Nồng độ kẽm huyết thanh ở trẻ từ 1 6 tháng tuổi bị tiêu chảy cấp tại khoa tiêu hóa, bệnh viện nhi đồng 2

Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các đặc điểm lâm sàng trong tiêu chảy cấp .... Qua đó, ta thấy được vai trò quan trọng củakẽm đã được khẳng định trong rất nhiều nghiên cứu ở trẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Huỳnh Trân

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP 5

1.1.1 Định nghĩa 5

1.1.2 Phân loại 5

1.1.3 Dịch tễ học 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh 6

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy cấp 7

1.1.6 Hậu quả tiêu chảy phân nước 9

1.1.7 Đánh giá mất nước trong tiêu chảy cấp 10

1.1.8 Điều trị tiêu chảy cấp 11

1.2 TỔNG QUAN VỀ VAI TRÒ CỦA KẼM 13

1.2.1 Vai trò quan trọng của kẽm trong cơ thể người 13

1.2.2 Sự hấp thu và chuyển hóa kẽm trong cơ thể 15

1.2.3 Nhu cầu và nguồn cung cấp kẽm 20

1.2.4 Nguyên nhân gây thiếu kẽm 23

1.2.5 Chẩn đoán và đánh giá thiếu kẽm 24

1.2.6 Kẽm trong tiêu chảy cấp 26

1.2.7 Hàm lượng kẽm trong sữa mẹ và sữa công thức 28

1.3 CÁC KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY 29

1.4 MỘT VÀI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Dân số mục tiêu 33

2.2.2 Dân số nghiên cứu 33

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2.5 Kiểm soát sai lệch 34

2.2.6 Cỡ mẫu 34

2.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ LIỆT KÊ BIẾN SỐ 34

2.3.1 Định nghĩa biến số chính 34

2.3.2 Liệt kê các biến số 36

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 39

2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 41

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH CỦA TRẺ 47

3.3 NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 47

3.3.1 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các yếu tố dịch tễ học 47

3.3.2 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các đặc điểm lâm sàng 49

3.3.3 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và đ ặc điểm cận lâm sàng 51

3.3.4 Các yếu tố liên quan nồng độ kẽm huyết thanh thấp 52

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH, CRP VÀ NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH HIỆU CHỈNH THEO CRP 53

3.4.1 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và CRP 53

3.4.2 Nồng độ kẽm huyết thanh hiệu chỉnh theo CRP 55

3.4.3 Nồng độ kẽm huyết thanh và các yếu tố liên quan sau hiệu chỉnh 56

Chương 4: B ÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 58

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 58

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 61

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng kèm theo 62

4.2 TỶ LỆ NỒNG ĐỘ KẼM THẤP CỦA TRẺ DƯỚI 6 THÁNG TUỔI BỊ TIÊU CHẢY CẤP 63

4.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ kẽm thấp 63

4.2.2 Tỷ lệ nồng độ kẽm thấp của trẻ dưới 6 tháng tuổi bị tiêu chảy cấp 64

4.3 NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 65

4.3.1 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các yếu tố dịch tễ học 65

4.3.2 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các đặc điểm lâm sàng trong tiêu chảy cấp 67

4.3.3 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và đ ặc điểm cận lâm sàng 68

4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH, CRP VÀ NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH HIỆU CHỈNH THEO CRP 69

4.4.1 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và CRP 69

4.4.2 Nồng độ kẽm huyết thanh trước và sau hiệu chỉnh (theo CRP) 70

4.4.3 Nồng độ kẽm huyết thanh sau hiệu chỉnh và các yếu tố liên quan 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AGP Alpha-1 Acid Glycoprotein

AI Adequate Intake (Lƣợng nhập vào đủ)

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)AMP Adenosine monophosphate

CF Correction Factor (Tác nhân hiệu chỉnh)

CI Confidence Intervals (Khoảng tin cậy)

CNLS Cân nặng lúc sinh

CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)

DNA Deoxyribonucleic acid

EAR Estimated Average Requirement

(Nhu cầu trung bình đƣợc ƣớc tính)ESPGHAN European Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology, and Nutrition(Hiệp hội châu Âu về tiêu hóa, gan mật và dinh dƣỡngtrong Nhi khoa)

GHBP Growth hormon binding protein

HA Height for Age (Chiều cao theo tuổi)

HC Head Circumference (Vòng đầu)

IGF-I Insune-like-Growth factor-I

IZnNCG International Zinc Nutrition Consultative Group

(Nhóm tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế)

MD Mean differences (Sự khác biệt trung bình)

OR Odds Ratio (Tỷ số chênh)

ORS Oresol (Dung dịch bù nước bằng đường uống)

PGE2 Prostaglandin E2

PGF2 Prostaglandin F2

RCT Randomized Controlled Clinical Trial

(Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng)RDA Recommended Dietary Allowance

(Khẩu phần ăn được khuyến nghị)RNA Ribonucleic acid

RR Risk Ratio (Tỷ số nguy cơ)

SGA Small for Gestational Age (Suy dinh dưỡng bào thai)

UNICEF United Nations Children's Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)

WA Weight for Age (Cân nặng theo tuổi)

WH Weight for Height (Cân nặng theo chiều cao)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước ở trẻ nhũ nhi 11

Bảng 1.2 Lượng dịch truyền theo phác đồ C 12

Bảng 1.3 Hàm lượng trung bình của kẽm trong các cơ quan chính và mô cơ thể của một người nam trưởng thành (70kg) 16

Bảng 1.4 Lượng kẽm được khuyến cáo mỗi ngày theo nhóm tuổi 21

Bảng 1.5 Hàm lượng kẽm trong một số thực phẩm 22

Bảng 1.6 Ngưỡng khuyến nghị đánh giá thiếu kẽm (IZnNCG-2004) 25

Bảng 1.7 So sánh thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp 29

Bảng 2.8 Liệt kê các biến số 36

Bảng 3.9 Đặc điểm dịch tễ học dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng bệnh lý tiêu chảy của trẻ 45

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng 46

Bảng 3.12 Đặc điểm nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ 47

Bảng 3.13 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các yếu tố dịch tễ học 48 Bảng 3.14 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các đặc điểm lâm sàng 49 Bảng 3.15 Mối liên quan nồng độ kẽm huyết thanh và các cận lâm sàng 51

Bảng 3.16 Các yếu tố liên quan với nồng độ kẽm huyết thanh thấp 52

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và CRP 54

Bảng 3.18 Sự tương đồng giữa nồng độ kẽm huyết thanh và CRP 54

Bảng 3.19 Nồng độ kẽm huyết thanh trước và sau hiệu chỉnh theo CRP 55

Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan với nồng độ kẽm huyết thanh thấp sau hiệu chỉnh 56

Bảng 4.21 Phân bố đặc điểm các dấu hiệu lâm sàng ở một số nghiên cứu 61

Bảng 4.22 Phân chia mức độ giảm kẽm huyết thanh qua số liệu của một sốtác giả 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em

Ở các nước đang phát triển, người ta ước tính trên thế giới hằng năm có 500triệu trẻ em dưới 5 tuổi mắc ít nhất một đợt tiêu chảy và 4 triệu trẻ em dưới 5tuổi hằng năm chết vì bệnh tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tửvong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Khoảng 80% tử vong dotiêu chảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, ở nước ta bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗinăm mắc từ 0,8-2,2 đợt tiêu chảy, nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng,ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ Bệnh tiêu chảy là một vấn đề toàn cầu,

là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển [10], [32] Năm 2004,dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và QuỹNhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) đã ra quyết định chính thức, về việc sửdụng dung dịch bù nước đường uống có nồng độ thẩm thấu thấp hơn oresol(ORS), song song với việc bổ sung kẽm ngắn hạn cho tất cả trẻ em bị tiêuchảy Sự kết hợp 2 liệu pháp này đã đem lại hiệu quả làm giảm nhu cầutruyền dịch tĩnh mạch và rút ngắn thời gian của các đợt tiêu chảy Kết quảmang lại là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em toàn thế giới[31], [103]

