Điều trị suy tim mất bù cấp

Sung huyết: - Khó thở phải ngồi - Tăng áp tĩnh mạch cảnh ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỘNG Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure.. CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP:

LÀM GÌ KHI BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ?

Bs Nguyễn Thanh Hiền

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng

và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi

hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

- Khởi phát lần đầu

- Tái phát thoáng qua

ST mạn mất

bù cấp

SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP

BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015

ESC GUIDELINES 2012: YẾU TỐ KHỞI PHÁT

Loạn nhịp nhanh hoặc nhịp

chậm nghiêm trọng

Do thuốc

Hội chứng vành cấp RLCN tuyến giáp

Thuyên tắc phổi Biến cố van cấp tính

Thuyên tắc phổi HC ĐMC cấp

Nhiễm trùng Bệnh cơ tim chu sinh

Thiếu máu Chèn ép tim

Không tuân thủ ĐT

RL chức năng thận

Viêm cơ tim Shunt

Biện pháp chẩn đoán Tiên lượng ĐT và Tiếp tục thuốc ntn?

CÂU HỎI LÂM SÀNG

ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K?

THIẾU OXY MÁU?

TỤT HA TẦM TRỌNG?

SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG?

300pg/ml hoặc BNP

> 100pg/ml

ECG bất thường hoặc NT-pro BNP >

125pg/ml hoặc BNP

> 35pg/ml

ECG bình thường và NT-pro BNP <

125pg/ml hoặc BNP

< 35pg/ml

Ít có khả năng suy tim

Ít có khả năng suy tim Siêu âm tim

Nếu chẩn đoán xác định suy tim, tìm nguyên nhân và bắt đầu điều trị suy tim

Xét nghiệm máu: BNP hoặc NT-pro BNP

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN ST DÙNG NP

Sung huyết:

- Khó thở phải ngồi

- Tăng áp tĩnh mạch cảnh

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỘNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 3th 2016: 516

MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP

• Ngắn hạn (khoa cấp cứu/ICU/CCU):

– Cải thiện triệu chứng

– Khôi phục cung cấp Oxy

– Cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động

– Giới hạn tổn thương tim/thận

– Giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU

• Trung hạn (khoa phòng):

– Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị

– Khởi đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng)

– Xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ nâng cao nếu cần – Giảm thiểu số ngày nằm viện

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

• Dài hạn và trước khi xuất viện:

– Lập kế hoạch cho chiến lược điều trị tiếp theo

– Giáo dục và khởi đầu thay đổi lối sống phù hợp

– Cung cấp điều trị dự phòng thứ phát đầy đủ

– Dự phòng tái nhập viện sớm

– Cải thiện chất lượng cuộc sống và sống còn

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ADHF

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI

Đánh giá đ/ư điều

trị Tiếp tục với điều trị hiện tại

Giảm oxy máu

Lo lắng,Trầm cảm

Có

Có

CÓ

không không

không

CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI

Đánh giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

HAtt < 85 SpO2 < 90% Vnt < 20ml/h

Thở oxy Thở máy không xâm lấn

Đặt NKQ và thở máy xâm lấn

Thông tim phải

Xem xét hổ trợ tuần

hoàn cơ học

Đặt thông tiểu lưu Tăng liều lợi tiểu hoặc kết hợp thuốc lợi tiểu Dùng thuốc Dopamin liều thấp

Thông tim phải

Phương pháp thay thế thận - lọc thận: Khuyến cáo (Class IIb):

chứng sung huyết và quá tải dịch (mức chứng cứ B)

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP

Cardiac intensive care.2010: 217

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ:

Lợi tiểu + Nitroglycerine

Lợi tiểu + Dopamin Lợi tiểu + Dobutamin

YÊU CẦU THEO DÕI TRONG

ST MẤT BÙ CẤP

KHÔNG ĐÁP ỨNG???

