CHẨN đoán GAN TO (nội cơ sở)

Phân tích được 4 kỹ năng và các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan.. Trình bày được cách chẩn đoán xác định gan to và phân tích các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt.. Nguyên tắc chung t

CHẨN ĐOÁN GAN TO

Mục tiêu

1 Phân tích được 4 kỹ năng và các nghiệm pháp đặc biệt

khi khám gan

2 Trình bày được cách chẩn đoán xác định gan to và phân

tích các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt

3 Nguyên tắc chung trong tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân

gan to

4 Phân tích được các nguyên nhân của gan to

Kỹ thuật khám gan

1 Nhìn:

• Vùng hạ sườn phải có thể thấy gan to gồ lên, di động

theo nhịp thở (dấu hiệu này chỉ thấy được khi gan lớn rõ)

Kỹ thuật khám gan

2 Sờ:

• Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân co Người khám đứng

bên phải bệnh nhân

• Bàn tay trái của người khám đặt sau lưng BN song

song và nâng đỡ các xương sườn 11 – 12 và phần mô mềm bên dưới

• Dùng bàn tay trái nâng lên phía trước để dễ cảm nhận

hơn khi sờ thấy gan to và dễ phân biệt giữa gan và thận

Kỹ thuật khám gan

2 Sờ:

• Bàn tay phải của người khám đặt lên thành bụng bên phải của

BN, ấn xuống nhẹ nhàng với mũi bàn tay hướng lên phía trên.

• Dặn BN hít sâu vào và cảm nhận bờ gan đi xuống theo cơ

hoành trong nhịp hít sâu và chạm vào mũi bàn tay.

• Khi đã sờ được bờ gan thì nương nhẹ bớt lực đè sâu để bề mặt

gan trượt xuống dưới bàn tay phải và đánh giá tính chất bề mặt gan.

Kỹ thuật khám gan

Kỹ thuật khám gan

2 Sờ:

• Cần bắt đầu sờ từ vùng hố chậu lên

• Khi đã xác định được bờ gan thì lần dọc bàn tay theo

bờ này để xác định sờ được một hay hai thùy gan

• Nếu gan nằm mấp mé bờ sườn: yêu cầu BN hít thở sâu hoặc có thể sử dụng phương pháp móc gan

• Phương pháp móc gan: Người khám đứng quay mặt về phía chân BN, 2 tay đặt song song nhau ngay dưới vị trí nghi ngờ sờ được gan Cho Bn thở ra hết sau đó hít sâu vào, bờ gan sẽ di chuyển xuống dưới chạm vào

ngón tay người khám

Kỹ thuật khám gan

Kỹ thuật khám gan

2 Sờ:

• Sờ cung cấp nhiều thông tin:

Khoảng cách giữa bờ dưới gan và bờ sườn phải

Sờ được một hay hai thùy gan

• Bề mặt gan thường trơn láng, mật độ mềm vừa và

không đau khi sờ nắn

Kỹ thuật khám gan

4 Nghe:

• Âm thổi động mạch trong ung thư gan

• Tiếng cọ bao gan trong ung thư gan, viêm gan

• Âm thổi tĩnh mạch (tăng áp tĩnh mạch cửa)

Kỹ thuật khám gan

5 Các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan:

• Ấn kẽ sườn: dùng ngón tay ấn vào các điểm nằm dọc trên các khoảng gian sườn phải tương ứng phía trước

bề mặt gan Nghiệm pháp dương tính nếu Bn có điểm đau chói Vị trí điểm đau chói thường tương ứng với vị trí của ổ áp xe gan

• Rung gan: đặt bàn tay trái trên vùng gan, dùng bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái Nghiêm pháp dương tính khi Bn đau chói, thường gặp trong áp xe gan hoặc

viêm gan cấp

Chẩn đoán gan to

2 Chẩn đoán phân biệt:

a Sờ được gan nhưng không phải gan to:

• Cơ hoành bị di chuyển xuống dưới: khí phế thủng,

tràn dịch màng phổi…

• Tổn thương dưới hoành: áp xe dưới hoành.

• Thùy Riedel.

• Sa gan do dây chằng treo gan bị dãn.

• Sờ được gan ở một số người bình thường.

Chẩn đoán gan to

2 Chẩn đoán phân biệt:

b Tổn thương dạng u ở vùng hạ sườn phải:

Tiếp cận bệnh nhân gan to

Tiếp cận bệnh nhân gan to

1 Lâm sàng:

b Các hội chứng:

• Hội chứng suy tế bào gan.

