TIÊU CHẢY cấp (NHI KHOA)

Tác nhân gây tiêu chảy nghĩ do virus Tiêu chảy cấp do siêu vi Có mất nước # 8% Thất bại đường uống do ói nhiều TPTTBM = laser CRP Soi phân tìm HC, BC Đường huyết mao mạch Ion đồ, ure, cr

Trang 1

CẬP NHẬT TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP

Trang 2

XÁC ĐỊNH CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

CÁC CẬP NHẬT MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TCC

Trang 4

4 Thất bại đường uống

1 Nguyên nhân ngoài

đường tiêu hóa gây TC

2 Tác nhân gây tiêu chảy

Trang 5

•Hồi sắc da, nước tiểu

Tìm dấu hiệu cần cấp cứu

1

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG1

Trang 7

Không đủ dấu hiệu để phân loại có mất

nước hoặc mất nước nặng KHÔNG MN < 5% PHÁC ĐỒ A(Điều trị tại nhà)

Trang 11

Mắt không trũng Véo da mất nhanh

Vật vã kích thích Uống háo hức Mắt trũng Véo da mất chậm

5 % 10 %

CÂN NẶNG là tiêu chuẩn vàng giúp xác định phần trăm mất nước XÁC ĐỊNH PHẦN TRĂM MẤT NƯỚC

Trang 13

3

4

5

•Không uống được

•Nôn ói nhiều, nôn tất cả mọi thứ

•Tốc độ thải phân cao

•Chướng bụng, liệt ruột

•Bất dung nạp Glucose trong gói ORS

Nguy cơ thất bại đường uống

1

Trang 15

• Viêm não màng não

• Viêm phổi, Viêm tai giữa

Trang 16

• Cơ địa đặc biệt

Tác nhân gây têu chảy

1

6

Trang 17

3 Có nguy cơ thất bại đường uống:

ói nhiều, tốc độ thải phân cao

Trang 18

XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ

1 Trẻ có sốc hay suy hô hấp?

2 Mức độ mất nước?

3 Biến chứng khác: rối loạn áp suất thẩm thấu máu, toan

chuyển hóa, suy thận cấp, hạ đường huyết…

4 Thất bại đường uống?

5 Bệnh ngoài đường tiêu hóa gây tiêu chảy hoặc bệnh đi kèm

6 Tác nhân gây tiêu chảy là gì?

Trang 20

XÁC ĐỊNH CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

1 Chiến lược bù dịch

2 Kháng sinh

3 Các thuốc hổ trợ khác

Trang 21

Chiến lược bù dịch

CHIẾN LƯỢC BÙ DỊCH

Mức độ mất nước

Trang 22

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bệnh nhi nam, 12 tháng tuổi, nhà ở Q7, Tp HCM Nhập viện vì : Tiêu phân lỏng ngày thứ 3, lúc 15g30 ngày 5/10/2016

N1 - 2: Bé ói 2 - 4 lần/ngày, ói ra thức ăn lẫn sữa sau bú

khoảng 30 phút, tiêu phân sệt vàng, không đàm máu 6 lần/ngày, tiểu khá bé vẫn uống được nước, ăn cháo, uống sữa nhưng hay ói, không co giật, không ho, không sốt

N3: Bé tiêu nhiều hơn 10 lần/ngày, khoảng 1 – 2 giờ tiêu 1

lần, phân lỏng vàng không đàm máu, ói nhiều, uống vào ói ra ngay, chất ói không lẫn máu và dịch vàng, tiểu vàng sậm

Trang 24

CÂU HỎI:

1.Xác định các vấn đề của bệnh nhân và phân loại bệnh?2.Xét nghiệm nào cần thực hiện trong tình huống này?3.Xác định chiến lược bù dịch cho bệnh nhân?

4.Ghi y lệnh bù dịch cho giờ đầu tiên

1 Trẻ không sốc

2 Có mất nước # 8%

3 Không dấu hiệu lâm sàng các biến chứng khác

4 Thất bại đường uống do ói nhiều

5 Không bệnh đi kèm

6 Tác nhân gây tiêu chảy nghĩ do virus

Tiêu chảy cấp (do siêu vi)

