đánh giá sự thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ sau giáo dục sức khỏe tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa tỉnh khánh hòa năm 2017

Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá sự thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của 80 bà mẹ thực hiện khám thai định kỳ và đăng ký sinh con tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN HẠNH BẮC

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NHẬN THỨC

VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA CÁC BÀ MẸ

SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN HẠNH BẮC

ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NHẬN THỨC

VỀ VÀNG DA SƠ SINH CỦA CÁC BÀ MẸ

SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Mã số: 60.72.05.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS.BS NGUYỄN THẾ DŨNG

NAM ĐỊNH – 2017

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nâng cao nhận thức của các bà mẹ có vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa tăng bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá sự thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của 80 bà mẹ thực hiện khám thai định kỳ và đăng ký sinh con tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 6/2017 Những bà mẹ tham gia nghiên cứu được giáo dục sức khỏe khi khám thai định kỳ vào tuần thứ 35 của thai kỳ và đánh giá lại khi nằm hậu sản ngày thứ 2, mức độ nhận thức và thái độ của các bà mẹ được đánh giá bằng cách sử dụng cùng một bảng câu hỏi Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16

Kết quả: Chỉ có 8,8% bà mẹ có nhận thức đúng và 17,5% bà mẹ có thái

độ tốt về vàng da sơ sinh trước can thiệp giáo dục sức khỏe Sau can thiệp giáo dục sức khỏe tỷ lệ các bà mẹ có nhận thức đúng tăng 38,7%, thái độ tốt tăng 47,5% Điểm số trung bình về nhận thức trước can thiệp giáo dục sức khỏe là 7,4±2,4 có sự khác biệt so với sau can thiệp giáo dục sức khỏe là 11,5±2,9 với p < 0,05 Điểm số trung bình về thái độ trước can thiệp giáo dục sức khỏe là 2,5±1,0 có sự khác biệt với sau can thiệp giáo dục sức khỏe là 4,6±0,6, với p < 0,05

Từ khóa: Giáo dục sức khỏe, vàng da sơ sinh, kiến thức, thái độ

LỜI CẢM ƠN

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành điều dưỡng với đề tài “Đánh giá sự thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ sau giáo dục sức khỏe tại

khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2017” là kết quả của

quá trình cố gắng không ngừng của bản thân và được sự giúp đỡ, động viên khích lệ của quý thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và người thân Qua trang viết này tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập - nghiên cứu khoa học vừa qua

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với thầy TS.BS Nguyễn Thế Dũng đã trực tiếp tận tình hướng dẫn cũng như cung cấp tài liệu thông tin khoa học cần thiết cho luận văn này

Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, phòng Đào tạo Sau đại học cùng quý thầy cô trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt công việc nghiên cứu khoa học của mình

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo trường Cao đẳng Y tế Khánh Hòa, Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Lãnh đạo khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cùng quý đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện Luận văn này

Trần Hạnh Bắc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

HỌC VIÊN

Trần Hạnh Bắc

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP(American Academy of Pediatrics)

CDC (Centers for Disease Control and

WHO (World Health Organization)

: Hội Nhi khoa Hoa Kỳ : Trung tâm ngăn ngừa và kiểm soát dịch bệnh

: Chỉ số hiệu lực nội dung : Huyết sắc tố

: Nhân viên y tế : Giáo dục sức khỏe : Bilirubin toàn phần trong huyết thanh

: Vàng da : Vàng da sơ sinh : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

Trang

Tóm tắt nghiên cứu……… i

Lời cảm ơn………ii

Lời cam đoan……….iii

Danh mục các chữ viết tắt……….iv

Danh mục các bảng……….v

Danh mục các sơ đồ và biểu đồ ……….vii

ĐẶT VẤN ĐỀ….……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……….4

1.1 Sinh lý về vàng da ở trẻ sơ sinh 4

1.2 Phân biệt vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh 5

1.3 Nhận biết và theo dõi vàng da sơ sinh 6

1.4 Nguyên nhân gây vàng da ở trẻ sơ sinh 8

1.5 Biến chứng tổn thương não và dấu hiệu nguy hiểm của tiến triển vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh 9

1.6 Tình hình vàng da bệnh lý ở trẻ sơ sinh 11

1.7 Nhận thức, thái độ của các bà mẹ về vàng da sơ sinh 13

1.8 Giáo dục sức khỏe nâng cao nhận thức về vàng da sơ sinh 17

1.9 Vài nét sơ lược về địa bàn nghiên cứu 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.6 Các biến số nghiên cứu 27

2.7 Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá………… 28

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 30

2.10 Sai số và biện pháp khắc phục sai số……….…31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….32

3.1 Thực trạng nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe 32

3.2 Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe trong thay đổi nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ 43

Chương 4: BÀN LUẬN ………51

4.1 Thực trạng nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe 51

4.2 Hiệu quả can thiệp giáo dục sức khỏe trong thay đổi nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ 57

KẾT LUẬN ……… 61

KHUYẾN NGHỊ ……… 62

Phụ lục 1: Bảng đồng thuận

Phụ lục 2: Phiếu điều tra

Phụ lục 3: Bộ công cụ can thiệp

Phụ lục 4: Danh sách các bà mẹ tham gia nghiên cứu

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 1

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 2

Biên bản bảo vệ luận văn thạc sĩ

Biên bản chỉnh sửa luận văn sau bảo vệ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1: Phân độ vàng da theo vùng và nồng độ bilirubin gián tiếp trong

máu của Kramer 6

Bảng 1.2: Khuyến cáo giờ tuổi cần theo dõi theo thời gian xuất viện 8

Bảng 2: Đáp án đúng trong phần nhận thức về vàng da sơ sinh 28

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3: Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4: Nguồn thu nhận thông tin về vàng da sơ sinh 35

Bảng 3.5: Nhận thức chung về VDSS của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 36 Bảng 3.6: Nhận thức về nhận biết VDSS của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe 37

Bảng 3.7: Nhận thức về nguyên nhân gây vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe 38

Bảng 3.8: Nhận thức về xử trí khi phát hiện vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe 39

Bảng 3.9: Nhận thức về biến chứng khi không điều trị kịp thời vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 40

Bảng 3.10: Điểm trung bình theo nhóm nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 41

Bảng 3.11: Điểm trung bình thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 42

Bảng 3.12: Hiệu quả can thiệp GDSK trong cải thiện điểm nhận thức về VDSS của các bà mẹ 44

