LAO MÀNG PHỔI (bộ môn LAO)

Siêu âm ngực• Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch trong khoang màng phổi • Hữu ích trong TDMP lượng ít hoặc TDMP khu trú  định vị trí chọc dò • Dự đoán tính chất của ổ dịch : nhi

LAO MÀNG PHỔI

MỤC TIÊU

• Nêu được định nghĩa lao màng phổi (LMP)

• Trình bày được sinh bệnh học LMP

• Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của LMP

• Nêu được chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt của LMP

• Nêu được phác đồ điều trị LMP

• Bình thường có 3 – 5ml dịch.

• Dịch được tiết ra từ mao mạch lá thành

và tái hấp thu liên tục qua hệ bạch huyết

• Hệ bạch mạch có khả năng dẫn lưu >

20 lần lượng dịch bình thường tạo ra

• TDMP xảy ra khi lượng dịch tạo thành vượt quá khả năng hấp thu

• Áp lực trong khoang màng phổi

là áp lực âm, nhỏ

5cmH2O

• Lá thành chứa dây thần kinh cảm giác

• Trong Y học cổ, Hyppocrate xem đó là một bệnh làm đau ngực

• Trong những năm đầu thế kỷ 19, Laennec thấy rằng có một số ca tràn dịch màng phổi có kèm theo tổn thương lao ở phổi (qua giải phẩu tử thi )

ĐỊNH NGHĨA LAO MÀNG PHỔI

• Năm 1880, Landouzy chứng minh sự liên

hệ giữa tràn dịch và lao phổi: đa số các trường hợp tràn dịch màng phổi sau một thời gian sẽ xuất hiện lao phổi

• Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất sinh thiết màng phổi bằng kim, chứng minh những tổn thương lao ở màng phổi, khác biệt với các tổn thương lao ở phổi

• Là một bệnh lý do vi trùng lao

Mycobacterium tuberculosis gây ra.

• Biểu hiện là tràn dịch màng phổi (TDMP)

• Là nguyên nhân gây TDMP thường gặp nhất ở VN

• LMP là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 (24%) sau lao hạch (30%)

 Năm 2013, tỷ lệ mắc lao là 122/100.000 dân (8,6 triệu người mắc lao)

Robert Koch (1843- 1910)

DỊCH TỄ HỌC

Global Tuberculosis Report 2013

 Năm 2012, tần suất HIV (+) trong số những người mắc lao mới là 13%

DỊCH TỄ HỌC

Global Tuberculosis Report 2013

• Đa số là biến chứng của Lao nguyên phát

• Một phần nhỏ là biến chứng của Lao phổi thứ phát do vỡ hang lao vào khoang màng phổi

• Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào Lứa tuổi thường gặp nhất là người trẻ từ 16-30 tuổi, nữ nhiều hơn nam

• Tỉ suất mới mắc hàng năm chính xác của lao màng phổi khó xác định vì nhiều trường hợp đi kèm lao phổi và không được ghi nhận riêng ra.

2.2 Sinh bệnh học:

• 6 – 12 tuần sau phơi nhiễm, các nốt lao

vỡ vào khoang màng phổi Kháng nguyên

vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T

đã được hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn và hình thành dịch

• Các tế bào T CD4 đã được kích thích ở màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành

tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo

ra các u hạt

• Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T đã được hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn (T helper type 1) và hình thành dịch

• Các nhà khoa học đưa ra giả thuyết rằng phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi đối với protein,

và gia tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ tạo dịch trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong màng phổi Phản ứng viêm ở màng phổi làm tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch ở lá thành, cũng là một nguyên nhân gây tràn dịch

• Khởi phát cấp tính (1 tuần) hoặc bán cấp (1 tháng).

• Đôi khi khởi phát mạn tính hoặc âm thầm

• Tuổi : thường gặp 16-30 tuổi

• Nữ > nam

• Nguồn lây : trong gia đình hoặc ngoài xã hội

LÂM SÀNG

• Đau ngực khi hít thở (đau ngực kiểu màng phổi), sau đó thì đau vùng đáy phổi.

• Sốt nhẹ và không kéo dài

• Ho ít (irritating cough)

• Khó thở: độ nặng tùy theo lượng dịch

• Khí quản đẩy lệch về bên đối diện (tràn dịch nhiều)

• Gõ đục phần dưới của ngực.

• Rì rào phế nang giảm hay mất

• Tiếng dê kêu vùng trên tràn dịch (egophony)

• Tiếng cọ màng phổi

• Không triệu chứng (hiếm)

3.1 Xquang phổi :

– Phát hiện khi dịch >250ml trên XQ phổi thẳng – Mờ đồng nhất vùng phổi + đường cong Damoiseau.

