10 điểm TRONG SUY GAN cấp TRÊN nền mãn tại ICU

Intensive Care Med WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE Mười lời khuyên để quản lý bệnh nhân bệnh nặng với suy gan cấp trên nền mãn tính Valentin Fuhrmann 1* , Tony Whitehouse 2 and Julia Wendo

Intensive Care Med

WHAT’S NEW IN INTENSIVE CARE

Mười lời khuyên để quản lý bệnh nhân bệnh

nặng với suy gan cấp trên nền mãn tính

Valentin Fuhrmann 1* , Tony Whitehouse 2 and Julia Wendon 3

© 2018 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM

Bệnh nhân bị xơ gan chiếm từ 2 - 5% dân số của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) [1, 2]; tình trạng nhập viện của họ có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (36 - 86%) [3 Tắt5] Suy gan cấp tính trên nền mãn tính (ACLF) có ở hầu hết những bệnh nhân này Bài viết này cung cấp mười lời khuyên để

hỗ trợ các bác sĩ hồi sức điều trị bệnh nhân mắc ACLF

1 Mất bù gan và ACLF là gì?

Tình trạng mất bù gan cấp (AD- Acute hepatic decompensation) được xác định bởi sự khởi phát mới của cổ trướng, bệnh não gan (HE-hepatic encephalopathy), xuất huyết tiêu hóa (GIB-gastrointestinal bleeding) hoặc nhiễm khuẩn trên nền bệnh gan mạn tính [3] Suy gan cấp tính/mạn tính thường được xác định bởi sự hiện diện của AD với suy các cơ quan (như được xác định bởi CLIF-SOFA- từ điểm SOFA đã sửa đổi) [3] Các sự kiện kết tủa có thể là ngoại cảm (nhiễm khuẩn, GIB, v.v.) hoặc gan (rượu, tái hoạt động cấp tính của viêm gan B, v.v.) [3, 7] Nguyên nhân cơ bản của ACLF vẫn chưa được biết trong 20 - 45% [3, 7]

2 Khi nào tôi cho albumine ở ACLF?

Các loại dịch tinh thể được ưa thích để hồi sức chất lỏng ở hầu hết bệnh nhân bị ACLF Dung dịch hydroxyethyl starch nên tránh Dung dịch albumin ở người (HAS-Human albumin solution) có lợi ích trong hội chứng gan (HRS-hepatorenal syndrome ), chọc dò dịch báng khối lượng lớn và viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (Hình 1) Nó cải thiện rối loạn chức năng tuần hoàn vì các đặc tính của

áp lực kéo, chống oxy hóa và chống viêm [8, 9] HAS không cải thiện tỷ lệ tổn thương thận cấp tính (AKI) hoặc sống sót trong xơ gan và nhiễm trùng huyết không do SBP [8]

3 Which kind of vasopressor should I use in patients with ACLF?

Bệnh nhân tăng áp cửa và xơ gan thường xuyên bị giãn mạch và giảm thể tích máu Áp lực động mạch trung bình (MAP) 60 mmHg với hồi sức dịch và norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tiên là thích hợp khi có sốc (mặc dù mục tiêu MAP này quá là tham vọng ở nhiều bệnh nhân) [8] Vasopressin và terlipressin là những tác nhân bậc hai thích hợp khi hạ huyết áp vẫn tồn tại dai dẵng nhưng nên thận trọng khi sử dụng (co thắt mạnh trong tuần hoàn lách) Terlipressin được chỉ định trong HRS và xuất huyết do giãn tĩnh mạch vì nó làm giảm áp lực cửa, tăng sức cản mạch máu toàn thân và cải thiện kết quả [7-9]

4 Tôi sẽ xem xét điều trị gì cho AKI ở ACLF?

Hình 1 Suy cơ quan và lựa chọn điều trị trong suy gan cấp tính trên nền mãn tính (ACLF) Xử trí sớm bệnh suy cơ quan

ngoài gan và gan bằng cách sử dụng theo dõi các dấu hiệu quan trọng (ACLF độ 1) và các liệu pháp hỗ trợ cơ tại ICU (ACLF độ 2) dường như có tầm quan trọng trung tâm Hơn nữa, các mục tiêu hỗ trợ nên được xác định trước khi bắt

