Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấysỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệmắc dao động từ 0,1 – 61,5% trên toàn thế giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7%dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh
Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật dichuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màuvàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên nhữngngười phụ nữ béo ít vận động
Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễmkhuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ở trong gan.Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứatuổi hay gặp là trung niên
Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%,sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ở Châu Âu sỏi túimật chiếm 63,8% (7)
Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệuchứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không đượcđiều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong
Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấysỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinhđiển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấyhết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuậttiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫuthuật ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Phươngpháp này có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không cần trangthiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các nhược điểm là hậuphẫu nặng nề và đường mổ dài, có nguy cơ dính ruột cao Kết quả phẫu thuật phụthuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc ngườibệnh….Đặc biệt là công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò rất
Trang 2quan trọng trong cuộc phẫu thuật Trong những ngày đầu nếu không chăm sóc tốt sẽxảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tắc mật, viêmtụy , người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật Nếu ngườibệnh không được chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công củaquá trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnhthực hành về quy trình chăm sóc người bệnh
Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cậpđến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống
mật chủ còn được ít đề cập Chính vì vậy chúng tôi tiến hành chuyên đề: “ Đánh
giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017”.
Trang 3CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I CƠ SƠ LÝ LUẬN
1 Giải phẫu gan và đường mật
1.2 Đường mật
Được cấu tạo bởi các tiểu quản mật Các tiểu quản này sẽ hội lưu với nhau tạothành ống mật Các ống mật sẽ đổ về ống gan trái hoặc ống gan phải Hai ống gannày cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ốnggan chung và hình thành ống mật chủ
Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạmthời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật Ống mật chủ
và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater
Hình 1: Giải phẫu đường mật
Trang 4Gan được cung cấp máu bởi hai mạch chính ở thùy phải: động mạch gan vàtĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạchthân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy và tiểu tràng nhờ đó mà gan cóthể tiếp cận được nguồn dinh dưỡng cũng như các sản phẩm phụ của quá trình tiêuhóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan và đổ trực tiếp vào tĩnh mạchchủ dưới.
Trang 5- Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật,trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào,cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong ra là cơ sởhình thành sỏi ở ống mật chủ và ở trong gan.
- Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mậtgây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật Thành niêm mạc chui lên đườngmật gây viêm nhiễm và phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vàomật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùnmật Yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi ống mật chủ
4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ
Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏiđường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mậtcholeterol như:
- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ Người ta giả địnhrằng mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũnglàm tăng hàm lượng cholesterol Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật
- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích
tố, hay do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesteroltrong máu và làm giảm chuyển động của túi mật Cả hai điều kiện này đều dễ gâynên sỏi mật
- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làmtiết nhiều cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này
- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn Số đàn bà độ tuổi từ 20 đến
60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông
- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn
- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce – ridescao Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật
- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thờigian xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏiđường mật …
Trang 65 Dấu hiệu lâm sàng:
Sự có mặt của sỏi trong lòng ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng
để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nướcdịch mật và nhiễm trùng đường mật
5.1 Triệu chứng cơ năng: Tam chứng Charcot.
- Đau: đau do sỏi di chuyển, cơn đau đột ngột, đau dữ dội, vị trí đau ở hạsườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai (cơn đau quặn gan)
- Sốt: Sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 390 – 400C Sốt kèm theo rétrun, chán ăn, cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hôi Thường sốt cao vào buổichiều
- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt Lúc đầu vàng nhẹ ở củngmạc mắt rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ở da, nước tiểu thẫmmàu
Đối với tắc mật do sỏi thì đau – sốt – vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thờigian và mất đi theo thứ tự thời gian
5.2.Triệu chứng thực thể:
- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị
- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan
- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà,mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thở, đôi khi đáy túi mật ngang rốn Cơn đaugiảm khi mật đã lưu thông túi mật nhỏ lại
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau
5.3 Triệu chứng toàn thân:
- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện toàn thân không có gì thay đổi
- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môikhô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứatrên da
- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao
5.4 Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quicktăng, Urê
Trang 7tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đôngmáu kéo dài.
- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to
+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràngxác định số lượng sỏi, vị trí sỏi
Siêu âm, chụp Citi Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi
Hình 3 : Vị trí sỏi ống mật chủ 6.Biến chứng:
- Thấm mật phúc mạc: do thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thànhtúi mỏng, nước mật đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng
- Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn ở nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật vànhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thườnggặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh
- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nốidính chặt tạo thành đám cứng ở hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc
- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh độngmạch hoặc tĩnh mạch trong gan thông thương với đường mật
7 Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ
Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương phápđiều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đườngmật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:
Trang 8- Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr.
- Lấy sỏi qua đường tự nhiên
- Nối mật ruột
Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫnlưu Kehr Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điềutrị bệnh sỏi đường mật Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật
mở ống mật chủ lấy sỏi Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiềungười Phẫu thuật này có những ưu điểm:
- Lấy triệt để đối với mọi đối tượng
- An toàn
- Không cần các trang thiết bị đắt tiền
Nhưng cũng có những nhược điểm:
- Hậu phẫu nặng nề
- Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao
8 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ ( Quy trình được trích
dẫn từ cuốn Điều dưỡng Ngoại Khoa của trường đại học Điều Dưỡng Nam năm 2016)
Định-8.1 Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật
- Toàn thân:
+ Người bệnh có sốc không?
+ Có biểu hiện hôn mê gan không? Người bệnh tỉnh chưa?
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
- Cơ năng:
+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày? + Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chứcnăng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?
+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật
Trang 98.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật
+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa
+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu
Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật.
Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật ngườiđiều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần vàthời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theonếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần
+ Chăm sóc về hô hấp: luôn luôn giữ thông đường thở bằng cách đặt Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm nghiêng đầu vềmột bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp Theo dõi người bệnh thở đềuhay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên
Canuyn-độ thở Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút thì phải báo lại với thầythuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ(bình thườngsau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nângđầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó trong vòng 30 giây) Nếu có biểu hiện liệt
cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành cấp cứungay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, ngườibệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt ống nội khí quảnkhó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít Người điều dưỡng cần báo cáovới thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề
+ Chăm sóc về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, sốlần mạch đập/ 1 phút Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trìnhtheo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khảnăng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc
Trang 10+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5 oc
loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách,bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên ngườibệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễmtrùng nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm,dùng thuốc theo y lệnh
Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không có các di chứng sau phẫu thuật.
Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vậnđộng vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật.Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vậnđộng tĩnh trên giường bệnh Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tậpthở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi
Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống
+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặctúi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật
+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruộtlượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày Khi có nhu động ruộtlượng mật giảm dần Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở
Trang 11những ngày sau nước mật có màu vàng trong Đối với trường hợp có nhiều bùn mậtcần bơm rửa Kehr để tránh tắc.
+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ.Rút ống dẫn lưu Kehr:
+ Kehr để từ 12 – 15 ngày sau phẫu thuật
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ
+ Rút Kehr khi đường mật thông
Phương pháp kiểm tra đường mật thông:
+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất cản quang xemđường mật thông không?
+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạsườn phải là tốt
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn cóđựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Cho người bệnh nằmnghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắcống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu rangoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếuống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc Thay băngchân ống dẫn lưu hàng ngày
+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường đượcrút sớm sau 2 – 3 ngày nếu ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch
+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer.Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr
+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi
số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điệngiải cho đủ Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện
+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệsinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ốngdẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông một chiều
và thấp hơn bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên
Trang 12khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang Theo dõi tính chất,
số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu.Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị
Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc.
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ.
Vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễmkhuẩn ở những ngày sau Thay băng vết mổ hàng ngày Đối với phẫu thuật mổ lấysỏi ống mật chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao Thường vết mổ nhiễm khuẩnvào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắtchỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng haycắt toàn bộ Vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ Vết mổ ướt thaybăng, phù nề cắt chỉ thưa Vết mổchảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máuđược báo bác sĩ xử lý
Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.
Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt.
Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡngbằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt Khi người bệnh đã trungtiện được cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theocắt túi mật
Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được.
Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt.
thân thể hàng ngày, thay ga trải giường
Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân.
Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:
+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ
+ Vệ sinh môi trường
Trang 13+ Không ăn gỏi cá.
+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khámngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát
Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như: + Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ
+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật
II CƠ SƠ THỰC TIỄN
1- Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầmKehr, lấy sỏi qua mật tuỵ ngược dòng và cắt cơ vòng, lấy sỏi qua da Lấy sỏi quađường hầm Kehr là phương pháp nhẹ nhàng nhất, có thể làm nhiều lần, ít tai biến vàbiến chứng
1.1- Ưu điểm
- Hình ảnh đường mật được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúpchúng ta xác định sỏi dễ dàng Phân biệt ảnh giả do khí, giả mạc…
- Vào sâu trong các ống mật để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi
1.2- Tai biến và biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch dưới hoành,
tụt ống dẫn lưu, mất đường hầm trong quá trình lấy sỏi
1.3- Kỹ thuật: Chẩn đoán sỏi sót bằng chụp mật qua Kehr và siêu âm Lưu Kehr 3
tuần sau mổ.Chụp đường mật và siêu âm lại
- Chuẩn bị người bệnh: Nhịn ăn trước thủ thuật 6 giờ
- Thực hiện tán sỏi ở phòng thủ thuật hoặc phòng mổ
- Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…)
- Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước khi soi
Chăm sóc người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật:
- Siêu âm bụng và chụp mật qua Kehr lại trước khi làm thủ thuật
- Nhịn ăn uống trước khi làm thủ thuật 6 giờ
- Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ra
- Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol v.v
Trang 142- Chăm sóc sau khi lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr
2.1- Người bệnh sẽ lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau đó chuyển lên khoa
Sau thủ thuật 6 giờ, người bệnh có thể ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 giờ
ăn uống bình thường
- Sau thủ thuật, người bệnh thường không đau hoặc chỉ đau nhẹ vùng dướisườn phải
- Khi sỏi đường mật, có cho nước vào đường mật và xuống ruột nên sau thủthuật, thông thường người bệnh sẽ đi tiêu lỏng 2–3 lần nhưng người bệnh tự hết màkhông cần dùng thuốc.Một số ít người bệnh có thể ói ra dịch trong
- Bình thường, ống dẫn lưu sẽ ra dịch mật liên tục vào túi nhựa.Nếu ống dẫnlưu không ra mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng Cần thay băng chân ốngdẫn lưu mỗi ngày
- Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr có thể được làm nhiều lần cho đến khihết sỏi, trung bình 2–3 lần.Mỗi lần làm cách nhau 2–3 ngày.Người bệnh có thể vềnhà giữa các lần lấy sỏi Khi đã được lấy sạch sỏi và rút ống dẫn lưu, xuất viện,người bệnh có thể ăn uống bình thường và dùng thuốc theo toa
2.2- Theo dõi:
Tái khám lần đầu tiên sau khi xuất viện 1 tháng, lần thứ hai sau ba tháng vàcác lần sau mỗi sáu tháng Mỗi lần tái khám, người bệnh được khám lâm sàng vàsiêu âm bụng kiểm tra
2.2.1 Đau vết mổ:
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau Nếu người bệnh đau lanlên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy Giải thích chongười bệnh yên tâm.Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùnggối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn
2.2.2 Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da và đặt lâu ngày
- Sau khi mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đườngmật, theo dõi (màu sắc, lượng mật ra hàng ngày, chảy máu đường mật ), làm nòng(nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tánsỏi sau mổ
Trang 15- Dẫn lưu Kehr luôn được chảy ra ngoài liên tục ngay sau mổ Quan sát chândẫn lưu có thấm dịch mật không? Điều dưỡng nên thay băng ngay nếu thấm dịchqua băng, nếu số lượng dịch xì rò qua chân dẫn lưu quá nhiều nên đặt túi dán chongười bệnh hoặc nếu cần thì đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rôm lở
da tích cực cho người bệnh Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không,tránh đè lên dẫn lưu.Túi chứa dẫn lưu luôn thấp hơn chân dẫn lưu 60cm
2.2.3- Theo dõi tính chất mật:
- Chú ý không được giơ cao bình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoàichảy vào trong ống mật chủ Bình thường mật vàng trong, óng ánh Nếu mật lợncợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu Nếu mật màu trắng đục điều dưỡngtheo dõi có mủ, nếu mật nâu lợn cợn theo dõi còn sỏi không
- Bơm rửa đường mật là do còn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muốisinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật) Bơm rửa5–7 ngày liên tiếp dịch mật sẽ trong
2.2.4- Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt,
ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông
2.3 Người bệnh lo lắng do rò dịch sau rút Kehr
- Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang ra ngoàitrước khi rút Trong trường hợp người bệnh vẫn còn sỏi thì dẫn lưu Kehr được lưulại và người bệnh sẽ xuất viện, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để tiến hành tánsỏi qua Kehr.Điều dưỡng sẽ hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc khi về nhà và táikhám định kỳ
- Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại giúp mật xuống ruột dễ dàng.Khi nằmnên nằm tư thế Fowler Điều dưỡng thay băng khi thấm dịch Giải thích cho ngườibệnh rằng dịch sẽ ra nhiều trong những ngày đầu sau rút nhưng khi mật xuống ruộtthông thì số lượng dịch mật sẽ ra ít và vết thương sẽ lành Trong những ngày nàyđiều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da do rò mật sau rút Cho người bệnhngồi dậy đi lại
Trang 162.4 Người bệnh lo lắng do mang dẫn lưu Kehr về nhà
- Trong những trường hợp người bệnh không thể lấy hết sỏi trong khi mổ, hay
do hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên sẽ để lại Kehr
và cho người bệnh về nhà Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xungquanh chân ống dẫn lưu Vẫn tắm rửa vệ sinh sạch sẽ nhưng sau đó lau khô chân da
và băng lại Ống dẫn lưu có thể cột lại, nếu thấy căng tức thì mở ra cho dịch mậtchảy ra ngoài, sau đó có thể cột lại.Hướng dẫn người bệnh khi có dấu hiệu sốt, đaubụng hay vàng da tái phát thì nhập viện ngay
- Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật ra dễ dànghơn Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theodõi nếu hẹp đường mật
2.5 Dẫn lưu dưới gan và dẫn lưu túi mật có tính cách phòng ngừa
Chăm sóc da sạch sẽ tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chấtdịch ra Nếu dịch dẫn lưu ra màu vàng thì điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ,ghi vào hồ sơ và báo bác sĩ Dẫn lưu này thường là dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ
sẽ cho y lệnh rút sớm nếu dịch dưới 50ml/24 giờ
2.6 Người bệnh vàng da niêm, ngứa do sắc tố mật ngấm qua da
Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da do gãi ngứa,cắt ngắn móng tay Thực hiện thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin.Người bệnh vàng da thì nước tiểu sẽ vàng do nước tiểu có bilirubin; do đó ngườibệnh sẽ ngứa và nguy cơ nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dụcsau khi đi tiểu như rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặcquần quá dày hay quá chật
2.7 Bệnh lý làm người bệnh ăn kém ngon
Người bệnh nên vệ sinh răng miệng sạch sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu
mỡ trong thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi các dấuhiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh trong ăn uống, uống thuốc kháng giun
3 Theo dõi biến chứng sau mổ
3.1 Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu Nếu trong
trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứngsinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay