và hồi tràng Cách góc hồi manh tràng 70 - 80cm

- Khi bị viêm: bệnh cảnh, diễn biến và tác hại giống nh* viêm RT

+ Nếu thành ruột cạnh cổ túi bị tổn thương - cắt đoạn ruột , nối ruột tận - tận 2 lớp

* Chú ý:Khi mổ nếu RT không viêm củng phải cắt RT

VI - CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: do tuột chỉ mạch máu mạc treo RT ® gây chảy máu trong ổ bụng

Máu có thể chảy ra ở thành bụng gây tụ máu

- VPM sau mổ: do rò phân ở mỏm ruột thừa cũng có khi sai sót kỹ thuật làm tổn

thương manh tràng

- Áp xe tồn dư Douglas, áp xe dưới cơ hoành do lau ổ bụng không sạch và dẫn

lưu không triệt để

- Nhiễm khuẩn vết mổ: nếu nhiễm khuẩn nặng có thể làm toác vết mổ, làm lộ quai

ruột

- Rò manh tràng ra ngoài thành bụng

-Viêm tắc tĩnh mạch mạc treo

- Viêm phổi, viêm đường tiết niệu

- Tắc ruột sớm sau mổ

- Viêm tắc tĩnh mạch gánh nhiễm khuẩn huyết

- Tắc mạch mạc treo tràng do kẹp banh ĐM mạc treo RT nên có thể hình thành

cục máu di động gây tắc

+ Biến chứng muộn:

- Tắc ruột sau mổ: do dính, do dây chằng, do xoắn

Chủ yếu do dính dây chằng tắc ruột Tắc ruột sau mổ VRTC là nguyên nhân hàng đầu so với tất cả các nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ khác Tắc ruột sau mổ VRTC có thể xảy ra bất cứ lúc nào, ± sau 15 – 20 năm thậm chí 30 năm sau

Ngoài ra còn 1 số b/c khác: thoát vị thành bụng, sổ bụng sau mổ

- Thoát vị vết mổ

- Sổ bụng