Bảng 3.13: Hiệu quả can thiệp GDSK trong cải thiện điểm thái độ về VDSS của các bà mẹ 46

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc điểm sản khoa và sự thay đổi nhận thức

sau thiệp giáo dục sức khỏe……… 47

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nguồn thông tin và sự thay đổi nhận thức sau

can thiệp giáo dục sức khỏe 48

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm sản khoa và sự thay đổi thái độ sau

can thiệp giáo dục sức khỏe 49

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa nguồn thông tin và sự thay đổi thái độ sau can

thiệp giáo dục sức khỏe 50

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chuyển hóa bilirubin trong cơ thể 4

Sơ đồ 1.2: Toán đồ xác định lượng bilirubin đặc hiệu theo giờ tuổi 7

Sơ đồ 2: Tóm tắt các bước thu thập số liệu 27

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nơi cư trú 32

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm trình độ học vấn 33

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tình trạng kinh tế 34

Biểu đồ 3.4: Nhận thức về VDSS của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 36

Biểu đồ 3.5: Thái độ về VDSS của các bà mẹ trước can thiệp GDSK 42

Biểu đồ 3.6: So sánh nhận thức về VDSS của các bà mẹ trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe 43

Biểu đồ 3.7: Mức độ thay đổi nhận thức về VDSS của các bà mẹ sau can thiệp giáo dục sức khỏe 44

Biểu đồ 3.8: So sánh thái độ về VDSS của các bà mẹ trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe 45

Biểu đồ 3.9: Mức độ thay đổi nhận thức về VDSS của các bà mẹ sau can thiệp giáo dục sức khỏe 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da xảy ra trong khoảng 50 – 60% trẻ sơ sinh đủ tháng, 80% trẻ sơ sinh non tháng và là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện sau sinh hoặc tái nhập viện trong tuần đầu tiên của cuộc sống ở trẻ sơ sinh [20], [39] Hậu quả nặng nề nhất của tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh là tổn thương não mạn tính (vàng da nhân) dẫn đến 10% tử vong và 70% di chứng thần kinh; và tổn thương não cấp tính dẫn đến 51,67% giảm thính lực hoặc điếc ở trẻ sơ sinh [5] Tuy nhiên, quản lý và điều trị kịp thời có thể đảm bảo an toàn cho sức khỏe của trẻ dựa trên cơ sở bilirubin chỉ nguy hiểm khi vượt quá ngưỡng não trẻ [4]

Ngày nay, sự quá tải xảy ra ở hầu hết các bệnh viện đã dẫn đến sự phổ biến của tình trạng xuất viện sớm sau sinh ở các bà mẹ Việc rút ngắn thời gian theo dõi trẻ sau sinh và giám sát trẻ sau xuất viện đã đặt ra thách thức lớn cho đội ngũ y tế trong công tác quản lý vàng da sơ sinh và trách nhiệm của các bà mẹ về nhận định vàng da ở trẻ sẽ tăng lên Cha mẹ, do đó, đóng một vai trò quan trọng trong kết quả cuối cùng của bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh Mặt khác, có mối liên kết chặt chẽ giữa nồng độ bilirubin ở trẻ sơ sinh

và tỷ lệ biến chứng thần kinh theo thời gian tiếp xúc Tiếp xúc với nồng độ bilirubin cao hơn 20mg/dl ngay cả trong thời gian ít hơn 6 giờ cũng đã gây rối loạn thần kinh ở trẻ Trong khi đó, nhiều nghiên cứu vẫn ghi nhận sự chậm trễ trong phát hiện và đưa trẻ vàng da đi khám, dẫn đến những di chứng đáng tiếc xảy ra cho trẻ [1], [2], [5], [7], [8]

Tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa với chỉ tiêu 80 giường kế hoạch nhưng thực chất bệnh nhân hằng ngày là 90 – 130 bệnh nhân, có ngày lên đến 150 – 160 bệnh nhân nên tình trạng các bà mẹ xuất viện sớm sau sinh rất phổ biến Từ đó, số lượng trẻ phải nằm viện nội trú kể

cả sau sinh và tái nhập viện sau xuất viện để điều trị vàng da sơ sinh ngày

càng gia tăng (năm 2014: 391 bệnh nhân, năm 2015: 449 bệnh nhân, 6 tháng đầu năm 2016: 364 bệnh nhân) trong đó số trẻ cần phải thay máu và đến viện điều trị khi đã vàng da mức độ nặng vẫn xảy ra

Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Phạm Diệp Thùy Dương (2011) [3], Hoàng Thị Làn (2013) [7], Hassan Saud Abdul Hussein (2016) [27] cho thấy kiến thức và thực hành về theo dõi, nhận định vàng da sơ sinh

và tìm kiếm sự hỗ trợ kịp thời từ nhân viên y tế của các bà mẹ sẽ tác động đến bệnh cảnh tăng bilirubin máu nặng khi tái nhập viện của trẻ sơ sinh Song, thực trạng nhận thức về vàng da sơ sinh của bà mẹ vẫn còn rất thấp và tình trạng trẻ được đưa đến khám quá trễ dẫn đến những di chứng nặng nề vẫn là con số đáng ngại

Nhằm đánh giá hiệu quả của công tác giáo dục sức khỏe ngay từ giai đoạn tiền sản để nâng cao nhận thức, chuẩn bị đầy đủ các nhận thức cơ bản cần thiết về vàng da sơ sinh cho các bà mẹ giúp các bà mẹ chủ động, tự tin trong trực tiếp chăm sóc, xử lý vàng da sơ sinh ở trẻ, góp phần giảm thiểu yếu

tố nguy cơ đối với trẻ, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ sau giáo dục sức khỏe tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu cụ thể

1 Mô tả thực trạng nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ

tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2017

2 Đánh giá sự thay đổi nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các

bà mẹ tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa sau can

thiệp giáo dục sức khỏe

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Vàng da là triệu chứng xảy ra do sự gia tăng chất bilirubin trong máu – chất được tạo ra do sự dị hóa của hồng cầu trong cơ thể, nó làm cho da niêm

và phần trắng của mắt ở trẻ có màu vàng [21]

1.1 SINH LÝ VỀ VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH

Trong thai kỳ bilirubin của con được thanh lọc qua rau thai nhờ kết hợp với albumin của mẹ Sau khi ra đời nhiệm vụ rau thai chấm dứt, các enzym như cyctochrome và catalase giảm gây hiện tượng tán huyết dẫn đến hình thành bilirubin Sản xuất bilirubin ở trẻ sơ sinh được ước tính khoảng 8,5 mg/kg mỗi ngày, gấp đôi so với người lớn Trong khi đó gan chưa hoạt động đầy đủ vì lượng protein thấp, các men yếu, vi khuẩn đường ruột (flore intestinal) chưa có, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của beta-glucuronidase

