ĐẶC điểm NGƯỜI BỆNH NHIỄM HIV điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA TRUYỀN NHIỄM BỆNH VIỆN BẠCH MAI và THỰC TRẠNG CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH

Trong những năm gần đây chủ trương, chính sáchcủa nhà nước về chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV đã được thể hiện một cáchđầy đủ và xuyên suốt trong các văn bản quan trọng như “Luật

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARV Antiretroviral

(Kháng Retrovirus)AZT Zidovudine

BMI chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

HIV Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

NB Người bệnh

NNNB Người nhà người bệnh

NNRTIs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Ức chế men sao chép ngược không phải Nucleoside)NRTIs Nucleoside reverse transcriptase inhibitor

(Ức chế men sao chép ngược Nucleoside)NTCH Nhiễm trùng cơ hội

NVP Nevirapine

QHTD Quan hệ tình dục

PIs Protease inhibitors

(Ức chế protease)TCMT Tiêm chích ma túy

TDF Tenofovir

RV Ra viện

VV Vào viện

Lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.

Phạm Thị Hồng Thi – Nguyên Viện phó–Viện Tim mạch Việt Nam, cô luôn tạo

mọi điều kiện, tận tình hướng dẫn nghiên cứu, giảng giải kiến thức và tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành khóa luận.

Em xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đỗ Duy Cường– Trưởng khoa Truyền nhiễm –Bệnh Viện Bạch Mai, TS Đoàn Thu Trà – Phó trưởng khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô đã luôn khuyến khích, động viên em phải luôn nỗ lực học tập, hoàn thiện bản thân và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu.

Em xin được cảm ơn tất cả thầy cô Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Khoa học sức khỏe trường Đại học Thăng Long đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo cho em trong quá trình học tập và hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn các cô chú, anh chị đồng nghiệp làm việc tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai đã giải đáp thắc mắc, tạo điều kiện cho em trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, em muốn bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với gia đình, bạn bè đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Yến

Em là NGUYỄN THỊ YẾN, học viên Khoa Khoa học sức khỏe –Bộ mônĐiều dưỡng – Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan :

1 Đây là khóa luận tốt nghiệp do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực,khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận tại nơi nghiên cứu

Em xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do bảnthân em thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực

Hà Nội, ngày10 tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Yến

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS 3

1.1.1 Dịch tễ học của nhiễm HIV 3

1.1.2 Các đường lây truyền của HIV 5

1.1.3 Chẩn đoán 6

1.1.4 Phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn 6

1.1.5 Điều trị HIV/AIDS 9

1.2 CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS 12

1.2.1 Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS 12

1.2.2 Chăm sóc người bệnh nhiễm HIV 13

1.3 TÌNH HÌNH HIV/AIDS VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 18

1.3.1 Tình hình HIV/AIDS và các nghiên cứu trên thế giới 18

1.3.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và các nghiên cứu tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.2.4 Các công thức, tiêu chuẩn đánh được áp dụng trong nghiên cứu 26

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

2.4 ĐẠO ĐỨC VÀ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU 28

3.1.2 Bảo hiểm y tế của người bệnh 323.1.3 Chế độ hưởng BHYT 333.1.4 Thời gian điều trị nội trú 333.1.5 Tình trạng nhiễm HIV của vợ/chồng và bạn tình của đối tượng nghiên cứu343.1.6 Đường lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 343.2 ĐẶCĐIỂM NGƯỜI BỆNH NHIỄM HIV ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOATRUYỀN NHIỄM-BỆNH VIỆN BẠCH MAI 353.2.1 Đặcđiểm lâm sàng 353.2.2 Đặcđiểm cận lâm sàng 383.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢCHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA TRUYỀNNHIỄM-BỆNH VIỆN BẠCH MAI 403.3.1 Người bệnh được Điều dưỡng viên tiếp đón và chăm sóc tại Khoa 403.3.2 Người bệnh được Điều dưỡng viên hướng dẫn các thủ tục hành chính.413.3.3 Mức độ tiếp nhận sự hỗ trợ chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh.413.3.4 Người bệnh nhận được sự hỗ trợ chăm sóc vệ sinh cá nhân 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 444.2 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH NHIỄM HIV ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOATRUYỀN NHIỄM-BỆNH VIỆN BẠCH MAI 464.2.1 Đặc điểm lâm sàng 464.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 484.3 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TẠI KHOA TRUYỀNNHIỄM BỆNH VIỆN BẠCH MAI 50

KẾT LUẬN 52 KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng HIV ở người lớn 7

Bảng 1.2 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn 8

Bảng 1.3 Các phác đồ điều trị ARV bậc 1 10

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Chế độ hưởng BHYT lúc điều trị nội trú 33

Bảng 3.3 Tình trạng nhiễm HIV của vợ chồng và bạn tình của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Đường lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu lúc vào viện .36 Bảng 3.7 Bệnh nhiễm trùng cơ hội lúc người bệnh vào viện 36

Bảng 3.8 Phân giai đoạn lâm sàng của đối tượng nghiên cứu lúc vào viện 37

Bảng 3.9 Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện-ra viện 38

Bảng 3.10 Bảng số lượng tế bào CD4 tại thời điểm vào viện điều trị nội trú 39

Bảng 3.11 Đặc điểm về tình trạng đồng nhiễm viêm gan của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.12 Người bệnh được điều dưỡng viên tiếp đón và chăm sóc tại Khoa 40

Bảng 3.13 Người bệnh được điều dưỡng viên hướng dẫn các thủ tục hành chính 41

Bảng 3.14 Mức độ tiếp nhận sự hỗ trợ chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh 41

Bảng 3.15 Người bệnh nhận được sự hỗ trợ chăm sóc vệ sinh cá nhân 42

Biểu đồ 3.1 Bảo hiểm y tế của người bệnh 32Biểu đồ 3.2 Thời gian điều trị nội trú 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh đường lây truyền của virus HIV 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi phát hiện được người nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam năm 1990,nhà nước ta luôn coi việc chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV là một trongnhững chương trình y tế ưu tiên Trong những năm gần đây chủ trương, chính sáchcủa nhà nước về chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV đã được thể hiện một cáchđầy đủ và xuyên suốt trong các văn bản quan trọng như “Luật Phòng, chống nhiễmvirus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)”,“Chiếnlược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn2020” Nhờ đó, công tác chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV đã đạt đượcnhững kết quả đáng khích lệ, bước đầu làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV [5],[6]

