1 ARNI trong suy tim mất bù cấp

2018;52:327-336.12 Hoàn thiện các bằng chứng về sử dụng Sacubitril/Valsartan nội viện và cách chỉnh liều PIONEER-HF LCZ696B2401 TRANSITION LCZ696B2314PARADIGM-HF LCZ696B2228TITRATION Tiê

VAI TRÒ CỦA ỨC CHẾ KÉP NEPRILYSIN – ANGIOTENSIN RECEPTOR TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP

VN2010211452 – Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu – Novartis hân hạnh tài trợ bài báo cáo này

BS LƯƠNG CAO SƠN

KHOA NỘI TIM MẠCH – TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Tình huống lâm sàng

2

Thời gian Diễn tiến Điều trị

Ngày NV

04/10/2019

• Tại khoa Cấp cứu M: 100 lần/phút HA: 90/60 mmHg Khó thở, nằm đầu cao Phù 2 chân Phổi có ran ẩm Chẩn đoán: Suy tim cấp – TD NSTEMI

Dobutamin TTM 5ug/kg/phút Furosemide 20mg x 1 (TMC) Aspirin 81 mg 2 viên

Ticagelor 90mg 2 viên Thở Oxy

05/10 • Nhập khoa TM

Còn khó thở Nằm đầu cao 2 gối Phù 2 chân Phổi không ran Creatinin: 1.16 mg%; Kali: 4.2 mmol/L

NT Pro BNP: 5517 ng/L, Troponin Ths: 122- 134 Chẩn đoán: Suy tim mất bù cấp – TD NSTEMI

Giảm liều và ngưng Dobutamin Furosemide 20 mg x 2 (TMC) Glyceryl trinitrate 60ug/phút Lên chương trình chụp mạch vành

BN suy tim nhập viện có nguy cơ tử vong cao gấp 2.5 lần

Ahmed A, Allman RM, Fonarow GC, et al Incident heart failure hospitalization and subsequent mortality in chronic heart failure: a

propensity-matched study J Card Fail 2008;14(3):211-218

BN chưa từng nhập viện

BN chưa từng nhập viện

Tỷ lệ tái nhập viện do suy tim cao

Gheorghiade M et al Am J Cardiol 2005;96:11-17

Nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện cao

gấp 2 lần so với thời điểm sau 6-12 tháng

6

Hazard Ratio: tỷ số chênh

Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure Circulation 2007;116(13):1482-1487

Thời gian từ lúc xuất viện (tháng)

Số BN tử vong

1 Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1812851 2 Greene SJ, et al Nat Rev Cardiol 2015;12(4):220-229.

7

Vùng màu đỏ chỉ thị giai đoạn có nguy cơ tái nhập viện

cao: ngay sau xuất viện và trước tử vong

Bằng chứng hạn chế của việc khởi trị suy tim nội viện

Sacubitril/ Valsartan: lợi ích vượt trội Enalapril ở BN

suy tim ngoại trú

1 Mc Murray et al N Engl J Med 2014; 371(11) 993-1004

2 Desal et al Eur Heart J 2015: 36(30): 1990-7

3 Packer et al Circulation 2015; 131(1): 54-61

Lợi ích sớm của Sacubitril/Valsartan

Giảm 38% nguy cơ nhập

viện do suy tim và 26%

nhập viện do mọi nguyên

nhân trong vòng 30 ngày

kể từ khi nhận vào nghiên

cứu

Packer et al Circulation 2015; 131(1): 54-61

Liệu khởi trị sớm Sacubitril/Valsartan trong nội viện có

✓ Ngay sau ổn định giai đoạn mất bù

✓ BN suy tim mới được chẩn đoán (de novo)

✓ Đã dùng bất cứ liều ACEi/ARB trước đó hoặc chưa dùng ACEi/ARB

Nghiên Cứu PIONEER-HF và TRANSITION

1.Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 2 Velazquez EJ, et al Am Heart J 2018;198:145-151

3 Pascual-Figal D, et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327-336.12

Hoàn thiện các bằng chứng về sử dụng Sacubitril/Valsartan nội viện và cách chỉnh liều

