2 khoảng trống trong điều trị suy tim PGS hồ huỳnh quang trí (8h45 9h05)

Các liệu pháp cải thiện tiên lượng của bệnh nhânĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PSTM GIẢM BẰNG THUỐC Heart Failure-Springer International Publishing 2019 PARADIGM-HF... Các liệu pha

Điều trị suy tim 2020:

Lấp đầy những khoảng trống trong thực hành lâm sàng

PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Braunwald-Heart Disease 11e-2018; Eur J Heart Fail 2001;3:315-22

TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM

Suy tim gây tử vong nhiều hơn một số bệnh ung thư ở cả nam và nữ

Các liệu pháp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân

ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PSTM GIẢM BẰNG THUỐC

Heart Failure-Springer International Publishing (2019)

PARADIGM-HF

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure

Các liệu pháp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân

ĐIỀU TRỊ SUY TIM VỚI PSTM GIẢM BẰNG THUỐC

Heart Failure-Springer International Publishing (2019)

PARADIGM-HF

Nghiên cứu PARADIGM-HF

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi

• Đối tượng: 8442 bệnh nhân suy tim mạn (NYHA II-IV, EF ≤40%,

BNP/NT-proBNP) đang ổn định ≥ 4 tuần với điều trị bằng thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể

mmol/L, HA tâm thu < 100 mmHg)

• Can thiệp: Enalapril 10 mg x 2/ngày hoặc sacubitril/valsartan 200 mg x 2/ngày trên nền điều trị chuẩn

• TCĐG chính: chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim

McMurray JJV et al N Engl J Med 2014;371:993-1004.

PARADIGM-HF: Các đặc điểm ban đầu

*mean ± standard deviation, unless stated McMurray, et al N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

Dự hậu 5 năm sau một đợt nhập viện vì suy tim mất bù

Nghiên cứu PIONEER-HF

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm

• Đối tượng: 881 bệnh nhân suy tim với EF ≤40% mới nhập viện vì đợt mất bù cấp, cóhuyết động đã ổn định:

- HA tâm thu ≥100 mmHg

- không phải tăng liều lợi tiểu tiêm TM

- không phải dùng thuốc dãn mạch đường TM

- không phải dùng thuốc tăng co bóp đường TM

tái tưới máu ĐMV/ĐM cảnh 1 tháng trước, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

• Can thiệp: Sacubitril/valsartan hoặc enalapril

Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 DOI:10.1056/NEJMoa1812851.

trong 6 giờ trước

trong 24 giờ trước

Kết quả PIONEER-HF: Thay đổi NT-proBNP

Velazquez EJ et al N Engl J Med 2018 DOI:10.1056/NEJMoa1812851.

Ratio of change with sacubitril/valsartan

vs enalapril: 0,71 (95% CI 0,63 to 0,81;

P < 0,001).

Độ dung nạp và tính an toàn

Kết quả PIONEER-HF

Biến cố ngoại ý thường gặp hoặc cần lưu ý

CI=confidence interval; RR=relative risk; SCr=serum creatinine

*Worsening renal function was defined by an increase in the SCr of 0.5 mg per deciliter or more (≥44 μmol per liter) and a decrease in the eGFR rate of 25% or more.

† Positively adjudicated angioedema cases.

Reference: Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851.

-Hạ HA có triệu chứng

Chức năng thận xấu đi

Tăng kali máu Phù mạch

Đồng thuận 2019 của các chuyên gia

Trường Môn Tim Hoa Kỳ

“The PIONEER-HF trial now provides evidence to support safety of careful initiation of sacubitril/valsartan for hospitalized patients with and without prior exposure to ACEI or ARB, selected for hemodynamic stability, with SBP ≥100 mmHg and without escalation of intravenous (IV) diuretics or vasodilators for

6 hours, and without IV inotropic therapy within the previous 24 hours”

“These data suggest that consideration of initiation of ARNI during the hospitalization

is warranted, either in the Trajectory phase

in patients who have stabilized after initial diuresis, or in the Transition period”

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu TRANSITION

ACEi=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADHF=acute decompensated heart failure; ARB=angiotensin II receptor blocker; BID=twice daily; h=hours; OMT=optimised medical therapy.

Reference: Pascual-Figal D, et al ESC Heart Fail 2018;5(2):327-336.

Thời điểm ghi nhận dấu ấn

Điều trị 10 tuần sau khi bắt đầu

Sac/Val 50 mg → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d.

