Tài liệu Điều trị suy tim mất bù cấp docx

Sinh lý bệnh STMBC • Nhiều yếu tố • Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tĩnh mạch quá tải thể tích * không kiêng cử * không dùng thuốc * thất trái rối loạn hơn * rối loạn chức năng thận *

(Management of acute decompensated heart failure)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh

BV Tim Tâm Đức

Tầm quan trọng của suy tim mất bù cấp

• Suy tim có triệu chứng cơ năng: Mỹ 2% dân số; 6 – 10%/

người trên 65 tuổi; > 10% dân số > 80 tuổi

• Suy tim mất bù cấp (STMBC): nguyên nhân nhập viện cao

nhất > 65 tuổi (80%)

• Nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure Registry

(ADHERE): tuổi trung bình 27 000 b/n nhập viện là 75

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

Tử vong do suy tim ngày càng tăng (thống kê ở Mỹ)

TL: Adams KF Am J Med 2001; 110 (suppl 7A): 6S – 13S

CHF : Suy tim CHD : Bệnh ĐMV

Suy tim ở người cao tuổi (> 65)

• Tử vong trong BV cao nhất, tương đương NMCT cấp

• Đặc điểm:

* Phần lớn do THA, tái cấu trúc thất trái sau NMCT, giảm tếbào cơ tim theo tuổi (5%/năm/ > 65)

* 40 – 50%: suy tim tâm trương

* suy tim tâm thu hoặc tâm trương: nguy cơ tương đương

TL: - Fonarow GC/ the ADHERE committee Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl 7): S21 – 30

- Smith GL et al J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1510 - 1518

Yếu tố bệnh sinh STMBC

• Hầu hết (> 70%) nhập viện do suy tim mạn nặng hơn.

• > 60% b/n nhập viện vì STMBC có bệnh sử:

* BĐMV (53 – 70%)

* THA (> 30%)

* rung nhĩ mạn hay rung nhĩ cơn (> 45%)

* ĐTĐ (> 20%)

* rối loạn chức năng thận (> 20%)

• Uống rượu nhiều, cocaine, amphetamine

• Cường giáp, suy giáp

• Thiếu máu cấp hoặc mạn

• Thuốc: ức chế calci thế hệ 1, chẹn bêta, chống loạn nhịp, kháng viêm

không steroid

Các nguyên nhân điều trị được của STMBC

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32:

319 - 366

Sinh lý bệnh STMBC

• Nhiều yếu tố

• Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tĩnh mạch (quá tải thể

tích)

* không kiêng cử

* không dùng thuốc

* thất trái rối loạn hơn

* rối loạn chức năng thận

* HA kiểm soát kém; rung nhĩ mới xuất viện; TMCB cơ tim

• Hội chứng tim thận:

* AGII -> ↑ endothelin -1, vasopressin -> ứ nước và muối, ↑sức căng thành tim, giảm tưới máu thận

* Giảm tưới máu thận -> ↑ AG II

Sinh bệnh học về tổn thương

cơ tim trong kỳ STMBC

Tổn thương cơ tim: yếu tố quan

trọng trong STMBC

TL: Maylin M et al Am J Cardiol 2005;

96 (suppl): 29G

Biểu hiện lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng: nhậy nhất trong chẩn đoán STMBC

• Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kịch phát về đêm: đặc hiệu

nhất (độ nhậy 23 – 66%; độ đặc hiệu 52 – 81%)

• Ran phổi: - không gặp ở 80% suy tim mạn (do gia tăng lưu

thông bạch huyết ở phổi)

- thường xuất hiện khi STMBC

• Phù ngoại vi: 25% ở < 70t suy tim mạn; xuất hiện khi STMBC

• Phản hồi gan TM cổ: hiện rõ khi STMBC (do ↑ áp lực đổ đầy)

• Phân biệt STTThu với STTTr: siêu âm tim

• BNP, NT – pro BNP: giúp chẩn đoán và lượng định tiên lượng

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol

2007; 32: 319 - 366

Hai chất chỉ điểm (biomarkers) giúp chẩn đoán và

lượng định tiên lượng

• BNP hoặc NT – pro BNP

• Troponin I hoặc Troponin T

Chỉ định nhập viện trước triệu chứng STMBC

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32:

