TIẾP CẬN SUY TIM MẤT BÙ CẤP (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

”Clinical assessment of heart failure.Diagnosis and Management of Acute Heart Failure”: Braunwalds heart disease. 10th 2015: 473511. ACCFAHA (2014)”Guideline for the diagnose and management of HF in adult”. Circulation 2013 ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE STRATERGIES FOR MANAGEMENT DR THOAI ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến bệnh nhân (BN) nhập viện, đặc biệt ở người trên 65 tuổi. Số lượng BN nhập viện vì tỉ lệ ADHF ngày càng tăng do tuổi thọ càng cao, tỉ lệ suy tim tăng theo tuổi, và tiến bộ lớn trong các biện pháp điều trị bệnh tim mạch dẫn tới nhiều BN hơn sống sót với tình trạng suy tim mạn. ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ ADHF là tình trạng suy tim (ST) mà triệu chứng và dấu hiệu ST mất bù mới khởi phát hay xấu dần đi đòi hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện. Nó có thể là mới khởi phát lần đầu, tái phát thoáng qua, hay suy tim mạn mất bù cấp. Thuật ngữ tương đương: Hội chứng suy tim cấp ACUTE HEART FAILURE SYDROME (AHFS). Thuật ngữ ST mạn mất bù cấp: acute decompensation of chronic heart failure (ADCHF) là để chỉ tình trạng đợt ST mất bù này xảy ra trên nền ST mạn ổn định, thường có yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân rõ rệt. Thuật ngữ suy tim cấp là để chỉ tình trạng suy tim mới khởi phát (newonset heart failure) thường do các nguyên nhân cấp tính (hội chứng mạch vành cấp, tăng huyết áp không kiểm soát, suy van cấp tính, viêm cơ tim, …)

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE

[”Clinical assessment of heart failure.Diagnosis and Management of Acute Heart Failure”: Braunwalds heart disease 10th 2015: 473-511

1 Có đúng là ADHF không (hay bệnh phổi mạn, thiếu máu, suy thận…)?

2 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy là gi?

3 BN có bị đe dọa tính mạng cần điều trị khẩn cấp không (thiếu oxy, tụt HA, suy đa cơ quan…)?

4 Lựa chọn biện pháp chẩn đoán nào?, tiên lượng BN?, điều trị cấp thời và tiếp theo như thế nào?

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE

S T R A T E R G I E S F O R M A N A G E M E N T - D R T H O A I

DHF D H F ổ

BN 65 ổ S BN DHF ổ ổ

BN

ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ DHF ST ứ ST bù

x ầ ò ỏ ẩ ứ N

ầ ầ

T : H ứ - ACUTE HEART FAILURE SYDROME (AHFS) T ST :

DCHF ST x ST ổ

ẩ

T -

ứ

T BN DHF 4 ỏ ầ :

Ж CHẨN ĐOÁN ADHF

H ủ 3 ẩ x ầ :

- T ứ ủ : ắ ứ ắ

VÀ

- D ủ : TM ổ ổ

ổ

VÀ

- Bằ ứ ứ : gallop ổ S T, u

NGUYÊN NHÂN

Quá tải áp lực

♦ T - Hẹ ĐMC

♦ B ắ ẽ

♦ S ứ ĐMC

♦ E ổ

N

Suy đổ đầy thất trái

♦ Hẹ 2

myxoma)

♦ Tamponade

♦ B

Bệnh cơ tim

♦ V

♦ B ã

♦ B NMCT ứ

NMCT

♦ B

♦ N ễ

Quá tải thể tích

♦ H ĐMC ĐMC

♦ S ễ

Beriberi)

♦ N

Loạn nhịp

♦ C

♦ Nhanh

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

FIGURE 2 YẾU TỐ KHỞI PHÁT LÀM SUY TIM NẶNG LÊN PHÂN LOẠI

Theo ti n triển

- S T t

- S T ầ

F 2

Theo kiểu rối loạn huy t động F 3 :