đã duy trì chu trình ruột gan [6] Do đó, vàng da (VD) ở trẻ sơ sinh có thể là sinh lý hoặc bệnh lý

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chuyển hóa bilirubin trong cơ thể

“Nguồn: Nguyễn Gia Khánh và cộng sự (2013)” [6]

Hệ thống liên võng nội mô hồng cầu

1.2 PHÂN BIỆT VÀNG DA SINH LÝ VÀ VÀNG DA BỆNH LÝ Ở TRẺ SƠ SINH

1.2.1 Vàng da sinh lý

- Xuất hiện vào ngày thứ 2 – 3 sau sinh

- Da và niêm mạc có màu vàng sáng, vàng da đơn thuần, không kèm với vấn đề bất thường nào khác

- Bilirubin máu rốn là 1 – 3mg/dL, tốc độ tăng dưới 5 mg/dL/24 giờ

- Cao nhất vào ngày thứ 2 – 4 sau sinh 5 – 6mg/dL ở trẻ đủ tháng

- Giảm dần dưới 2 mg/dL vào ngày thứ 5 – 7

- Ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng từ 7 – 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non lâu hơn từ 15 – 20 ngày [6]

1.2.2 Vàng da bệnh lý

Vàng da bệnh lý có thể do ứ đọng bilirubin gián tiếp hoặc trực tiếp trong

cơ thể

- Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin gián tiếp:

+ Da vàng sáng, vàng tươi thường kèm theo hội chứng thiếu máu, + Phân không bạc màu,

+ Nước tiểu không vàng sẫm thấm ra tã, khi huyết tán cấp có thể đái

ra huyết sắc tố,

+ Toàn thân biểu hiện bệnh huyết tán mạn tính,

+ Xét nghiệm: Bilirubin gián tiếp tăng, các xét nghiệm tìm thiếu máu huyết tán, thiếu men G6PD dương tính

- Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin trực tiếp

+ Da vàng đậm, hơi xanh (tăng lên từ từ ở trẻ vàng da ứ mật)

+ Nước tiểu bao giờ cũng sẫm màu thấm vàng ra tã, có sắc tố mật, muối mật

+ Gan thường to, chắc do ứ mật, viêm gan hoặc ứ đọng tại gan, trong

các bệnh rối loạn chuyển hóa lách thường to

+ Toàn thân biểu hiện của tình trạng ứ mật, nhiễm khuẩn hoặc các biểu hiện của rối loạn chuyển hóa

+ Xét nghiệm: Bilirubin trực tiếp tăng, trong nước tiểu có sắc tố muối mật, các xét nghiệm chứng tỏ nhiễm khuẩn do ứ mật, nhiễm khuẩn toàn thân [6]

1.3 NHẬN BIẾT VÀ THEO DÕI VÀNG DA SƠ SINH

1.3.1 Nhận biết vàng da ở trẻ sơ sinh

- Quan sát màu sắc da: Tăng nồng độ bilirubin huyết thanh được đi kèm với sự tiến triển của vàng da theo chiều dọc cơ thể, dự đoán từ khuôn mặt đến thân và tứ chi, và cuối cùng đến lòng bàn tay và lòng bàn chân Đánh giá vàng

da bằng mắt thường là bước đầu để phát hiện vàng da và ước lượng mức bilirubin máu Phương pháp này không xâm lấn, có thể thực hiện ở mọi nơi có

ánh sáng trắng đầy đủ

Bảng 1.1: Phân độ vàng da theo vùng và nồng độ bilirubin gián tiếp

trong máu theo Kramer

Thân dưới và đùi (vùng dưới

Lòng bàn tay và lòng bàn

“Nguồn: Nguyễn Bích Hoàng (2015)” [5]

- Định lượng bilirubin trong máu: Đo bilirubin toàn phần trong huyết

thanh (TSB: total serum bilirubin) là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và xác định mức độ tăng bilirubin máu Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh ở mức 6 mg/dl hay 0,0205 mmol/l (trong 24 giờ đầu tiên của cuộc sống ở trẻ sơ sinh có ý nghĩa dự đoán nguy cơ tăng bilirubin máu đáng kể và là giá trị quyết

định ra y lệnh điều trị bằng ánh sáng [32]

1.3.2 Theo dõi vàng da ở trẻ sơ sinh

- Toán đồ xác định lượng bilirubin theo giờ tuổi trước xuất viện:

Nghiên cứu của Vinod K Bhutani và cộng sự (1999) trên 2.840 trẻ sơ sinh khỏe mạnh đủ tháng và gần đủ tháng có test Coombs trực tiếp – đã giúp xây dựng toán đồ bilirubin máu dựa trên bách phân vị đặc hiệu theo giờ tuổi trước và sau khi xuất viện, giúp tiên lượng nguy cơ phát triển tình trạng tăng bilirubin máu nặng bilirubin máu ≥ bách phân vị thứ 95 theo giờ tuổi [18] Tuy nhiên không thể dự đoán là bilirubin máu của một trẻ khi xuất viện sẽ luôn nằm trong cùng một vùng nguy cơ vào những ngày sau đó

Sơ đồ 1.2: Toán đồ xác định lượng bilirubin đặc hiệu theo giờ tuổi

“Nguồn: Vinod K.Bhutni et al (1999)” [18]

- Thời điểm theo dõi vàng da sau xuất viện:

+ Theo Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (2004) để quản lý tốt vàng da

sơ sinh (VDSS) cần kết hợp tầm soát các yếu tố nguy cơ gây VDSS nặng và xác định mức bilirubin trong máu trước xuất viện là tối cần thiết Cần kết hợp

các yếu tố này để xác định thời điểm tái khám sau xuất viện ở trẻ sơ sinh [13] Bảng 1.2: Khuyến cáo giờ tuổi cần theo dõi theo thời điểm xuất viện

Thời điểm xuất viện Giờ tuổi cần tái khám

“Nguồn: American Academy of Pediatric (2004)” [13]

Khuyến cáo này cần linh hoạt tùy theo nguy cơ tăng bilirubin máu nặng của trẻ; thậm chí cần tái khám nhiều lần hay hoãn xuất viện nếu dự đoán không thể đảm bảo việc theo dõi tái khám