Có mất nước # 8%

Thất bại đường uống do ói nhiều

TPTTBM = laser CRP

Soi phân tìm HC, BC Đường huyết mao mạch Ion đồ, ure, creatinine, Khí máu

Bù dịch theo phác B – đường truyền tĩnh mạch

Trang 25

đã mất

5 % 10 %

Trang 26

Hết mất nước Không thất bại đường uống Không biến chứng nặng khác

Trang 27

Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp/Có mất nước # 8%

Thất bại đường uống do ói nhiều

V dịch đã mất # 1000 ml/bù trong 4 giờ

V dịch tiếp tục mất do ói nhiều # 5ml/kg/giờ

Trang 28

Lactate Ringer’s 500ml

310 ml TTM 310ml/giờZin C 70mg

1 viên x 2 (uống)3BT Cháo, sữa + Uống thêm nhiều nước theo nhu cầuChăm sóc cấp 2

Td Mạch, Nhiệt độ, nhịp thở, HA/4giờCân phân + chất ói/mỗi giờ

Trang 29

Normal Saline 500ml

TTM 250ml/giờZin C 70mg

1 viên x 2 (uống)3BT Cháo, sữa

Chăm sóc cấp 2

Td Mạch, Nhiệt độ, nhịp thở, HA/4giờCân phân + chất ói/mỗi giờ

Trang 30

Dextrostix: 70 mg/dl

pH/pO2/pCO2/HCO3/BE: 7.4/105/20/12.4/- 9.8BC: 14500/mm3

Neu: 5980 (41%)Hct: 36.7%

PLT: 412000/mm3

Ure/Crea: 0.16/4.8 mg/L

Na/K/Ca: 135/3.3/2.66 mEq/L

Trang 31

Thời điểm Lâm sàng Điều trị

18h ngày 5/10/16 Tỉnh , Không sốt

Tiêu lỏng thêm 1 lần, lượng nhiều

Ói 1 lần Môi hồng ,Chi ấm Mạch quay rõ

Da khô nhẹ Mắt trũng nhẹ

G5% in Saline 500ml

↓ TTM 100 ml/h

1 lần , Ói ( - ) Không mất nước

Dịch hết ngưngChuyển phòng ngoài

CÂN NẶNG

NƯỚC TIỂU LƯỢNG PHÂN

CHẤT ÓI/giờ

Trang 32

Thời điểm Lâm sàng Phân loại

8h ngày

6/10/16 Em vật vã kích thíchÓi # 1 lần/giờ, tiêu thêm 4 lần

phân lỏng nhiều nước

T 370C, CN 11.4kg(↓600g)Uống háo hức

Môi hồng, mạch rõThở đều 40 lần/phút, Phổi trongTim đều 130 lần/phút

Bụng xẹp, mềm

Cổ mềm, sức cơ tốtMắt không trũng, Dấu véo da mất nhanh

Tiêu chảy cấpMất nước # 5%

Td nguy cơ thất bại đường uống

Trang 33

KINH NGHIỆM LÂM SÀNG

1 Cần bù cả lượng dịch tiếp tục mất bằng đường truyền TM

ở bệnh nhân thất bại đường uống

2 Thời gian bù dịch để kéo bệnh nhân ra khỏi mất nước

không nên quá dài (trừ trường hợp có rối loạn ASTTM)

3 Chỉ ngưng bù dịch đường tĩnh mạch khi trẻ hết nguy cơ

thất bại đường uống và các biến chứng khác

Trang 34

ĐIỀU KIỆN BÙ DỊCH THEO PHÁC ĐỒ A ĐƯỜNG UỐNG

1 Không mất nước

2 Không thất bại đường uống

3 Không biến chứng nặng khác

Trang 35

TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

1 Không mất nước

2 Không thất bại đường uống

3 Không biến chứng nặng khác

4 Không bệnh nặng đi kèm

Trang 36

3

4

5

• Tiêu chảy phân có máu

• Nghi ngờ Tả với mất nước nặng

Trang 37

30mg/kg/ngày trong 3 – 5 ngày

• Hoặc 5 ngày KS đường uống khác còn nhạy cảm với Shigella trong vùng đó

• KSĐ nên làm bất cứ khi nào có thể

TCC do vi trùng

1

CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH LÂM SÀNG

Trang 39

Theo tác nhân gây bệnh

1

CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG TCC

Trang 40

Theo tác nhân gây bệnh

1

Trang 41

Ceftriaxone 50 mg/kg 2 – 5N

Khuyến cáo ESPGHAN

1

Trang 42

1

Trang 43

3

4

5

• Salmonella spp (non typhoidal) ‐

Chỉ cho KS ở nhóm trẻ nguy cơ cao để giảm nguy cơ NTH

Ceftriaxone 50 - 100 mg/kg/d

1

Trang 44

• Thuốc thay thế:

Doxycycline Ciprofloxacin

1

Trang 45

1

Trang 46

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TCC - WHO

1 Bù lượng dịch đã mất và dịch tiếp tục mất tùy mức độ mất

nước, các biến chứng nặng đi kèm và nguy cơ thất bại

đường uống

2 Bổ sung nguyên tố kẽm trong 14 ngày

3 Tiếp tục cho ăn theo lứa tuổi để cung cấp dinh dưỡng và

cung cấp dịch nhu cầu

4 Hướng dẫn bà mẹ cách điều trị và theo dõi dấu hiệu nặng

5 Kháng sinh phù hợp khi có chỉ định

Trang 47

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TCC - WHO

Zin C 70mg

1 viên x 2 (u)ORS new 03 gói

1 gói pha 200ml nước uống

50ml sau tiêu chảy

2 BT cháo sữaChăm sóc cấp 3

Trang 48

TIÊU LỎNG NHIỀU

HẬU QUẢ NGUYÊN NHÂN

Bù dịch đường TM Giải quyết NN

Không mất nướcKhông biến chứng nặng khácKhông thất bại đường uốngKhông bệnh khác đi kèm