Tuy nhiên, công tác chăm sóc, điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn, tháchthức, như tình hình lây nhiễm của virus HIV có nhiều diễn biến phức tạp, nguy cơlan ra cộng đồng, đặc biệt là nhóm nguy cơ cao (người tiêm chích ma túy, phụ nữbán dâm, nam quan hệ đồng giới) Theo báo cáo của Cục phòng chống HIVtính 9tháng đầu năm 2017 cả nước xét nghiệm phát hiện mới: 6.883 trường hợp nhiễmHIV, số người chuyển sang giai đoạn AIDS: 3.484, số người bệnh tử vong: 1.260.Trong đó những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV trong 9tháng đầu năm 2017 nữ chiếm 22%, nam chiếm 78%, lây qua đường tình dục là58%, qua đường máu 32%, mẹ truyền sang con 2,6%, không rõ 8% Lây truyền quađường tình dục tiếp tục chiếm tỷ trọng lớn trong những năm trở lại đây[4]

Hiện nay, người nhiễm HIV được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trịbằng thuốc ARV từ rất sớm theo quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày 01 tháng 12năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế Kết quả lâm sàng của việc sử dụng thuốc ARV

và chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV tại các phòng khám ngoại trú (PKNT)cho thấy khả năng kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của họ đã được cải thiện

rõ rệt[3] Tuy nhiên, có nhiều tình cờ người bệnh phát hiện nhiễm HIV khi bị ốm

nặng và phải nhập viện và có nhiều người đã từng được chẩn đoán nhiễm HIVnhưng vì sợ bị kỳ thị vì sợ lộ danh tính vì tuân thủ điều trị thuốc ARV không tốtmắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng phải nhập viện điều trị nội trú Tại ViệtNam, có rất ít các nghiên cứu về đặc điểm người bệnh nhiễm HIV điều trị nội trú vàthực trạng chăm sóc và hỗ trợ chăm sóc cho người bệnh tại các Bệnh viện, đặc biệt làngười bệnh có nhiễm trùng cơ hội nặng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đặc điểm người bệnh nhiễm HIV điều trị nội trú tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Bạch Mai và thực trạng chăm sóc người bệnh” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm người bệnh nhiễm HIV điều trị nội trú tại khoa Truyền nhiễm

- Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS

HIV được viết tắt của cụm từ: “Human Immunodeficiency Virus” có nghĩa làvirus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người[1]

AIDS được viết tắt của cụm từ “Accquired Immunodeficiency Syndrome”cónghĩa là “Hội chứng Suy giảm miễn dịch mắc phải” Đặc điểm sinh học của HIV làsau khi xâm nhập cơ thể người nhiễm sẽ phát triển nhân lên trong hệ miễn dịch chủyếu là tế bào lympho TCD4 và phá hủy các tế bào miễn dịch Khi các tế bào miễndịch suy giảm, sẽ tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV là do các bệnh nhiễm trùng

cơ hội Hiện nay, chưa có vaccine phòng bệnh và do những hành vi nguy cơ dẫnđến tình trạng lây lan bệnh trong cộng đồng, ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội của mọiquốc gia, vì vậy HIV/AIDS đang là mối quan tâm của nền y tế toàn cầu[1]

1.1.1 Dịch tễ học của nhiễm HIV

Tác nhân gây bệnh

 Gồm HIV1 (Do L.Montagnier và cộng sự tìm ra năm 1983 và được RobertGallot khẳng định năm 1984) và HIV2 (do Bacrrin và cộng sự tìm ra tại Trung Phivào năm 1986) Đây là các Retrovirus thuộc họ Lentivirus[11]

 Hình thể và cấu trúc

 HIV có hình cầu, đường kính 110 nanomet, gồm 3 lớp, lớp ngoài cùng làlớp vỏ có nhiều chồi nhú, tiếp theo là lớp bao trong và trong cùng là bộ gen củavirus Gen virus gồm có 2 sợi ARN và một số men quan trọng, như men sao chépngược Reverse transcriptase (RT) Bộ gen gồm 3 gen chính là envelop (env) mã hóavùng vỏ, gen polymerase (pol) mã hóa các enzym, và gag mã hóa các gen cấu trúc.Riêng gen env có tính đột biến rất cao từ 2 HIV ban đầu, HIV đột biến thành 3 nhómlớn M,N và O Trong nhóm M lại có sự đột biến nhiều, tạo ra các dưới nhóm khácnhau như CRF 01-AE, CRF 01 B…[7]

 HIV gây nhiễm và nhân lên

 HIV gây nhiễm tế bào vật chủ qua các bước: Gắn lên bề mặt của tế bào cảmthụ, sau đó là quá trình cắm neo và hòa màng, tiếp theo ARN của virus sẽ xâm nhậpvào tế bào vật chủ rồi được hình thành sẽ tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ tạothành dạng tiền virus

 Sự nhân lên của virus: sau khi tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ, HIV

có thể ở dạng tiềm tàng hoặc phát triển, ở dạng tiềm tàng, HIV chỉ tồn tại dưới dạngtiền virus mà không nhân lên

 Khi gặp thuận lợi (các yếu tố đồng lây nhiễm), HIV sẽ nhân lên qua 4 bước:sao mã từ tiền virus thành ARN của HIV và ARN thông tin

Dịch mã: nhờ ARN thông tin, tế bào vật chủ sẽ tổng hợp các protein cần cho virus

 Lắp ráp các sản phẩm sau khi dịch mã

 Nẩy chồi qua màng tế bào

 Mức sinh sản của virus phụ thuộc vào chủng loại virus và tế bào bị nhiễm.Quá trình nhân lên của HIV sẽ gây độc tế bào và hủy hoại tế bào vật chủ qua hợpbào hoặc qua thoái hóa Người ta thấy tỷ lệ cứ 5 virus được nhân lên sẽ phá hủy một

tế bào TCD4 Do vậy nhiễm HIV có thời kỳ ủ bệnh kéo dài từ nhiều tháng đếnnhiều năm Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa tìm ra được thuốc để diệt phần gen này.Hiện có 2 nhóm thuốc chính được đưa vào điều trị nhiễm HIV là nhóm thuốc ức chếmen sao mã ngược và thuốc ức chế sự nhân lên của HIV Những thuốc này độc chogan, thận và hệ thống tạo máu nên cần cân nhắc để phối hợp các thuốc[10]

 Sức đề kháng.

