VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (NHI KHOA)

Ngoài việc duy trì Sp02 ≥94%, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi viêm tiểu phế quản?. Phun khí dung thuốc giãn phế quản C.. Ngoài việc duy trì Sp02 ≥94%

VIÊM TIỂU PHẾ

QUẢN

3 Ngoài việc duy trì Sp02 ≥94%, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi viêm tiểu phế quản?

A Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

B Phun khí dung thuốc giãn phế quản

C Phun khí dung nước muối ưu trương

D Kháng sinh

E Corticoid

3 Ngoài việc duy trì Sp02 ≥94%, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi viêm tiểu phế quản?

A Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

B Phun khí dung thuốc giãn phế quản

C Phun khí dung nước muối ưu trương

D Kháng sinh

E Corticoid

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Chẩn đoán được 1 trẻ bị VTPQ

2 Điều trị được 1 trẻ VTPQ nhẹ tại nhà

3 Chỉ định nhập viện cho 1 trẻ VTPQ

4 Điều trị được 1 trẻ VTPQ nặng tại BV

5 Chỉ định xuất viện cho 1 trẻ VTPQ

CHẨN ĐOÁN

Tác nhân gây bệnh:

RSV (Respiratory Syncytial Virus) chiếm 45-90%

HMPV Human metapneumovirus (2001) chiếm 8% trong VTPQ ± đơn độc hoặc kèm RSV

1/3 trẻ nhỏ đồng nhiễm các loại virus

Cấu trúc của Respiratory Syncytial Virus

RSV dướI kính hiển vi huỳnh quang

CHẨN ĐOÁN

Virus hợp bào hô hấp: RSV

Ôn đới: cuối đông đầu xuân

Nhiệt đới: xảy ra quanh năm, cao vào mùa mưa

Ủ bệnh: 4 – 6 ngày

Bài tiết virus Є độ nặng và miễn dịch: 5-12 ngày ± ≥ 3w

Sống 30’ trên da, 6-7 giờ trên đồ vật/quần áo, vài

ngày trong giọt chất tiết

Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc 2 tuổi

CHẨN ĐOÁN

Virus hợp bào hô hấp RSV

 Tái nhiễm ± sớm sau vài tuần, thường vào năm sau, nhẹ

 Bài tiết virus kéo dài, tái nhiễm cao & dạng bệnh không triệu chứng → nhiễm trùng BV

 Nhiễm trùng BV:

• Lây qua tay của NVYT

• Xuất hiện sau 5-7 ngày nhập viện

• 45% trong mùa dịch nếu nằm viện > 1 tuần

• 100% nếu nằm viện > 1 tháng

• Rửa tay là biện pháp hữu hiệu giảm NTBV

Phù nề, tăng tiết đàm, và bong tróc tế bào biểu mô

→ tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ & xẹp phổi

CHẨN ĐOÁN

Yếu tố nguy cơ

 Sinh non ≤ 36 tuần, tuổi <12 tuần

 TBS ↑↓ huyết động quan trọng: cao áp phổi nặng, TBS tím, TBS cần thuốc θ suy tim

TB- Tật bẩm sinh / giải phẫu đường hô hấp

 Bệnh phổi mãn: LSPQP

 Bệnh lý thần kinh cơ

 Suy giảm miễn dịch

 Ran ẩm nhỏ hạt vào cuối thì hít vào

 Ứ khí nặng: phế âm giảm, 0 ran, ngực căng phồng

 Gan lách ± sờ thấy dưới hạ sườn

 Tím tái chỉ gặp trong một số trường hợp

CHẨN ĐOÁN

30,2%

Lâm sàng

 Suy hô hấp: 14% (684 trẻ VTPQ nhập viện)

 Ngưng thở: 5% trong 1 nghiên cứu 2007-2010 gồm 2156 trẻ < 2 tuổi VTPQ nhập viện

 Ngưng thở ± gây đột tử ở nhũ nhi

Không thể phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa

viêm phổi & VTPQ ở trẻ em

vì cả 2 có thể cùng tồn tại

CHẨN ĐOÁN

30,2%

Diễn tiến lâm sàng

4 n/c 530 trẻ VTPQ ngoại trú, không dùng DPQ:

• Tgian hết ho trung bình: 8-15 ngày

• 70% bệnh nhi hết ho trong 13 ngày

Ứ khí trong viêm tiểu phế quản do RSV

Thâm nhiễm phổi trong viêm tiểu phế quản do RSV

Xẹp phổi thùy trên Phải và ứ khí trong viêm tiểu phế quản do RSV

CHẨN ĐOÁN

Các xét nghiệm khác

Bạch cầu bình thường / tăng nhẹ

Khí máu để đánh giá trao đổI khí

Xác định vi rus: MDHQ, ELISA, PCR, canh cấy Real time PCR nhạy 100%, đặc hiệu 90%, GTTD+ 92%,

GTTĐ- 100%

Tăng tiết ADH 0 thích hợp trong VTPQ nặng 33%: ↑ tỷ trọng nước tiểu, ↓ độ thẩm thấu huyết tương, ↑ADH máu

CHẨN ĐOÁN

Phân loại theo Stephen Berman Thể trung bình

 Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh

theo tuổi hoặc

 Co lõm ngực trung bình hoặc

 Thì thở ra kéo dài kèm với giảm

trao đổi khí

CHẨN ĐOÁN

Thể nặng

 Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc

CHẨN ĐOÁN

Phân loại theo Stephen Berman

Thể rất nặng

 Ngưng thở hoặc

 Tím khi thở oxy hoặc

 Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc

 Các dấu hiệu của sốc

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Hen/ khò khè khởi phát do virus tái phát

CHẨN ĐOÁN BỘI/ĐỒNG NHIỄM

 Sốt cao đột ngột / kéo dài

 Viêm tai giữa cấp chảy mủ

 Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh

 CTM: BC tăng, đa nhân chiếm ưu thế

 CRP ↑ > 20 mg/l

 X quang phổi: thâm nhiễm tiến triển

 Cấy bệnh phẩm (+)

 Thay đổi tri giác

 Xẹp phổi trên x quang

CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN

Trẻ < 3 tháng: 1 trong 2 biểu hiện

• Nhịp thở nhanh theo tuổI:

≥ 60 lần/phút: < 2 tháng

≥ 50 lần/phút: 2-3 tháng

• Mạch > 140 lần/phút

ĐIỀU TRỊ

• Hỗ trợ

• Phát hiện và điều trị biến chứng

• Đặc hiệu

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Tư thế

• Nằm đầu cao 30-400, ngữa nhẹ ra sau

• Thông thoáng mũi bằng NaCl 0,9%

Thở oxy

• Oxy ẩm qua cannula duy trì Sp02 94-96%

• Chuyển ICU & thở máy khi PaC02 > 55 mmHg, giảm

0xy máu dù có 02, ngưng thở

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

VTPQ không nặng

 Bù đủ nước

 Thông thoáng mũi bằng NaCl 9%0

 Theo dõi tiến triển của bệnh

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Nhịp thở > 70 lần/phút

Nôn ói liên tục

Sp02 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù thở 02 Tăng công hô hấp rõ khi bú, ăn uống

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Có dấu hiệu mất nước

Nuôi ăn qua sonde dạ dày cung cấp < 80ml/kg/ngày

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Corticoid

• Không dùng corticoid đường toàn thân cho trẻ

khỏe mạnh nhập viện lần đầu tiên vì VTPQ (1A)

• Không dùng dãn phế quản+glucocorticoids (2B)

Kháng sinh

• Không dùng kháng sinh thường quy trong điều trị

VTPQ (1B) Chỉ dùng khi có đồng nhiễm vi trùng

• Không dùng khí dung nước muối ưu trương hoặc

heliox thường quy trong điều trị VTPQ (2B)

H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

Ribavirin khí dung 18-20h/ng trong 5 ngày:

• Tim bẩm sinh kèm ↑ áp đm phổI

• Loạn sản phế quản phổi

• Suy giảm miễn dịch

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

 Nhịp thở < 60/ph đv trẻ <6 tháng, < 55/ph đv trẻ 6-11 tháng, < 45/ph đv trẻ ≥ 12 tháng

 Lâm sàng ổn định, không cần thở oxy

 Bù đủ nước bằng đường uống

 Giáo dục gia đình

PHÒNG NGỪA

Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis) giảm tỷ lệ nhập viện đv trẻ LSPQP, sinh non, tim bẩm sinh có rối loạn huyết động nặng bị VTPQ

Chủ động

 Vaccin bất họat bằng formol thất bại 60s

 Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV

Tình huống lâm sàng

Bé trai 5 tháng, bệnh 3 ngày N1 – N2: sổ mũi, ho,

sốt nhẹ; N3: sốt cao, ho tăng, khò khè, bỏ bú, thở

mệt nhiều nên nhập viện Chưa khò khè lần nào

trước đây Gia đình không có tạng dị ứng Khám: bé bứt rứt, môi tái/khí trời, SpO 2 89%, M: 170 lần/phút, t: 38.5 o C, NT: 78 lần/phút, co lõm ngực nặng, phổi ran

ẩm nhỏ hạt, ran rít 2 phế trường Bụng mềm, gan

2cm dưới bờ sườn phải Sau khi thở oxy qua

cannula 1 lít/phút, bé hồng hào trỡ lại, Sp02 94%.

1 Chẩn đoán phù hợp nhất là:

A Viêm phổi – suy hô hấp 2

B Viêm phế quản phổi – suy hô hấp 2

C Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp 2

D Viêm phế quản – suy hô hấp 2

E Hen cơn đầu – suy hô hấp 2

1 Chẩn đoán phù hợp nhất là:

A Viêm phổi – suy hô hấp 2

B Viêm phế quản phổi – suy hô hấp 2

C Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp 2

D Viêm phế quản – suy hô hấp 2

E Hen cơn đầu – suy hô hấp 2

2 Hãy phân độ nặng theo Stephen Berman cho tình huống trên:

A Không thể phân độ

B Viêm tiểu phế quản nhẹ

C Viêm tiểu phế quản trung bình

D Viêm tiểu phế nặng

E Viêm tiểu phế quản rất nặng

2 Hãy phân độ nặng theo Stephen Berman cho tình huống trên:

A Không thể phân độ

B Viêm tiểu phế quản nhẹ

C Viêm tiểu phế quản trung bình

D Viêm tiểu phế nặng

E Viêm tiểu phế quản rất nặng

D Thay đổi tri giác

E Xẹp phổi trên X quang

D Thay đổi tri giác

E Xẹp phổi trên X quang

4 Ngoài việc cung cấp oxy qua cannula, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi trên?

A Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

B Phun khí dung thuốc giãn phế quản

C Phun khí dung nước muối ưu trương

D Kháng sinh

E Corticoid

4 Ngoài việc cung cấp oxy qua cannula, biện pháp nào sau đây là quan trọng nhất trong điều trị cho bệnh nhi trên?

A Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

B Phun khí dung thuốc giãn phế quản

C Phun khí dung nước muối ưu trương

D Kháng sinh

E Corticoid