MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TR SUY TIM MẤT B CẤP (The Problems in Management of Acute Decompensated Heart Failure-ADHF)

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM • Thường gặp ở những BN suy tim, đặc biệt NLT: – Mức độ giảm của nồng độ natri huyết thanh thường tương ứng với độ nặng của ST – Nồng độ natri máu

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM MẤT BÙ CẤP

(The Problems in Management of Acute

Decompensated Heart Failure-ADHF)

BS NGUYỄN THANH HIỀN

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng

và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi

hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

- Khởi phát lần đầu

- Tái phát thoáng qua

ST mạn mất

bù cấp

Brauwld’ heart disease 2015

Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care 2th 2015

SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Brauwld’ heart disease 2015

Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care 2th 2015

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2th 2015

• Nhịp tim nhanh

• Bệnh màng ngoài tim

• Nhồi máu cơ tim cấp

• Nhiễm độc thuốc

• Tăng huyết áp chưa kiểm soát được hoặc cơn tăng huyết áp

• Thuyên tắc phổi cấp

Quá tải áp lực (tăng hậu tải)

Suy tâm trương (giảm đổ đầy thất)

Mất cơ tim (giáp co bóp)

Suy tim cấp

CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỦ YẾU CỦA ADHF

Biện pháp chẩn đoán Tiên lượng ĐT và Tiếp tục thuốc ntn?

CÂU HỎI LÂM SÀNG

ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K?

THIẾU OXY MÁU?

TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và <90 mmHg ) SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG?

ĐT sớm bằng thuốc Duy trì thuốc ĐT trước đây

ĐT dụng cụ

LÀM GÌ NẾU KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ???

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2th 2015

CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI

Morphin TM có thể quan tâm cho BN kèm hồi hộp, lo lắng, hay hốt hoảng để cải thiện triệu chứng này và tình trạng khó thở Theo dõi cẩn thận và hỗ trợ hô hấp

khi cần vì thuốc có thể gây ức chế hô hấp (IIaC)

Class I:

1 Điều trị đầu tiên bằng lợi tiểu quai (TM or truyền) để giảm triệu chứng cho BN ứ dịch (mức chứng cứ B)

2 Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV:

- Khởi đầu liều lợi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều

uống hàng ngày

- Nên tiêm TM cách khoảng hoặc truyền liên tục Cần theo dõi kỹ tình trạng xuất nhập để chỉnh liều LT và tránh tụt HA (mức chứng cứ B)

LỢI TIỀU

CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP

Cardiac intensive care.2010: 217

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ:

Lợi tiểu + Nitroglycerine

Lợi tiểu + Dopamin Lợi tiểu + Dobutamin

 Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh

 Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường

uống, hoặc tăng liều

 Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm

DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN

KHÔNG ĐÁP ỨNG???

1 Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch

> quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa

chọn ưu tiên hơn lợi tiểu

2 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải

chứ không phải do ST trái

3 Không đánh giá đúng tình trạng

giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị

sung huyết chứ không có giảm tưới

máu (lukewarm)

4 Hội chứng tim thận với các dạng

khác nhau là:

- suy CN thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ

còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể

tích tối ưu

Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1

HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98

(1) hemodynamic,

(2) uremic,

(3) vascular,

(4) neurohumoral,

(5) anemia- and/or iron metabolism-related, (

(6) mineral metabolism-related and

(7) protein-energy wasting-related CRS

THE NEW CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRS

Cần quan tâm 3 vđ: kháng LT, CN thận xầu dần và giảm

Natri/máu

● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải dịch, tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận

● Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lòng mạc:

o giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs

o cân nhắc bổ sung inotrop

● Nếu sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả

16

ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU

Cardiac intensive care.2010: 275-290

1-2 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150 ml/h

Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Kháng lợi tiểu Thêm

chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị

ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN

• Hạn chế muối và nước:

– Muối : dưới 2-3 g/24h

– Dịch:

• 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu

• Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum sodium <125 meq/L) or giảm natri nhiều hơn mặc dù

BN khó dung nạp với chế độ này

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Uptodate 2017

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

• Thường gặp ở những BN

suy tim, đặc biệt NLT:

– Mức độ giảm của nồng độ

natri huyết thanh thường

tương ứng với độ nặng của ST

– Nồng độ natri máu thấp là một

yếu tố tiên lượng xấu

– Thường bị quá tải thể tích hơn

là thiếu hụt thể tích

 Phóng thích ADH và giảm liên đới nồng độ natri huyết thanh tương ứng với độ nặng của ST: Những BN có nồng độ natri dưới 125 mEq/L chỉ do nguyên nhân ST thường ở giai đoạn gần cuối của bệnh

1.Adapted from Klein L, et al Circulation 2005.2 Adapted from Georghiade M, et al JAMA 2004 3 Adapted from Georghiade M, et al Eur Heart J 2007 4 Adapted from Geroghiade M, et al Arch Int Med 2007 5 Adapted from Konstam M, et al JAMA 2007 6 Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172

Cơ chế hạ Natri máu trong suy tim

 ST làm suy giảm khả năng bài xuất

lượng nước nhập theo cách tăng

hormone kháng bài niệu (ADH)