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CHÚ Ý TRUYỀN DỊCH

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu

 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái

 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm)

 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: HẬU QUẢ CO MẠCH

 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu

 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái

 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ

BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm)

 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: ST PHẢI CHỨ K PHẢI ST TRÁI

 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu

 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm)

 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng

thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm (dobutamin)

KHÔNG ĐÁP ỨNG: KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐÚNG

TÌNH TRẠNG GIẢM TƯỚI MÁU

 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu

 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái

 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm)

 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

Những BN này đòi hỏi phải đtrị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc

máu liên tục

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647

KHÔNG ĐÁP ỨNG: HC TIM THẬN

5 týp:

 HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp tổn thương thận cấp

 HCTT týp 2 (HCTT mạn): suy tim mạn rối loạn chức năng thận mạn

 HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức năng tim cấp

 HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức năng tim mạn

 HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp

Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1

HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI

SLB TƯƠNG TÁC TIM THẬN

BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015

28

ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU

Cardiac intensive care.2010: 275-290

1-2 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150 ml/h

Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc

Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Kháng lợi tiểu Thêm

chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị

29

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ

 CHẠY TNT VÀ SIÊU LỌC CC: KHI CÓù

 Suy thận

 Kháng thuốc lợi tiểu

 BÓNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC:

 Chỉ là biện pháp tạm thời

 Chỉ định:

- RLHĐ cần trợ giúp tuần hoàn để CMV và CT

- Shock tim không đáp ứng ĐT nội

 DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI VÀ TIM NHÂN TẠO

Cardiac intensive care.2010: 275-290

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

XUẤT VIỆN VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

• Mục tiêu tình trạng LS (clinical status goal):

– Thể tích dịch tối ưu – Đi bộ không khó thở – HA ổn định

• Mục tiêu ổn định lý tưởng (ideal stability goal):

– Ngưng thuốc vận mạch ít nhất 48 nếu sử dụng – Không phải điều chỉnh chế độ ĐT suy tim 24h – Cân bằng dịch bằng LT uống

– Chức năng thận ổn định or cải thiện

• Chế độ đt xuất viện:

– Xác định liều LT, kế hoạch tăng liều nếu cần

– UCMC/UCTT nếu không có CCĐ (I)

– Chẹn beta nếu không có CCĐ (I) – Kháng đông nếu bị RN và không có CCĐ (I)

HEART FAILURE 3TH 2016: 529

31

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

Tăng

huyết áp

> 140 mmHg

-Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Nitroglycerin truyền TM

-Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai

-Nitroglycerin truyền TM

-Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Thuốc dãn mạch

Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai Thêm lợi tiểu Thiazide

-Milrinone khi có bằng chứng

tăng azotemia trước thận

Tiền sốc

85 -100 mmHg

-Oxygen -CPAP -Thuốc lợi tiểu và dãn mạch

Dobutamine hoặc milrinone

-Thêm dopamin

Sốc tim

< 85 mmHg

-Oxygen -CPAP -Truyền dịch -Dopamin > 5µg/kg/p

-Norepinephrine -Thở máy

-IABP -Xem xét VAD

Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp

Xem xét lọc máu liên tục khi cần

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

• Khi xuất viện:

– BN thật sự ổn định

– Chú ý các biện pháp ĐT suy tim để

giảm tử vong, ngăn chặn tiến triển và giản nhập viện

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Các tr/ch và /hoặc dấu hiệu của xung huyết tồn tại bất chấp

sử dụng tối ưu lợi tiểu tĩnh mạch, được xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Liều tương đương furosemide >160-240 mg/ngày

- Truyền LT quai liên tục

- Phối hợp ĐT với liều tối ưu lới tiểu quai và phần xa (metolazone)

KHÁNG LỢI TIỂU

- dùng thuốc (chống viêm, NSAID, ACEIs/ARBs, …)

- tiền sử ST/EF giảm

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Bĩng dội ngược ĐMC

Tandemheart Impella Recover

System ECMO

qua ĐMĐ

Canul 21F đầu vào đặt ở

NT qua TM đùi và chọc xuyên vách nhĩ, canul 15/17F đầu ra đặt ở ĐM

đùi

Luồn catheter 12F qua van ĐMC vào LV thơng qua ĐM đùi

Canul 18-31F đầu vào đặt ở NP qua

TM đùi, canul 22F đầu ra đặt ở ĐMC xuớng qua ĐM

15-đùi

Chứng cứ hiệu quả máu ngoại vi, giảm Tăng CO và tưới

hậu tải

Tăng CO,HATB,lưu lượng nước tiểu,giảm a.lactic,creatinin, PCWP

Tăng CO,HATB,giảm a.lactic vàPCWP

Tăng CO,HATB và

oxy

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

PHÂN LOẠI LS SUY TIM MẤT BÙ CẤP

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008