1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH

1.4.1 Nguyên nhân gây vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

- Do tan máu:

+ Nguyên nhân tại hồng cầu:

• Bệnh ở màng hồng cầu (hồng cầu nhỏ hình cầu, hồng cầu hình bầu dục)

• Bệnh ở huyết sắc tố (bệnh Thalasmemi và Hb bất thường)

• Bệnh thiếu hụt men hồng cầu (thiếu G6PD, men pyruvatkinase)

+ Nguyên nhân ngoài hồng cầu:

• Bất đồng nhóm máu Rh, ABO

• Tan máu tự miễn

• Hội chứng tan máu – ure huyết cao

• Nhiễm độc gây huyết tán

• Cường lách

• Nhiễm khuẩn, sốt rét

- Không do tan máu:

+ Vàng da sinh lý thời kỳ sơ sinh

+ Vàng da do sữa mẹ

+ Hội chứng Crigler Najjar (thiếu men glyconyl transferase ở gan) + Bệnh Gilbert (bệnh có tính chất gia đình do giảm men UDP – glucuronyl tranferase)

+ Suy giáp trạng

+ Xuất huyết nội (chảy máu trong sọ) [6]

1.4.2 Nguyên nhân gây vàng da do tăng bilirubin trực tiếp

- Tại đường mật: teo đường mật bẩm sinh, có thể teo đường mật trong gan, ngoài gan hoặc teo toàn bộ Teo đường mật ngoài gan đơn thuần ít gặp hơn dị dạng ống mật chủ hoặc túi mật

- Tại gan: do có hiện tượng viêm gan, trong đó nguyên nhân có thể gồm: + Viêm gan đặc hiệu như viêm gan virus, giang mai, toxoplasma, herpes, lao… có tính chất riêng từng loại, thường biểu hiện trên lâm sàng là vàng da tăng bilirubin trực tiếp, gan lách to và có dấu hiệu nhiễm khuẩn

+ Viêm gan tạp khuẩn: Xuất hiện sau các nhiễm khuẩn toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn da, rốn…do các cầu khuẩn, trực khuẩn… thường có vàng da, gan to sau một thời gian nhiễm khuẩn nặng [6], [13]

- Rối loạn chuyển hóa

1.5 BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG NÃO VÀ DẤU HIỆU NGUY HIỂM DO TĂNG BILIRUBIN Ở TRẺ SƠ SINH

Tăng bilirubin gián tiếp chiếm phần lớn các trường hợp vàng da ở trẻ sơ sinh, tùy theo giai đoạn và mức độ, tăng bilirubin gián tiếp có thể dẫn đến tình trạng bệnh lý não cấp hoặc mạn tính (vàng nhân não) ở trẻ sơ sinh

- Giai đoạn nặng: Trẻ li bì, bỏ bú, có thể hôn mê, rối loạn nhịp thở, người ưỡn cong, xoắn vặn tăng trương lực cơ thường xuyên, có thể co giật, ngừng thở và tử vong

1.5.2 Tổn thương não mạn tính

- Hội chứng mật đặc: Là một hiện tượng xảy ra sau một vàng da do tăng bilirubin gián tiếp tăng cao, thấy trẻ vàng da chuyển sang màu vàng sạm (vàng đất sét), phân bạc màu, gan có thể to ra ở những trường hợp không được điều trị đến viện quá muộn

- Vàng da nhân

+ Là một tai biến nguy hiểm nhất của hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp, khi lượng bilirubin trong máu quá cao (>22 mg% hoặc 340µmol/l, hoặc thấp hơn ở trẻ đẻ non, đẻ ngạt, hạ đường máu, tế bào máu não bị tổn thương hoặc bị phù…) sẽ thấm vào các tổ chức có chứa nhiều lipid Bilirubin gián tiếp gây độc tế bào não và hủy hoại tế bào thần kinh bằng cách ức chế các men nội tiết tế bào

+ Trên lâm sàng thể hiện trẻ li bì, bỏ bú, phản xạ Moro, phản xạ gân, phản xạ bẩm sinh giảm hoặc mất, trương lực cơ giảm, thở chậm, rối loạn thính lực…hoặc ngược lại tăng trương lực cơ toàn thân, vận động bất thường, xoắn vặn các chi, hôn mê, co giật và chết Số ít trẻ còn sống sót sau khi có

triệu chứng lâm sàng vàng nhân não thường mang di chứng nặng nề về tinh thần và vận động với hội chứng bại não [5], [6]

1.6 TÌNH HÌNH VÀNG DA BỆNH LÝ Ở TRẺ SƠ SINH

1.6.1 Trên thế giới

Trong giai đoạn sơ sinh, vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm 8 – 10% các trường hợp bệnh lý và là nguyên nhân hàng đầu của nhập viện sau sinh Tại Hoa Kỳ, VD tăng bilirubin gián tiếp gặp ở 25 – 50% trẻ đủ tháng và 80% trẻ non tháng [20], [39] Theo báo cáo thống kê từ 1991 đến 2000 tại California tỷ lệ tái nhập viện vì vàng da ở trẻ sơ sinh tăng sau năm 1994 và đạt đỉnh điểm vào năm 1998 ở mức 11,34/ 1000 trường hợp; tỷ lệ nhập viện muộn đối với trẻ non tháng trong thời gian nghiên cứu vẫn ở mức 2/1000 trường hợp [15]

Theo nghiên cứu của Sabeena Setia và cộng sự (2002) ghi nhận trẻ sơ sinh Đông Á hay có mẹ là người Đông Á và cha là người da trắng có nguy cơ

bị vàng da cao hơn trẻ da trắng [36] Nghiên cứu của Zhonghua (2012) trên

348 trường hợp trẻ sơ sinh ở Trung Quốc được chẩn đoán bệnh não cấp do tăng bilirubin, trong đó trẻ sơ sinh đủ tháng chiếm 83,6% (291 trẻ), tỷ lệ thay máu là 37,6%, tỷ lệ tử vong chiếm 10,3% (36 trẻ) [42]

Nghiên cứu của Young và cộng sự (2013), tỷ lệ nhập viện trở lại sau sinh

do các bệnh lý khác nhau tại Utah Hoa Kỳ ở lứa tuổi sơ sinh chiếm 17,9‰;

trong đó vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 35% [41]