- Loạn nhịp làm rối loạn huyết động

- Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

Yếu tố tiên lượng/ suy tim mạn

• Nồng độ nor – epinephrine huyết tương

• Đỉnh cao thu nhận oxy/ TNGS

• Tuổi cao

• Bệnh sử loạn nhịp có triệu chứng cơ năng hoặc đột tử

TL: Eichhorn EJ Am J Med 2001; 110 (7A): 14S – 35S

Yếu tố tiên lượng/ STMBC

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32:

319 - 366

Tần suất tử vong hoặc tái nhập viện/ nồng

độ BNP lúc xuất viện

TL: Logeart D et al J Am Coll Cardiol 2004; 43: 635 - 641

BNP và Troponins: biomarkers của tiên lượng

• 30 – 70% b/n STMBC: ↑ Troponin I hoặc Troponin T*

• ↑ BNP kèm ↑ Troponin: ↑ 12 lần nguy cơ tử vong/ STMBC**

TL: * Gheorghiade M et al Circulation 2005; 112: 3958 – 3968

** Horwich TB et al Circulation 2003; 108: 833 - 838

• Huyết áp tâm thu < 115 mmHg

TL: Fonarow GC et al JAMA 2005; 293: 572 - 580

Mục tiêu điều trị

• Suy tim mạn: * giảm triệu chứng, giảm nhập viện

* gia tăng sống còn

• STMBC: * tương tự suy tim mạn

* tuy nhiên, cần nhất: giảm nhanh triệu chứng

cơ năng

• Mills R & Narula J: giảm nhanh triệu chứng và cải thiện

huyết động nhưng không làm nặng rối loạn thần kinh thể dịch (RAAS…)

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

Khảo sát và theo dõi huyết động: sơ đồ 2x2 của Nohria

Warm & Wet : phù phổi, huyết áp còn tốt

Cold & Wet : phù phổi, HA tụt

Cold & dry : HA tụt

TL: Nohria A et al JAMA 2002; 287: 628 - 640

Nguyên nhân và xử trí/ huyết động

• “Warm and dry” (ấm và khô): làm nặng suy tim (khó thở,

mệt) do thuyên tắc phổi, bệnh phổi tắc nghẽn, nhiễm trùng

• “Warm and wet” (ấm và ướt): 50 – 60% STMBC Tăng tải

thể tích Điều trị: giảm triệu chứng sung huyết (↑ lợi tiểu, duy trì UCMC)

• “Cold and dry” (lạnh và khô): < 5% Giảm cung lượng tim

nhưng không tăng được tiền tải Điều trị: truyền dịch, tăng co

cơ tim khi đã đủ dịch (dobutamine)

• “Cold and wet” (lạnh và ướt): 20%, đe dọa sốc tim Nguyên

do: mới bị NMCT, rối loạn nhịp, bệnh van nặng hơn, không tuân thủ điều trị

TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl

Cardiol 2007; 32: 319 - 366

Có cần đặt catheter ĐMP để hướng dẫn điều trị?

• Nghiên cứu ESCAPE: 433 b/n / 26 cơ sở

- nhóm điều trị nội khoa quy ước: dựa vào triệu chứng cơ

năng và thực thể

- nhóm có đặt catheter ĐMP

• Kết quả ESCAPE:

- tiêu chí chính (tử vong, thời gian nằm viện): tương đương/ 6 tháng

- biến cố trong bệnh viện, thường gặp ở nhóm catheter ĐMP (p = 0.04)

TL: ESCAPE Investigators JAMA 2005; 294: 1625 - 1633

Quy trình điều trị phù phổi cấp, hạ HA và sốc

TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema)

2007 Up to Date® www.uptodate.com

Quy trình điều trị phù phổi cấp, hạ HA và sốc

TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema)

2007 Up to Date® www.uptodate.com

Vài điều cần chú ý khi điều trị STMBC

• Ngưng dãn mạch uống và chẹn bêta khi dùng thuốc vận mạch

• Tránh dùng thuốc tăng co cơ tim để gia tăng nước tiểu/ suy

tim nặng vừa

• Duy trì tăng co cơ tim/ b/n lừ đừ, vô niệu, hạ huyết áp kéo dài

hoặc lactic acidosis

• Điều trị tăng co cơ tim ngắn hạn: có thể hữu ích ở b/n có hội

chứng thận tim (cardiorenal syndrome)

• B/n “warm and wet”: có thể cần tăng co cơ tim nếu huyết

động suy sụp nặng hơn*

TL: * Dec GW J Am Coll Cardiol 2005; 46: 65 - 67

Thuốc điều trị STMBC: lợi tiểu

• Lợi tiểu quai (furosemide, torsemide, bumetanide…): vai trò

chính trong STMBC

• Lợi tiểu quai + thiazide: tác dụng cộng hưởng

• Furosemide TTM 1 – 10mg/ giờ: hiệu quả hơn TM

• Liều lợi tiểu TM: tối thiểu bằng liều đang uống

Lợi tiểu liều thấp hay liều cao?

• Lợi tiểu ngắn hạn: tăng hoạt thần kinh thể dịch (RAAS,

endothelin, BNP)

• Lợi tiểu liều cao: tăng nhậy cảm với UCMC và chẹn bêta

• Nghiên cứu ADHERE*: b/n có sử dụng lợi tiêủ TM có tử

vong trong b/n cao hơn và nằm viện lâu hơn nhóm không LT

• Tốt nhất: lợi tiểu liều thấp nhất có hiệu quả

• Na+ < 130mEq/L: dịch < 2L/ngày

• Na+ < 120 mEq/L: hạn chế dịch nhiều hơn

TL: * Abraham WT et al J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57 - 64

Thuốc đối kháng aldosterone

• Không sử dụng spironolactone hoặc eplerenone/ STMBC

• Liều spironolactone 25mg/ngày: khi ra viện

• B/n đang dùng spironolactone bị STMBC:

* tiếp tục sử dụng

* ngưng spironolactone nếu huyết động không ổn, rối loạn điện giải hoặc chức năng thận xấu hơn

Digoxin

• Chưa rõ hiệu quả trên STMBC

• Nồng độ digoxin máu > 1ng/dL: tăng tử vong / mọi nguyên

nhân

• Chú ý: verapamil, flecainide, spironolactone và amiodarone

gia tăng nồng độ digoxin máu

B/n STMBC đang sử dụng chẹn bêta

• Triệu chứng cơ năng nhẹ, đáp ứng ngay với lợi tiểu: không

cần ngưng chẹn bêta

• Giảm 50% liều chẹn bêta/ b/n nhập viện ban đầu vì STMBC

• Ngưng chẹn bêta khi STMBC ở dạng “lạnh và ướt” (cold and

wet)

• Nên khởi đầu chẹn bêta lại trước xuất viện

(The Initiation Management Pre-Discharge: Process for Assessment of

Carvedilol Therapy for Heart Failure)

• Đa trung tâm, mở, 363 b/n PXTM < 40% nhập viện vì

STMBC

• 2 nhóm:

* nhóm khởi đầu carvedilol trước xuất viện (1)

* nhóm carvedilol 2 – 4 tuần sau xuất viện (2)

• Sau 6 ngày:

* 91% nhóm 1 còn sử dụng chẹn bêta so với 73% nhóm 2 (p< 0.001)

* đạt liều mục tiêu: 36%/ nhóm 1; 28% nhóm 2

TL: Gattis W et al J Am Coll Cardiol 2003; 43: 1534 - 1541

Thuốc dãn mạch uống

• BN đang sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII (uống) :

• Tiếp tục, cẩn thận

Thuốc dãn mạch TTM: vai trò chính trong STMBC

Các dãn mạch trong STMBC

• Nitroglycerine: Nitroprusside; Nesiritide (BNP)

• Châu Aâu: 32% b/n STMBC sử dụng nitroglycerine

• Elkayem và c/c (AJC 2004; 93: 237 – 240): Nitroglycerine dù

liều cao (160μm/ml) sau 4 – 6 giờ điều trị vẫn tăng áp lực bít mao mạch phổi (PCWP)

• Nitroprusside: hiệu quả, nhưng cần theo dõi huyết động xâm

Hiệu quả sinh lý bệnh của dãn mạch/ suy tim

• Dãn tĩnh mạch (td: nitrates)

* ↓ áp lực đổ đầy

* cải thiện sung huyết phổi

• Dãn động mạch:

* ↓ sức cản mạch ngoại vi

* ↑ cung lượng tim

• STMBC: giảm hoặc ngưng dãn mạch nếu

* rối loạn nặng chức năng cơ quan mục tiêu (td: thận…)

* hạ huyết áp kéo dài (td: HA tth < 85mmHg)

* huyết động không ổn

Hiệu quả dãn mạch so với tăng co cơ tim/ STMBC

• Nghiên cứu ADHERE registry: điều trị bằng dãn mạch TM

giảm tử vong trong bệnh viện cao hơn thuốc tăng co cơ tim

TL: * Abraham WT et al J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57 - 64

Thuốc tăng co cơ tim/ STMBC: tăng tử vong

Thuốc tăng co cơ tim/ STMBC

• Dobutamine; milrinone

• Nghiên cứu của Liang và c/s:

* dobutamine TTM 72 giờ/ 15 b/n suy tim NYHA III, IV

* theo dõi 4 tuần:

- không tử vong

- PXTM ↑/ nhóm dobutamine

• Nghiên cứu OPTIME – CHF: milrinone tăng tử vong và tái

nhập viện/ 60 ngày/ bệnh tim TMCB

• Poole – Wilson (JAMA 2002: 287:1587 – 1580): tất cả thuốc

tăng AMP vòng/ tế bào cơ tim -> ↑ tử vong STMBC

Chỉ định thuốc tăng co cơ tim/ khuyến cáo

• Khuyến cáo của ACC/AHA*: thuốc tăng co cơ tim sử dụng

trong GĐ D của suy tim (class IIB) giúp giảm triệu chứng

hoặc chờ ghép tim

• Khuyến cáo ESC**: tăng co cơ tim sử dụng khi giảm tưới máu

kèm hay không sung huyết, kháng với lợi tiểu và dãn mạch (class IIA)

TL: * Hunt SA et al J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1116 – 1143

** Nieminen MS et al Eur Heart J 2005; 26: 384 - 416

Điều trị loạn nhịp/ STMBC

• Rung nhĩ:

* Digoxin + chẹn bêta ; kiểm soát tần số tim

* Amiodarone: liều nạp < 1000 mg/ngày nếu suy tim mất bùnặng

* chuyển nhịp/ sốc điện: đau thắt ngực hoặc huyết động

không ổn/ rung nhĩ (Heparin không phân đoạn nếu RN > 48 giờ)

• NTT thất hoặc nhanh thất không kéo dài:

* không xử trí nếu không triệu chứng

* cần tìm nguyên nhân: ↓ K+, ↓ Mg++, ↑ hoạt giao cảm

* Amiodarone (0.5 – 1mg/ ph TTM) hoặc Lidocaine 0,5 mg –2mg/ph TTM

* Điều trị duy trì: chẹn bêta, sotalol, amiodarone

Các thuốc điều trị STMBC còn đang nghiên cứu

• Đối kháng endothelin 1: Tezosentan, bosentan

• Chất nhậy cảm calci: Levosimendan

• Đối kháng vasopressin: Conivaptan, lixivaptan, tolvaptan

• Không thuốc nào được chứng minh giảm tử vong

Điều trị bằng dụng cụ (Trợ giúp tim bằng cơ học)

• Chỉ định : chỉ số tim < 2L/ph/m2, HA tthu<90mmHg, áp

lực bít MM phổi > 18mmHg (mặc dù đủ thuốc)

• Bóng dội ngược nội ĐMC

• Dụng cụ trợ thất trái (LVAD – left ventricular assist

device)

• CAFA : continuous aortic flow augmentation

• Siêu lọc (ultrafiltration) : thải dịch không ảnh hưởng đến

chất điện giải, hormones

• System 100 from CHF Solutions Inc : dụng cụ siêu lọc ít

xâm nhập

TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema) 2007 Up to Date® www.uptodate.com

Tóm tắt điều trị / Kết luận

• Thở oxy : mask, thông khí trợ giúp

• Lợi tiểu quai TM hoặc TTM

• Morphin sulfate 2-4mg TM

• Dãn mạch TTM (Nitroglycerine, Nesiritide)

• Tăng co cơ tim TTM

• Trợ giúp tim bằng cơ học

• Siêu lọc