Kẽm là thành phần cấu trúc của các enzyme - chất xúc tác chuyển hóa,Poly Ribosome, màng tế bào - chức năng tế bào - đóng vai trò chủ yếu với sựphát triển và miễn dịch tế bào Thiếu hụt kẽm rất thường gặp ở các nước đangphát triển Đặc biệt trong tình trạng tiêu chảy, trẻ càng tăng nguy cơ thiếu kẽm

do mất qua đường tiêu hóa, thăng bằng kẽm âm tính, giảm kẽm máu, giảmnồng độ kẽm ở các mô [104] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng bổ sungkẽm 10-20 mg mỗi ngày cho đến khi ngừng tiêu chảy làm giảm đáng kể mức

độ nghiêm trọng và thời gian tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi Bên cạnh đó,

cũng có nghiên cứu đã chứng minh bổ sung kẽm ngắn hạn (10-20 mg mỗingày trong vòng 10 đến 14 ngày) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy trong 2-3tháng tiếp theo sau khi điều trị Do đó từ năm 2004, WHO đã đưa ra khuyếncáo bổ sung kẽm thường quy (10-20 mg/ngày) trong vòng 10 đến 14 ngày vớitất cả trẻ em bị tiêu chảy [106] Qua đó, ta thấy được vai trò quan trọng củakẽm đã được khẳng định trong rất nhiều nghiên cứu ở trẻ bị tiêu chảy nóichung.

Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây, người ta lại thấy rằng ởnhóm trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 6 tháng tuổi, việc bổ sung kẽm không làm thayđổi thời gian trung bình trẻ bị tiêu chảy mà còn làm tăng nguy cơ gây tiêuchảy kéo dài cho đến ngày thứ 7, bên cạnh đó làm tăng tỷ lệ nôn ói [48], [66].Nhóm Tư vấn Dinh dưỡng kẽm Quốc tế đã đưa ra kết luận, trong nhóm trẻdưới 6 tháng tuổi, không có bất kỳ sự sụt giảm nồng độ kẽm nào trong sốnhững trẻ bú sữa mẹ Bởi vì ở lứa tuổi này, sữa mẹ là nguồn cung cấp kẽmđầy đủ cho trẻ sơ sinh đủ tháng với cân nặng lúc sinh (CNLS) bình thường vànguy cơ thiếu kẽm chỉ được đặt ra trên những trẻ bú sữa công thức [80] Bêncạnh đó, một tác dụng phụ cần lưu ý khi bổ sung kẽm, đó là kẽm gây kích ứng

dạ dày làm trẻ dễ bị nôn ói [66] Đặc biệt ở lứa tuổi dưới 6 tháng, bên cạnhviệc làm tăng nguy cơ hít sặc, điều này còn làm trẻ tăng nguy cơ rối loạnnước, điện giải Năm 2014, Hiệp hội châu Âu về tiêu hóa, gan mật và dinhdưỡng trong Nhi khoa (ESPGHAN) cũng đã chứng minh việc bổ sung kẽmcho trẻ dưới 6 tháng tuổi bị tiêu chảy cấp tại các nước đã phát triển là hoàntoàn không mang lại lợi ích [48] Còn ở các nước đang phát triển, vấn đề nàyhiện tại vẫn chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh Do đó, rất cần thiết phải

có những nghiên cứu với mục tiêu đánh giá lại nồng độ kẽm huyết thanh ởnhóm trẻ này nhằm đưa ra một khuyến cáo mới về việc bổ sung kẽm thườngquy cho trẻ bị tiêu chảy cấp dưới 6 tháng tuổi Tại Việt Nam hiện nay, vẫn

chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đưa ra câu trả lời rõ ràng là khi bịtiêu chảy cấp, liệu ở nhóm trẻ này có thực sự thiếu hụt kẽm và cần thiết phải

bổ sung hay không? Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nồng độ kẽm huyết thanh ở trẻ từ 1-6 tháng tuổi bị tiêu chảy cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Nhi Đồng 2” Đề tài được tiến hành lấy mẫu trong

khoảng thời gian từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018

Câu hỏi nghiên cứu:

1 Nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ bị tiêu chảy cấp từ 1-6 tháng tuổi

có bị giảm thấp hay không?

2 Các yếu tố nào ảnh hưởng đến nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, một số cận lâm sàng và nồng

độ kẽm huyết thanh ở trẻ bị tiêu chảy cấp từ 1-6 tháng tuổi tại khoa Tiêu hóa,bệnh viện Nhi Đồng 2

3 Xác định các yếu tố liên quan với nồng độ kẽm huyết thanh thấp

4 Xác định liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và CRP Từ đóxác định nồng độ kẽm hiệu chỉnh theo CRP và đánh giá lại tỷ lệ kẽm thấp vàcác yếu tố liên quan

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

1.1.1 Định nghĩa

Tiêu chảy được định nghĩa là sự gia tăng số lần đi tiêu gấp đôi số lượng

đi tiêu bình thường mỗi ngày ở trẻ sơ sinh, hoặc ≥ 3 lần tiêu phân lỏng hoặctoàn nước mỗi ngày ở trẻ lớn Điều đó có nghĩa đối với trẻ sơ sinh có thể đitiêu 3-10 lần mỗi ngày là bình thường, mặc dù điều này còn thay đổi tùythuộc vào chế độ ăn uống của trẻ (trẻ bú sữa mẹ thường đi tiêu thường xuyênhơn so với trẻ bú sữa công thức) [44]

1.1.2 Phân loại

Có 3 hình thức tiêu chảy trên lâm sàng [11], [36]:

- Tiêu chảy cấp phân nước bao gồm cả dịch tả, là sự kết hợp với mấtnước đáng kể và nhanh chóng ở trẻ bệnh Bệnh thường kéo dài không quá 14ngày (thường dưới 7 ngày)

- Tiêu chảy phân máu, thường được gọi là hội chứng lỵ, là sự kết hợpgiữa tổn thương đường ruột và mất chất dinh dưỡng ở cá thể bị mắc bệnh.Nguyên nhân phổ biến nhất là Shigella, và đây cũng là nguyên nhân thườnggặp gây bệnh cảnh nặng

- Tiêu chảy kéo dài: chỉ đợt tiêu chảy có hoặc không có máu, kéo dàiliên tục ít nhất 14 ngày, nếu trong đó có 2 ngày tiêu phân bình thường thì đợttiêu chảy tiếp theo được tính như một đợt tiêu chảy mới khác

1.1.3 Dịch tễ học

1.1.3.1 Tần suất mắc bệnh

Tiêu chảy là bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang pháttriển Hằng năm có khoảng 2,5 tỷ đợt tiêu chảy trên trẻ em toàn thế giới Tiêu

chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho trẻ em Ở các nướcđang phát triển, người ta ước tính trên thế giới hằng năm có 500 triệu trẻ emdưới 5 tuổi mắc ít nhất một đợt tiêu chảy và 4 triệu trẻ em dưới 5 tuổi hằngnăm chết vì bệnh tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong chotrẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [105] Khoảng 80% tử vong do tiêuchảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, ở nước ta bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗi nămmắc từ 0,8-2,2 đợt tiêu chảy Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinhdưỡng, ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ Bệnh tiêu chảy là một vấn đềtoàn cầu, là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển [11] Tại nước

ta, tiêu chảy cấp là một trong 5 bệnh mắc cao nhất năm 2003 có tỷ lệ mắc237,32/100.000 dân với tử suất là 1,16/100.000 dân [2]

Trẻ em ở Hoa Kỳ, trung bình có khoảng 1,3-2,3 đợt tiêu chảy mỗi năm.Nhìn chung, các trường hợp viêm dạ dày ruột cấp tính thống kê với hơn 1,5triệu lượt bệnh nhân ngoại trú, 220.000 ca nhập viện và các chi phí trực tiếpvới hơn 2 tỷ đôla mỗi năm chỉ riêng ở Hoa Kỳ [84]

1.1.3.2 Đường lây truyền

Bệnh lây qua đường phân-miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn dophân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là những nguồn lây bệnh chocộng đồng [3]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh

1.1.4.1 Vật chủ

- Tuổi: hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống.

Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi Khi trẻ bắt đầu ăndặm, giảm kháng thể thụ động, trong khi kháng thể chủ động chưa hoàn thiện.Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và gia tăng các hoạt động

cá nhân [3]

- Suy dinh dưỡng: trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu

chảy thường kéo dài hơn Đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ

lệ tử vong rất cao

- Suy giảm miễn dịch: trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi,

các đợt nhiễm virus khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hay suy giảm miễndịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài [3]

1.1.4.2 Tập quán, điều kiện môi trường sống

Cho trẻ bú bình, ăn dặm mà không đảm bảo vệ sinh; nước uống bịnhiễm bẩn; không rửa tay sau khi đi ngoài, dọn phân, giặt rửa hoặc trước khichuẩn bị thức ăn và xử lý phân không đúng cách [11]

1.1.4.3 Tính chất mùa

Có sự khác biệt theo mùa và địa dư [11]

- Ở vùng ôn đới, tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùanóng, còn do virus thường vào mùa đông

- Ở vùng nhiệt đới, tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùamưa và nóng, do rotavirus thường vào mùa khô, lạnh

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy cấp

1.1.5.1 Nhắc lại sinh lý bình thường của ruột non

Bình thường nước và điện giải được hấp thu ở nhung mao và được bàitiết ở các hẽm tuyến của liên bào ruột điều đó tạo ra luồng trao đổi hai chiềucủa nước và điện giải giữa lòng ruột và máu Bất kỳ sự thay đổi nào của luồngtrao đổi này đều gây ra giảm hấp thu hoặc tăng bài tiết làm tăng khối lượngdịch xuống ruột già Nếu lượng dịch này vượt quá khả năng hấp thu của ruộtgià thì tiêu chảy sẽ xảy ra [95]

Hình 1.1 Sự hấp thu và bài tiết tại ruột non bình thường [15]

Khi tiêu chảy xảy ra, sự hấp thu muối natri bị cản trở Nhiều công trìnhnghiên cứu cho thấy rõ ràng rằng sự hấp thu natri nếu có hiện diện củaglucose (phân hủy sucrose hoặc tinh bột nấu chín) sẽ tăng gấp 3 lần Dựa trênđặc điểm này mà các loại dịch bù trong tiêu chảy cần phải có hai chất muốinatri và đường glucose Các chất điện giải quan trọng khác như bicarbonate,citrate và kali được hấp thu độc lập với glucose trong tiêu chảy Hấp thubicarbonate hay citrate làm gia tăng hấp thu natri và clo [95]

1.1.5.2 Cơ chế tiêu chảy phân nước

Tiêu chảy xuất tiết: Khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lòng ruột

không bình thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết Việc này xảy ra khi hấp thu

Na+ (ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẽm tuyếnvẫn tiếp tục hay tăng lên) Sự tăng bài tiết này gây nên mất nước và muối của

cơ thể qua phân lỏng [95]

Hình 1.2 Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết [15]

Tiêu chảy thẩm thấu: Niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị

"rò rỉ", nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằngthẩm thấu giữa lòng ruột và dịch ngoại bào Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy rakhi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao [95]

1.1.6 Hậu quả tiêu chảy phân nước

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn ion Na+

, Cl+, K+ và bicarbonatenên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước bao gồm:

- Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275-295 mosmol/l)

- Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

- Tùy theo % trọng lượng cơ thể bị mất, trẻ sẽ có những biểu hiện:+ 5%: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước;

+ 5-10%: trẻ có thể sốc do giảm khối lượng tuần hoàn;

+ > 10%: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn.

1.1.6.1.2 Mất nước ưu trương: Mất nước nhiều hơn mất muối

- Nồng độ Na+ trong máu tăng cao > 150 mmol/l

- Độ thẩm thấu huyết thanh tăng > 295 mosmol/l

- Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, có thể co giật

- Thường xảy ra khi uống nhiều các dung dịch ưu trương (pha ORSsai), nồng độ Na+, đường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột,nồng độ Na+

dịch ngoại bào tăng lên kéo nước từ trong tế bào ra ngoài tế bàogây mất nước trong tế bào

1.1.6.1.3 Mất nước nhược trương: Mất muối nhiều hơn mất nước

- Na+ máu dưới 130 mmol/l

- Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm xuống dưới 275 mosmol/l

- Trẻ li bì, đôi khi co giật, có thể nhanh chóng dẫn tới sốc giảm khốilượng tuần hoàn

- Khi trẻ uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch nhược trương gâymất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào

1.1.6.2 Nhiễm toan chuyển hóa

Do mất nhiều bicarbonate trong phân, nếu chức năng thận bình thường,thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suygiảm chức năng thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan: HCO3

-

giảm < 10mmol/l, pH động mạch giảm dưới 7,1, trẻ thở mạnh và sâu, môi đỏ [10]

1.1.6.3 Thiếu Kali

Do mất ion K+

trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ suy dinhdưỡng: K+ trong máu giảm, chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim[10]

1.1.7 Đánh giá mất nước trong tiêu chảy cấp

- Mất < 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng

- Mất 5-10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng.

- Mất > 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng [15]

Bảng 1.1 Phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước ở trẻ nhũ nhi [15]

Đánh giá

Lượng dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ thể

1.1.8 Điều trị tiêu chảy cấp

1.1.8.1 Điều trị mất nước

 Phác đồ A: điều trị tiêu chảy tại nhà cho trẻ không mất nước, không nguy

cơ thất bại đường uống và không có các biến chứng khác của tiêu chảy Chotrẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn) [22]:

- Bú mẹ tăng cường

- ORS giảm áp lực thẩm thấu: < 2 tuổi: 50-100ml sau mỗi lần đi tiêu; ≥

2 tuổi: 100-200ml sau mỗi lần đi tiêu

- Các dung dịch khác: nước sạch, cháo, súp, nước dừa, nước hoa quảkhông đường Các dung dịch khác nên tránh: nước uống ngọt có đường gâytiêu chảy thẩm thấu, các chất kích thích gây lợi tiểu,…

- Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng

 Phác đồ B: điều trị mất nước bằng ORS giảm áp lực thẩm thấu, bù dịch

bằng đường uống tại cơ sở y tế cho trẻ có mất nước nhưng không có nguy cơthất bại đường uống và không có các biến chứng khác [22]:

- Bù dịch bằng ORS giảm áp lực thẩm thấu 75ml/kg uống trong 4 giờ

- Sau 4 giờ: đánh giá và phân loại lại tình trạng mất nước:

+ Nếu xuất hiện dấu mất nước nặng: điều trị theo phác đồ C+ Nếu trẻ còn mất nước: tiếp tục bù nước bằng đường uống theo phác

đồ B lần 2 Bắt đầu cho trẻ ăn uống, tiếp tục đánh giá trẻ thường xuyên hơn

+ Nếu không còn mất nước, điều trị theo phác đồ A

- Khi điều trị bằng đường uống thất bại: do tiêu chảy nhiều, ói nhiều,uống kém:

+ Uống ORS qua sonde dạ dày nhỏ giọt+ Truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate Ringer 75ml/kg trong 4 giờ