Suy gan cấp trên nền mãn tính: Suy cơ quan là một thách thức cho bác sĩ ICU

Đông máu

• Tiểu cầu và fibrinogen, không dự đoán cho sự xuất hiện mới của chảy máu lớn

• Trong trường hợp đang chảy máu hoạt động, nên là:

tiểu cầu > 50 /µl và fibrinogen > 1,5 g / dL

• Các test nhanh (ROTEM, TEG) có thể làm giảm số lượng chế phẩm máu cần được sử dụng

• Không điều chỉnh các bất thường về đông máu trước các thủ tục thông thường (ví dụ: CVC, chọc dẫn lưu, v.v.)

• Dự phòng huyết khối cũng nên thực hiện trong bệnh

xơ gan

Bệnh não gan

• Điều trị nguyên nhân cơ bản (GIB, nhiễm trùng, giảm thể tích máu, )

• Lactulose (20-30mL lactulose 2-3 lần mỗi ngày)

• Thêm vào rifaximin (400mg 3 lần hoặc 550mg 2 lần ngày)

• Đặt nội khí quản trong GCS < 8

• Tránh an thần sâu

• Tránh các thuốc nhóm benzodiazepin

• Liệu pháp màng ngoài cơ thể trong các trường hợp kháng trị

Tổn thương thận cấp

• Điều trị nguyên nhân cơ bản (HIV, nhiễm trùng, )

• Mở rộng thể tích plasma

• Các loại dịch tinh thể để tăng thể tích tuần hoàn

• Truyền máu trong GIB và huyết sắc tố <7g / gL

• Albumin trong trường hợp AKI tiến triển để loại trừ HRS (2 ngày liên tiếp 1g / kg; liều tối đa 100g / ngày-)

HRS: Albumin (40g/ngày, thời gian điều trị tối đa 7-14 ngày) cộng với thuốc vận mạch (terlipressin, norepinephrine thay thế)

• Các biện pháp màng ngoài cơ thể (xác định mục tiêu: bắc cầu /ghép gan)

Viêm nhiễm/ nhiễm trùng

• Cấy vi sinh tầm soát

• Dự phòng bằng kháng sinh sau SBP

• Điều trị kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng

• Kháng sinh trong GIB (5 - 7 ngày)

• Steriods trong viêm gan do rượu nặng (MELD> 15 hoặc chức năng phân biệt đối

xử > 32); bổ sung Nacetylcystein;

pentoxifylline là dòng thứ hai

-Phổi

• Đặt nội khí quản nếu GCS <8 và được cá nhân hóa khi có GIB trên

• Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

• Thông khí nằm sắp khi có thể

• Mở khí quản qua da có thể thích hợp và có thể được thực hiện an toàn trong suy gan

• Chọc dịch báng trong trường hợp cổ trướng gây tăng áp lực

• TIPS có thể thích hợp để giảm áp lực cửa và tràn dịch màng phổi do gan kháng trị

• Xem xét hội chứng gan phổi (= shunt trong phổi và giảm oxy máu trong bệnh gan) là nguyên nhân gây thiếu oxy nặng

Tuần hoàn

• Áp lực động mạch trung bình nên > 60 mmHg

• Các dịch tinh thể để hồi sức dịch

• Chỉ định cho albumin khi có:

SBP HRS Chọc dịch báng khối lượng lớn (> 5L)

• Norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tiên

• Terlipressin được chỉ định trong điều trị HRS và xuất huyết nghi ngờ/rõ ràng do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

• Chọc dịch báng sớm trong trường hợp cổ trướng với thay thế albumin

Phân tầng nguy cơ

Dựa trên đánh giá lặp đi lặp lại về mức độ nghiêm trọng của bệnh, khả năng hồi phục suy cơ quan, lựa chọn điều trị liên tục, nguyện vọng của bệnh nhân và đánh giá lâm sàng