 Hoạt hoá thần kinh thể dịch trong st

nước, dẫn đến làm tăng lượng

nước uống vào

Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

Hạ Natri máu dai dẳng Hạ Natri máu đã

được điều chỉnh

Natri máu bình thường

Hạ Natri máu liên quan đến các kết cục

xấu hơn (nghiên cứu ESCAPE)

Tiên lượng hạ natri máu trong suy tim

Lee et al Circulation 1986;73:257-67

Tỉ lệ sống sót tích lũy ở bệnh nhân suy tim được chia thành hai nhóm

dựa trên nồng độ Na+ huyết thanh trước điều trị

Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có tiên lượng lâu dài không thuận lợi

(%)

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: LS

của ST) và không có bất kỳ triệu chứng rõ ràng nào cho đến khi nồng độ

 Thường bệnh tim rất nặng và tiên lượng xấu

 BN hạ natri máu mạn tính ở mức độ TB (nồng độ natri máu 120 –

129meq/L) với biểu hiện TK nhẹ có thể được cải thiện bằng cách tăng dần nồng độ natri máu

 Không có bằng chứng cho thấy việc điều chỉnh hạ natri máu cải thiện những bất thường về huyết động có liên quan đến ST mạn tính nặng hoặc cải thiện

dự hậu lâm sàng Do đó, chỉ định chính cho điều trị đặc hiệu hạ natri máu là

máu có triệu chứng (<130 mEq/L)

Uptodate 2017

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2013)

126, S1-S42

• Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu

có ST

• Thuốc ức chế hệ RAA và thuốc lợi tiẻu quai có thể

làm tăng nồng độ natri máu

– Thuốc UCMC và UCTT cải thiện chứng năng tim Sự kết hợp giữa tăng

tiền tải cùng với thuốc ức chế angiotension có thể làm giảm phóng

thích ADH và norepinephrine

– Thuốc UCMC (thông qua prostaglandin tại chỗ) làm trung hoà tác dụng

của ADH trên ống góp, do đó làm giảm tái hấp thu nước tại đây

– Thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ cô đặc ở vùng tuỷ thận, do đó làm giảm động lực tái hấp thu nước ở ống thận

– Sự gia tăng tiền tải và giảm nồng độ angiotension II có thể cũng làm

giảm cảm giác khát, do vậy làm BN cảm thấy dễ chịu hơn

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT

Uptodate 2017

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2013)

126, S1-S42

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT

• Các chất kháng thụ thể vasopressin

Chỉ có tolvaptan và conivaptan hiện tại lưu hành ở Mỹ, cả hai thuốc này được cấp phép cho chỉ định điều trị hạn natri máu ở bn suy tim Tuy nhiên tolvaptan không nên sử dụng quá 30 ngày và không được chỉ định

trên bn có bệnh gan (bao gồm xơ gan)

Opie LH: Drugs for the Heart: 188-189

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM:

Cơ chế tác động của thuốc đối kháng Vasopressin

Chọn lựa bệnh nhân dùng TOLVAPTAN

Giảm Natri máu kèm pha loãng

Hạn chế nước vào

Phải có triệu chứng

Hạ Natri máu kèm cô đặc

máu

Có giảm thể tích nước:

(Tổng lượng natri và thể tích nước trong cơ thể giảm)

- Tiêu chảy - Viêm tụy

- Ói mửa - Quá liều lợi tiểu

- Bỏng - Mất qua thận

- Chấn thương

Triệu chứng thần kinh nặng và cần phải nâng natri máu

dõi natri máu

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: CĐ và CCĐ thuốc đối kháng Vasopressin

Chỉnh liều SALT-1 VÀ SALT-2

Liều khởi đầu 15mg/ngày trong bệnh viện

30mg/ngày và sau đó 60mg/ngày nếu cần

Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng natri máu <5mEq/ngày tăng liều

Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước vào để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh natri máu quá nhanh nếu:

•Na >145mEq/L hoặc

•Tăng >12mEq/ngày hoặc

•Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu

Shrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, aselective oral vasopressin

V2,-receptor antagonist, for hyponatremia, N Engl J Med, 2006;355(20); 2099-2112.22

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM:

Chỉnh liều của thuốc đối kháng Vasopressin (TOLVAPTAN)

Những nghiên cứu gộp SALT: Sự thay đổi trung bình nồng độ natri

máu(mEq/L) tại thời điểm ngày thứ 4 và ngày 30 theo NN bệnh

Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, a selective oral vasopressin V,-receptor antagonist, for

hyponatremia, N Eng J Med, 2006;355(20):2009-2112

HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN

HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN

Clinical beneit of tolvaptan in patients with acute decompensated heart failure and chronic kidney disease Heart Vessels 20 November 2015