1.6.2 Tại Việt Nam

Cũng như các nước đang phát triển, tình trạng tăng bilirubin máu nghiêm trọng gây ra bệnh tật và tử vong chiếm tỷ lệ đáng kể cũng được ghi nhận ở Việt Nam Theo nghiên cứu của Trần Liên Anh (2002) về một số đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả thay máu cho trẻ VDSS tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy thay máu chiếm 28,8% số trẻ sơ sinh vàng da, trong đó sơ sinh

đủ tháng là 49%, biểu hiện tổn thương thần kinh tại thời điểm thay máu là 61,2%, theo dõi sau 9 tháng bằng test Denver tỷ lệ chậm phát triển là 25% [1] Nghiên cứu của Lê Minh Quí và Lê Thị Ngọc Dung (2006) tại Nhi Đồng

1 ghi nhận 87 trường hợp trẻ sơ sinh bị vàng da nhập viện, trong đó có đến 93,1% trẻ phải thay máu, 80,9% trẻ đã có triệu chứng lâm sàng của vàng da nhân ngay khi nhập viện [11] Tương tự, nghiên cứu của Huỳnh Thanh Phượng và Lâm Thị Mỹ (2006) tại bệnh viện tỉnh Bạc Liêu ghi nhận 64,5% trẻ sơ sinh phải tái nhập viện sau sinh vì vàng da, trong đó có đến 14% trẻ đã

có dấu hiệu vàng da nhân và vàng da nặng (vùng 4,5) khi nhập viện [10] Nghiên cứu của Phạm Diệp Thùy Dương (2011) tại bệnh viện Nhi đồng

2 ghi nhận trong năm 2010 có 33 trường hợp trẻ sơ sinh phải thay máu, 94% trẻ sơ sinh nhập viện khi vàng da đậm (Kramer mức độ 5), 24,2% trẻ đã có biểu hiện tổn thương não [3] Nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ và Phạm Diệp Thùy Dương (2012) tại viện Nhi đồng II trong 3 năm 2009 – 2011 cho thấy:

có 636 trẻ chiếm 50,4% được vào viện khi đã tăng bilirubin máu nặng hoặc rất nặng và có 110 trẻ chiếm 8,7% trẻ vàng da cần được thay máu [8]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Làn (2013) tại Hải Phòng trên 50 trẻ tái nhập viện do VDSS có chỉ định phải thay máu kết hợp truyền albumin và chiếu đèn cho thấy 1 trẻ di chứng, 3 trẻ phải chuyển viện và 2 trẻ tử vong [7] Cùng thời gian, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai và cộng sự (2013) cũng ghi nhận hơn 65,8% trường hợp trẻ được đưa đến điều trị vàng da khi đã vàng da nặng xuất hiện ở vùng 3,4 [9]

Tóm lại, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ trẻ cần thay máu do vàng da tăng bilirubin gián tiếp hoặc đã có di chứng vẫn còn gặp nhiều ở trẻ

sơ sinh đủ tháng mặc dù đã có hướng dẫn về quản lý và tầm soát vàng da sơ sinh

1.7 NHẬN THỨC VỀ VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH

Nhận thức là một thuật ngữ đề cập đến các quá trình tinh thần liên quan đến đạt được tri thức và sự thông hiểu, bao gồm tư duy, hiểu biết, ghi nhớ, đánh giá và giải quyết vấn đề Nhận thức trong suốt cuộc sống có thể được

mô tả một cách rộng rãi như sự tương tác giữa quá trình định hướng kiến thức

và quá trình cảm giác, giữa các quá trình kiểm soát và quá trình tự động

1.7.1 Nhận thức về vàng da sơ sinh

Nhận thức là sự hiểu biết về một vấn đề tham chiếu trên tính thực tế của

nó Theo Darwin P.Hunt (2003) nhận thức được xem như là một kết quả cuối cùng, nhưng cũng được thừa nhận một phần như thành quả của kinh nghiệm

có được, nhận thức có những ảnh hưởng lớn đến sự an toàn, hiệu quả, thoải mái và sự hài lòng đối với mục tiêu đặt ra hay kết quả đạt được của mỗi cá nhân, tổ chức [22]

Nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ có thể xem là kết quả của quá trình trau dồi thông tin về vàng da ở trẻ sơ sinh và kinh nghiệm sống của các bà mẹ, nó liên quan chặt chẽ đến thái độ và thực hành của các bà mẹ, ảnh hưởng lớn đến sự an toàn và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh

1.7.2 Thái độ về vàng da sơ sinh

Theo Anthony G Greenwald (1995) thái độ là một khuynh hướng mang tính đánh giá đối tượng dựa trên nhận thức, phản ứng tình cảm, ý định hành vi

và hành vi trong quá khứ… có thể ảnh hưởng đến nhận thức, phản ứng tình cảm, ý định và hành vi trong tương lai [16]

Thái độ về vàng da ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ là hình thức phản ứng với điều kiện sức khỏe của trẻ dựa trên nhận thức Nó phản ánh tình cảm, sự quan tâm đến vấn đề sức khỏe liên quan vàng da ở trẻ sơ sinh và ý định, hành vi có thể xảy ra trong tương lai

1.7.3 Thực trạng nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ

1.7.3.1 Thế giới

Vàng da là dấu hiệu phổ biến xảy ra ở hầu hết trẻ sơ sinh và vàng da nhân là bệnh có thể dự phòng được dựa trên cơ sở bilirubin chỉ gây độc khi vượt quá ngưỡng não của trẻ sơ sinh Trong chiến lược quản lý vàng da ở trẻ

sơ sinh, gia đình được ghi nhận là nhân tố cốt lõi cần thông tin để đảm bảo vàng da là an toàn cho trẻ Song, thực trạng trẻ sơ sinh được khám và điều trị trễ khi đã có tổn thương não do tăng bilirubin vẫn được ghi nhận và hầu hết các trường hợp đều có cha mẹ còn thiếu nhận thức về VDSS, chưa được thông tin kịp thời từ nhân viên y tế, như nghiên cứu của Poon và cộng sự (2007) nhằm khảo sát thực hành về nuôi con của những người Trung Quốc sống tại Singapore đã ghi nhận: 87% cha mẹ cho rằng phơi nắng khi trẻ vàng

da là phương pháp dự phòng hiệu quả, hoặc không chắc chắn; 52% không rõ

về tầm quan trọng của quản lý vàng da sơ sinh và 23% vẫn tin VDSS là vấn

đề không cần quan tâm vì không nguy hiểm, sẽ tự hết; đại đa số các bà mẹ được hỏi cho rằng nên dừng cho trẻ bú mẹ khi trẻ có dấu hiệu vàng da tiến triển Trong khi đó chỉ có 44% các bà mẹ được bác sĩ tư vấn, cung cấp thông tin về nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ sơ sinh liên quan vàng da [34]