 Phác đồ C: điều trị cho trẻ mất nước nặng [22]:

- Bắt đầu truyền tĩnh mạch ngay lập tức Trong khi thiết lập đườngtruyền cho uống ORS nếu trẻ còn uống được Dịch truyền được lựa chọn:Lactate Ringer, Normal Saline

- Cho 100ml/kg dung dịch được lựa chọn chia như sau:

Bảng 1.2 Lượng dịch truyền theo phác đồ C

Tuổi Bước đầu truyền 30 ml/kg

trong Sau đó truyền 70 ml/kg trong

1.1.8.2 Bổ sung kẽm

- 10mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ < 6 tháng x 14 ngày

- 20mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ lớn hơn x 14 ngày

1.1.8.3 Chỉ định kháng sinh trong tiêu chảy cấp

Khi trong phân có máu; nghi ngờ tả (phân nhiều nước, nước phân đụcnhư nước vo gạo, mùi tanh, mất nước nhanh, trong vùng dịch tễ lưu hành); cótriệu chứng nhiễm trùng toàn thân hay có nhiễm trùng ngoài ruột khác [22]

Sử dụng thường quy sữa không có Lactose cho trẻ tiêu chảy cấp làkhông cần thiết (chứng cứ I) [22]

1.2 TỔNG QUAN VỀ VAI TRÒ CỦA KẼM

1.2.1 Vai trò quan trọng của kẽm trong cơ thể người

Tầm quan trọng của kẽm trong các hệ thống sinh học đã được côngnhận đầu tiên vào năm 1869 bởi Raulin Tuy nhiên, tầm quan trọng của kẽmđối với động vật và sự thiếu hụt kẽm ở người lại được mô tả lần đầu tiên bởiPrasad năm 1961 Kể từ đó, vai trò của kẽm trong quá trình tăng trưởng vàtrao đổi chất ở con người cả về phương diện sức khỏe và bệnh tật mới đượchiểu một cách rõ ràng [29]:

 Thành phần enzyme tham gia phản ứng chuyển hóa

Nhiều enzyme phụ thuộc kẽm hiện diện ảnh hưởng đến cấu trúc và sựtổng hợp protein, sự nhân đôi DNA và RNA, quy định của hoạt động gen,phân chia tế bào và hoạt động của tế bào Các enzym này cần thiết để xúc tác

phản ứng chuyển hóa, đảm bảo protein và màng tế bào làm việc hiệu quả,đảm bảo ổn định tín hiệu tế bào, sự bài tiết hormone và dẫn truyền xung độngthần kinh.

 Chức năng miễn dịch và làm lành vết thương

Trong hệ thống miễn dịch, kẽm được đề cập tới khá nhiều, đặc biệt làđối với miễn dịch tế bào Sự thiếu kẽm sẽ làm teo các tổ chức lympho nhưlách, tuyến ức và các hạch lympho Vai trò của kẽm với các tổ chức lymphođược giải thích như sau: giảm kẽm sẽ giảm quá trình nhân đôi tế bào, do đógiảm số lượng tế bào lympho, giảm tỷ số T4/T8, giảm yếu tố cảm ứng tuyến

ức trong huyết thanh mà cortisol là chất tác động xấu tới hệ miễn dịch, giảm

sự di chuyển của tế bào lympho trong tổ chức và đối với cơ quan tương ứng.Qua đó, kẽm gián tiếp ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch dịch thể [35] Ngoài

ra, kẽm còn ảnh hưởng trên hoạt tính thực bào và diệt khuẩn của bạch cầu đanhân trung tính Từ đó dẫn đến việc thiếu kẽm làm trẻ tăng tỷ lệ bị tiêu chảy

và nhiễm trùng đường hô hấp [29]

Kẽm góp phần ổn định màng tế bào, duy trì làn da và màng nhầy, kẽmquan trọng cho sự chữa lành vết thương

 Vai trò của kẽm đối với sự tăng trưởng cơ thể

Khi trong cơ thể có hiện tượng giảm kẽm, quá trình tăng trưởng sẽ bịảnh hưởng vì kẽm có liên quan đến yếu tố tăng trưởng GH, GHBP, IGF-I.Các yếu tố tăng trưởng trên đây tác động tới sự phát triển cơ thể thông quaviệc kích thích tạo sulfat ở các sụn đang biệt hóa thành xương, kích thích tăngsinh tế bào, tác động tới quá trình hấp thu protein, tổng hợp protein và tăngcảm giác thèm ăn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa chế

độ ăn giảm kẽm với giảm cảm giác ăn ngon miệng, giảm tiêu thụ thức ăn vàgiảm nồng độ các hormone tăng trưởng trong huyết thanh [1], [79] CácGustin protein, được tìm thấy trong nước bọt, cần cho sự cảm nhận mùi vị

Gustin cần kẽm để thực hiện chức năng, từ đó mùi và vị được kết nối lại Do

đó, sự thiếu hụt kẽm sẽ dẫn đến suy giảm vị giác và khứu giác [29]

 Giữ cân bằng lượng đường trong máu và tỷ lệ trao đổi chất

Giảm kẽm làm giảm phản ứng insulin dẫn đến mất ổn định lượngđường trong máu Sự giảm sản xuất hormon tuyến giáp gây ra từ tình trạngthiếu kẽm, dễ có những tác động bất lợi trên muối đã iod hoá như tình trạngthiếu sắt Điều đó nghĩa là iod sẽ không thể hỗ trợ tuyến giáp để tạo rahormon giáp mà không có nguồn kẽm hoặc sắt đầy đủ Từ đó làm giảm tỷ lệtrao đổi chất [29]

 Hoạt động của võng mạc

Kẽm ngăn ngừa tổn thương tế bào võng mạc Thiếu kẽm thì chức năngvõng mạc và điểm vàng kém (nơi chịu trách nhiệm về thị lực trung tâm) Kẽmcần thiết để cho sự chuyển đổi retinol để võng mạc có thể duy trì tầm nhìnthích hợp vào buổi tối Kẽm trong võng mạc giảm theo tuổi ảnh hưởng đếntầm nhìn [29]

Tóm lại khi nói về vai trò sinh học quan trọng của kẽm, Guthrie H.A [49] đãtóm tắt như sau:

- Kẽm tham gia thành phần của nhiều metalloenzym

- Kẽm có vai trò trong việc bền vững màng tế bào

- Kẽm tham gia vào quá trình nhân bản DNA, tổng hợp nhiều proteintrong tế bào

- Dưới dạng ion tự do, kẽm có chức năng như một chất hỗ trợ cho cácphản ứng hóa học

1.2.2 Sự hấp thu và chuyển hóa kẽm trong cơ thể

1.2.2.1 Sự phân bố kẽm trong cơ thể

Tổng lượng kẽm trong cơ thể khoảng từ 1,5-2,5g gần bằng với tổnglượng sắt cơ thể Kẽm hiện diện trong tất cả các cơ quan, các mô và dịch bàitiết của cơ thể nhưng với hàm lượng và tỷ lệ khác nhau.

Bảng 1.3 Hàm lượng trung bình của kẽm trong các cơ quan chính và mô

cơ thể của một người nam trưởng thành (70 kg) [61]

1.2.2.2 Sự hấp thu và chuyển hóa kẽm

 Vị trí hấp thu

Khoảng 10-40% kẽm trong thức ăn được hấp thu ở ruột non từ tá tràng,hỗng tràng đến cả hồi tràng [37], [40], [94] trong đó hấp thu nhiều nhất là tạihỗng tràng [68] Chỉ có một lượng rất ít hấp thu ở dạ dày và đại tràng Quá

trình hấp thu bị ức chế bởi sự hiện diện của phytates và chất xơ trong bữa ăn,chúng liên kết với kẽm, tương tự với chế độ ăn chứa sắt và cadmium [85],[96] Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng việc bổ sung sắttiêu chuẩn đã không can thiệp đáng kể với sự hấp thu kẽm hoặc giảm nồng độkẽm ở trẻ bú sữa mẹ khỏe mạnh [41] Sau bữa ăn, lượng kẽm trong ống tiêuhóa tăng gấp 1,5-3 lần lượng ăn vào, có lẽ là do sự tiết dịch tiêu hóa trong đó

có chứa kẽm Lượng kẽm giảm đáng kể khi đến phần xa của hỗng tràng, ướctính có 3,3-5mg kẽm được hấp thu ở khoảng 90cm đầu tiên của hỗng tràng

 Các yếu tố trong lòng ống tiêu hóa

Trong quá trình tiêu hóa, các men tiêu hóa giải phóng kẽm tự do từ cácphức hợp của thức ăn hay từ các phối tử (ligand) của phần kẽm nội sinh Từ

đó kẽm tự do lại gắn kết với các phối tử nội sinh và ngoại sinh khác nhau nhưamino acids, phosphate và các acid hữu cơ khác [91] Histidine và cysteine làhai amino acid phối tử ưa thích nhất của kẽm Có bằng chứng cho thấy phứchợp Kẽm-histidine hấp thu hiệu quả hơn 30-40% so với sulfate kẽm

pH trong lòng ruột không ảnh hưởng đến thu nhận kẽm Sự có mặt củacác ion kim loại hóa trị 2 như sắt có thể cạnh tranh với kẽm trong việc gắn kếtvào tế bào niêm mạc Prostaglandine trong lòng ống tiêu hóa có thể ảnhhưởng đến hấp thu kẽm, PGE2 làm tăng thu nhận kẽm trong khi PGF2 thì lại

ức chế [51]

 Các yếu tố tế bào

Sự thu nạp kẽm vào tế bào niêm mạc ruột theo hai cơ chế: khuếch tán

và qua trung gian chất chuyên chở Khi nồng độ kẽm trong lòng ruột thấp, thì

cơ chế qua trung gian chất chuyên chở chiếm ưu thế Cơ chế này không đòihỏi năng lượng Khi khẩu phần ăn có nhiều kẽm thì cơ chế khuếch tán vượttrội hơn

Sự sử dụng kẽm trong tế bào thay đổi Kẽm gian bào thì được tế bào sửdụng, trở nên gắn chặt với metallothionein và giữ bên trong tế bào hoặc đixuyên qua tế bào Quá trình đi xuyên qua tế bào gây ra sự chuyển vận kẽmhoặc vào lòng ruột hoặc vào hệ tuần hoàn Kẽm bị kẹt lại trong tế bào cuốicùng sẽ bị mất vào phân theo chu kỳ đổi mới bình thường của tế bào biểu bìniêm mạc ruột.

Kẽm được tế bào ruột phóng thích vào mao mạch mạc treo tại bề mặtđáy bên-màng nhày, rồi được tĩnh mạch cửa chuyên chở về gan

 Sự điều hòa hằng định nội môi của kẽm

Sự điều hòa hằng định nội môi của kẽm liên quan đến sự cân bằng giữahấp thu kẽm từ thức ăn và chế tiết nội sinh kẽm Ruột là cơ quan chủ yếu đểduy trì sự cân bằng này Các nghiên cứu cho thấy ruột điều khiển sự thíchnghi hấp thu với khẩu phần ăn có lượng kẽm thấp, nghĩa là nếu lượng kẽm ănvào ít thì có sự gia tăng hiệu quả hấp thu kẽm qua ruột [53] Thêm vào đó là

sự giảm chế tiết kẽm nội sinh đối với tình trạng giảm kẽm của cơ thể cũngđược tìm thấy [99] Chế tiết kẽm nội sinh trung bình là 1,3-4,55 mg/ngày.Nguồn gốc kẽm nội sinh có thể là hỗn hợp dịch tiết từ tụy và tế bào ruột

Kẽm trong thức ăn là yếu tố điều hòa lớn nhất đối với sự hấp thu kẽm.Khẩu phần ăn có hàm lượng kẽm thấp làm sự hấp thu kẽm tăng lên Nếu mộttrẻ bú sữa có nồng độ kẽm thấp sẽ có sự tăng hấp thu kẽm từ 16,6% tới 43,3%[39] Lee đã tiến hành thử nghiệm trên 15 người tình nguyện, cho họ ăn cácchế độ ăn khống chế hàm lượng kẽm, sau đó định lượng kẽm trong huyếtthanh, đo hấp thu kẽm và bài tiết kẽm trong dịch ruột và trong nước tiểu [67].Kết quả cho thấy: với chế độ ăn có hàm lượng kẽm là 12,5 mg/ngày, thì nồng

độ kẽm trong huyết tương là 105,5g%, kẽm được hấp thu 72,2%, kẽm đượcbài tiết ở ruột là 1,8 mg/ngày và bài tiết kẽm qua nước tiểu là 0,5 mg/ngày.Với chế độ ăn có 79,3mg kẽm/ngày, thì nồng độ kẽm trong huyết tương là

117,4g%, hấp thu kẽm chỉ còn 58,9%, bài tiết kẽm qua dịch ruột tăng lên tới4,1 mg/ngày và kẽm được bài tiết qua nước tiểu là 1 mg/ngày Trong thức ănkẽm được hấp thu từ 23-30%, hấp thu kẽm bị giảm đi nếu trong khẩu phần ăn

có nhiều chất xơ, phytat, phosphate, nhưng lại tăng nếu thức ăn có nhiều acidamin và peptid [46]

 Sự vận chuyển và dự trữ của kẽm

Sau khi hấp thu tại ruột non, kẽm vào máu tuần hoàn, 2/3 lượng kẽmđược gắn với albumin huyết thanh và đây là dạng vận chuyển chủ yếu củakẽm tới mô Và 1/3 lượng kẽm còn lại được gắn với 2 macroglobulin, mộtphần với haptoglobin, transferrin và ceruloplasmin Chỉ có 2% kẽm siêu lọcgắn với acid amin (histamine hoặc glutamin) [74] Trong cơ thể chỉ có 1%kẽm trong máu tuần hoàn còn 99% trong các mô Chủ yếu kẽm được lưu trữtrong hồng cầu, bạch cầu, cơ, xương, da, thận, gan, tụy, võng mạc và tuyếntiền liệt [33] Do kẽm không có cơ quan dự trữ rõ rệt nên khi có stress, phân

bố kẽm bị thay đổi: kẽm ở cơ và xương tới gan để tới nơi cần như vết thương,

ổ nhiễm khuẩn và mô tân tạo Do vậy, định lượng kẽm khi cơ thể có stress sẽkhông chính xác [74]

Nửa đời sống của kẽm ở các cơ quan trung bình là 12,5 ngày Sự luânchuyển xảy ra nhanh nhất ở gan, nửa đời sống là 18-20 giờ và chậm nhất ở hệthần kinh trung ương và xương, nửa đời sống là 300 ngày Do không có cơquan dự trữ và nửa đời sống sinh học ngắn nên sự thiếu kẽm có thể xảy ranhanh chóng khi nguồn kẽm cung cấp trong chế độ ăn bị thiếu hụt [52]