C 4 DHF: - - ự ổ ầ

- B –

ự ổ ầ

- L -

ự ổ ầ

- C -

ứ

ự ổ ầ

L

H ứ

T ắ ổ C

K ủ

R ứ

D N ễ

R ứ

T

B

VNTMNT B

B

V

C è é

K

•H

•C

•L

•T

•C

T é •K ồ •T ĩ

•R ẩ ổ •Gan to, Ascites •P

S ổ

FIGURE 3 CÁC KIỂU RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG TRONG ADHF

Các dấu hiệu lâm sàng

Đ ầ ồ ỏ

ứ ũ ẩ :

- B é ụ

- K ổ ứ ỏ ổ ẽ z

(Tuy nhiên không có rale ở phổi không loại trừ suy tim cấp)

- T TH C T3 T4 ổ

R i lo n huy t ng ki u A và B

- Là hay g p trong lâm sàng

- BN có bi u hi n t khó th , sung huy t phổi

n phù phổi n ng nh ng không có gi m t i máu (HA bình th ng, gi m nhẹ ho c t ng) Kiểu L

- Hiê ́m g p

- Cân xem xe ́t 2 vân ê: có giảm thê tích hay suy b m ho c cả 2 hay không

- Thiêu di ̣ch là vấn ê hay g p và tôi u hóa thê tích là cân thiêt và nên xem xet âu tiên

Th ng dùng muôi ng tr ng, hay cao phân

t ho c máu tùy theo t ng tr ng h p (không

n m trong pham vi bài viêt này)

Kiê ̉u C: shock tim

- Đ T

3 H H

H xử x

N H ứ ỏ ứ T

HA b

không thích ứ

L ồ ứ ỏ

- Đ Tĩ

ổ ổ ự ổ ầ

ứ P

ử

- Đ ẩ x ầ trên) Đánh giá cận lâm sàng ECG - G x ẩ

ĩ NMCT

- C ECG ổ

T QT T C 1 ầ

ỷ ử N ủ ổ

ồ ứ ự

; ự ; ồ

ổ ụ

X quang - H X ổ ổ

ẽ ỏ 2 Đ ổ

- T ổ

- P ổ < 2% 2 xứ (X quang

phổi bình thường không loại trừ suy tim cấp)

XN máu

- N XN ầ XN ẩ ẩ :

- K ã ò O2

- T CS T ầ T

ủ

ầ O2 D CS

- BNP và NT- BNP: ầ uyên nhân

Siêu âm tim và các test hình ảnh khác

- G ẩ ồ

ự ĐMP

- Ở DHF NMCT ự x ứ

ũ ứ ủ NMCT

Xét nghiệm đặc biệt khác khi cần ứ

Chỉ định theo dõi catheter động mạch phổi (Swan-Ganz)

- O P ứ é ầ

- S ứ ầ

- Đ

- Cầ ỏ

- Cầ ỏ ổ

Áp lực động mạch xâm lấn

- N I

- P ổ II

Thông tim/chụp mạch vành : NMCT ầ x m

ụ

Ж ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Ngắn hạn ứ /ICU/CCU :

- C ứ

- K ụ Ox

- C

- G ổ /

Trung hạn(khoa phòng):

- Ổ BN

- K ầ ứ

- X xé ằ ụ ụ ầ

- G ằ , L

Dài hạn và trước khi xuất viện:

- G ụ ầ ổ

- C ự ò ứ ầ ủ, Dự ò

- C ò

CHIẾN LƯỢC TIẾP CẬN

- Đ BN

- Đ x

- Đ ồ x H

- T ụ

- Đ ĩ

- Đ

- T : C ass I trong shock tim

VẤN ĐỀ THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ADHF

T ử ụ ĩ - ắ ễ

C ồ : ã ứ

N ò ò ử ụ x

Duy trì thuốc đang điều trị khi nhập viện

Ở BN EF

GDMT: -directed ầ GDMT

ứ ứ ứ B C BN x ẩ

x Đ BN EF

ụ

ằ N ứ BN ụ

ụ ứ ứ ụ ẹ

BN ứ x xé

ứ ứ ụ /

ứ

ằ ũ x

Điều trị bằng lợi tiểu BN ằ ứ

ầ TM ứ ứ ứ ứ B N BN ã NV ầ TTM ằ

2 ầ

t ụ T ứ

x ứ

ụ H ứ ứ ứ B H ằ

x ồ ũ

ứ ủ I ồ BUN C ổ

K ủ ứ ầ

ằ :

