TÂM THẦN PHÂN LIỆT (môn tâm THẦN học)

Do rối loạn hành vi trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và căng trương lực... Thuốc làm tăng hoạt tính của dopamin như amphetamin, cocain, levodopa thì gây các triệu chứng loạn thầ

TÂM THẦN PHÂN LIỆT

4 Mô tả được các thể lâm sàng.

5 Nêu được các nguyên tắc điều trị và

tư vấn cho người nhà và cộng đồng.

ĐẠI CƯƠNG

 Schizophrenia:

“schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời.

“phrenia” có nghĩa là tâm hồn, tâm thần.

 Tâm thần phân liệt là một hội chứng.

 Kahlbaum mô tả bệnh “ thanh xuân ” (1863) và “ căng trương lực ” (1868)

LƯỢC SỬ

 Năm 1911, Eugen Bleuler nhà tâm thần học người Thụy Sỹ: “tâm thần phân liệt” (schizophrenia) thay cho “sa sút sớm”:

LƯỢC SỬ

 Năm 1911, Eugen Bleuler nhà tâm thần học người Thụy Sỹ: “tâm thần phân liệt” (schizophrenia) thay cho “sa sút sớm”:

 Năm 1992, WHO công bố bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F)

 Năm 1994, Hội tâm thần học Hoa Kỳ cho ra bảng phân loại DSM-IV.

Tuổi khởi phát thường ở độ tuổi 20 – 39.

Bệnh nhân nam thường có nhiều triệu chứng âm tính hơn bệnh nhân nữ.

DỊCH TỄ HỌC

 Mật độ dân số:

Thành phố có trên 1 triệu dân và mật độ dân số đông thì có tỷ lệ bệnh tâm thần phân liệt cao hơn

 Bệnh tật và tử vong:

Tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường.

80% có bệnh thực tổn rõ ràng, nhưng có tới 50% số bệnh nhân thực tổn này đã không được chẩn đoán.

DỊCH TỄ HỌC

 Lạm dụng chất:

Tỷ lệ bệnh nhân nam lạm dụng thuốc lá là 90%

Nghiện rượu chiếm tới 40%.

Nhiều bệnh nhân còn lạm dụng ma túy khác như amphetamin, heroin.

 Nguy cơ tự sát:

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở TTPL

Khoảng 10% số chết vì tự sát.

50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ

có hành vi tự sát trong cuộc đời.

DỊCH TỄ HỌC

 Nguyên nhân tự sát:

Do trầm cảm.

Do sự chi phối của hoang tưởng và ảo giác.

Do rối loạn hành vi trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và căng trương lực.

BỆNH SINH

 Yếu tố gen di truyền:

Người có mối quan hệ với bệnh nhân tâm thần phân liệt càng gần gũi về huyết thống thì nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt cao.

Tỷ lệ bệnh nhân TTPL trong các nhóm:

Trong nhân dân: 1%

Anh, chị, em ruột: 8%

Con có cha hoặc mẹ bị TTPL: 12%

Anh, chị, em sinh đôi khác trứng: 12%

Con có cha mẹ và mẹ bị TTPL: 40%

Anh, chị, em sinh đôi cùng trứng: 47%

BỆNH SINH

 Yếu tố sinh hóa:

Giả thuyết về Dopamin: Dopamin

Thuốc ức chế các thụ thể dopamin ở não (đặc biệt là D2), có tác dụng điều trị TTPL.

Thuốc làm tăng hoạt tính của dopamin như

amphetamin, cocain, levodopa thì gây các triệu chứng loạn thần giống như tâm thần phân liệt

BỆNH SINH

 Yếu tố sinh hóa:

Giả thuyết về Dopamin: Dopamin

Thuốc an thần kinh ức chế trên 65% số thụ

thể D2 thì bắt đầu có hiệu quả điều trị, ức chế

quá 85% số thụ thể D2 thì bệnh nhân bắt đầu

có tác dụng ngoại tháp

BỆNH SINH

 Giả thuyết về Serotonin

 Bệnh lý thần kinh

TRIỆU CHỨNG

 Triệu chứng dương tính:

Rl nội dung tư duy (hoang tưởng), tri giác (ảo giác), hành vi (hành vi vô tổ chức và căng trương lực), ngôn ngữ vô tổ chức.