Hoặc Sac/Val → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d.

Tuân thủ thông tin kê toa và hướng dẫn của nghiên cứu viên

Sac/Val 50 mg → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d.

Hoặc Sac/Val → 100 mg b.i.d → 200 mg b.i.d.

Tuân thủ thông tin kê toa và hướng dẫn của nghiên cứu viên

Điều trị nội khoa tối ưu suốt giai đoạn nghiên cứu (trừ ACEi/ARB)

Điều trị tối

ưu bằng các thuốc khác tùy theo bác sĩ Điều trị nội khoa tối ưu suốt giai đoạn nghiên cứu (trừ ACEi/ARB)

Điều trị tối ưu bằng các thuốc khác tùy theo bác sĩ

Ổn định

OMT + chưa dùng ACEi/ARB

Khởi trị trước xuất viện (≥12h trước xuất viện)

Khởi trị sau khi xuất viện

ngưng ACEi 36h

Nhập viện

vì suy tim cấp

ACEi + OMT ARB + OMT

Nhãn mở, tùy theo dung nạp

Xuất viện

Cho phép giảm liều hoặc ngưng tạm thời sacubitril/valsartan bất cứ lúc nào

1-14 ngày

Tỉ lệ BN đạt TCĐG chính và TCĐG phụ của 2 nhóm tương đương

Kết quả TRANSITION

mg và/hoặc 200 mg 2

lần/ngày trong ≥2 tuần

TCĐG phụ

Đạt và duy trì bất cứ

liều nào trong ≥2 tuần

RRR (relative risk ratio): Tỉ số nnguy cơ tương đối

*Dân số phân tích an toàn

Reference: Wachter R, et al Poster presented at: ESC Congress 2018; August 25-28, 2018; Munich, Germany.

Tiêu chí chính và phụ

NT-proBNP giảm sớm và hằng định sau khi khởi trị

bằng sacubitril/valsartan

Pascual-Figal D, et al TRANSITION biomarker poster [Su2183] presented at

AHA Congress 2018, Chicago, USA

Thời gian điều trị nội tối ưu suy tim không dùng sacubitril/valsartan trong nhóm sau xuất viện

p-values chỉ ra thay đổi giữa thời điểm chia ngẫu nhiên với mọi thời điểm, trong mỗi nhánh

Thăm khám (tuần)

478 473

446 450

444 439

Trước xuất viện, n Sau xuất viện, n

800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

p<0.001 p<0.0001

Nhóm khởi trị trước xuất viện (n = 493) Nhóm khởi trị sau xuất viện (n = 490)

Mức NT-proBNP (pg/mL) trung bình khi tái khám

Phân ngẫu nhiên Xuất viện Tuần 4

430 310

BN ở thời điểm ban đầu BN nhập viện vì đợt cấp BN suy tim ngoại trú

% BN đạt liều mục tiêu trước so với sau

xuất viện

Nhập viện và tử vong so với enalapril

ACEi=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin II receptor blocker; NT-proBNP=N-terminal pro–b-type natriuretic peptide

References: 1 Velazquez EJ, et al N Engl J Med doi:10.1056/NEJMoa1812851 2 Wachter R, et al Poster presented at: ESC Congress 2018;

August 25-28, 2018; Munich, Germany 3 Senni M, et al Eur J Heart Fail 2016;18(9):1193-1202.

CHỨNG CỨ VỀ LỢI ÍCH CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN

Tỉ lệ dùng sacubitril/valsartan trong các nghiên cứu

điều trị suy tim được công bố gần đây

• DAPA-HF (2019): 10,7%

• VICTORIA (2020): 14,5%

• EMPEROR-Reduced (2020): 19,5%

TÓM TẮT

• Đang tồn tại một khoảng trống giữa các hướng dẫn/khuyến cáo điều trị suy tim vàthực hành lâm sàng: Không dùng hoặc dùng không đủ liều các thuốc đã được chứng minh cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy tim

• Nhiệm vụ của thầy thuốc: Lấp đầy khoảng trống này nhằm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy tim

• Sacubitril/valsartan: liệu pháp thiết yếu trong điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm

- Thay thế cho ức chế men chuyển hoặc dùng ngay từ đầu

- Lợi ích được chứng minh đối với bệnh nhân suy tim mạn ổn định điều trị ngoại trúlẫn bệnh nhân mới nhập viện vì đợt mất bù cấp (và hiện có tình trạng ổn định)