HIV rất dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa thông thường Ở dạng lỏng vớinhiệt độ 560chết trong 20 phút Ở dạng đông khô, ở nhiệt độ 680 HIV bị diệt trong 2giờ Các hóa chất như nước Javel bất hoạt HIV trong 20 phút Cồn 700 diệt HIVtrong 3-5 phút Các hóa chất có Clo bất hoạt HIV trong vòng 15-20 phút, pH kiềmhoặc toan đều diệt HIV nhanh[10]

1.1.2 Các đường lây truyền của HIV

Đường lây truyền HIV vào cơ thể: Virus HIV xâm nhập vào cơ thể qua đườngmáu, đường sinh dục và mẹ bị nhiễm HIV truyền sang cho con trong thời kỳ chusinh Virus HIV có nhiều trong máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo của người nhiễmHIV.Trong sữa mẹ cũng chứa virus HIV với số lượng thấp hơn Ngoài ra cũng tìmthấy HIV trong các dịch khác của cơ thể: nước bọt, đờm, nước mắt…nhưng với sốlượng rất ít không đủ để lây bệnh Vì vậy HIV có thể lây qua 3 đường[11]:

1 Qua quan hệ tình dục với một người bị nhiễm HIV nếu không dùng bao cao

su (quan hệ tình dục qua đường âm đạo, qua miệng, qua hậu môn)

2 Qua đường máu nhận máu của người nhiễm HIV do truyền máu, dùngchung bơm kim tiêm, các vật sắc nhọn đâm qua da mà không được tiệt trùng đúngcách, bị dính máu và dịch của người nhiễm HIV qua các vết thương hở

3 Mẹ bị nhiễm HIV có khả năng truyền cho con qua quá trình mang thai,trong lúc chuyển dạ và cho con bú sữa mẹ

Hình 1.1 Hình ảnh đường lây truyền của virus HIV[5]

1.1.3 Chẩn đoán

Các phương pháp xét nghiệm HIV ở người lớn mẫu huyết thanh của mộtngười được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệmbằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng thể khác nhau[2]

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:

Trẻ <18 tháng tuổi, xét nghiệm virus học (kháng nguyên p24, PCR-ADN hoặcPCR-ARN) dương tính

Trẻ ≥ 18 tháng tuổi, xét nghiệm tìm kháng thể HIV dương tính bằng baphương pháp như đối với người lớn

Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6tuần.Chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sinh ra từ bà mẹ có nhiễm HIV giúp bác

sỹ điều trị có quyết định điều trị ARV sớm nhất cho trẻ Theo khuyến cáo của tổchức y tế thế giới, tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ có nhiễm HIV cần được chẩn đoánsớm nhiễm HIV từ tuần 4-6 để được điều trị sớm, không cần chờ có dấu hiệu lâmsàng hoặc miễn dịch[1]

1.1.4 Phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

Phân giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vàotriệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng HIV ở người lớn[2].

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

_ Không có triệu chứng

_ Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

_ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)

_ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêmhầu họng)

_ Zona (Herpes zoster)

_ Viêm khóe miệng

_ Loét miệng tái diễn

_ Phát ban dát sẩn, ngứa

_ Viêm da bã nhờn

_ Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

_ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

_ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

_ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.Bạch sản dạng lông ở miệng

_ Lao phổi

_ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ,nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm trùng huyết)

_ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

_ Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<0.5x109/L), và hoặcgiảm tiểu mạn tính (<50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

_ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân>10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéodài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)_ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

_ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậumôn kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

_ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi)_ Lao ngoài phổi

_ Sarcoma Kaposi

_ Bệnh do cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

_ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

_ Bệnh lý não do HIV

_ Bệnh do Cryptoccocus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

_ Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan tỏa

_ Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

_ Tiêu chảy mạn tính do Isospora

_ Bệnh do nấm lan tỏa (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi)._ Nhiễm trùng huyết tái diễn

_ U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

_ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

_ Bệnh do Leishmania lan tỏa không điển hình

_ Bệnh lý thận do HIV

_ Viêm cơ tim do HIV

Phân giai đoạn miễn dịch

Phân giai đoạn miễm dịch: Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIVđược đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Bảng 1.2 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn[2]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS)

Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xácđịnh) và/hoặc số lượng CD4<350 TB/mm3[2]

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV ở bất kỳ bệnh lý nào thuộc giaiđoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) hoặc số lượng CD4< 200 TB/mm3[2].

1.1.5 Điều trị HIV/AIDS

Hiện nay, các phòng khám ngoại trú điều trị cho người bệnh HIV đã được mởrộng đến tận các tuyến tỉnh và huyện trên cả nước Người bị nhiễm HIV có quyềnđược khám, chăm sóc và điều trị thuốc ARV tại các cơ sở y tế, do đó họ cần đến cácphòng khám ngoại trú này để đăng ký, tư vấn, điều trị và theo dõi lâu dài theohướng dẫn của Bộ Y tế

1.1.5.1 Điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) [3].

Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV:

Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể

Phục hồi chức năng miễn dịch

Lợi ích của điều trị ARV sớm:

Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV

Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác

Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Nguyên tắc điều trị ARV:

Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV

Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV

Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời

Các nhóm thuốc ARV được sử dụng ở Việt Nam.

Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTIs):Abacavir (ABC), Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT),Tenofovir (TDF)

Nhóm ức chế men sao chéo ngược không phải là nucleoside (NNRTIs):Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

Nhóm ức chế men protease(PIs): Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) với biệt dược

là Aluvia[2]

Các phác đồ điều trị ARV bậc 1.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, năm 2017, các phác đồ điều trịARV bậc 1:

Bảng 1.3 Các phác đồ điều trị ARV bậc 1 Phác đồ ARV

Người lớn TDF+3TC (hoặcFTC)

+EFV TDF+3TC(hoặc FTC) +DTGTDF+3TC(hoặc FTC) +NVP

AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP

Chỉ định điều trị ARV bậc 1

Theo quyết định 5418 (năm 2017) mới nhất của BYT về chẩn đoán điều trịHIV/AIDS, người bệnh HIV được chỉ định điều trị ARV cho tất cả người nhiễmHIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

1.1.5.2 Thuốc điều trị và dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội[8]:

 Các thuốc kháng sinh: Cotrimoxazole (biseptol) điều trị dự phòng nhiễmtrùng cơ hội viêm phổi PCP, viêm não toxoplasma và một số bệnh đường ruột

 Các thuốc kháng nấm:

 Fluconazole, itraconazloe, amphotericine B điều trị nấm họng, nấm da, nấmmàng não, nấm huyết

1.1.5.3 Điều trị bổ sung[8]:

 Chế độ dinh dưỡng tốt, làm việc nghỉ ngơi điều độ

 Hỗ trợ tâm lý xã hội, sống khỏe mạnh tích cực, giảm tác hại và các hành vinguy cơ

 Tham gia tích cực và hòa nhập vào cộng đồng, giảm kỳ thị và phân biệt đối xử

1.1.5.4 Phòng lây nhiễm HIV trong gia đình có người nhiễm HIV[5].

Nguyên nhân chính khiến gia đình, xã hội xa lánh người nhiễm HIV là dothiếu hiểu biết về HIV/AIDS Nhiều người cho rằng sống và làm việc với ngườiHIV cũng có thể bị lây nhiễm HIV Đó là một quan điểm hoàn toàn sai lầm vì thật

ra HIV không dễ bị lây nhiễm như người ta tưởng tượng Ngoài ba đường lây:đường máu, quan hệ tình dục, từ mẹ truyền sang con thì HIV không thể lây qua cácđường tiếp xúc thông thường giữa người với người như các bệnh lây qua đường hôhấp (Cúm, Lao…)

Vậy, để hạn chế sự lây nhiễm và tích lũy thêm kiến thức để chung sống vớingười nhiễm HIV cần:

 Về ăn uống, sinh hoạt: Người nhiễm HIV có thể ăn uống, sử dụng chungbàn, ghế, giường, tủ… với những người khác mà không sợ lây nhiễm HIV cho giađình Nhưng nếu như những dụng cụ ăn uống (bát, đĩa, cốc…) có dính máu củangười nhiễm HIV thì cần rửa sạch bằng xà phòng Người rửa cần đi găng tay cao su

và băng kín các vết thương Đối với bàn, ghế, giường bị dính máu, mủ, tinh dịch của người bị nhiễm thì cần được làm sạch đúng cách để phòng lây nhiễm Đổ dungdịch Chlorine 0,5% hoặc Javen lên bề mặt bị dính máu, mủ, dịch chờ 10 – 20 phút,sau đó đeo găng tay cao su và dùng nước sạch cọ rửa chỗ bẩn đó Nếu không có hóachất trên thì dùng xà phòng bột hòa nước thay thế

 Ngủ: Người nhiễm HIV có thể ngủ cùng với những người khác trong giađình mà không sợ lây virus HIV cho người đó Người nhiễm HIV và người ngủcùng vẫn có thể ôm ấp, nhưng tránh không để cho các chỗ da bị tổn thương của haingười tiếp xúc với nhau

 Quan hệ tình dục: Người nhiễm HIV khi quan hệ tình dục nhất thiết phảidùng bao cao su Với hai người cùng nhiễm HIV vẫn nên sử dụng bao cao su vìHIV có nhiều chủng khác nhau, mỗi người mắc HIV đều mang trong mình nhữngchủng riêng biệt, nếu như không sử dụng biện pháp phòng tránh thì sự kết hợp củacác chủng này với nhau sẽ làm cho người nhiễm HIV nhanh chóng chuyển sang giaiđoạn AIDS, mức độ tử vong đến với người bệnh nhanh hơn Tuy nhiên sử dụng baocao su phải dùng ngay từ khi bắt đầu quan hệ tình dục

 Quần áo: Người nhiễm HIV có thể mặc chung quần áo với người khác Tuynhiên quần áo của người nhiễm HIV nếu có dính máu và dịch thì nên ngâm riêng trongdung dịch Chlorine nồng độ 0,5% hoặc dung dịch Javen trong khoảng 30 phút sau đó

giặt lại bằng xà phòng Nếu dính các chất đặc như nôn, phân thì phải gột nước cho sạchbớt trước khi ngâm Javen và giặt lại.

 Khi thu dọn các đồ thải dính máu, mủ hoặc tinh dịch của người nhiễm HIV(giấy, bông, băng gạc, kim tiêm…), cần dùng găng tay cao su hoặc kẹp dài để gắp rồicho vào 2 lần túi ni-lon không bị thủng, sau đó đổ dung dịch Chlorine 0,5% hoặcnước Javen vào, ngâm 20 – 30 phút rồi buộc chặt túi nylon và cho vào thùng rác

 Bên cạnh đó, người bệnh phải dùng riêng một số đồ dùng như: bàn chảiđánh răng, dao cạo, cái nạo lưỡi, đồ làm móng tay

 Nếu người trong gia đình bị những vật sắc nhọn dùng cho người bệnhnhiễm HIV như kim tiêm, dao cạo… làm bị thương, cần để máu chảy và rửa vếtthương dưới vòi nước sạch bằng xà phòng, sát trùng bằng cồn 700 Sau đó, phải liên

hệ ngay với cơ sở điều trị để được hướng dẫn điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

1.2 CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS

1.2.1 Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân HIV/AIDS[8].

 Có nhân viên chuyên trách: Được cấp chứng chỉ về chăm sóc người bệnhnhiễm HIV

 Đi găng tay khi tiếp xúc với máu và các chế phẩm khác Găng tay dùng một lần

 Khi bị sây sát da hoặc nhiễm bệnh phẩm có máu dính vào phải rửa tay ngaybằng xà phòng, hoặc cồn 700 hoặc cồn Iode

 Không thổi ngạt bằng miệng-miệng trong cấp cứu người bệnh ngừng tuần hoàn

 Nhân viên trực tiếp phục vụ người bệnh phải được định kỳ kiểm tra HIV

1.2.2 Chăm sóc người bệnh nhiễm HIV [9].

 Tiền sử mắc lao và điều trị lao, tiền sử tiếp xúc với nguồn lao

 Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh lây truyền qua đường tìnhdục, các bệnh khác

 Tiền sử sản khoa, phụ khoa, phương pháp tránh thai

Dấu hiệu sinh tồn:

 Nhiệt độ: Không sốt, sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao kéo dài hoặc gai rét

 Mạch: Bình thường theo tuổi, có thể nhanh khi sốt cao

 Huyết áp: Bình thường theo tuổi, có khi huyết áp giao động

 Nhịp thở: Bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh dồn dập, có khi có biểuhiện khó thở

 Huyết áp bình thường, có thể tụt trong trường hợp bệnh nặng

 Chỉ số hồng cầu, tiểu cầu giảm

Thần kinh:

 Hội chứng màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú (toxoplasma).