Nghiên cứu của Amirshaghaghi (2008) tại Iran cho thấy 31,7% các bà

mẹ tin vàng da sơ sinh là do mẹ ăn các thức ăn có màu; 35,6% cho là liên quan đến sữa mẹ; 42,8% các bà mẹ vẫn trì hoãn việc đưa trẻ đi khám khi xuất hiện vàng da; 40% các bà mẹ vẫn tự điều trị cho con bằng các loại thuốc dân gian đến khi có ý kiến của nhân viên y tế, trong khi 77% các bà mẹ tham gia nghiên cứu có trình độ học vấn từ trung bình đến cao [14] Tương tự, nghiên cứu của Austa Eneh (2009) cũng ghi nhận 11,8% các bà mẹ chưa bao giờ nghe về VDSS mặc dù 54,2% các bà mẹ có trình độ đại học trở lên, 22,2% các bà mẹ vẫn có niềm tin sai lầm cho rằng ăn lạc hoặc trẻ sơ sinh bị muỗi đốt

là nguyên nhân gây vàng da, 50,7% cho rằng phơi nắng trực tiếp cho trẻ là biện pháp ngăn ngừa vàng da hoặc 26,7% tin rằng cho trẻ uống nước đường

có thể điều trị vàng da ở trẻ sơ sinh [24] Theo nghiên cứu của Rodrigo (2011) tại Badulla cho thấy nhận thức về VDSS của các bà mẹ sau sinh rất thấp chỉ 31% các bà mẹ có nhận thức tốt, có mối tương quan đáng kể giữa thái độ, hành động với nhận thức của bà mẹ [35]

Nghiên cứu của Boo và cộng sự (2011) trên 400 phụ nữ mang thai cho thấy chỉ 43,4% người biết dấu hiệu vàng da xuất hiện trước 36 giờ tuổi là bất thường; 27,1% biết phơi nắng trực tiếp khi trẻ vàng da có thể gây mất nước và làm tình trạng trẻ nặng hơn; trong đó 83,1% người mang thai con rạ có con bị vàng da đã thực hiện phơi nắng trực tiếp để điều trị vàng da [19] Nghiên cứu của Su Yuen và cộng sự (2012) tại Malaysia ghi nhận 52,3% các bà mẹ có kiến thức tốt về VDSS, 10% các bà mẹ có thái độ tích cực đối với vấn đề VDSS, tuy nhiên phương pháp chăm sóc trẻ sơ sinh truyền thống vẫn ảnh hưởng đến các bà mẹ không có sự phân biệt về học vấn [38] Nghiên cứu của Soheila (2014) tại Iran trên 200 bà mẹ xuất viện 3 ngày sau sinh đã ghi nhận các bà mẹ còn thiếu kiến thức về nguyên nhân, điều trị và dự phòng VDSS [36]

Giai đoạn từ 2014 đến nay vẫn có nhiều nghiên cứu ghi nhận sự thiếu hiểu biết, niềm tin sai lầm của các bà mẹ về VDSS và sự thông tin không kịp thời, như nghiên cứu của Egube B.A và cộng sự (2013) có 52,7% các bà mẹ thiếu nhận thức về nhận định dấu hiệu nguy hiểm của vàng da [23], nghiên cứu Bello.M và cộng sự (2014) ghi nhận 16,1% các bà mẹ tin rằng vàng da ở trẻ sơ sinh là do ma quỷ, 19,4% cho rằng dùng thuốc có thể chữa khỏi vàng

da, 13,2% các bà mẹ cho rằng không cần làm gì vàng da sẽ tự hết [17], nghiên cứu của Ogunlesi T.A (2015) ghi nhận chỉ có 57,1% các bà mẹ có kiến thức tốt về VDSS mặc dù đa số các bà mẹ có học vấn cao (p=0,004) [33]

Nghiên cứu của Goodman và cộng sự (2015) về nhận thức, thái độ và thực hành của các bà mẹ ở Nigeria đã ghi nhận vẫn còn 68,9% các bà mẹ có nhận thức kém; chỉ có 34% số bà mẹ biết rằng VDSS có thể gây tổn thương não, chỉ có 40% các bà mẹ biết dấu hiệu trẻ bỏ bú là một trong những dấu hiệu nguy hiểm ở trẻ vàng da; 64% các bà mẹ tin rằng khám thai có thể ngăn chặn vàng da và 58% tin rằng tắm nắng trực tiếp có thể điều trị khỏi vàng da

ở trẻ sơ sinh [26] Và theo nghiên cứu của Solomon Gedlu Nigatu và cộng sự (2015) chỉ có 18,2% các bà mẹ có nhận thức tốt về vàng da sơ sinh, đồng thời nhận thức tốt của các bà mẹ có liên quan tích cực đến hành vi chăm sóc trẻ vàng da (AOR=3,41, 95%, Cl=1,37, 8,52) [37]

1.7.3.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Lê Thị Lộc và cộng sự từ 2008 – 2010 về thực hành chăm sóc và mối liên quan giữa niềm tin truyền thống với VDSS trên các bà

mẹ ở phía bắc Việt Nam đã ghi nhận 88% các hộ gia đình thường tránh để trẻ

sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời và 77% giữ trẻ sơ sinh trong phòng tối trong thời gian 7 ngày đầu sau đẻ Khi được hỏi về những tác động của ánh sáng mặt trời trên trẻ sơ sinh, 33% (n = 320) cho rằng ánh sáng mặt trời là có hại, 171 bà mẹ nghĩ rằng nó bị hư hại da hoặc/và mắt, 142 bà mẹ tin

là trẻ sơ sinh quá yếu, quá nhỏ hoặc sẽ bị ốm nếu tiếp xúc trực tiếp với ánh mặt trời Đánh giá kiến thức về vàng da sơ sinh trên đối tượng bà mẹ cho thấy

<50% có nghe nói về VDSS, chỉ 27% nghĩ rằng vàng da sơ sinh có thể gây hại và chỉ có 11% bà mẹ được tư vấn, cung cấp thông tin về vàng da sơ sinh sau đẻ [30]