TDMP phải lượng trung bình

– XQ nằm : mờ 2 phế trường.

– TDMP tự do: Mờ góc sườn hoành, hoặc mờ đồng nhất vùng phổi + đường cong Damoiseau, phân bố theo trọng lực.

– TDMP khu trú: rãnh liên thùy, vùng hoành.

– Đa số là TDMP 1 bên, ít khi TDMP 2 bên.

– Đa số là TDMP từ lượng ít đến trung bình.

– 1/3 TH có tổn thương nhu mô phổi đi kèm.

TƯ THẾ CHỤP NGHIÊNG

TDMP (P) khu trú rãnh liên thùy

TDMP VÙNG HOÀNH

TDMP vùng hoành phải: vòm hoành

phải nâng cao > 1.5cm so với bên trái +

đỉnh vòm hoành ra ngoài

TDMP vùng hoành trái: khoảng cách từ bóng hơi dạ dày  phổi > 1.5cm

3.2 Siêu âm ngực

• Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch trong khoang màng phổi

• Hữu ích trong TDMP lượng ít hoặc TDMP khu trú  định vị trí chọc dò

• Dự đoán tính chất của ổ dịch : nhiều fibrin, đóng vách, mủ,…

3.3 Chọc dò màng phổi

• Xác định thực sự có dịch, lấy dịch làm xét nghiệm, rút dịch giải tỏa khi có khó thở

• Dịch làm xét nghiệm : 50-100ml; rút dịch giải tỏa :  1000 ml/lần

• Điển hình : màu vàng chanh, trong; ít khi màu hồng (không bao giờ đỏ máu); biến chứng: đục, mủ

CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

• Dịch màng phổi :

– Protein, LDH : phân biệt dịch thấm hay tiết.

– Nhuộm gram, BKTN, cấy : tìm tác nhân.

– Đếm tế bào : neutrophils, lymphocytes.

– Tế bào học : ác tính, nhiễm trùng.

– Đường (thấp): TB, mủ, ác tính, vỡ thực quản,… – RF, ANA, bổ thể: bệnh tạo keo.

– Amylase : viêm tụy cấp, thủng thực quản, ác tính.

– pH : mủ <7,2 ; lao, mesothelioma <7,3.

– Máu : đa phần là sau chấn thương, ác tính, lao, thuyên tắc phổi.

– Triglycerides : tràn dịch dưỡng chấp do thủng ống ngực sau chấn thương, lymphoma, K,…

– Phân biệt dịch thấm và dịch tiết : dịch thấm thường 2 bên, dịch tiết thường 1 bên.

+ Dịch thấm : phải không thỏa cả 3 điều kiện sau, nếu không là dịch tiết.

 Protein-DMP/máu > 0,5.

 LDH – DMP/máu > 0,6.

 LDH DMP > 2/3 giới hạn trên của LDH máu.

• Protein > 30 g/l (40-70 g/l)

• Glucose < 60 mg/dl

• Interferon gamma: được sản xuất bởi tế bào lympho T, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ADA nhưng đắt tiền và khó thực hiện hơn

• Adenosine Deaminase (ADA) > 70 IU/l (độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%).

• Ngoài lao màng phổi, nồng độ ADA trong dịch màng phổi còn tăng cao trong mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi do thấp,

do lymphoma, sốt Q

3.3.3 Vi trùng

• < 10% soi (+)

• 20-40% cấy (+)

• PCR : độ nhạy 35-70%, độ đặc hiệu 99%

3.3.4 Sinh thiết màng phổi

• Xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn đoán LMP

• Sinh thiết bằng kim Abrams hoặc Castelain hay qua soi màng phổi

• Giải phẫu bệnh: u hạt (granuloma) (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%); nang lao (40%, 100%)

• Cấy tìm MT (+): 70% - 85%

• GPB + cấy  90% (+)

Hình ảnh u hạt

Hình ảnh nang lao

3.5 Các xét nghiệm khác

• TST: đa số (+) mạnh, một số (-) sẽ chuyển (+) trong vòng 2 tháng

• AFB/đàm: (+) khi có tổn thương phổi phối hợp

• VS: tăng

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

• Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein Jensen (LJ) DMP, đàm hoặc mẫu mô sinh thiết màng phổi dương tính (độ nhạy của tiêu chuẩn này thấp và mất nhiều thời gian)

• Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao (hoặc u hạt sau khi đã loại các nguyên nhân khác: nấm, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp).