 Bài tiết kẽm

Kẽm được bài tiết chủ yếu qua phân (90%) [33] Trung bình mỗi ngàylượng kẽm thải qua phân là 2-3mg Kẽm trong phân bao gồm kẽm không hấpthu từ thức ăn và kẽm trong dịch tiết nội sinh Dịch tụy là nguồn kẽm nội sinhquan trọng Ngoài ra kẽm nội sinh còn có trong dịch mật, dịch tá tràng, dịch

ruột và từ các tế bào niêm mạc ruột già cỗi bị tróc ra Các nghiên cứu cho thấy

có từ 2,5mg đến 4,8mg tiết theo dịch vào tá tràng sau bữa ăn Hầu hết phầnkẽm nội sinh này đều được tái hấp thu ở hỗng tràng Duy trì vòng tuần hoànkẽm tụy ruột nguyên vẹn rất quan trọng để duy trì lượng kẽm cơ thể Lượngkẽm tiết vào ruột thay đổi theo lượng kẽm ăn vào Ở người, lượng kẽm nộisinh mất qua phân có thể bằng 1 mg/ngày với một chế độ ăn có hàm lượngkẽm cực kì thấp, ngược lại kẽm mất qua phân có thể lên đến 5 mg/ngày vớimột lượng thu nhập kẽm cực kì cao [61]

Bình thường có 0,4-0,6mg kẽm bài tiết theo nước tiểu mỗi ngày Lượngkẽm mất qua nước tiểu chỉ thay đổi khi khẩu phần ăn thiếu hoặc dư kẽm quánhiều Lượng kẽm trong nước tiểu thay đổi theo thể tích nước tiểu và bài tiếtcreatinin Các tình trạng dị hóa như bỏng nặng, phẫu thuật lớn hay chấnthương hoặc nhịn đói dài ngày sẽ làm tăng lượng kẽm bài tiết qua nước tiểuđáng kể

Ngoài ra kẽm còn mất qua bề mặt da, tóc, mồ hôi khoảng 1 mg/ngày.Nguồn mất kẽm khác là tinh dịch và kinh nguyệt Một lần phóng tinh mất1mg kẽm Một chu kì kinh nguyệt mất khoảng 0,1-0,5mg kẽm [61]

1.2.3 Nhu cầu và nguồn cung cấp kẽm

1.2.3.1 Nhu cầu

Nhóm cố vấn dinh dưỡng Hoa Kỳ đề nghị trong chế độ ăn của mộtngười trưởng thành khỏe mạnh cần 15 mg kẽm/ngày và lượng kẽm hấp thu từthức ăn thông thường là khoảng 4-14 mg/ngày [76] Tuy nhiên, nhu cầu kẽmhằng ngày còn phụ thuộc vào lứa tuổi và tình trạng sức khỏe của cơ thể.Người mang thai và cho con bú, bệnh nhân bỏng, bệnh nhân sau phẫu thuật vàbệnh nhân tiêu chảy có nhu cầu về kẽm cao hơn người bình thường [83] Trẻnhỏ là 5-10 mg/ngày và trẻ nhũ nhi là 100 g/kg/ngày Nhu cầu này ở trẻ nhũnhi có thể tăng lên tới 300 g/kg/ngày nếu trẻ mắc bệnh tiêu chảy hoặc có dẫn

lưu đường tiêu hóa [49], [57], [76] Chế độ ăn uống khuyến cáo cho phépRDA là 8 mg/ngày cho trẻ em tuổi 9-11 tuổi; RDA cũng khuyến cáo cho nam

và nữ vị thành niên là 11 và 9 mg/ngày [75]

Thiếu kẽm là một vấn đề quan trọng ở trẻ em và thanh thiếu niên, đặcbiệt là ở các nước đang phát triển

Bảng 1.4 Lượng kẽm được khuyến cáo mỗi ngày theo nhóm tuổi [75]

*** AI: Một ước tính khác cho biết lượng chất dinh dưỡng cần thiết, đượcthiết lập khi không đủ dữ liệu để tính RDA

1.2.3.2 Nguồn cung cấp

Nguồn kẽm từ thực phẩm rất khác nhau Hàm lượng kẽm thay đổi từ0,02mg/100g lòng trắng trứng gà đến 1mg/100g thịt gà, cao nhất là75mg/100g thịt hào Loại hải sản có vỏ, thịt bò và các loại thịt đỏ là nguồncung cấp kẽm rất tốt Kẽm có nguồn gốc từ động vật có tính khả dụng sinhhọc cao và dễ hấp thu Hàm lượng kẽm trong thức ăn thực vật thấp hơn và có

giá trị sinh học thấp do có nhiều phytat và chất xơ gây cản trở sự hấp thu [61],[88] Độ hấp thu của kẽm thay đổi từ 55% trong thịt bò đến 15% trong thức

ăn thực vật có phytat và chất xơ cao

Theo bảng thành phần hóa học thức ăn Việt Nam, hàm lƣợng kẽmtrong một số thực phẩm nhƣ sau:

Hàm lƣợng kẽm có trong sữa bò là 3,9 mg/l, hàm lƣợng này cao hơnkẽm trong sữa mẹ, nhƣng kẽm trong sữa mẹ hấp thu 60% trong khi kẽm trongsữa bò đƣợc hấp thu 43% [74]

1.2.4 Nguyên nhân gây thiếu kẽm

Bệnh thiếu kẽm nặng điển hình là bệnh rối loạn hấp thu kẽm di truyềntheo tính lặn, gọi là bệnh ruột viêm da đầu chi (acrodermatitis enterpathica).Triệu chứng lâm sàng của bệnh lần đầu tiên được mô tả năm 1902, mãi tớinăm 1974, Moyrahan mới xác định nguyên nhân do thiếu kẽm Tác giả giảithích lượng kẽm do cơ thể không hấp thu được kẽm trong hỗn hợp lipid, thoát

rỉ phức hợp protein-kẽm vào lòng ruột và các tế bào niêm mạc ruột(enterocyte) tăng tiêu thụ kẽm [77] Bệnh có tính chất di truyền, thường gặp ởtrẻ lứa tuổi cai sữa Biểu hiện lâm sàng của bệnh gồm các triệu chứng viêm dađầu chi, rụng tóc, tiêu chảy và kém hấp thu Giả thuyết hiện nay được chấpnhận là giảm tổng hợp ligand, một chất cần thiết để hấp thu kẽm, chất nàyđược cung cấp qua sữa mẹ Bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được điều trị kịpthời bằng kẽm liều cao 40-50 mg/24 giờ [74] Trong những bệnh ngoài da, vaitrò của kẽm là đáng kể vì kẽm vận chuyển viatmin A, kích thích tổng hợpvitamin A ở gan và giải phóng Retinol Binding Protein Tác dụng điều trị kẽmtrong các bệnh trứng cá đã rõ nhưng hàm lượng kẽm huyết thanh của nhữngbệnh nhân này không giảm

- Thiếu hụt từ chế độ ăn còn gọi là thiếu kẽm nguyên phát vì thiếu ăn,

do hàm lượng kẽm trong các thực phẩm tự nhiên thấp hoặc bị mất trong quátrình chế biến Do nguồn cung cấp kẽm chủ yếu từ thức ăn thực vật có nhiềuphytat và chất xơ làm giảm tính khả dụng sinh học của kẽm hoặc kẽm nằmtrong protein có tính tiêu hóa thấp, nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa

- Thiếu kẽm do rối loạn hấp thu như các bệnh ở đường ruột gồm bệnhCrohn, bệnh celiac, tiêu chảy cấp, tiêu chảy mạn, cắt ruột [19], [20]

- Thiếu kẽm thứ phát xảy ra sau các bệnh xơ gan do rượu, thiểu năngtụy, tiểu đường, bỏng, hội chứng Down, nhiễm khuẩn tái diễn hay mạn tính,rối loạn ăn uống, stress, thalassemie, hồng cầu hình liềm [61], [88]

- Thiếu kẽm cũng có thể là kết quả của một sự gia tăng về nhu cầu nhưtrẻ con đang trưởng thành, dậy thì, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nhưngnguồn cung cấp không đủ thỏa mãn Thiếu kẽm có thể xảy ra ở các cộng đồngnơi trẻ được cho bú mẹ liên tiếp trong các năm với một lượng nhỏ thực phẩm

bổ sung, sự thiếu hụt này có thể giới hạn vận tốc tăng trưởng của trẻ [27]