 Triệu chứng âm tính:

Cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn và mất ý chí.

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH

 Hoang tưởng:

Hoang tưởng là TC loạn thần cơ bản.

Nội dung hoang tưởng có thể bao gồm:

Hoang tưởng bị hạiHoang tưởng liên hệHoang tưởng bị kiểm tra, chi phốiHoang tưởng tự cao

Hoang tưởng kỳ quái (*)

FIGURE 13-4 This patient wore

suits too large for him in the

delusional belief that he would appear taller to others

(Courtesy of

Emil Kraepelin, M.D.)

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH

 Ảo giác:

Ảo thanh: ảo thanh có ở 60% - 70%

Phân loại ảo thanh theo tính chất :

Ảo thanh thật

Ảo thanh giả

Phân loại ảo thanh theo nội dung :

Ảo thanh bình phẩm (**)

Ảo thanh mệnh lệnh

Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh nhân (***)

FIGURE 13-10

A symbolic

representation

of the strange perceptions of the

schizophrenic patient

(Courtesy of Arther Tress.)

Biểu hiện trong các mức độ khác nhau:

Từ đi lại không ngừng đến kích động

Lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó hiểu

FIGURE 13-11 Patients often

cannot separate the thought from the deed and

fear that their

angry impulses can kill others or themselves as

symbolized in

this photograph (Courtesy of

Arthur Tress.)

TRIỆU CHỨNG DƯƠNG TÍNH

 Hành vi căng trương lực:

Bao gồm:

Kích động căng trương lựcSững sờ căng trương lực

Thường diễn biến từ kích động sang bất động.

BN mất khả năng chăm sóc vệ sinh cơ thể

và ăn uống

Một số rối loạn vận động do thuốc

70% các trường hợp do căn nguyên thực tổn, 30% là do bệnh tâm thần nội sinh.

Căng trương lực trong bệnh tâm thần nội sinh thường là căng trương lực cơ đều toàn thân

FIGURE 13-6 Photograph of a group of catatonic patients This photograph appeared in the fifth edition of Emil Kraepelin's Psychiatrie (Leipzig Johann Ambrosius Barth, 1896).

TRIỆU CHỨNG

 Triệu chứng dương tính:

Rl nội dung tư duy (hoang tưởng), tri giác (ảo giác), hành vi (hành vi vô tổ chức và căng trương lực), ngôn ngữ vô tổ chức.

 Triệu chứng âm tính:

Cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn và mất ý chí.

TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH

 Cảm xúc cùn mòn:

Đây là triệu chứng rất hay gặp

Đặc trưng bởi nét mặt đơn điệu, không thay đổi, không sinh động của bệnh nhân.

Bệnh nhân giảm xúc sự tiếp xúc bằng mắt, ngôn ngữ cơ thể

Một bệnh nhân cảm xúc cùn mòn đôi khi có thể cười, có nét mặt sinh động, nhưng biểu hiện cảm xúc của họ giảm sút rõ ràng trong phần lớn thời gian.

Khi TTPL chuyển thành thể di chứng thì cảm xúc cùn mòn chuyển thành vô cảm.

Từ chối nói có thể gặp trong tâm thần phân liệt:

Triệu chứng hoang tưởng, Ảo giác, Tình trạng căng trương lực, Trầm cảm nặng

cơ, hoạt động không hiệu quả.

Các thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi không muốn làm một việc gì nữa, do vậy dẫn tới giảm sút khả năng lao động.

Biểu hiện ở lâu một chỗ nhưng thể hiện rất

ít sở thích trong công việc và hoạt động xã hội.

TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH

 Phản ánh tình trạng sa sút của bệnh nhân

 Tiến triển:

Tuổi khởi phát, kiểu tiến triển, thể bệnh…

và phụ thuộc vào điều trị

 Nếu bệnh nhân được điều trị sớm, có hiệu quả thì các triệu chứng âm tính xuất hiện muộn, không rõ ràng, thậm chí không có các triệu chứng âm tính.

FIGURE 13-7 A 44-years-old chronic

schizophrenic woman

showing

characteristic mannerism and facial

grimacing (Courtesy of New York

Academy of Medicine.)

BÀI TẬP

Ngôn ngữ vô tổ chức (lạc đề, rời rạc…)

Hành vi vô tổ chức rõ rệt hoặc hành vi căng trương lực.

Các triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn hoặc mất ý chí.

Khi khởi bệnh thời thơ ấu hoặc vị thành niên thì không đạt được mức độ trông đợi trên các mặt quan hệ với mọi người, học tập hoặc nghề nghiệp.

Ít nhất 1 tháng của triệu chứng tiêu chuẩn A

và các giai đoạn tiền triệu hoặc di chứng.

Rối loạn phân liệt cảm xúc.

Rối loạn khí sắc có nét loạn thần.

Giai đoạn trầm cảm nặng, hưng cảm hay hỗn hợp xảy ra đồng thời với giai đoạn toàn phát, nếu có thì tổng thời gian của chúng ngắn hơn so với thời gian của các giai đoạn toàn phát và di chứng.

CHẨN ĐOÁN TTPL

Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo DSM-IV:

E Loại trừ các bệnh lý do nghiện chất/bệnh cơ thể:

Không phải do tác động sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ một chất gây nghiện, một loại thuốc).

Hoặc của một bệnh cơ thể.

Rối loạn chậm phát triển lan tỏa khác.

Thì: chẩn đoán thêm về tâm thần phân liệt chỉ được thiết lập khi:

Hoang tưởng hoặc các ảo giác nổi bật cũng hiện diện trong thời gian ít nhất 1 tháng

BÀI TẬP

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể hoang tưởng: (paranoid)

> 50% số bệnh nhân TTPL.

Thường phát bệnh trễ sau 30 tuổi.

Nổi bật hoang tưởng và các ảo giác.

FIGURE 13-12 Sample of noncommunicative writing by a patient with chronic paranoid schizophrenia This letter, written to the patient's psychiatrist, illustrates manneristic writing, verbigeration, and neologisms.

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể thanh xuân:

Biến đổi cảm xúc nổi bật,

Thường khởi bệnh sớm từ 15 - 25 tuổi.

Hoang tưởng và ảo giác thoáng qua.

Hành vi vô tổ chức và không đoán trước.

Cảm xúc nông cạn và không phù hợp.

Tư duy vô tổ chức, ngôn ngữ dài dòng, lộn xộn không liên quan.

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể căng trương lực:

Đặc trưng nổi bật và chủ yếu của thể bệnh này là các rối loạn tâm thần vận động, có thể luân phiên giữa các cực:

FIGURE 13-9 A chronic

schizophrenic patient stands

in a catatonic position He

maintained this uncomfortable position for

hours

(Courtesy of

Emil Kraepelin, M.D.)

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể không xác định:

Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt nhưng không phù hợp với bất kỳ thể nào được mô tả ở trên.

 Trầm cảm sau phân liệt:

Một giai đoạn trầm cảm xuất hiện như là hậu quả của bệnh tâm thần phân liệt và kéo dài ít nhất 2 tuần.

Một số triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng.

Nguy cơ tự sát cao.

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể di chứng:

Là giai đoạn mạn tính của bệnh tâm thần phân liệt

Nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng hiện tại

là các triệu chứng âm tính như:

Cảm xúc cùn mòn,

Tư duy nghèo nàn, Cách ly xã hội,

Người bệnh mất ý chí, Thụ động, mất sáng kiến, khả năng tự chăm sóc bản thân và quan hệ xã hội kém

THỂ BỆNH CỦA TTPL

 Thể đơn thuần:

Âm thầm, càng lúc càng tăng dần.

Các nét kỳ dị trong hành vi tác phong, mất khả năng đáp ứng với các đòi hỏi của xã hội và giảm sút trong toàn bộ các hoạt động xã hội

Các triệu chứng âm tính giống như tâm thần phân liệt thể di chứng nhưng trước đó không có giai đoạn loạn thần rõ rệt

Chẩn đoán thể đơn thuần dựa vào giai đoạn bệnh kéo dài ít nhất 1 năm.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Các rối loạn tâm thần thực thể:

Rối loạn có thể có các hoang tưởng, ảo giác, tư duy không liên quan, cảm xúc và hành vi kì dị.

Nguyên nhân:

RL chuyển hoá (như suy gan)Bệnh thần kinh (như u não, động kinh )Bệnh nhiễm trùng hoặc do sử dụng các chất (ma tuý, thuốc men, độc chất…)

Sử dụng chất ma tuý như: amphetamine hoặc cocain

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Rối loạn hoang tưởng:

Hoang tưởng có hệ thống hoá và nội dung không kỳ quái trong rối loạn hoang tưởng.

Không có: ảo giác, tư duy không liên quan, hành vi vô tổ chức rõ rệt hoặc căng trương lực cũng như các triệu chứng âm tính.

Ít gây các ảnh hưởng đến xã hội nghề nghiệp như bệnh tâm thần phân liệt.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Rối loạn loạn thần ngắn:

Rối loạn là một loạn thần cấp.

Triệu chứng # bệnh tâm thần phân liệt.

Chỉ kéo dài dưới một tháng

Rối loạn này thương giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn.

Phòng chống tái phát, tái thích ứng xã hội

và phục hồi chức năng lao động cho người bệnh.

ĐIỀU TRỊ

 Khám và chẩn đoán bệnh:

 Khám xét đầy đủ cả về cơ thể và tâm thần.

 Tìm hiểu diễn biến của bệnh.

 Tìm hiểu yếu tố tái phát bệnh, những điều trị trước đây và việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị.

 CLS:xét nghiệm máu, xét nghiệm chức năng gan thận, điện tim, điện não.

 Bệnh nhân có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.

 Khai thác tiền sử lạm dụng rượu, ma túy.

 Khi bệnh nhân kích động hoặc chống đối, phủ định tiếp xúc… thì có thể cố định và cách ly người bệnh tạm thời.

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị bằng thuốc

 Điều trị bằng choáng điện

 Điều trị tâm lý

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

 Nguyên tắc dùng thuốc:

ĐT các triệu chứng chính (đích) cần điều trị.

Thuốc đã có tác dụng tốt trong những lần điều

trị trước nên được dùng lại.

Điều trị tác dụng phụ của thuốc CLT.

Thời gian tối thiểu cho một liệu trình điều trị của

một thuốc là 4 - 6 tuần với liều đầy đủ.

Đơn trị liệu vs đa trị liệu

Liều điều trị cũng cố thường bằng 1/2 – 2/3

liều tấn công

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

 Thuốc chống loạn thần cổ điển:

Đối vận chủ yếu các thụ thể dopamine.

Chống loạn thần (+).

Gây tác dụng ngoại tháp nhiều

Thuốc đại diện:

chlorpromazine, levomepromazine, thioridazine, haloperidol, sulpiride…

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

 Thuốc chống loạn thần thế hệ mới:

Thuốc đối vận serotonine – dopamine.

Tác dụng (+), (-)

Được dung nạp tốt hơn do ít hoặc không gây ra các tác dụng phụ ngoại tháp.

Thuốc đại diện: risperidon, olanzapin,

ziprasidon, amisulpirid, clozapine…

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG ĐIỆN

 Hiện nay ít được sử dụng.

ĐIỀU TRỊ TÂM LÝ

 Thầy thuốc vs bệnh nhân.

 Tôn trọng khoảng cách riêng tư của bệnh nhân

 Tỏ ra thẳng thắn, kiên nhẫn, thành thật hơn là tỏ ra thân mật quá sớm.

FIGURE 13-13 Patients with schizophrenia live in a state

of chronic

anxiety and fear The

environment

is seen as

hostile and

threatening as symbolized in this

illustration (Courtesy of Arthur Tress.)

TIÊN LƯỢNG

Quan hệ xã hội, nghề

Có các triệu chứng rối loạn

khí sắc (đặc biệt là trầm

cảm)

Có các biểu hiện tự kỷ, tự

thu rút

TIÊN LƯỢNG

Có tiền sử gia đình về rối

Có các triệu chứng dương

Không bất thường về cấu