• DMP dịch tiết và lympho đa số và:

+ < 40 tuổi và IDR (+) (+ ADA )

+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi

+ Đáp ứng với điều trị kháng lao

Dịch thấm

Suy tim Suy gan Suy thận

Lao màng phổi

Ung thư màng phổi

TDMP cạnh viêm phổi hay mủ MP

Dịch tiết

Protein, LDH / DMP

Hình ảnh nhuộm Ziehl-Neelsen

(+)

Hình ảnh cấy M.T

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Ung thư màng phổi nguyên phát hay di căn

• Lớn tuổi (> 30 tuổi).

• DMP: màu đỏ máu hoặc từ vàng chuyển dần đỏ máu.

• DMP tái lập nhanh.

• Tìm thấy tế bào ung thư trong DMP.

• Sinh thiết màng phổi (+) 60%, tế bào lạ (+) 62%.

4.2.2 TDMP cạnh viêm phổi, mủ MP do tạp trùng

• TDMP cạnh viêm phổi: ho khạc đàm, sốt cao, đau ngực + XQ: TDMP kèm đông đặc phổi + DMP: dịch tiết, BC đa nhân đa số; hồi phục với điều trị viêm phổi.

• Mủ MP do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi: DMP mủ, BC đa nhân đa số, soi cấy tạp khuẩn (+).

• Mủ MP do áp xe dưới hoành, vỡ thực quản: triệu chứng tại cơ quan chính.

4.2.3 TDMP do viêm tụy:

• Đau thượng vị lan sau lưng

• Cơ địa viêm tuỵ cấp

4.2.5 TDMP do viêm khớp dạng thấp và các bệnh collagenose:

• Kèm triệu chứng toàn thân

• TDMP do viêm khớp dạng thấp: glucose/DMP rất thấp

• RF hoặc ANA (+)

• Đúng liều thuốc.

• Dùng thuốc đều đặn.

• Đủ thời gian và liên tục

• Chia làm 2 giai đoạn:

 Tấn công: giảm nhanh số lượng vi trùng lao

 Duy trì: tránh tái phát

• Liều lượng:

Streptomycin (S, SM): 15 mg/kg: độc thận, điếc tai

Rifampicine (R, RIF): 10 mg/kg: độc gan, dị ứng Izoniazid (H, INH) : 5 mg/kg: độc gan

Pyrazynamid (Z, PZA): 25 mg/kg: đau khớp, tăng men gan

Ethambutol (E, EMB): 20 mg/kg: mù mắt

• Điều trị theo chương trình DOTS (Directly Observed Treatment Short course): hóa trị lao ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp

• Theo chương trình chống lao quốc gia:

Phác đồ Ia: 2RHZE/4RHE

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

• Theo dõi điều trị

- Cần kiểm soát dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc

• Đánh giá kết quả điều trị

Đối với người bệnh lao màng phổi, kết quả điều trị sẽ được đánh giá như lao phổi nhưng không có kết quả khỏi

Đánh giá kết quả điều trị

• Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và

có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần trước đó

• Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị

đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm một lần âm tính từ tháng thứ 5

• Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn

AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ năm

trở đi, hoặc có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.

• Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên hai tháng trong quá trình điều trị.

• Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi Nếu không có phản hồi coi như người bệnh bỏ trị.

• Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên

gì trong quá trình điều trị lao.

• Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng

ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác).

• Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc

lao ngoài phổi, kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi

• Vai trò của corticoids trong điều trị lao màng phổi còn nhiều tranh cãi, và cho thấy hiệu quả không rõ ràng Các nghiên cứu ghi nhận corticoids giúp thuyên giảm sớm các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó thở,…) nhưng không thay đổi tình trạng dày dính màng phổi.

5.3 Điều trị phục hồi chức năng

6 Tiến triển

• Nếu không điều trị, LMP (nguyên phát) tự phục hồi trong vòng 1-4 tháng, nhưng 2/3 trường hợp sẽ tái lại với một dạng lao nặng hơn Tiến triển xấu (dò phế quản-màng phổi)  mủ màng phổi  dày toàn

bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế trường, trung thất bị co kéo, khoảng liên sườn hẹp)

• Với điều trị kháng lao:

+ Hết sốt trong vòng 2 tuần, thỉnh thoảng sốt kéo dài đến 2 tháng

+ X quang xoá sạch sau 1,5-3 tháng; di chứng dày dính màng phổi (mờ góc sườn hoành, mờ đồng nhất đáy phổi, đường mờ đậm bờ ngoài của phổi) sẽ phục hồi theo thời gian