 Ý thức người bệnh: có thể tỉnh táo hoặc có thể lơ mơ

 Vận động: có trường hợp tự đi lại phục vụ bản thân hoặc có trường hợpnằm liệt giường

Tiêu hóa:

 Tiêu chảy kéo dài, tính chất phân?

 Bụng có thể bị chướng, đau bụng?

 Xuất hiện buồn nôn hoặc nôn?

 Ăn uống kém, nuốt đau, khó nuốt?

Da, niêm mạc:

 Có tổn thương dạng nấm, herpes, zona, mụn nhọt, tụ cầu, dị ứng, thuốc…?

 Da xanh tái, niêm mạc mắt nhợt trong trường hợp thiếu máu, tiểu cầu giảm

Tình trạng toàn thân:

 Thị lực bình thường, hoặc nhìn kém, hoặc nhìn mờ (CMV)

 Tai nghe bình thường hoặc có thể nghe ngễnh ngãng, điếc

 Khám bụng: gan lách to, hạch to và có khối bất thường ở bụng

 Có thể bí đại tiểu tiện

1.2.2.2 Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh HIV.

Đảm bảo hô hấp cho người bệnh

Chăm sóc

 Để người bệnh nằm phòng thoáng, đầu cao dễ chịu

 Nếu người bệnh có ho, giúp người bệnh ho dễ dàng hơn bằng cách:

+ Cho uống nhiều nước

+ Xoa bóp, vỗ rung lồng ngực

+ Đi bộ, vậnđộng một lúc

+ Tập thở hít sâu trong vòng 15 phút, tập nhiều lần/ngày…

Đảm bảo tuần hoàn cho người bệnh

 Nếu người bệnh bị hạ nhiệt độ.

+ Cho người bệnh uống nước trà đường nóng hoặc sữa nóng

+ Thực hiện y lệnh thuốc để điều chỉnh rối loạn tuần hoàn nếu có

+ Truyền dịch, truyền khối hồng cầu, tiểu cầu nếu có

+ Lấy máu xét nghiệm theo chỉ định

Theo dõi

 Mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh

 Tình trạng xuất huyết (nôn ra máu, đi ngoài phân đen,…)

 Theo dõi chỉ số xét nghiệm

1.2.2.3 Thực hiện các y lệnh thuốc, xét nghiệm, thủ thuật.

 Thực hiện tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch theo y lệnh

 Thực hiện thuốc kháng sinh theo giờ, theo y lệnh

 Thực hiện thuốc giảm đau, hạ sốt

 Lấy máu xét nghiệm theo chỉ định

 Phụ giúp bác sỹ thực hiện các thủ thuật (chọc dò màng bụng, màng phổi,dịch não tủy…)

1.2.2.4 Chăm sóc toàn diện khác

 Theo dõi tình trạng mất nước và điện giải

 Đánh giá các dấu hiệu thừa thể tích nước như: phù kết mạc, phù toàn thân,phù phổi cấp Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cao > 15 cm H20

 Hoặc dấu hiệu thiếu thể tích nước: da khô, nhăn nheo, môi, miệng khô, lưỡibẩn CVP < 2cm H20.

 Theo dõi cân bằng dịch vào (truyền dịch, truyền máu, uống nước, ăn),lượng dịch ra (lượng nước tiểu, dịch nôn,)

 Theo dõi chỉ số CVP

 Theo dõi chỉ số điện giải đồ

 Chỉ số pH,…trong khí máu động mạch

 Theo dõi và chăm sóc các biến chứng xảy ra

 Hô hấp:Theo dõi tình trạng hô hấp (Sp02, Sa02…)

 Biến chứng suy thận: Theo dõi nước tiểu theo giờ, theo dõi các chỉ số ure,creatimine, điện giải đồ

 Tim mạch: Lắp morniter theo dõi, đánh giá nhịp tim, mạch, huyết áp sự đápứng thuốc vận mạch, theo dõi tình trạng rối loạn nhịp tim

 Xuất huyết: Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp liên tục, tình trạng xuấthuyết: biểu hiện trên da như tím, hoại tử từng mảng, xuất huyết tiêu hóa (nôn ramáu, đi ngoài ra máu), theo dõi các chỉ số xét nghiệm yếu tố đông máu: Tỷ lệprothonbin, D-Dimer, Hemoglobin, hồng cầu, tiểu cầu

 Giữ vệ sinh răng miệng, nên hoạt động nhẹ nhàng trước khi ăn

 Ăn nhiều hoa quả các loại

 Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch trong trường hợpngười bệnh không ăn được

1.2.2.6 Chế độ vệ sinh

 Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi lần ăn

 Lau người hoặctắm bằng nước ấm hàng ngày

 Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sau mỗi lần đi vệ sinh

 Thay quần áo, ga giường hàng ngày.

 Chăm sóc vết loét, mảng mục (nếu có): rửa sạch vết loét bằng dung dịchnước muối rửa hoặc ôxy già sau đó phủ gạc mỏng sạch lên trên

 Thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần

 Cho người bệnh nằm đệm hơi hoặc đệm nước phòng loét tỳ đè

 Xử lý chất bài tiết, chất thải tốt phòng tránh lây nhiễm

1.2.2.7 Chăm sóc tinh thần (Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh).

 Giải thích về ảnh hưởng và bất lợi của các hội chứng thường gặp và ngườinhiễm HIV đối với cơ thể họ để người bệnh và người nhà người bệnh hiểu và hợptác trong quá trình điều trị

 Động viên tinh thần để họ tin tưởng vào điều trị

 Hỗ trợ tâm lý-xã hội và giới thiệu các dịch vụ hỗ trợ

 Cung cấp kiến thức về HIV/AIDS

 Giải thích thời gian điều trị HIV/AIDS là lâu dài

 Tư vấn về lối sống tích cực, chế độ dinh dưỡng

 Tư vấn các biện pháp phòng tránh lây nhiễm và thực hành các hành vi an toàn:+ Phòng lây truyền qua đường tình dục

+ Phòng lây truyền qua đường máu

+ Phòng lây truyền HIV qua từ mẹ sang con

 Tư vấn tuân thủ điều trị

 Hướng dẫn cho người nhà người bệnh cách phòng tránh lây nhiễm khichăm sóc người bệnh: Sử dung găng tay khi tiếp xúc với dịch tiết, máu của ngườinhiễm HIV hoặc khi da không lành lặn

 Vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc, sau khi tiếp xúc với máu, dịch tiết,với vật dụng của người bệnh

1.3 TÌNH HÌNH HIV/AIDS VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.3.1 Tình hình HIV/AIDS và các nghiên cứu trên thế giới.