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Hội chứng vàng da tắc mật.

• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

Tiếp cận bệnh nhân gan to

1 Lâm sàng:

c Các triệu chứng có liên quan:

• Túi mật to, Murphy (+).

Tiếp cận bệnh nhân gan to

2 Tiền căn:

• Nghiện rượu.

• Vàng da.

• Lỵ

• Cơn đau quặn gan.

• Bệnh tim gây suy tim sung huyết.

Tiếp cận bệnh nhân gan to

3 Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm chức năng gan.

• Xét nghiệm miễn dịch học (viêm gan virus).

• Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm bụng, CT Scan bụng, xạ

hình gan, chụp bụng không chuẩn bị, X quang đường mật)

• Xét nghiệm tế bào học: sinh thiết gan, hạch, tủy

xương

• Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò.

Chẩn đoán nguyên nhân

• Gan to có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau

• Chẩn đoán nguyên nhân cần dựa vào:

 Đặc điểm khám gan

 Các dấu hiệu liên quan

 Phối hợp một số cận lâm sàng cần thiết

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Gan to đơn thuần:

a Áp xe gan do amíp:

• Gan to không đều, thường to thùy phải.

• Bề mặt nhẵn, ấn đau

• Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).

• Triệu chứng khác: sốt, tiền căn lỵ.

• Chẩn đoán xác định: siêu âm bụng, huyết thanh chẩn

đoán amip, chọc hút ra mủ màu chocolat

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Gan to đơn thuần:

b Suy tim ứ huyết:

• Gan to đều, mềm, bề mặt nhẵn, ấn đau tức.

• Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

• Trường hợp hở van 3 lá: gan đập theo nhịp tim.

• Khi điều trị suy timgan nhỏ lại.

• Chẩn đoán: khám tim, ECG, siêu âm tim

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Gan to đơn thuần:

c Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát:

• Gan to không đều, cứng, lổn nhổn.

• Thường không đau

• Tổng trạng suy sụp nhanh và rõ.

• Đôi khi kèm sốt.

• Chẩn đoán: siêu âm bụng, CT-scan bụng, chụp động

mạch gan, sinh thiết gan, AFP

Chẩn đoán nguyên nhân

1 Gan to đơn thuần:

d Một số bệnh ít gặp:

• Gan bị thâm nhiễm: Gan nhiễm mỡ, rối loạn về lipid,

gan nhiễm glycogen, thoái hóa dạng bột

• Lao gan, sarcoidosis

• Gan đa nang, nang nước gan.

Chẩn đoán nguyên nhân

2 Gan to kèm hội chứng tắc mật:

a Viêm gan siêu vi:

• Gan to ít, mềm, nhẵn, ấn đau tức.

• Vàng da có thể nhẹ hoặc rất sậm

• Chẩn đoán: xét nghiệm chức năng gan, huyết thanh

chẩn đoán viêm gan virus

Chẩn đoán nguyên nhân

2 Gan to kèm hội chứng tắc mật:

b Ung thư đầu tụy:

• Gan to đều, mềm, không đau, không sốt.

Chẩn đoán nguyên nhân

2 Gan to kèm hội chứng tắc mật:

c Sỏi mật:

• Gan to đều, mềm, nhẵn.

• Lâm sàng: tam chứng Charcot.

• Chẩn đoán: tiền căn đau tái phát, siêu âm, chụp

đường mật cản quang thấy sỏi

Chẩn đoán nguyên nhân

2 Gan to kèm hội chứng tắc mật:

d Sán lá gan:

• Gan to ít, đều, mềm, nhẵn.

• Tắc mật nặng

• Tiền căn ăn gỏi cá.

• Trong phân có trứng sán lá gan.

Chẩn đoán nguyên nhân

3 Gan to kèm lách to:

a Xơ gan thể phì đại:

• Là giai đoạn đầu của xơ gan teo.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân

3 Gan to kèm lách to:

c Nhiễm trùng huyết, thương hàn, sốt rét:

• Gan lách to chỉ là phản ứng

• Chủ yếu là các dấu hiệu của bệnh lý nguyên phát

• Gan to ít, mềm và hơi đau

• Chẩn đoán: cấy máu, tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu

Chẩn đoán nguyên nhân

4 Gan to kèm lách to, hạch to:

Một số bệnh lý thuộc hệ võng nội mô và hệ tạo máu:

• Bệnh bạch cầu cấp

• Bệnh bạch cầu mạn

• Ung thư hạch