BÀI GIẢNG TÂM THẦN PHÂN LIỆT Schizophrenia

Lâm sàng Đặc điểm chung: Các rối loạn về tư duy và tri giác, cảm xúc cùn mòn không phù hợp  Người bệnh cho rằng các ý nghĩ cảm xúc và hành vi sâu kín nhất của họ bị người khác

TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Schizophrenia

ĐẠI CƯƠNG

Là một bệnh loạn thần nặng, hay gặp

Chiếm khoảng 1% dân số

Thường bắt đầu từ 15-45 tuổi, hiếm gặp trước 10 tuổi

và sau 50 tuổi

Thường xuất hiện sớm ở phái nam so với nữ

Nữ tiên lượng tốt hơn nam

Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ tuổi nên ảnh

hưởng đến học tập, công việc của BN

Bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính

Bệnh thường có RL hành vi => ảnh hưởng trật tự, an toàn XH

Bleuler đã đưa ra 4 triệu chứng cơ bản của TTPL

 Rối loạn liên tưởng (Association

Lâm sàng

 Đặc điểm chung: Các rối loạn về tư duy và tri

giác, cảm xúc cùn mòn không phù hợp

 Người bệnh cho rằng các ý nghĩ cảm xúc và

hành vi sâu kín nhất của họ bị người khác biết hoặc chia sẻ và có những sức mạnh siêu nhiên hoặc tự nhiên chi phối các ý nghĩ và hành vi của

họ theo những phương thức kì quái

• Người bệnh cảm thấy mình là trung tâm của tất

mọi việc đang xảy ra

• Các ảo giác đặc biệt là ảo thanh rất thường gặp

• Khởi bệnh có thể cấp tính với rối loạn nặng nề

về hành vi hoặc âm ỉ với sự phát triển từ từ các

ý nghĩ và hành vi kì dị

Một số biểu hiện thường gặp

1 Tính thiếu hòa hợp và tự kỷ

2 Giảm sút thế năng tâm thần

3 Các rối loạn tư duy

4 Các rối loạn tri giác

5 Các rối loạn cảm xúc

6 Các rối loạn hành vi

1 Thiếu hòa hợp và tự ki

 Thiếu hòa hợp: Thiếu hòa hợp giữa các

hoạt động tâm thần của người bệnh và giữa người bệnh với môi trường xung

quanh

 Tự ki: Người bệnh ngày càng tách mình

ra khỏi thực tại, thu mình vào thế giới nội tâm

2 Giảm sút thế năng tâm thần

 Người bệnh không có các rối loạn nặng về trí

nhớ, trí năng, mà chủ yếu là sự giảm sút hoạt động trong các lĩnh vực như trong học tập và công tác, trong quan hệ xã hội và chăm sóc cho bản thân

3 Các rối loạn tư duy

 Rối loạn hình thức tư duy: Tư duy nghèo

nàn, ngắt quãng, không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói một mình hoặc không nói

 Rối loạn nội dung tư duy: Các hoang tưởng,

hay gặp là hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, tự cao, phát minh…Có thể có tư duy vang thành tiếng, tư duy phát thanh, tư duy bị đánh cắp hay các hoang tưởng với nội dung kì quái

4 Các rối loạn tri giác

 Có thể gặp mọi loại ảo giác hay gặp nhất là

ảo thanh

 Nội dung: chửi bới, đe dọa, ra lệnh, bàn tán

về BN, phê bình hành vi và ý nghĩ của họ

cho bản thân BN hay những người chung quanh

5 Các rối loạn cảm xúc

 Cảm xúc cùn mòn, bàng quan, vô cảm

 Cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều hay cảm xúc thiếu hòa hợp cũng hay gặp

6 Các rối loạn hành vi

 Trì trệ, chậm chạp, thờ ơ với mọi việc, ăn

mặc lôi thôi, hành vi kỳ dị, căng trương lực, đập phá, tấn công người xung quanh, tự gây thương tích cho bản thân hay tự sát

 Hiện nay các triệu chứng của bệnh TTPL được chia thành hai nhóm triệu chứng

 Triệu chứng dương tính

 Triệu chứng âm tính

 Triệu chứng dương tính: Hoang tưởng, ảo

giác, kích động, căng trương lực, tư duy

không liên quan,

 Triệu chứng âm tính: Cảm xúc cùn mòn,

thờ ơ, vô cảm, mất ý chí, tư duy nghèo nàn,

…

Các thể lâm sàng

1 Thể hoang tưởng( F20-0)

 Thường gặp nhất, triệu chứng nổi bật là

các hoang tưởng và ảo giác

 Phát bệnh trễ sau 30 tuổi và tiên lượng tốt

2 Thể thanh xuân (F20-1)

 Là thể có các biến đổi cảm xúc nổi bật, các

hoang tưởng ảo giác thoáng qua và rời rạc, các hành vi vô trách nhiệm, các điệu bộ kì dị, cười một mình, thái độ tự mãn, kiêu

căng

 Khởi đầu sớm: 15-25 tuổi, tiên lượng xấu

nhất

3 Thể căng trương lực (F20-2)

 Chủ yếu và nổi bật là các rối loạn tâm thần vận động

 Các cơn kích động dữ dội

 Trong sững sờ hay kích động căng trương lực BN có thể gây thương tích cho bản thân hay người chung quanh nên cần theo dõi và phòng ngừa

3 Thể căng trương lực (F20-2)

 Để chẩn đoán xác định thể này cần 1 hay nhiều hành vi sau:

♠ Sững sờ hay không nói

4 Thể không xác định (F20-3)

 Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung của

TTPL nhưng không phù hợp với thể nào

 Thể này chỉ nên dùng cho các trạng thái loạn thần, nghĩa là cần loại trừ TTPL di chứng và trầm cảm sau phân liệt

5 Trầm cảm sau phân liệt (F20-4)

 Xuất hiện như là hậu quả của TTPL

 Dù 1 số triệu chứng TTPL còn tồn tại nhưng không ưu thế

 Triệu chứng âm tính thường gặp nhiều hơn

 Thường có nguy cơ cao về tự sát

6 Thể di chứng (F20-5)

 Là giai đoạn mạn của TTPL

 Nổi bật là các triệu chứng âm tính: cảm xúc cùi mòn, tư duy nghèo nàn, mất ý chí, chậm chạp, thụ động, mất sáng kiến, tự chăm sóc bản thân và quan hệ XH kém

7 Thể đơn thuần (F20-6)

 Ít gặp

 Đặc trưng là xuất hiện âm thầm và tăng dần các nét kỳ dị trong hành vi tác phong, mất khả năng đáp ứng với các đòi hỏi của XH và giảm sút trong toàn bộ các hoạt động

 Tách rời XH tăng dần => lang thang, ăn không ngồi rồi, không mục đích

 Thường khó chẩn đoán một cách chắc chắn

BỆNH NHÂN CỦA BẠN THUỘC THỂ BỆNH NÀO?

c) ảo thanh lời nói liên tục: bình phẩm, bàn tán về

BN hay ảo thanh lời nói xuất phát từ 1 phần

nào đó của cơ thể

d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không

phù hợp với văn hóa và hoàn toàn không thể có

Chẩn đoán xác định

e) Các ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào kèm

các hoang tưởng thoáng qua hay mới hình thành, không có nội dung cảm xúc rõ rệt

hay kèm các định kiến dai dẳng hoặc các

ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều

tuần, nhiều tháng liên tiếp

f) Tư duy bị ngắt quãng hay xẽn lẫn => ngôn

ngữ không liên quan hoặc không phù hợp hoặc sáng tạo ngôn ngữ

Chẩn đoán xác định

g) Hành vi căng trương lực

h) Vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, sự cùn

mòn hay không phù hợp của các phản ứng cảm xúc => tách rời XH, giảm sút thành tích XH

i) Hành vi không mục đích, không hoạt động,

tự thu rút và cô lập XH

Chẩn đoán TTPL cần:

• Ít nhất 1 triệu chứng rõ rệt thuộc bất kỳ 1

nhóm trong các nhóm từ (a) đến (d) hay

• Triệu chứng thuộc ít nhất 2 trong các nhóm

từ (e) đến (h)

• Trong 1 tháng hay lâu hơn

• Nếu <1 tháng cần chẩn đoán là RL loạn thần

giống TTPL và được chẩn đoán lại nếu các triệu chứng kéo dài trong thời gian lâu hơn

 Không chẩn đoán TTPL khi triệu chứng RL cảm xúc rõ rệt (trừ khi triệu chứng TTPL xuất hiện trước RL cảm xúc)

 Nếu triệu chứng TTPL và cảm xúc xuất hiện cùng lúc và nổi bật như nhau thì cần chẩn