 Từ ca nhiễm đầu tiên vào năm 1981 cho đến nay có khoảng trên 60 triệungười đã nhiễm HIV, trong đó khoảng 25 triệu người tử vong do các bệnh liên quanđến AIDS[41]

 Đến năm 2008, đại dịch HIV/AIDS đã được khống chế ở mức độ ổn định tạinhiều khu vực trên thế giới Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở một

số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của Châu Phi Khu vực cậnSahara vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của dịch HIV Đứng thứ hai sau ChâuPhi là khu vực Đông Nam Á và đứng thứ ba là khu vực Mỹ La Tinh[42], [43]

 Năm 2005, Patrice Severe và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả điều trị khángvirus trong 1004 người bệnh nhiễm HIV chưa điều trị thuốc kháng virus trước đâytại Port-au-Prine, Haiti, ở người lớn sau điều trị ARV mức tăng CD4 sau mỗi năm

là 163 tế bào/mm3[44]

 Theo tác giả Senne và các cộng sự năm 2009 khi đánh giá kết quả điều trịlâu dài của liệu pháp kháng Virus tại các phòng khám ở vùng thành thị Nam Phicũng cho thấy tỷ lệ người bệnh có tải lượng virus HIV giảm xuống mức dướingưỡng sau 6 tháng điều trị ARV là 90,8%[45]

Trong nghiên cứu của Liming You và công sự (2012) tại 181 Bệnh viện tạiTrung Quốc đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng tỷ lệ cử nhân Điềudưỡng với kết quả điều trị tốt hơn [39]

 Nghiên cứu của Bekele Chaka tại Addis Ababa, Ethiopia (2005) chỉ có 40%Người bệnh hài lòng về với lượng thông tin nhận được từ Điều dưỡng về tình trạngbệnh tật, cách thức điều trị bệnh [35]

1.3.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và các nghiên cứu tại Việt Nam

 Trước tình hình dịch HIV/AIDS không ngừng gia tăng tại Việt Nam, nhiềuvăn bản pháp lý và chính sách đã được sửa đổi, bổ sung, ban hành tạo ra khungpháp lý mạnh hơn và nhất quán để thực hiện các hoạt động về chăm sóc và điều trị

HIV trên phạm vi toàn quốc (Luật Phòng, chống HIV/AIDS, thông tư, quyết định,hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và chăm sóc…) Bên cạnh những văn bản quy phạmpháp luật được ban hành, nhiều hướng dẫn chuyên môn cũng được đưa ra nhằmthông nhất thực hiện trong cả nước và nâng cao chất lượng công tác chăm sóc, điềutrị HIV/AIDS (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, quy trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng HIV…) [3].

 Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 PKNT,triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y tế, trong trại giam.Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho 122.439 người bệnh, tăng gần6.000 người bệnh so với cuối năm 2016 Triển khai phát thuốc tại trạm y tế xãcho 10.499 người bệnh[3]

 Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Nhàn năm 2010, CD4 tăng tại các thờiđiểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng sau điều trị lần lượt là 91, 137, 206 và

 Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí, trước điều trị ARV người bệnh cógiai đoạn lâm sàng 3,4 chiếm 98% [15]

 Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thanh Thủy về đặc điểm lâm sàngngười bệnh mới đăng ký chưa điều trị ARV tại PKNT Bạch Mai có 35% ngườibệnh có nhiễm trùng cơ hội, lao là nhiễm trùng phổ biến nhất chiếm 15%[16]

 Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thu trên 6615 người bệnh năm 2009,tại thời điểm đăng ký ban đầu, người bệnh ở giai đoạn 3,4 là 56% [40]

 Trong nghiên cứu của Bùi Thị Bích Ngà (2011), đánh giá của 266 ngườibệnh về thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng tại Bệnh viện Y học cổ truyềnTrung ương, tỷ lệ người bệnh được GDSK chỉ đạt 49,6% [28], nghiên cứu của

Dương Thị Bình Minh (2012), đánh giá thực trạng công tác chăm sóc người bệnh(CSNB) tại các khoa lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị, khảo sát 216 người bệnh thì tỷ

lệ người bệnh được GDSK chỉ đạt 66,2% [27], nghiên cứu của Trần Ngọc Trung(2012) đánh giá hoạt động CSNB của điều dưỡng (ĐD) tại Bệnh viện đa khoatỉnh Lâm Đồng, khảo sát 400 người bệnh Kết quả, tỷ lệ người bệnh được tư vấn,hướng dẫn GDSK chỉ đạt 24,7% [33] Riêng đối với nghiên cứu của Châu ThịHoa (2010) tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung ương Huế, khảo sát 75người bệnh ung thư hạ họng-thực quản, kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh đượcchăm sóc GDSK chiếm khá cao 76% [25] Nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn(2011) tại Bệnh viện Việt Nam–Thụy Điển Uông Bí, đánh giá hoạt động CSNBcủa ĐDV qua người bệnh, người nhà người bệnh (NNNB), tỷ lệ người bệnhđược tư vấn, GDSK là 83,3% [34], Nghiên cứu của Trần Thị Thảo (2013) tạiBệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí, việc chăm sóc vệ sinh cá nhân, ănuống, thay đồ vải, tỷ lệ này tăng dần từ 10,5% đến 22,2% Về nhu cầu tập luyệnhồi phục chức năng được NVYT trực tiếp thực hiện là 30,6% Kết quả thể hiện,

ĐD tại Bệnh viện này đã chuyển biến tốt trong việc thực hiện nhiệm vụ đáp ứngcác nhu cầu chăm sóc cơ bản cho người bệnh [32]