Bù dịch đường uống Tái đánh giá

Tái đánh giá

Trang 49

Các bằng chứng mới đã xác nhận probiotic có hiệu quả trong

giảm thời gian tiêu chảy ở trẻ viêm dạ dày ruột cấp khoảng 1 ngày

so với nhóm chứng

(Khuyến cáo mạnh, Mức độ bằng chứng trung bình)

PROBIOTIC TRONG ĐIỀU TRỊ TCC DO NHIỄM TRÙNG

KHUYẾN CÁO ESPGHAN

Sử dụng probiotic nên được xem xét ở những trẻ bị viêm dạ dày ruột cấp như là một điều trị hỗ trợ thêm với liệu pháp bù nước

(Khuyến cáo mạnh, Mức độ bằng chứng thấp)

Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 - ESPGHAN

Trang 50

Để đạt được hiệu quả rút ngắn thời gian tiêu chảy khoảng 1 ngày

so với nhóm chứng cần phải lưu ý:

 Chọn đúng chủng Probiotic đã được chứng minh có hiệu quả

 Đủ liều lượng

 Đúng thời điểm: ngay những ngày đầu bị tiêu chảy

 Đủ thời gian: 5 – 7 ngày

 Chọn Probiotic đủ tiêu chuẩn theo khuyến cáo WHO/FAO

L rhamnosus GG (strong recommendation, low-quality evidence)

S boulardii CNCM I-745 (strong recommendation, low-quality evidence)

L reuteriDSM 17938 (weak recommendation, very low-quality evidence)

Hiệu quả của Probiotic có tính đặc hiệu cho từng chủng (strain), độ an toàn và hiệu quả lâm sàng của 1 chủng sử dụng làm Probiotic không nên suy ra cho 1 Probiotic làm từ chủng vi khuẩn khác.

Lactobacillus GG: ≥10 10 CFU/day Saccharomyces boulardii CNCM I-745: 250–750 mg/day

Trang 51

ỨNG DỤNG KHUYẾN CÁO ESPGHAN

CƠ SỞ Y TẾ

Trang 52

Diosmectite có thể xem xét trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp

(Khuyến cáo yếu, Mức độ bằng chứng trung bình)

DIOSMECTITE TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP

Diosmectite làm giảm đáng kể thời gian tiêu chảy so với nhóm chứng , đặc biệt ở nhóm tác nhân virus

Liều: 6gr/ngày ở trẻ 1 – 12 tháng, 12gr/ngày ở trẻ 13 – 36 thángcho ít nhất 3 ngày, sau đó giảm nửa liều cho đến khi hết tiêu chảy

Trang 53

Racecadotril có thể xem xét trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp

(Khuyến cáo yếu, Mức độ bằng chứng trung bình)

RACECADOTRIL TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP

Racecadotril làm giảm đáng kể TG tiêu chảy so với nhóm chứng

Liều: ≤ 9kg: 10mg x 3 lần/ngày – tối đa 7 ngày

9kg – 13kg: 20mg x 3 lần/ngày

≥ 13kg – 27kg: 30mg x 3 lần/ngày

Trang 54

ÓI NHIỀU

HẬU QUẢ NGUYÊN NHÂN

Bù dịch đường TM Giải quyết NN

Không mất nướcKhông biến chứng nặng khácKhông thất bại đường uốngKhông có nguyên nhân gây ói khácKhông biến chứng hạ Kali máu

Hướng dẫn kỹ thuật uống đúng Tái đánh giá

Tái đánh giá

Trang 55

Ondansetron đường uống hoặc tiêm TM có thể có hiệu quả

chống ói ở trẻ nhỏ viêm dạ dày ruột cấp không mất nước

(Khuyến cáo mạnh, Mức độ bằng chứng thấp)

ONDANSETRON TRONG ĐIỀU TRỊ ÓI DO TIÊU CHẢY CẤP

Ondansetron không được khuyến cáo ở trẻ TCC có mất nước hoặc mất nước nặng do làm tăng tốc độ thải phân

Theo dõi ECG ở bệnh nhân có hạ Kali / Magne máu

Liều: 0.15 – 0.3 mg/g tiêm TM hoặc uống 2 – 8 mg

Trang 56

Chiến lược điều trị

Tham vấn cho bà mẹ

Định dạng
Số trang	57
Dung lượng	2,88 MB