· L II B

· T ứ ụ T z II B

Dopamine liều thấp truyền TM có thể xem xét thêm vào ch độ điều trị lợi tiểu quai để cải thiện tình trạng lợi tiểu và bảo tồn chức năng thận và tưới máu thận tốt hơn (IIb B)

Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu

Q ứ

Furosemide 20-40 TM 12h) Th c ti u > 200 ml

trong 2 ầu sau li u bolus

Q ứ

Furosemide 40-80 TM 12h)

B 80 TM +

ụ TM 10-20 mg/h

T > 200 trong 2 ầ

150 /

Q ứ

ứ

GFR < 30 /

Furosemide 80-200 TM 12h)

Bolus + ụ

TM 20-40 mg/h

T > 200 trong 2 ầ

100 ml/h

chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2h đầu sau liều bolus

và sau đó 100 ml/h

Source: ACCF/AHA (2014)”Guideline for the diagnose and management of HF in adult” Circulation 2013

Braunwalds heart disease 10th 2015

F 4 L ụ

Chẹn beta trong suy tim cấp

K ầ ứ B ã

ã ã

Đ ứ B ầ BN ổ T ử ụ BN ầ ầ ứ ứ ứ B) M BN ã ổ ứ B trong hơn 3 tháng gần đây V ủ ứ B CC/ H

nên ti p tục ứ B ự

ẹ è

N ứ B BN ã ổ 3

BN ụ H ầ T

ụ M ứ

N ầ ứ

C ứ B BN ã ổ

Phối hợp điều trị thuốc Sử ụ

ằ V ụ ử ụ ứ ẽ

ứ ự ổ ầ ự

C

- Dobutamin + Nitroglycerin : suy tim - ổ - Dobutamin + Nitropr : – ứ NMCT -

- D + D : 1

T ụ ứ ã T

ứ é TTM

- N + N : TH è ổ

ụ

- L TM 5 / + D : xử

ầ BN è ứ x N 8

- L + N N : TH è

ổ ầ

Braunwalds heart disease 10th 2015

F 5 L ầ ụ

Điều trị cụ thể

Chỉ dẫn chung điều trị ADHF

Rối loạn huy t động kiểu A và B

- BN ổ ổ

H ẹ

- T xử VD: K ã ẩ / điều trị bệnh lý nền đầy đủ Kiểu L - Cầ x xé 2 : 2

- T ầ x xé ầ T ử

- D ứ BN

ầ

ẽ x

- C ẹ sau 48h BN

Kiểu C: shock tim Điều trị ban đầu: - N ắ : ♦ Ổ ắ ứ ò x ắ ý ổ

♦ X

- Oxygen, xem xét x

- Đ ĩ CVP - Đ x ụ - Đ ECG ụ - H :

ổ N x xé ử ụ

- T : N

- T ứ : D > 90 H

ằ ứ

- X xé : ầ ầ

- Đ

- T ồ ã ò x

- T :

♦ Suy x / CO2 ♦ B ý ứ ♦ C è

- C :

♦ C ầ : PEEP ≥ 5 V = 6 / F O2: 100% : 12 – 15 ần/ G P < 30 H2O PCO2

♦ T

♦ T PEEP x

♦ C : C ự S

ổ

♦ N : C ự

30 N ổ N ụ

ЖLưu ý: BN ứ :

♦ T ự ủ ã là ự ầ x ẻ ỏ

♦ Á ự TM ổ ST ứ ST : ầ

♦ K ĩ BN ứ (lukewarm): ầ

ứ

F 6: C ứ

♦ H ứ (màu đỏ): + S ứ

+ S

+ CN x ầ ò

+ T ã

♦ N BN ò ỏ ý ầ ụ

Tobe continued…kiểm soát loạn nhịp trong suy tim…/