Khảo sát của Võ Thị Tiến và Tạ Văn Tầm (2010) về kiến thức, thái độ, thực hành về VDSS của các bà mẹ có con bị vàng da sơ sinh tại Tiền Giang cũng cho thấy chỉ 33,9% các bà mẹ đã được nghe về vàng da sơ sinh; 35,5% biết là có thể có hại và 30% biết là có ảnh hưởng đến não Khi trẻ vàng da,

41% cho tắm nắng và 12,4% cho uống thuốc [12]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Làn (2013) về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

và kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh trên đối tượng bà mẹ có con bị vàng da cho thấy 76% bà mẹ thiếu kiến thức, 80% chưa có biện pháp thực hành đúng trong chăm sóc và đánh giá vàng da sơ sinh, trong đó đa số các bà mẹ không được tư vấn trước sinh về bệnh vàng da sơ sinh chiếm 82%, 70% bà mẹ không được tư vấn phát hiện vàng da sau sinh Đồng thời đã cho thấy những bà mẹ không có kiến thức đúng về bệnh vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh nguy cơ đưa con đến viện chậm tăng gấp 11,66 lần so sới bà mẹ có kiến thức đúng [7]

Nghiên cứu của Phạm Diệp Thùy Dương (2014) về kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của bà mẹ và nhân viên y tế tại Hồ Chí Minh cho thấy 77% bà mẹ chưa có kiến thức đúng về vàng da sơ sinh, 85% bà mẹ chưa thực hành đúng về theo dõi, phát hiện trẻ vàng da sơ sinh [4]

Mặc dù, các bà mẹ luôn được xác định là nhân tố chủ đạo cần được quan tâm hướng dẫn, cung cấp thông tin trong chăm sóc sức khỏe sơ sinh và quản

lý vàng da Song, trên thế giới cũng như ở Việt Nam thực trạng thiếu nhận thức về vàng da ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ vẫn chiếm tỉ lệ lớn trong đó bao gồm nhận thức về tầm quan trọng của quản lý vàng da, hậu quả nếu không được điều trị kịp thời, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ, cách nhận biết và xử trí kịp thời, phương pháp điều trị hiệu quả Đồng thời, thiếu sót trong giáo dục sức khỏe, tư vấn truyền thông vẫn tồn tại dẫn đến hệ quả trẻ vàng da được đưa

đi khám quá trễ khi đã có tổn thương thần kinh còn là con số đáng ngại

1.8 GIÁO DỤC SỨC KHỎE NÂNG CAO NHẬN THỨC VỀ VÀNG

DA Ở TRẺ SƠ SINH

Thuật ngữ về nâng cao sức khỏe của WHO (2012) mô tả giáo dục sức khỏe là công tác không chỉ giới hạn ở phổ biến thông tin liên quan sức khỏe

mà còn bồi dưỡng những động lực, kỹ năng và sự tự tin (tự hiệu quả) cần thiết

để thực hiện hành động nhằm cải thiện sức khỏe [40]

Giáo dục sức khỏe (GDSK) về vàng da sơ sinh cho các bà mẹ là tạo ra điều kiện học tập với nhiều hình thức phù hợp nhằm cung cấp thông tin liên quan vàng da sơ sinh cho các bà mẹ, giúp các bà mẹ nâng cao nhận thức, hiểu được tầm quan trọng và tuân thủ các nội dung cần chăm sóc cho trẻ sơ sinh nhằm dự phòng và xử trí kịp thời vàng da sơ sinh

1.8.1 Thông tin giáo dục sức khỏe và công cụ đánh giá

Theo Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật (CDC) [21], thông tin

cơ bản về vàng da ở trẻ sơ sinh mà gia đình cần biết gồm các nội dung:

- Vàng da ở trẻ sơ sinh là gì

- Làm sao để nhận biết

- Nguyên nhân

- Những dấu hiệu nguy hiểm

- Phương pháp điều trị an toàn

- Cần làm gì khi trẻ sơ sinh bị vàng da

Một số nghiên cứu đã xây dựng công cụ đánh giá nhận thức về VDSS dựa trên thông tin cần cung cấp cho các bà mẹ và gia đình như: Nghiên cứu của Abdolahad Amirshaghaghi và cộng sự (2008) [14] sử dụng 6 câu hỏi đánh giá nhận thức về thông tin chung của vàng da ở trẻ sơ sinh và nguyên nhân của vàng da sơ sinh Nghiên cứu của Soheila và cộng sự (2014) [36] sử dụng 15 câu hỏi để đánh giá nhận thức về thông tin chung về VDSS như khái niệm, tính phổ biến, nguyên nhân, biến chứng, dấu hiệu nguy hiểm bao gồm thời gian xuất hiện, dấu hiệu bỏ bú ở trẻ sơ sinh Nghiên cứu của Olayinka Goodman và cộng sự (2015) [26] sử dụng bộ câu hỏi với 19 câu hỏi chọn đáp

án đúng nhất đánh giá 5 nội dung bao gồm khái niệm về vàng da sơ sinh, nguyên nhân, vị trí xuất hiện, dấu hiệu nguy hiểm và hậu quả của vàng da

nặng ở trẻ sơ sinh Nghiên cứu của Phạm Diệp Thùy Dương (2014) [4] với công cụ nghiên cứu được xây dựng theo mô hình niềm tin sức khỏe có 17 câu đánh giá về nhận thức bao gồm các nội dung về: vàng da sơ sinh là gì, vị trí xuất hiện màu vàng, làm sao để biết trẻ sơ sinh bị vàng da, vàng da đe dọa gì cho trẻ sơ sinh, cần làm gì khi trẻ sơ sinh bị vàng da, nguyên nhân vàng da ở trẻ sơ sinh

Tóm lại, qua thực trạng nhận thức về vàng da sơ sinh được ghi nhận vẫn còn một số vấn đề tồn tại, tham khảo nội dung các công cụ đo lường được xây dựng từ các nghiên cứu trước và hướng dẫn thông tin cần cung cấp cho gia đình về VDSS, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ công cụ đánh giá sự thay đổi nhận thức sau can thiệp giáo dục sức khỏe về VDSS bao gồm các nội dung: kiến thức chung về vàng da sơ sinh (khái niệm, tính phổ biến, quan niệm vàng

da là dấu hiệu sinh lý), cách nhận biết vàng da sơ sinh, dấu hiệu theo dõi phát hiện nguy hiểm của vàng da ở trẻ sơ sinh (trẻ bỏ bú, thời gian xuất hiện và thời gian kéo dài của dấu hiệu vàng da), nguyên nhân, hậu quả, phương pháp điều trị và xử trí khi trẻ sơ sinh bị vàng da