• Tolvaptan làm giảm nguy cơ tái nhập viện và suy thận ở BN ADHF

và suy thận nặng trong 6 tháng Tolvaptan có thể là thuốc an toàn và

hiệu quả trong điều trị lâu dài suy tim và suy thận

Chỉ định tolvaptan sớm bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân

lớn tuổi bị suy tim mạn mất bù cấp

Journal of Cardiology xxx (2015) xxx–xxx

Heart Fail Rev (2015) 20:633–642

• Từ nghiên cứu này cho thấy rằng: tolvaptan tuy có thể

không mang lại lợi ích lâu dài cho BN suy tim, nhưng

thuốc có hiệu quả cải thiện tình trạng quá tải thể tích và hạ natri máu trong suy tim mà không có tăng creatinine, kali máu rõ ràng Do đó, trong thực hành lâm sàng, để hạn chế bất lợi của dùng lợi tiểu chuẩn điều trị, tolvaptan đơn trị

hoặc kết hợp với lợi tiểu có là một chiến lược thay thế hứa hẹn trong điều trị suy tim

FDA đã chấp nhận cho chỉ định hạ natri máu (<125mEq/L)

mà có triệu chứng và kháng với việc hạn chế nước Cảnh báo: tình trạng điều chỉnh quá nhanh có thể gây hủy myelin thẩm thấu Opie LH: Drugs for the Heart: 188-189

Hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch Canada 2012: Điều trị suy tim cấp và mạn

Tolvaptan được đề nghị cho bệnh nhân hạ natri máu

nặng (<130mmol/L) hoặc có triệu chứng và tình trạng suy tim xung huyết kéo dài mặc dù đã điều trị chuẩn,

điều trị tình trạng hạ natri máu và triệu chứng liên quan (Weak Recommendation, Moderate-Quality Evidence)

Canadian Journal of Cardiology 29 92013 168-181

33

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba

Tăng

huyết áp

> 140 mmHg

-Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Nitroglycerin truyền TM

-Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai

-Nitroglycerin truyền TM

-Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Thuốc dãn mạch

Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai Thêm lợi tiểu Thiazide

-Milrinone khi có bằng chứng

tăng azotemia trước thận

Tiền sốc

85 -100 mmHg

-Oxygen -CPAP -Thuốc lợi tiểu và dãn mạch

Dobutamine hoặc milrinone

-Thêm dopamin

Sốc tim

< 85 mmHg

-Oxygen -CPAP -Truyền dịch -Dopamin > 5µg/kg/p

-Norepinephrine -Thở máy

-IABP -Xem xét VAD

Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp

Xem xét lọc máu liên tục khi cần

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

• VỚI BN KHÔNG ĐÁP ỨNG:

– Chú ý 4 tình huống lâm sàng có thể nhầm lẫn thường gặp

– Ở BN có thổn thương tim thận, lưu ý tình trạng kháng LT, chức năng thận xầu dần

đi và giảm Natri máu

– Khi giảm Natri máu nặng, Tolvapan là một lựa chọn

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

• Expert Panel Recommendation: Treatment of Symptomatic Acute Hyponatremia

- Indications:

Self-induced acute water intoxication (eg, psychiatric diseases such as acute

psychosis or schizophrenia, endurance exercise, “ecstasy” use);

Known duration of hyponatremia <24-48 hours (eg, postoperative);

Intracranial pathology or increased intracranial pressure;

Seizures or coma, regardless of known chronicity

The rate of correction need not be restricted in pa- tients with true acute

hyponatremia, nor is re- lowering of excessive corrections indicated; however, if there

is any uncertainty as to whether the hyponatremia is chronic versus acute, then the limits for correction of chronic hypona-tremia should be

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2th 2015

Samsca:

• Liều khởi đầu 15mg 1 lần/ngày; sau đó ít nhất 24 giờ, có thể tăng liều 30mg 1 lần/ngày lên đến tối đa 60mg 1 lần/ngày điều chỉnh liều lượng sau mở cửa

sổ 24 giờ để đạt được nồng độ nari mong muốn Tránh hạn chế dịch trong suốt 24 giờ đầu của điều trị

• Không được dùng quá 30 ngày do nguy cơ ngộ

độ gan

Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim

• Canadian labeling: Ghi chú : Dựa trên nồng độ natri máu sau khi dùng liều

khởi đầu 15 mg mà chuẩn độ liều tiếp theo được khuyến cáo ( mở cửa sổ

24 giờ):

• Thay đổi <5meq/l trong vòng 24 giờ và nồng độ Natri máu<130meq/l:

– Ngày thứ 2: xem xét tăng liều lên 30mg 1 lần/ngày

– Ngày thứ 3 sau ngừng 24 giờ: xem xét điều chỉnh 60mg 1 lần/ngày

• Thay đổi ≥5 mEq/L trong 24 giờ:

– Ngày thứ 2: xem xét duy trì liều 15mg 1 lần/ngày

– Ngày thứ 3: sau ngừng 24 giờ: xem xét duy trì liều hiện dùng trước đó

• Thay đổi >8 meqL trong 8 giờ hoặc >12meq/L trong 24 giờ: ngày thứ

2 sau ngừng 24 giờ: xem xét ngưng thuốc và/hoặc tăng nhập dịch

nhược trương, theo dõi sát natri máu

• Bất cứ khi nào Natri máu ≥140 mEq/L: ngưng thuốc và xem xét tăng nhập dịch nhược trương

Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim