Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Nam Định - 2018

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH ẢNH

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm thân xương cẳng chân 3

1.1.3 Đặc điểm về phần mềm 6

1.1.5 Cơ chế chấn thương 7

1.1.5.1 Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác: 7

1.1.5.2 Phân loại gãy kín thân xương chày 8

1.2 CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY 9

1.2.1 Biến chứng toàn thân 9

1.2.2 Biến chứng tại chỗ 9

1.2.3 Các biến chứng muộn 11

1.3 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 11

1.3.1 Quá trình liền xương 11

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương 12

1.3.2.1 Yếu tố toàn thân 12

3.2.2 Yếu tố tại chỗ 12

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY 13

1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 13

1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột 13

4.1.2 Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục 13

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật 13

1.4.2.1 Phương pháp kết xương nẹp vít 13

1.5.1 Mục tiêu 14

1.5.2 Phương pháp 14

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ THỰC TIỄN 15

2.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA BỆNH NHÂN SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TRÊN THẾ GIỚI 15

2.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CỦA NGƯỜI BỆNH SAU ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI VIỆT NAM 15

CHƯƠNG 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 17

3.1 THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH – CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH 17

3.1.1 THỰC TRẠNG TẬP VẬN ĐỘNG SỚM CHO NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA: 19

3.1.1.1 Đặc điểm của người bệnh gãy xương cẳng chân 19

3.1.1.2 Tình trạng vận động cẳng chân sau kiểm tra: 19

3.1.3 Phương pháp tập vận động cho người bệnh 20

3.2 NHỮNG ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM: 21

3.2.1 ƯU ĐIỂM 21

3.2.2 NHƯỢC ĐIỂM 22

CHƯƠNG 4: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ 23

4.1 GIẢI PHÁP 23

4.2 KIẾN NGHỊ 24

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2.1 Giải phẫu cẳng chân 4

Hình 2.2: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm 6

Hình 2.3 : Sơ đồ các khoang cẳng chân 7

Hình 2.4: Quá trình liền xương 11

Hình 3.1 : Sơ đồ Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định 17

Hình 3.2 : Kiểm tra vết thương cho người bệnh 18

Hình 3.3 : Bệnh nhân điều trị tại khoa 18

Hình 3.4 : Một số động tác phục hồi chức năng sau mổ 19

Hình 3.5 : Phẫu thuật đóng đinh nội tủy 19

Hình 5.1: Nhân viên y tế đến kiểm tra tình trạng sau mổ cho người bệnh 25

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này trước hết em xin gửi đến quý thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Điều dưỡng Ngoại khoa trường Đại học Điều dưỡng Nam Định lời cảm ơn chân thành nhất

Em xin chân thành cảm ơn lãnh đạo khoa Chấn thương – Chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được tìm hiểu thực tiễn trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới thầy giáo – ThS Trần Hữu Hiếu, người đã hướng dẫn cho em trong suốt thời gian làm bài và thực tập Mặc dù thầy có rất nhiều việc kiêm giảng dạy tại trường và công tác ngoài viện nhưng không ngần ngại chỉ dẫn em, định hướng đi cho em, để em hoàn thành tốt nhiệm vụ Một lần nữa em chân thành cảm ơn thầy và chúc thầy dồi dào sức khoẻ

Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của báo cáo không tránh khỏi những thiếu xót,

em rất mong nhận sự góp ý, chỉ bảo thêm của quý thầy cô để báo cáo này được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao Trong gãy thân 2 xương cẳng chân, số bệnh nhân gãy ở đoạn 1/3 dưới chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng từ

30 - 35% tổng số

Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng cơ thể đi lại đều dồn xuống xương chày, vì thế trong điều trị gãy 2 xương cẳng chân người ta chỉ quan tâm đến việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày mà ít khi quan tâm tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương mác

Vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, ống tuỷ loe rộng, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm liền xương, khớp giả

Có nhiều phương pháp để điều trị gãy kín 1/3 dưới thân xương chày như kéo liên tục và bó bột; chỉnh nắn bó bột; kết hợp xương bằng nẹp vít; đóng đinh nội tuỷ

có chốt và kết xương bằng khung cố định ngoài… Đóng đinh nội tuỷ có chốt được coi là phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm nhất đối với đoạn cẳng chân, nhất là đóng đinh kín Tuy nhiên, ở đoạn 1/3 dưới xương chày do ống tuỷ rộng nên khi nắn chỉnh kín nếu không chú ý sẽ không chỉnh hết di lệch, đặc biệt là di lệch gấp góc và

di lệch xoay

Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của cẳng chân Đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau mổ nếu người bệnh được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của người bệnh

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín cẳng chân, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh sau phẫu thuật gãy cẳng chân Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện khóa luận “ Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại khoa Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tập vận động sớm của người bệnh sau phẫu thuật gãy thân hai xương cẳng chân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

- Xác định thân xương cẳng chân: tính từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm hay từ dưới khe khớp gối 3 khoát ngón tay, đến trên khe khớp cổ chân (khớp chày sên) 3 khoát ngón tay (của bệnh nhân) (10)

1.1.2 Đặc điểm thân xương cẳng chân

Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ

- Xương chày: là một xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S

Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 D thì chuyển thành hình tròn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương Xương chày có ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau)

 Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ

 Mặt ngoài có các cơ khu cẳng chân trước che phủ

 Mặt sau xương chày ở 1/3 T có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày

+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương

+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này

+ Đầu trên xương chày có hình khối vuông; có mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài (sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình O)

Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày là dây chằng bánh chè bám vào

Hình 2.1 Giải phẫu cẳng chân

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong

* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở giữa là xương cứng

- Xương mác:

Nằm ở phía ngoài, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị

trí này Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài bản thân xương mác chỉ chịu lực 1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền nhanh hơn xương chày Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh, đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày

- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng của cơ thể khi đi lại dồn xuống xương chày Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày

* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3G và 1/3T xương chày

- Động mạch hành xương

- Động mạch màng xương từ động mạch cơ

Nói chung mạch máu nuôi xương rất nghèo; tăng khi về cuối Do đó, gãy xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3D thân xương chày; dễ dẫn đến lộ xương, khó liền

Ba nguồn mạch có sự nối thông nhau Động mạch chính cấp máu nuôi xương chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:

+ Động mạch tủy xương: Là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa Khi gãy 1/3 trên xương chày, nhánh này dễ bị tổn thương Động mạch tuỷ xương cấp máu cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương cứng ở thân xương chày và có các nhánh nối thông với động mạch đầu hành xương ở hai đầu

+ Hệ thống động mạch đầu hành xương: tách từ các nhánh bên của các động mạch chày trước và chày sau, cấp máu cho đầu trên và đầu dưới xương chày, nối thông với động mạch tủy xương

+ Hệ thống động mạch màng xương: xuất phát từ các nhánh của động mạch

cơ đi vào màng xương cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, ở trẻ em hệ thống mạch màng xương rất phong phú nên gãy xương trẻ em rất dễ liền Bình thường máu được cung cấp bởi hệ thống mạch màng xương chỉ đảm bảo từ 10 - 30% lượng máu nuôi xương chày Trong những trường hợp động mạch tuỷ bị tổn thương do gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển nhiều hơn để nuôi dưỡng một vùng rộng lớn

hơn bình thường Lúc mới gãy xương, hai đầu gãy bị thiếu máu nuôi dưỡng nên rất dễ bị nhiễm khuẩn nếu gãy hở hoặc mổ để kết xương

1.1.3 Đặc điểm về phần mềm

Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương

Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da không có cơ che phủ Lớp

da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3D cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên bề mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới, vì thế khi gãy xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng Các đầu xương gãy làm căng lớp

da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương, viêm xương

Hình 2.2: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm

1.1.4 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang:

- Khoang cẳng chân trước ngoài

- Khoang cẳng chân trước

- Khoang cẳng chân sau nông

- Khoang cẳng chân sau sâu

Hình 2.3 : Sơ đồ các khoang cẳng chân

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Khi gãy 2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang Do thành các khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK)

1.1.5 Cơ chế chấn thương

1.1.5.1 Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:

Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp

- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức Trong

cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn,

nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là cao hơn

- Cơ chế chấn thương gián tiếp:

Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày

Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy xương chày

So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị tổn thương hơn

Vì vậy nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng để

có thể đánh giá được mức tổn thương, trên cơ sở đó chọn phương pháp điều trị cho phù hợp Theo Chapman và cộng sự, mức độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương chày là điều phải chú ý để tiên lượng và dự phòng biến chứng

1.1.5.2 Phân loại gãy kín thân xương chày

Phân loại gãy xương có vai trò rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương pháp điều trị

Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân xương chày đang được áp dụng

Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân:

Độ A: xương chày gãy đơn giản

 A1 : gãy chéo vát > 300

 A2 : gãy chéo vát < 300

 A3 : gãy ngang

Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:

 B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời

 B2 gãy có mảnh rời chéo vát

 B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ

Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:

 C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh

 C2: gãy 3 đoạn

 C3 : gãy vụn cả một đoạn xương

Kèm theo nếu:

 (-1 ): không gãy xương mác

 (-2 ): gãy xương mác không cùng mức

 (-3): gãy xương mác cùng mức

1.2 CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY

1.2.1 Biến chứng toàn thân

Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do đau đớn và mất máu

Biểu hiện của sốc: Bệnh nhân nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/ phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có khi kẹt

- Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao

1.2.2 Biến chứng tại chỗ

- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở

- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày: Theo Chapmann, thì việc phát hiện sớm liệt do tổn thương dây thần kinh là khó, vì có thể nhầm với tổn thương đứt các cơ làm cho bệnh nhân không thể vận động được, vì thế muốn phát hiện sớm chính xác tổn thương thần kinh trong gãy thân xương chày, phải khám cả vận động và cảm giác, thăm khám nhiều lần…

Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch cung cấp máu nuôi dưỡng đó là động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau (2 động mạch sau