 Nghiên cứu của Trần Ngọc Trung (2012), tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh LâmĐồng, điều dưỡng thực hiện chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh chiếm tỷ lệthấp vệ sinh răng miệng thấp 5,0%, hỗ trợ đại tiểu tiện 15%, thay đồ vải 13,7%, chongười bệnh ăn qua sonde dạ dày 18,3%, hướng dẫn người bệnh về chế độ dinhdưỡng, thực hiện thuốc và theo dõi dùng thuốc tỷ lệ lần lượt là 86,7%, 96,7% và91,7%, có 98,3% người bệnh được công khai thuốc hàng ngày [33]

 Nghiên cứu của Dương Thị Bình Minh (2012) tại bệnh viện Hữu Nghị, tỷ

lệ ĐD trực tiếp giúp người bệnh nặng trong chăm sóc vệ sinh cá nhân chỉ chiếm11,5%, còn người bệnh đánh giá được điều dưỡng hướng dẫn, giải thích chế độ

ăn theo bệnh tật thì đạt tỷ lệ cao 90,7% Công tác chăm sóc, hỗ trợ về tâm lý,tinh thần được người bệnh đánh giá cũng chiếm tỷ lệ cao 94.9% Đối với nhiệm

vụ theo dõi và đánh giá người bệnh, ĐD thực hiện rất tốt 94,1%, thực hiện thuốc

theo dõi dùng thuốc và thực hiện các kỹ thuật chuyên môn cũng được ngườibệnh đánh giá cao trên 90% [27].

 Qua khảo sát 102 người bệnh được nuôi ăn qua sonde dạ dày tại bệnh việnNguyễn Đình Chiểu Bến Tre của Võ Thị Trang Đài (2010), kết quả cho thấy chỉ có8,8% NNNB được NVYT tư vấn về dinh dưỡng [23]

 Một nghiên cứu của Trần Thị Tuyết Nga (2010), khảo sát 150 người bệnh

có chỉ định phẫu thuật chương trình về tâm lý trước phẫu thuật tại Khoa PhẫuThuật-Gây mê hồi sức Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Kết quả cho thấy, chỉ có47,3% người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật, trong đó có đến 60% người bệnhchưa hài lòng về việc tư vấn trước phẫu thuật [29]

 Chăm sóc về tinh thần là một nhiệm vụ không thể thiếu của người điềudưỡng Nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn (2007), kết quả cho thấy, đa số ngườibệnh và khám chữa bệnh đều có nhu cầu về chăm sóc về mặt tinh thần 86,5%, tâm

lý người bệnh sợ khi vào viện khám, chữa bệnh chiếm tỷ lệ 53,5% [31]

 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nương về hiệu quả các giải pháp nângcao kỹ năng chăm sóc bằng thuốc của điều dưỡng Bệnh viện đa khoa Đồng Thápnăm 2012 qua khảo sát 94 điều dưỡng tại 5 khoa lâm sàng trước và sau khi canthiệp bằng tập huấn và kiểm tra giám sát Kết quả cho thấy 51,1% điều dưỡngkhông giải thích, hướng dẫn người bệnh cách dùng thuốc phù hợp [30]

 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh năm 2010, đó là: công việc đượcthực hiện nhiều lần trong ngày là đo huyết áp, đếm mạch, thực hiện y lệnh thuốc, tưvấn, giáo dục sức khỏe là công việc ít được thực hiện nhất của điều dưỡng [38]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2019

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Là người bệnh nhiễm HIV điều trị nội trú tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh việnBạch Mai

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Người bệnh≥16 tuổi

Người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 2 trở lên

Người bệnh có khả năng giao tiếp được

Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Người bệnh<16 tuổi

Người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 1

Người bệnh không có khả năng giao tiếp được

Người bệnh có kèm theo các bệnh như: suy gan nặng, suy thận nặng, bệnh timmạch nặng…

Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tĩnh cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ của nghiên cứu mô tả

Theo công thức tính cỡ mẫu:

Z2 1-α/2P(1-P)

n =

d2

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z: hệ số tin cậy, ứng với khoảng tin cậy 95% của tỷ lệ người bệnh khỏi bệnh(các bệnh nhiễm trùng cơ hội) khi ra viện Z(1-α)/2 = 1,96

P là ước tính tỷ lệ % người bệnh ở nhiễm trùng cơ hội nặng (GĐLS 4) là 50%(p=0,5)

số người bệnh tham gia nghiên cứu là 94 người bệnh

Lý do số mẫu tham gia nghiên cứu thực tế thấp hơn số mẫu tối thiểu cần thuthập do trong khoảng thời gian nghiên cứu 06 tháng (khá ngắn) nên chúng tôi chỉthu thập được 94 người bệnh tham gia vào nghiên cứu theo đúng tiêu chuẩn lựa đốitượng tham gia nghiên cứu

Chọn mẫu nghiên cứu: Thuận tiện

Từ danh sách người bệnh nhập viện điều trị nội trú có chẩn đoán nhiễm HIV

và danh sách người bệnh được cập nhật chẩn đoán nhiễm HIV theo từng ngày tạikhoa Truyền nhiễm được đưa vào danh sách đối tượng người bệnh cần tiếp cận đểmời tham gia vào nghiên cứu Từ danh sách trên đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn

người bệnh vào nghiên cứu điều tra viên tiến hành phỏng vấn, thu thập số liệu theomẫu phiếu bệnh án nghiên cứu được thiết kế trước.