0 20 40 60 80 100

No ACLF ACLF I ACLF II ACLF III ACLF- độ nặng và kết cuộc

đầu Phân tầng nguy cơ lặp đi lặp lại, đánh giá lại việc đạt được các mục tiêu điều trị, đánh giá các lựa chọn điều trị trong tương lai, liên lạc với bệnh nhân, gia đình và nhóm lâm sàng và kết hợp đánh giá các giới hạn điều trị và quyết định cuối đời trong quá trình ra quyết định lâm sàng nền tảng của việc quản lý bệnh nhân mắc ACLF tại ICU ACLF suy gan cấp tính mãn tính, chấn thương thận cấp tính AKI, ống thông tĩnh mạch trung tâm CVC, thang điểm hôn mê Glasgow GCS, chảy máu đường tiêu hóa GIB, hội chứng gan thận HRS, tỷ lệ bình thường hóa quốc tế INR, ghép gan LT, mô hình của bệnh gan giai đoạn cuối MELD, ROTEM co cục máu đồ, SBP viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, hệ thống nối thông cửa chủ TIPS

Tổn thương thận cấp tính xảy ra ở > 50% xơ gan tại ICU và đại diện cho suy cơ quan thường gặp nhất trong ACLF [3, 4] Nên tránh dùng thuốc lợi tiểu và các thuốc gây độc cho thận Nguyên nhân nền nên được điều trị Chọc dò dịch báng rất quan trọng để chẩn đoán SBP và tránh hội chứng tăng áp khoang bụng [9] Hồi sức dịch đầy đủ nên được bảo đảm Truyền máu hồng cầu lắng nếu huyết sắc tố <7 g / dl Khi có HRS, HAS và terlipressin hoặc các thuốc co mạch khác nên được sử dụng để duy trì mục tiêu MAP Nhu cầu điều trị thay thế thận (RRT) có liên quan đến tỷ lệ tử vong

> 80% [4] Các mục tiêu của hỗ trợ màng ngoài cơ thể [tức là, bắc cầu để phục hồi thận hoặc ghép gan (LT)] nên được xác định trước khi bắt đầu Thuốc chống đông máu citrate cục bộ là một thay thế cho heparin toàn thân cho RRT

5 Về chảy máu và chống đông?

Các yếu tố đông máu và thuốc chống đông máu nội sinh thường giảm như nhau dẫn đến cầm máu được tái cân bằng Các xét nghiệm máu thường quy như INR không phản ánh chính xác hiệu suất đông máu nhưng được dùng để theo dõi chức năng tổng hợp Các dự báo tốt nhất về khởi phát chảy máu mới trong xơ gan ICU là số lượng tiểu cầu và fibrinogen [10] Xét nghiệm nhanh tại giường (ROTEM, TEG) có thể làm giảm nhu cầu truyền các chế phẩm máu Huyết khối tĩnh mạch và huyết khối tắc mạch là những rủi ro đáng kể Dự phòng huyể khối làm giảm tỷ lệ AD và huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng tỷ lệ sống còn [11]

6 Tôi điều trị bệnh não gan như thế nào?

Bệnh não gan là rối loạn chức năng não do suy gan và / hoặc shunt hệ thống với một loạt các bệnh cảnh lâm sàng [12] Đặc trưng sinh lý bệnh của HE là nồng độ amoniac tuần hoàn tăng và viêm toàn thân Trị liệu bao gồm điều trị các yếu tố thúc đẩy, giảm amoniac bằng đường uống và giảm viêm bằng rifaximin như thêm vào [13] Các thuốc tác dụng ngắn như propofol nên được sử dụng để

an thần; giảm đau với opioid không tích lũy như alfentanil nên được xem xét; nên tránh dùng các loại thuốc benzodiazepin

Bệnh nhân có HE độ 3/4 được quản lý tích cực nên được xem xét đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở Vai trò của thông khí đối với kiểm soát CO2 và quản lý áp lực nội sọ chưa được rõ ràng trong ACLF Các liệu pháp màng ngoài cơ thể có thể giúp cải thiện HE kháng trị; dữ liệu tốt nhất ủng

hộ cho lọc máu albumin [7, 8]

7 Tôi xem xét và điều trị suy hô hấp trong ACLF ra sao?

Suy hô hấp trong xơ gan có thể do thay đổi nhu mô phổi (như viêm phổi, COPD), thay đổi giường mạch máu phổi (hội chứng gan phổi, tăng áp phổi) và nguyên nhân ngoài phổi (báng bụng, tràn dịch màng phổi do gan) Các mục tiêu của hỗ trợ hô hấp nên được xác định trước khi bắt đầu

Đánh giá đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở khi có GIB trên Chiến lược thông khí trong ACLF giống hệt với chiến lược cho bệnh nhân không bị xơ gan Trong trường hợp cái máy kéo dài, phẫu thuật mở khí quản qua da có thể được thực hiện một cách an toàn

8 Tôi nuôi ăn bệnh nhân như thế nào?

Dinh dưỡng đầy đủ là rất quan trọng Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết nếu bệnh nhân không thể tự duy trì lượng ăn đầy đủ và chủ yếu nên được cung cấp qua đường uống Ống thông mũi có thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản; đã được cột thắt, vị trí nên được thảo luận với khoa tiêu hóa vì nguy cơ sai lệch vị trí vòng cột thắt Nội môi đường huyết nên được theo dõi chặt chẽ để duy trì mức đường huyết bình thường Thiếu thiamine là thường xuyên

và nên được điều trị theo kinh nghiệm [14]

9 Tôi nên điều trị bệnh nhân bị ACLF ở đâu và ai nên được đánh giá về LT ?

Mặc dù không có nghiên cứu tiến cứu để giúp trả lời những câu hỏi này, bệnh nhân có ACLF

độ 2 cần một số hình thức hỗ trợ cơ quan tại ICU Bệnh nhân ACLF độ 1 yêu cầu theo dõi các dấu hiệu sinh tồn [8] LT dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc ACLF, nhưng đây không phải là một thực hành đã được thiết lập và kiểm soát chặt hơn nữa sự thiếu hụt các cơ quan cấy ghép [6] Tuy nhiên, bệnh nhân bị ACLF xứng đáng được thảo luận về ứng cử viên cho LT với các trung tâm cấy ghép Chống chỉ định đối với LT không nên loại trừ tham vấn này vì bệnh nhân cũng có thể được hưởng lợi từ chuyên môn và các biện pháp hỗ trợ tại các trung tâm dành riêng [8, 14]

10 Tôi nên cân nhắc điều gì trong những quyết định cuối đời ?

Suy gan cấp tính là một bệnh năng diễn tiến động có thể cải thiện hoặc giảm trong quá trình điều trị Quyết định vô ích, giữ lại hoặc ngừng điều trị ICU phải dựa trên mong muốn của bệnh nhân, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh mạn tính tiềm ẩn, khả năng hồi phục suy cơ quan, phân tầng nguy cơ lặp lại, lựa chọn điều trị và phán đoán lâm sàng Đánh giá lặp đi lặp lại tình trạng

lâm sàng và tiên lượng nên được thông báo cho bệnh nhân và gia đình [14, 15]

Author details

College Hospital Foundation Trust, London, UK

Compliance with ethical standards

Conflicts of interest

On behalf of all authors, the corresponding author states that there is no conflict of interest Received: 13 December 2017 Accepted: 24 January 2018

References

to UK intensive care: a comparison against dialysis-dependent chronic renal failure patients Intensive Care Med 38:991–1000

intensive care unit Intensive Care Med 37:1302–1310

develops in patients with acute decompensation of cirrhosis Gastroenterology 144:1426–1437

cirrhotic patients—outcome and clinical implications Liver In 37:843–850

organ failure in liver intensive care and validation of the chronic liver failure-sequential organ failure scoring system Clin Gastroenterol Hepatol 13:1353–1360

a multicenter study in acute-on-chronic liver failure grade 3 J Hepatol 67:708–715

553

a multidisciplinary perspective J Hepatol 64:717–735

management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome J Hepatol 53:397–417

ill patients with cirrhosis Hepatology 64:556–568

Am J Gastroenterol 112:274–281

https://doi.org/10.1007/s00134-017-4845-6

practice guideline by the European association for the study of the liver and the American association for the study of the liver J Hepatol 61:642–659

54:1864–1872

and organ failure Hepatology 64:986