- Nhiều nghiên cứu ở người và động vật đã chứng minh yếu tố viêmlàm giảm nồng độ kẽm huyết thanh [97] Việc giảm nồng độ kẽm huyết thanh

tỷ lệ thuận với mật độ ký sinh trùng gây bệnh và lượng độc tố tiết ra từ vikhuẩn Cơ chế trung gian thông qua phản ứng IL-1, tiếp theo là sự tăng tổnghợp protein gắn kết kim loại metallothionein tại gan, một lần nữa làm tăng sựhấp thụ kẽm từ huyết thanh và tăng sự huy động kẽm từ các mô Khi lượngkẽm dự trữ trong các mô giảm dần, triệu chứng của giảm nồng độ kẽm huyếtthanh sẽ xuất hiện rõ rệt [97]

1.2.5 Chẩn đoán và đánh giá thiếu kẽm

1.2.5.1 Dấu hiệu lâm sàng

Những dấu hiệu điển hình của thiếu kẽm đơn thuần rất hiếm gặp Đa sốcác trường hợp thiếu kẽm kết hợp hoặc thứ phát sau những tình trạng bệnh lýkhác và làm nặng thêm tình trạng của bệnh [13]

Trong các trường hợp thiếu kẽm vừa và nhẹ, các dấu hiệu lâm sàngthường ít đặc hiệu Chậm phát triển chiều cao là một chỉ số gián tiếp Nhữngbiểu hiện của thiếu kẽm là chậm phát triển thể lực, thiểu năng sinh dục, rụngtóc, kém ăn, tiêu chảy và xuất hiện những vùng da bị biến đổi màu sắc Cáctriệu chứng này thường bị che lấp bởi triệu chứng của bệnh chính đưa đếntình trạng giảm kẽm như bệnh tiêu chảy, tình trạng suy dinh dưỡng nặng hoặcbệnh nhiễm khuẩn [58]

1.2.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

Các chỉ số tĩnh, kẽm huyết tương hoặc huyết thanh: Tuy không thật đặchiệu nhưng là một chỉ số được nhiều tác giả sử dụng để đánh giá tình trạngkẽm của cơ thể Hàm lượng kẽm huyết thanh dao động trong khoảng 76,3-114

g/dL nhưng rất dễ thay đổi và tùy thuộc rất nhiều vào hàm lượng kẽm trongchế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng… Khi cơ thể đang trong tình trạng viêm,nồng độ kẽm trong máu có thể giảm, định lượng kẽm khi đó sẽ không chínhxác [74] Ngưỡng < 68 g/dL được nhiều tác giả khuyến nghị sử dụng đểphân loại thiếu kẽm Cần chú ý kẽm huyết thanh chỉ giảm khi lượng kẽm dựtrữ, tích lũy trong các mô bị suy kiệt Hàm lượng kẽm huyết thanh còn phụthuộc vào thời gian sau bữa ăn, do vậy ngưỡng đánh giá còn được hiệu chỉnhtheo thời gian sau ăn [13]

Bảng 1.6 Ngưỡng khuyến nghị đánh giá thiếu kẽm (IZnNCG-2004) [13]

kẽm Tuy nhiên, trên lâm sàng ít dùng vì tính khả dụng của các xét nghiệmnày không cao.

1.2.6 Kẽm trong tiêu chảy cấp

Ảnh hưởng sinh lý của kẽm trong việc vận chuyển ion tại đường ruộtchưa được hiểu rõ hoàn toàn [33] Tuy nhiên, một nghiên cứu được công bốgần đây cho thấy kẽm ức chế sự tiết dịch phụ thuộc chloride vốn được thúcđẩy bởi AMP vòng, bằng cách ức chế các kênh K+

trên màng đáy, trongnhững nghiên cứu in-vitro ở hồi tràng chuột Nghiên cứu này cũng đã thể hiệnvai trò của kẽm với kênh K+ thúc đẩy bởi AMP vòng, bởi vì kẽm không chặnkênh K qua trung gian canxi Nghiên cứu này không được thực hiện trên độngvật thiếu kẽm, nó chỉ cung cấp bằng chứng rằng kẽm có thể có hiệu quả trongtrường hợp không thiếu [54], [55] Kẽm cũng giúp cải thiện sự hấp thu nước

và chất điện giải, cải thiện sự tái sinh của các tế bào biểu mô ruột, tăng cáccấp độ của các enzym ở bờ bàn chải, và tăng cường các phản ứng miễn dịch,cho phép diệt các tác nhân gây bệnh tốt hơn [65] Một báo cáo gần đây đã chothấy bằng chứng về việc kẽm ức chế tiêu chảy do độc tố tả, nhưng không phải

là quá trình bài tiết ion vốn được kích thích bởi độc tố ruột, bền với nhiệt củaE.coli, trong những tế bào Caco-2 được cấy [28] Như vậy, kẽm rất quantrọng cho sự đề kháng của cơ thể với các tác nhân truyền nhiễm và làm giảmnguy cơ, mức độ nghiêm trọng và thời gian của bệnh tiêu chảy Kẽm cũngđóng một vai trò quan trọng trong metallo-enzyms, polyribosomes, và màng

tế bào và chức năng của tế bào, tin rằng nó giữ một vai trò trung tâm trong sựphát triển tế bào và chức năng của hệ miễn dịch [87], [107]

 Bổ sung kẽm làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian tiêu chảy

Một nghiên cứu đã thử nghiệm giả thuyết rằng việc bổ sung kẽm hàngngày có tác dụng lên tiêu chảy cấp trên lâm sàng, bao gồm, số lần đi tiêu,lượng phân, và thời gian tiêu chảy, thực hiện trên 117 trẻ em, có độ tuổi từ 6-

59 tháng Giảm số lần đi tiêu mỗi ngày đã được tìm thấy là 62% ở nhóm bổsung kẽm và giảm 26% ở nhóm uống giả dược, với một sự khác biệt rõ rệt là36% giữa hai nhóm từ ngày 1 đến ngày 3 và ngày 5 có ý nghĩa thống kê.Tương tự trên tác động giảm lượng phân mỗi ngày, một sự khác biệt rõ rệt45% giữa các nhóm nghiên cứu cũng đã được quan sát [101] Một phân tíchtổng hợp 12 nghiên cứu đánh giá tác động của việc bổ sung kẽm vào kiểmsoát tiêu chảy cấp, 11 nghiên cứu trong số đó cho thấy có sự giảm thời giancủa đợt tiêu chảy Và 8 trong số này là có ý nghĩa thống kê, 5 trong số cácnghiên cứu cũng thu thập dữ liệu và thấy rằng việc bổ sung kẽm làm giảmlượng phân và số lần đi tiêu Các dữ liệu cho thấy bổ sung kẽm đã có một tácđộng lớn và có lợi trên lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp, giảm cả thời gian vàmức độ nghiêm trọng của nó [103] Một phân tích tổng hợp của 18 thửnghiệm với 6165 trẻ tham gia cho thấy trong bệnh tiêu chảy cấp, kẽm làm chothời gian tiêu chảy ngắn hơn (Sự khác biệt trung bình MD - 12,27 giờ, khoảngtin cậy 95% CI -23,02 -1,52 đến giờ; 2.741 trẻ, 9 thử nghiệm), và giảm triệuchứng tiêu chảy vào ngày 3 (Tỷ số nguy cơ RR 0,69, 95% CI 0,59-0,81; 1073trẻ, 2 thử nghiệm), ngày 5 (RR 0,55, 95% CI 0,32-0,95; 346 trẻ, 2 thửnghiệm), và ngày 7 (RR 0,71, 95% CI 0,52-0,98; 4087 trẻ, 7 thử nghiệm).Kẽm cũng giảm thời gian tiêu chảy kéo dài (MD -15,84 giờ, 95% CI -25,43đến – 6,24 giờ; 529 trẻ, 5 thử nghiệm) Vài thử nghiệm báo cáo mức độnghiêm trọng, nhưng kết quả không phù hợp [64].

Kết quả của một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy việc bổ sungkẽm làm giảm thời gian trung bình của tiêu chảy cấp tính khoảng 20%, và tiêuchảy kéo dài từ 15-30%, nhưng không có ảnh hưởng đáng kể đến số lần đitiêu hoặc đầu ra phân Có một mức độ cao về sự không đồng nhất của ý nghĩathống kê giữa các nghiên cứu được công bố về tác động của việc bổ sung kẽmvào thời gian tiêu chảy trung bình và nguy cơ nôn ói sau khi dùng kẽm [81]

1.2.7 Hàm lượng kẽm trong sữa mẹ và sữa công thức

Kẽm là một đồng nhân tố của các enzym tham gia vào sự tổng hợpDNA, RNA và protein và cũng là một thành phần của insulin Sữa và các sảnphẩm của sữa là một nguồn dinh dưỡng chứa kẽm quan trọng cho trẻ em,chiếm khoảng 16%, 25%, và 39% tổng lượng kẽm thu nhận được tương ứng ởtrẻ tại Hoa Kỳ, Pháp và Hà Lan Dữ liệu thu thập theo chiều dọc khảo sát ở trẻ

em Mỹ có độ tuổi từ 3-5 tuổi đến 15-17 tuổi cho thấy lượng kẽm nhận đượclớn hơn đáng kể ở nhóm trẻ có thói quen tiêu thụ ít nhất hai lần so với nhóm

có khẩu phần ăn ít hơn các thực phẩm từ sữa mỗi ngày (p = 0,009) Ở Hy Lạp,trẻ em trong độ tuổi từ 3-14 năm, tiêu thụ sữa ít nhất sáu lần mỗi tuần là mộtyếu tố dự báo độc lập của nồng độ kẽm trong huyết thanh (p < 0,001) Mộtmối tương quan thuận cũng đã được tìm thấy giữa lượng sản phẩm từ sữa thunhận vào và nồng độ kẽm trong huyết thanh của trẻ 11 tuổi cả 2 giới ở Ba Lan(p < 0,05) [38]

Nhóm Tư vấn Dinh dưỡng kẽm Quốc tế đã đưa ra kết luận, sữa mẹ lànguồn cung cấp kẽm đầy đủ cho trẻ sơ sinh đủ tháng với CNLS bình thườngcho đến khoảng 6 tháng tuổi Và chỉ ra rằng, những trẻ bú sữa bình mới có sựthiếu hụt đáng kể nồng độ kẽm, đồng thời không có bất kỳ sự sụt giảm nồng

độ kẽm nào trong số những trẻ bú sữa mẹ [80]

Theo một nghiên cứu về nồng độ các chất khoáng và thành phần hữuhình có trong sữa mẹ được tiến hành tại Guatemala, kết quả ghi nhận lượngkẽm trong sữa mẹ giảm dần sau khi sinh: cao nhất trong giai đoan sữa chuyểntiếp (ngày 18-46) với 66,7 ± 14,4 μmol/L, đến giai đoạn sữa sớm (ngày 5-17)

là 53 ± 17,7 μmol/L và trong giai đoạn sữa vĩnh viễn (sau sinh 4-6 tháng) chỉcòn 20 ± 11,9 μmol/L (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001) [69]

Chế độ ăn chứa nhiều kẽm của bà mẹ trong giai đoạn cho con bú khôngtrực tiếp ảnh hưởng đến nồng độ kẽm trong các mẫu sữa được phân tích Tuy

nhiên, nồng độ kẽm có liên quan đến lượng thịt và sản phẩm làm từ thịt [80],[110] Nghiên cứu hiện tại, nồng độ kẽm trong các mẫu sữa được phân tích làtìm thấy được việc tiêu thụ thịt và các sản phẩm từ thịt ảnh hưởng tích cựcđến nồng độ kẽm trong sữa mẹ, và cả chất béo và dầu đều có tác động tương

tự đối với yếu tố kẽm

Nồng độ kẽm huyết thanh trẻ sơ sinh giảm vào cuối năm đầu tiên Một

sự sụt giảm có ý nghĩa nồng độ kẽm huyết thanh của trẻ lúc 6 tháng và 12tháng tuổi so với lúc 2 tháng tuổi đã được quan sát Nguyên do là sau 6 thángtuổi, trẻ bị mất kẽm nội tại từ những vị trí ngoài đường ruột (ví dụ, nước tiểu

và bề mặt cơ thể) Do đó, trẻ cần kẽm nhiều hơn từ lứa tuổi đó [80]

1.3 CÁC KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY

Năm 2004, WHO đã đưa ra 2 khuyến cáo trong việc điều trị tiêu chảy ởtrẻ em, bao gồm:

 Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy [103]

Bảng 1.7 So sánh thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ

thẩm thấu thấp Thành phần

Dung dịch ORS chuẩn

trước đây (mEq hay mmol/L)

Dung dịch ORS có nồng độ

thẩm thấu thấp (mEq hay mmol/L)

thẩm thấu thấp tại các bệnh viện đã chứng tỏ ưu điểm là làm giảm khối lượngphân thải ra, trẻ ít nôn hơn và làm giảm nhu cầu truyền dịch theo phác đồ Antoàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân nào.

 Bổ sung kẽm làm giảm thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy [103]

WHO và UNICEF khuyến cáo bổ sung 20mg kẽm trong 10-14 ngày đốivới trẻ bị tiêu chảy cấp, và 10mg mỗi ngày đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi Cácnghiên cứu đã chứng minh bổ sung kẽm xuyên suốt cho đến khi ngừng tiêuchảy, dưới dạng viên hay siro uống, đều có tác động tốt trên lâm sàng, làmgiảm cả thời gian và mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy cấp Bên cạnh đó,việc bổ sung kẽm còn có tác dụng ngăn chặn và phòng ngừa đợt tiêu chảy mớixảy ra trong 2-3 tháng sau đó

1.4 MỘT VÀI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Năm 2015, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Cúc và cộng sự tại Bệnhviện Nhi Đồng Cần Thơ (2015) về tình hình thiếu kẽm và một số yếu tố liênquan ở trẻ tiêu chảy dưới 5 tuổi [5], kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm là 26,6%trong tổng số 481 bệnh nhi Tỷ lệ thiếu kẽm cao ở trẻ có các đặc điểm baogồm giới nữ, trẻ > 12 tháng, sống ở nông thôn, trẻ suy dinh dưỡng, có thiếumáu Tuy nhiên, sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Năm 2014, Alfredo Guarino và cộng sự đã công bố 3 phân tích tổnghợp mới của việc sử dụng kẽm trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ

em Phân tích đầu tiên trên 18 RCT, chủ yếu thực hiện ở các nước đang pháttriển, nơi thiếu kẽm là phổ biến, bao gồm 11.180 người tham gia Việc sửdụng kẽm kết hợp với sự giảm đáng kể thời gian bị tiêu chảy và nguy cơ tiêuchảy kéo dài > 7 ngày, nhưng không làm giảm lượng phân đi ra Phân tích thứhai tìm thấy việc bổ sung kẽm làm giảm thời gian trung bình của cả tiêu chảycấp với 19,7% (19 RCT, n = 8957) và tiêu chảy kéo dài với 15% đến 30%.Tuy nhiên, việc bổ sung kẽm cũng không có ảnh hưởng trên số lần đi tiêu