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

thập

Nhóm tuổi Định lượng Tỷ lệ % các nhóm độ tuổi

(Từ 18-30; từ 31-40; từ 50; từ >50)

41-Phỏng vấn

NB quaphiếu câuhỏi

Giới tính Định tính Tỷ lệ % nam, nữ

Trình độ văn hóa Định tính Tỷ lệ % các bậc học

Nghề nghiệp Định tính Tỷ lệ % các loại

nghề nghiệpTình trạng hôn nhân Định tính Tỷ lệ % các tình trạng

hôn nhânTổng chi phí 1 lần điều

trị nội trú

Định lượng Tỷ lệ % nhóm chi phí 1 lần

điều trị nội trú từ ≤ 5 triệu, từtrên 5 triệu đến 10 triệu, từtrên 10 triệu đến 20 triệu, từtrên 20 triệu đến 30 triệu, từtrên 30 triệu trở lên

Hồ sơbệnh án

Thu nhập trung bình/

tháng của NB

Định lượng Tỷ lệ % nhóm tổng thu nhập

trung bình của NB từ ≤ 5triệu, từ trên 5 triệu đến 10triệu, từ trên 10 trên trở lên

Phỏng vấn

NB quaphiếu câu hỏi

Biến số Phân loại Chỉ số Cách thu

thập

chẩn đoán nhiễm HIV nhiễm HIV lần đầu tiên, Tỷ

lệ % NB đã từng đượcchuẩn đoán nhiễm HIV

NB quaphiếu câuhỏi

Đường lây nhiễm HIV Định tính Tỷ lệ % các nguồn lây

Phỏng vấn

NB kết hợp

hồ sơ bệnhán

Chỉ số khối cơ thể Định lượng Tỷ lệ % NB có BMI theo

nhóm từ ≤ 18,5, từ trên18,5-22,99, từ 23,0 trở lên

Phỏng vấn

NB quaphiếu câu hỏiCác bệnh nhiễm trùng

cơ hội Định tính Tỷ lệ % các bệnh NTCH cụ thể

Hồ sơ bệnh án

Giai đoạn lâm sàng Định tính Tỷ lệ % các giai đoạn lâm sàng

Giá trị Hb (mg/L) lúc

vào viện, ra viện Định lượng Tỷ lệ % thiếu máu theonhóm phân loại thiếu máu

Giá trị ALT (U/L) lúc

vào viện, ra viện Định lượng Tỷ lệ % ALT phân theo nhómphân loại tăng men gan

Giá trị WBC (G/L) lúc

vào viện, ra viện Định lượng Tỷ lệ % WBC phân theonhóm phân loại Bạch cầu

Số tế bào CD4 Định lượng Tỷ lệ % CD4 phân theo

nhóm phân loại CD4Viêm gan Định tính Tỷ lệ % phân loại viêm gan

NB được ĐD tiếp đón và

chăm sóc tại Khoa Định tính Tỷ lệ % theo các mức độ rấtnhiệt tình, nhiệt tình, bình

thường, không nhiệt tình,rất không nhiệt tình

Phỏng vấn

NB theophiếu câuhỏi

NB được ĐD hướng dẫn Định tính Tỷ lệ % theo các mức độ rất

Biến số Phân loại Chỉ số Cách thu

thập

các thủ tục hành chính không phiền hà, không

phiền hà, bình thường,phiền hà, rất phiền hà

Mức độ tiếp nhận chăm

sóc của NB: theo dõi

diễn biến hàng ngày,

Người bệnh nhận được

hỗ trợ chăm sóc: (Cho

ăn uống, vệ sinh răng

miệng, vệ sinh thân thể,

hỗ trợ đại tiểu tiện, thay

đồ vải, thay đổi tư tế)

Định tính Tỷ lệ % NB nhận được hỗ

trợ chăm sóc từ điều dưỡng,người nhà, người bệnh tựlàm

2.2.4 Các công thức, tiêu chuẩn đánh được áp dụng trong nghiên cứu

Công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao * chiều cao ) (m*m)/(kg/m2)Cách phân loại theo tiêu chuẩn BMI châu Á

+ BMI dưới 18,5 là thiếu cân, thiếu năng lượng

+ BMI từ 18,5 đến 22,99 là bình thường

+ BMI từ 23 đến 24,99 là thừa cân

+ BMI> 25 là béo phì

Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng

ALT (U/L)

Bình thường ≤ 40

U/L

Tăng 2 lần Từ 80 <120 Tăng 3 lần Từ 120 < 160 Tăng ≥ 4 lần ≥ 160

Bạch cầu

WBC (G/L)

Bạch cầu giảm<4 < 4

G/LBạch cầu bình thường 4-10 Từ 4-10

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu gồm 2 phần: phần phỏng vấn trực tiếp người bệnh

và thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án điều trị nội trú (vào viện, ra viện)

Công cụ thu thập số liệu: Các biến số và chỉ số nghiên cứu được thu thập

thông qua một biểu mẫu nghiên cứu được thiết kế sẵn Biểu mẫu này được nhómnghiên cứu phát triển dựa trên tổng quan y văn trong nước và ngoài nước, bên cạnh đó

có tham khảo các điều tra trước đó đã được thực hiện tại Việt Nam Bộ công cụ thửnghiệm trên 10 người bệnh trước khi tiến hành nghiên cứu toàn bộ mẫu nghiên cứu

Người thu thập số liệu: Học viên Nguyễn Thị Yến cùng với sự hỗ trợ của các

đồng nghiệp tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Bạch Mai

2.3 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thông qua phần mềm SPSS 20.0 để quản lý và phân tích số liệu, các kỹ thuật sẽđược sử dụng: Tính tần số, tính tỷ lệ phần trăm về thông tin chung, đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, các thủ thuật, kỹ thuật chăm sóc của điều dưỡng và phương pháp kiểmnghiệm T-Test được dùng để kiểm định có hay không sự khác biệt của giá trị trungbình của Hemoglobin (Hb), bạch cầu (WBC), men gan (ALT) lúc vào viện và lúc raviện trên người bệnh nhiễm HIV điều trị nội trú tại khoa Truyền nhiễm

2.4 ĐẠO ĐỨC VÀ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện với sự ủng hộ và đồng ý của Ban lãnh đạo khoaTruyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai và hội đồng chấm đề cường nghiên cứu củaTrường Đại học Thăng Long

Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng mục đích vànội dung nghiên cứu, đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

Bất kỳ NB nào từ chối tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng quyết định và

NB vẫn tiếp tục chăm sóc, điều trị tại khoa Truyền nhiễm

Số liệu nghiên cứu mang tính đánh giá chung chứ không nhằm cụ thể vào bất kỳ

ai Thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật hoàn toàn.Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được mã hóa dưới dạng mã số riêngcủa nghiên cứu không lấy tên cá nhân cụ thể

Thời gian nghiên cứu của đề tài ngắn nên số lượng đối tượng tham gia nghiêncứu theo tiêu chuẩn lựa chọn chưa đủ lớn

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nghiên cứu

Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm

Điều trị, chăm sóc tại Khoa

Mục tiêu 2

Mục tiêu 1