đoán là RL phân liệt cảm xúc dù đủ triệu

chứng để chẩn đoán là TTPL

 Không chẩn đoán TTPL khi BN có:

Theo DSM – IV

A) Các triệu chứng đặc trưng: 2 (hay hơn) triệu

chứng sau, mỗi triệu chứng hiện diện phần lớn

thời gian trong khoảng 1 tháng (hay ít hơn nếu

điều trị thành công):

B) Rối loạn chức năng XH hay nghề nghiệp

C) Thời gian: kéo dài ít nhất 6 tháng gồm ít

nhất 1 tháng của các triệu chứng và có thể bao gồm các giai đoạn tiền triệu hay di

 Một trong các khác biệt quan trọng trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL giữa ICD-10 và

DSM-IV là qui định về thời gian bị bệnh tối

thiểu (Bn được chẩn đoán TTPL theo ICD-10

nhưng bệnh <6 tháng thì sẽ được chẩn đoán

là Rối loạn dạng phân liệt theo DSM-IV).

Chẩn đoán phân biệt

1 Các rối loạn tâm thần thực tổn

 Nguyên nhân có thể do 1 rối loạn chuyển

hóa (như suy gan), 1 bệnh thần kinh (như u não, động kinh) hoặc do 1 bệnh nhiễm trùng hoặc do sử dụng các chất gây nên (ma túy, thuốc men, độc chất, …)

 Bệnh nhân bị bệnh cơ thể thường có nhận

thức về bệnh & cảm thấy khó chịu vì các

triệu chứng tâm thần hơn là bệnh nhân

TTPL

2 Rối loạn khí sắc

 Cần nghĩ đến rối loạn khí sắc trong những

trường hợp sau :

 Các triệu chứng cảm xúc nổi bật (hưng cảm

hoặc trầm cảm) xuất hiện trước hoặc cùng lúc với khởi đầu của trạng thái loạn thần

 Khi các triệu chứng loạn thần chỉ xảy ra trong

các giai đoạn có rối loạn khí sắc

 Khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn & trở lại

hoạt động bình thường giữa các giai đoạn loạn thần

 Khi bệnh nhân có 1 thân nhân & người này có

3 Rối loạn phân liệt cảm xúc

 Được chẩn đoán khi 1 giai đoạn rối loạn khí

sắc (hưng cảm hoặc trầm cảm) xảy ra đồng thời với các triệu chứng toàn phát của bệnh TTPL & không thể phân biệt TTPL & rối

loạn khí sắc

4 Rối loạn hoang tưởng

 Chẩn đoán phân biệt dựa trên tính chất của

các hoang tưởng (có tính hệ thống & nội

dung không kì quái trong rối loạn hoang

tưởng)

RốI LOạN HOANG TƯởNG & TTPL

• Giống: có hoang tưởng

5 Rối loạn loạn thần ngắn

 Là 1 rối loạn loạn thần cấp, có triệu chứng

giống như TTPL nhưng không đủ thời gian

để chẩn đoán TTPL Rối loạn này thường giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn & không

để lại di chứng

Loạn thần cấp – RL dạng Phân liệt – TTPL

không khác nhau về triệu chứng nhưng chỉ khác về thời gian

 <1tháng + phục hồi hoàn toàn  Loạn Thần cấp

 1 – 6 tháng + phục hồi hoàn toàn  RL

dạng Phân Liệt

 >6 tháng  TTPL

6 Rối loạn nhân cách

 Các triệu chứng loạn thần tạm thời có thể

xuất hiện ở các bệnh nhân bị rối loạn nhân cách dưới tác động của stress đặc biệt ở các rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, ranh giới, khép kín … Tuy nhiên, sẽ phục hồi

trong vòng vài giờ hoặc vài ngày

7 Rối loạn tự ki

 Thường khởi bệnh trước 3 tuổi, không có

các hoang tưởng & ảo giác nổi bật nhưng cảm xúc & sự phát triển ngôn ngữ thường bị rối loạn nặng hơn

8 Chậm phát triển tâm thần

 Thường có từ nhỏ, sinh thiếu tháng,…,

chậm biết đi và nói,…

Nguyên nhân

 Vẫn chưa được xác định

 Do sự tác động pối hợp của nhiều yếu tố

 Sinh học

 Bệnh lý thần kinh

 Di truyền

 Môi trường

 Nơron dopaminenergic gia tăng mức độ kích

thích khi tiếp xúc dài hạn với các thuốc chống loạn thần

4 Amino acids

 Gama aminobutyric (GABA) bị mất nơron

GABAergic ở hồi hải mã làm tăng sự hoạt động của hệ dopaminergic và

noradrenergic

5 Glutamate

 Sự giảm hoạt động của glutamate có thể

đưa đến sự gia tăng hoạt động dopamine

 Bệnh lý thần kinh

 Não của bệnh nhân TTPL có các bất thường

về cấu trúc và chức năng ở các mức độ khác nhau

Dân số chung Anh chị em ruột không sinh đôi của bn TTPL

Sinh đôi khác trứng của bn TTPL

Sinh đôi cùng trứng của bn TTPL

Con cái của cha hay mẹ bị TTPL

Con cái của cha mẹ đều bị TTPL

1 8 12 47 12 40

 Môi trường

Không có yếu tố môi trường đặc biệt được chứng tỏ ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPL

Các yếu tố ảnh hưởng:

• Sinh vào cuối mùa đông và đầu mùa xuân

• Nhiễm siêu vi hay suy dinh dưỡng bào thai

• Stress tâm lý xã hội

Tiến triển

• Là bệnh tâm thần nặng, phục hồi hoàn toàn

tương đối hiếm gặp

• Khuynh hướng tiến triển mạn tính với các giai

đoạn tăng bệnh xen kẽ giai đoạn thuyên giảm

• Sự giảm sút hoạt động TT giữa các giai đoạn

bệnh là khác biệt chính giữa TTPL và RL khí sắc

• 50% bn TTPL có ý định tự sát ít nhất 1 lần trong

đời

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng

Âm thầm xấu

Có biểu hiện tự kỷ,tự thu rút

Độc thân,ly dị,góa

Có tiền sử gia đình về ttpl

Xấu

Âm tính Có

Kém

 Phần lớn TTPL được điều trị ngoại trú

 Điều trị nội trú khi:

Khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên

BN có hành vi kích động => nguy hiểm cho bản thân và người chung quanh, BN có ý tưởng hay hành vi tự sát, bỏ ăn uống

BN có hành vi vô tổ chức rõ rệt, ảnh hưởng khả năng tự chăm sóc

Tái nhập viện hay gặp trong TTPL (chiếm 70%)

Điều trị bằng thuốc

 Các thuốc chống loạn thần cổ điển

BN TTPL cấp tính:

 Chlorpromazine: 300-500mg/ngày

 Hay Haloperidol: 5-10mg/ngày

Sau đó tăng, giảm liều tùy đáp ứng của BN hay tác dụng phụ

 Kích động, lo âu, mất ngủ cải thiện nhanh sau điều trị

 ảo giác, hoang mang giảm trong 1-2 tuần (có thể 6 tuần)

 Điều trị duy trì khi triệu chứng ổn định

 Chlorpromazine: 150-200mg/ngày/tối

BN tuân thủ kém dùng CLT kéo dài

 Haloperidol decanoate: 25-200IM/4 tuần

 Hay Fluphenazine decanoate: 12.5-50mgIM/2 tuần

Thời gian duy trì

1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên

5 năm sau giai đoạn loạn thần lần 2

Suốt đời sau giai đoạn loạn thần lần 3 trở đi, giảm

 Thuốc chống loạn thần thế hệ mới

 Clozapine: bắt đầu từ 25-50mg/ngày, rồi tăng

dần

• Liều hiệu quả: 300-600mg/ngày chia 2-3 lần

• Nếu BN ngưng thuốc quá 36 giờ thì bắt đầu lại

Risperidone: 2-6mg chia 2 lần/ngày

Olanzapine: 5-20mg/ngày, nếu >20mg/ngày

gây triệu chứng ngoại tháp

Quetiapine: 150-600mg/ngày chia 2 lần

Ziprasidon:

• Bắt đầu liều 40mg/ngày

• Liều hiệu quả 80-160mg/ngày chia 2 lần

Sertindole dùng điều trị RL loạn thần cấp

• Khởi đầu: 4mg/ngày, tăng dần 12-24mg 1 lần

trong ngày

Aripiprazole liều: 15-30mg uống 1 lần trong

ngày

Nguyên tắc điều trị

Cần xác định rõ triệu chứng cần điều trị

 Thuốc CLT đã có tác dụng tốt trước đây nên được

sử dụng lại, nếu không có thì lựa chọn dựa vào tác dụng phụ (SDA ít tác dụng phụ và có hiệu quả tốt hơn)

 Thời gian tối thiểu của thử nghiệm thuốc là 4-6 tuần

ở liều thích hợp Nếu không được thì dùng thử

thuốc CLT thuộc nhóm khác Nếu đáp ứng kém và không tuân thủ nên chuyển sang thuốc CLT khác

trước 4 tuần

 BN kháng trị thì kết hợp thuốc CLT với thuốc khác

 Cần duy trì ở liều thuốc thấp nhất có hiệu quả

Chuẩn bị ban đầu

 Thuốc CLT an toàn khi được sử dụng trong thời gian ngắn nên trong cấp cứu có thể dùng thuốc CLT mà không cần xét nghiệm cho BN

 Chống chỉ định của thuốc CLT:

 Tiền sử dị ứng

 BN đã sử dụng chất tương tác với thuốc CLT gây

ức chế TKTW (rượu, ma túy, barbiturates,

benzodiazepines) hay gây sảng anticholinergic

(thuốc có atropine,scopalamine, có thể CPC)

 Bất thường nặng ở tim

 Nguy cơ cao động kinh do thực thể hay vô căn

 Tăng nhãn áp góc hẹp nếu thuốc CLT sử dụng có

 Thất bại trong điều trị có thể do:

Không tuân thủ (do tác dụng phụ, thời gian dài,…)

Thời gian điều trị không đủ lâu

Tăng liều hay đổi sang thuốc CLT khác trong

2 tuần đầu điều trị

Trong tình trạng cấp: hầu như đều đáp ứng với thuốc CLT tiêm bắp, lặp lại mỗi 1-2 giờ hay

uống mỗi 2-3 giờ

Nếu không đáp ứng thì nghĩ đến khả năng là có nguyên nhân thực thể

Khi đã loại bỏ lý do đưa đến thất bại của 1

thuốc CLT có thể chuyển sang 1 thuốc khác có cấu trúc hóa học khác thuốc trước

Tăng cường tác dụng của thuốc CLT bằng:

Lithium, Carbamazepine, Valproate hay

Benzodizepine

Thuốc Tác động ức chế

Trong các catecholamine thì dopamine có

vai trò hệ TK TW còn epinephrine và

norepinephrine có vai ở ngoại biên

Có 3 đường dopaminergic:

–Thể vân đen:

kiểm soát vận động

–Thể viền giữa

cảm xúc và hệ thống thưởng

–Lồi tuyến yên

(từ hạ đồi  TY) điều hoà nhiều hormone tuyến yên

loạn trương lực cơ khi dùng lâu dài CLT

cử động không tự ý  bệnh Parkinson

giảm tiết Prolactine

giác); hành vi về nuôi dưỡng , kiểm soát

trạng thái thức ngủ, kiểm soáttính khí, cảm xúc, hoạt dộng tình dục…

• Tận cùng các đầu thần kinh, Histamine kích

thích mạnh thần kinh cảm giác (đau, ngứa)

• Ở thần kinh TW: làm tăng sự tỉnh táo thông

qua thụ thể H1

α1- adrenergic

Mô Tác dụng

Thuốc Tác động ức chế

Tác dụng phụ

di chuyên sang bên, rối loạn

hô hấp…

Anticholinergic phòng ngừa, khi cơn: ACN TB, TTM,

diphenhydramine( 50mg

-Antihistamine (theralene, dimenhydrinat)

Hội chứng

Parkinson ức chế dẫn truyền

Dopanergic ở Van đen

Cứng cơ, bánh xe răng cưa, còng lưng, chảy nước miếng

Anticholinergic diphenhydramine( 50mg TB),

TÁC DỤNG PHỤ THẦN KINH THEO THỨ TỰ XUẤT HiỆN

Hội chứng

ác tính do

thuốc

Bất cứ lúc nào 3 chính hoặc 2 chính + 4 phụ -chính: sốt, ngoại tháp, tăng

CPK

- Phụ: Rl TK thực vật, HA bất

thường, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, ra mồ hôi nhiều, suy giảm ý thức, tăng BC

Ngưng thuốc lập tức cấp cứu hồi sức

Thuốc dãn cơ:Dantrolen Thuốc đồng vận Dopaminergic:

Dopami ne

-Múa giật múa vờn -Cử động quanh miệng -Cử động ngón tay, bàntay nắm chặt

-Vẹo cổ, xoắn người, suy hô hấp -tăng khi stress, mất khi ngủ

Ngưng hoặc giảm liều