PIONEER-HF

LCZ696B2401 TRANSITION

LCZ696B2314PARADIGM-HF

LCZ696B2228TITRATION

Tiêu chí chính

Hiệu quả của S/V vs enalapril trên thay đổimức NT- proBNP

% Bn đạt liều mục tiêutrước so với sau xuất

viện

Biến chứng và tửvong so vớienalapril

An toàn và độdung nạp củatăng liều S/V 3tuần so với 6tuần

Thời gian điều trị 12 tuần 10 tuần +16 tuầnFU 27 tháng 11 tuần

TRANSITI N

Nghiên cứu CLCZ696B2401

A multicenter, randomized, open label, parallel group study comparing Two modalities of tReatment with LCZ696

in heArt failure patieNtS with reduced ejectIon-fracTion hospItalized for an acute decOmpensation eveNt (ADHF)

- the TRANSITION study

Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, song song so sánh hai phương thức điều trị với

LCZ696 ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện vì suy tim mất bù

• Nam hoặc nữ ≥18 tuổi

• Nhập viện vì suy tim cấp (chẩn đoán sơ bộ)

• Chẩn đoán có suy tim phân suất tống máu giảm NYHA II-IV khi sàng lọc

• LVEF ≤40% khi sàng lọc*

• Bệnh nhân không phải dùng bất cứ thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch nào (ngoại trừ nitrates)

và/hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim nào từ thời điểm nhập viện cho đến khi chọn bệnh.

• Trong bệnh viện: Lâm sàng ổn định ít nhất 24h trước khi nhận vào nghiên cứu, được định nghĩa:

• Không cần lợi tiểu tĩnh mạch trong vòng 24h trước đó

• HA tâm thu ≥110 mmHg ít nhất 6h trước khi chọn bệnh

• Thỏa 1 trong các tiêu chuẩn:

• Dùng ACEi/ARB bất cứ liều nào trước nhập viện

• Chưa dùng ACEi/ARB bao giờ, hoặc không dùng ACEi /ARB ít nhất 4 tuần trước nhập viện

Pascual-Figal D, et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327-336.

Tiêu chí chính Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích Sacubitril/Valsartan 200 mg 2 lần/ ngày ở tuần

thứ 10 sau khi bắt đầu sử dụng trên nhóm bệnh nhân trước và sau xuất viện

Tiêu chí phụ

Tỷ lệ bệnh nhân:

đến 10 tuần sau khi bắt đầu

Tiêu chí phụ

Ngưng sử dụng Sacubitril/Valsartan vĩnh viễn

Khởi trị trước xuất viện (n=493)

Khởi trị sau xuất viện

(n=490)

RRR (relative risk ratio): Tỷ số nguy cơ tương đối

*Dân số phân tích an toàn

Độ an toàn và dung nạp tương đương ở 2 nhóm

Pascual-Figal D, et al Poster presented at: AHA Congress 2018; November 10-12, 2018; Chicago, USA.

Mức NT-proBNP giảm sớm và giảm hằng định

So sánh tác dụng của Sacubitril/Valsartan và Enalapril lên NT-Pro-BNP ở Bệnh nhân đã ổn

định sau đợt Suy tim cấp

Eric J Velazquez, 1 David A Morrow, 2 Adam D DeVore, 3 Carol I Duffy, 4 Andrew P Ambrosy, 3 Kevin McCague, 4 Ricardo Rocha, 4 Eugene Braunwald 2

1 Yale Univ Sch of Med, New Haven, CT; 2 Harvard Univ/Brigham and Women's Hosp, Boston, MA; 3 Duke Univ/Duke Clinical Res Inst, Durham, NC; 4 Novartis

Pharmaceuticals Corp, East Hanover, NJ; 5Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Patients Hospitalized With Acute

Decompensated Heart Failure

*Liều mục tiêu

Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851.

Thiết kế nghiên cứu

BN suy tim phân suất tống máu giảm

nhập viện vì đợt mất bù cấp

(gồm 881 BN)

Ổn định

Theo dõi 8 tuần

Tiêu chí chính: Tỷ lệ thay đổi mức NT-proBNP so với ban đầu

An toàn: Giảm chức năng thận, tăng kali máu, hạ HA có triệu chứng, phù mạch Thăm dò: Kết cục lâm sàng nghiêm trọng: Tử vong, nhập viện do suy tim, sử dụng dụng cụ

hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc phải chờ ghép tim

.

Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851.

– SBP ≥100 mmHg trong 6 giờ trước; không hạ huyết áp có triệu chứng

– Không tăng liều thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch trong 6 giờ trước

– Không sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch trong 6 giờ trước

– Không sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch trong 24 giờ trước

Tiêu chuẩn nhận bệnh chính

Velazquez EJ, et al Am Heart J 2018;198:145-151 2 Data on file PIONEER-HF Protocol, Novartis Pharmaceuticals Corp; October 2018.

Lựa chọn và chỉnh liều dựa trên mức HA tâm thu

2 Sacubitril/Valsartan 100 mg 2 lần/ngày hoặc enalapril 5 mg 2 lần/ngày

3 Sacubitril/Valsartan 200 mg 2 lần/ngày hoặc enalapril 10 mg 2 lần/ngày

Angiotensin–Neprilysin Inhibition

in Acute Decompensated Heart Failure

• PIONEER-HF Investigators* November 11, 2018, at NEJM.org

Gộp các tiêu chí lâm sàng

Velazquez EJ, et al Late Breaker AHA 2018 Chicago, IL, USA; November 10-12, 2018 2 Data on file

PIONEER-HF Protocol, Novartis Pharmaceuticals Corp; October 2018.

Enalapril n=441

Sự cải thiện được đóng góp chủ yếu bởi việc giảm nguy cơ tử vong và tái nhập viện do suy tim

Giảm nguy cơ biến cố lâmsàng nghiêm trọng

Biến cố ngoại ý thường gặp hoặc cần lưu ý

Độ an toàn và dung nạp

CI=confidence interval; RR=relative risk; SCr=serum creatinine

*Worsening renal function was defined by an increase in the SCr of 0.5 mg per deciliter or more (≥44 μmol per liter) and a decrease in the eGFR rate

of 25% or more.

† Positively adjudicated angioedema cases.

Reference: Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851.

Đồng thuận 2019 của Hội Suy tim và Hội tim mạch Châu Âu

BN nhập viện vì suy tim

• Sacubitril/ Valsartan được khuyến cáo thay

tim

• Không cần thử NT-proBNP trước khi khởi trị với Sacubitril/ Valsartan

• Sacubitril/ Valsartan có thể được khởi trị trên

References: Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management An expert consensus meeting report of

The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, May 2019 https://doi.org/10.1002/EJHF.1531

Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

chứng ủng hộ về an toàn của việc khởi trị sacubitril/valsartan trên những bệnh nhân

ổn định, với HATT≥100 mmHg và không có tăng liều lợi tiểu tĩnh mạch hay thuốc dãn mạch trong vòng 6 giờ, không dùng thuốc tăng co bóp tĩnh mạch trong vòng 24 giờ trước”

“Những dữ liệu này khuyến cáo việc khởi trị bằng ARNI trong giai đoạn nhập viện,

Tình huống lâm sàng

Tình huống lâm sàng

Tình huống lâm sàng

• Kết quả điều trị (12/11/2019):

- Lâm sàng:

- Giảm triệu chứng lâm sàng, NYHA II

- Không nhập viện vì suy tim mất bù

- Không ghi nhận tác dụng phụ do thuốc

- Cận lâm sàng:

- Creatinin: 1.16 mg/%

- Kali: 4.2 mmol/L

- NT Pro BNP: 598 ng/L (5517 ng/L ngày 04/10/2019)

KẾT LUẬN

✓ Suy tim là một hành trình suốt đời mà BN cần phải được hướng dẫn

✓ Có những giai đoạn tăng nguy cơ, dễ tổn thương nhưng đó cũng

chính là những khoảng khắc tạo ra cơ hội

✓ Cần tận dụng những cơ hội này để có thể tối ưu hóa và tăng cường điều trị theo hướng dẫn của guidelines

✓ BN được khởi đầu những điều trị hiệu quả sẽ tăng cơ hội sống còn

✓ Sacubitril/Valsartan là một trong những điều trị mới được chứng

minh an toàn và hiệu quả trong những tình huống nhập viện vì suy tim mất bù cấp

VN2010211452