1.8.2 Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe về vàng da sơ sinh cho các bà mẹ

Theo nghiên cứu của Ling Zhang và cộng sự (2015) trên 1036 bà mẹ hậu sản có con đầu lòng ghi nhận có sự cải thiện nhận thức của các bà mẹ sau giáo dục sức khỏe; các bà mẹ được giáo dục sức khỏe định nghĩa đúng về VDSS

và cho rằng vàng da là phổ biến ở trẻ sơ sinh chiếm 94,19% cao hơn nhóm chứng (87,61%) với p = 0,00; 52,43% các bà mẹ trả lời đúng vàng da kéo dài trên 2 tuần là bệnh lý cao hơn nhóm chứng 82,08% với p = 0,00 Trong nhóm can thiệp, 96,34% các bà mẹ phát hiện sớm được dấu hiệu vàng da ở trẻ; 80,86% cho rằng trẻ sinh nhẹ cân có nguy cơ bị vàng da bệnh lý; 90,32% cho rằng ngạt là yếu tố nguy cơ gây vàng da nặng ở trẻ sơ sinh [31]

Tương tự, theo nghiên cứu của Mandana Kashaki và cộng sự (2016) trên

384 đối tượng chăm sóc chính của trẻ sơ sinh ghi nhận điểm trung bình nhận thức về vàng da sơ sinh của nhóm được giáo dục sức khỏe cao hơn so vớinhóm chứng (7,5 ± 2,5 so với 4,7 ± 1,3 với p<0,001) Mức độ nhận thức tốt về VDSS đạt 72% trong nhóm giáo dục, 39% ở các bà mẹ có con [28] Tại Việt Nam, một số nghiên cứu như Phạm Diệp Thùy Dương (2014) [4], Hoàng Thị Làn (2013) [7], đều ghi nhận sự thiếu nhận thức và thái độ chưa đúng về quản lý vàng da ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ vẫn chiếm tỉ lệ cao Theo Lê Minh Quí (2006) 89,7% cha mẹ của trẻ thiếu nhận thức về nhận biết VDSS đã dẫn đến việc chậm trễ trong điều trị: 80,9% trẻ đã có biểu hiện vàng

da nhân ngay khi nhập viện, 93,1% trẻ phải thay máu; những bà mẹ có nhận thức tốt và đã được cung cấp thông tin kịp thời từ nhân viên y tế có liên quan tích cực với hành vi chăm sóc trẻ vàng da, đưa trẻ đi khám kịp thời [11] Chính vì GDSK về vàng da sơ sinh cho các bà mẹ mang tính hiệu quả trong nâng cao nhận thức giúp các bà mẹ chủ động trong quản lý vàng da ở trẻ sơ sinh sau xuất viện, song các nghiên cứu tuy nhấn mạnh nhận thức về VDSS của các bà mẹ là vấn đề cần quan tâm nhưng chỉ dừng ở mức khảo sát đánh giá ban đầu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu làm rõ hơn về hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe trong thay đổi nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ

1.9 VÀI NÉT SƠ LƯỢC VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA

Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa là bệnh viện loại I trực thuộc UBND tỉnh Khánh Hòa Lưu lượng người bệnh đến khám tại khoa Phụ Sản khá đa dạng và tập trung với số lượng người bệnh đến khám sản phụ khoa hàng năm lên đến 8000 – 9000 người bệnh Trong đó người bệnh đến sinh là 5800 –

6000 chiếm 40 – 45%, tổng số sản phụ dự sinh trung bình hằng năm Số

lượng người bệnh đến khám thai trong ngày là 50 – 80 người bệnh, trong đó

số ca đến khám ở tuổi thai 35 – 36 tuần khoảng 08 – 12 người bệnh/tuần Theo thống kê mới nhất số trẻ sơ sinh bị vàng da bệnh lý tái nhập viện điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa vẫn chiếm tỉ lệ cao (năm 2014 là 391 người bệnh, năm 2015 là 449 người bệnh) và vẫn xảy ra tình trạng đưa trẻ đến khám trễ khi vàng da nặng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bà mẹ đang mang thai ở tuần thứ 35 thực hiện khám thai định

kỳ và đăng ký sinh tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bà mẹ mang thai ở tuần thứ 35 và thực hiện khám thai định kỳ tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa,

- Các bà mẹ sinh sống tại địa bàn tỉnh Khánh Hòa và đăng ký sinh tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa,

- Các bà mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bà mẹ không có khả năng giao tiếp trong sinh hoạt bình thường và không biết chữ

- Các bà mẹ có con đã hay đang điều trị tại khoa sơ sinh bệnh lý

- Các bà mẹ từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2017 đến tháng 6/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Sản – bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp so sánh trước – sau trên một nhóm

Các bước tiến hành:

Bước 1: Khảo sát nhận thức và thái độ về VDSS của các bà mẹ trước can thiệp giáo dục sức khỏe

- Chọn tất cả các bà mẹ đảm bảo tiêu chí chọn mẫu khi khám thai định

kỳ vào tuần thứ 35 của thai kỳ, ghi nhận thông tin về đối tượng nghiên cứu

- Hướng dẫn các bà mẹ cách trả lời và tự điền theo bộ câu hỏi trắc nghiệm (phụ lục 2) (Bắt đầu nghiên cứu = lần 1)

Bước 2: Can thiệp bằng giáo dục sức khỏe

Các bà mẹ được giáo dục sức khỏe với cùng một nội dung và tài liệu thống nhất ngay sau khảo sát ban đầu với hình thức GDSK trực tiếp tại phòng đợi khám thai, thời gian 20 phút/bà mẹ

Các bà mẹ được giải thích về nguyên nhân, các dấu hiệu, các yếu tố nguy cơ gây tiến triển vàng da nặng, biến chứng, lợi ích của quản lý vàng da

ở trẻ sơ sinh…Sau can thiệp giáo dục sức khỏe, các bà mẹ được cấp phát tài liệu có liên quan về nhà (phụ lục 3)

Bước 3: Giám sát sau can thiệp giáo dục sức khỏe

Lập danh sách các bà mẹ tham gia nghiên cứu Danh sách được quản lý

có thứ tự theo ngày phỏng vấn lần 1 và thời gian dự sinh

- Giám sát thời gian tái khám và dự sinh: Gọi điện thoại cho đối tượng nghiên cứu trước thời gian dự kiến sinh 5 ngày để dự đoán thời gian thực sinh

- Giám sát liên tục: Phối hợp Điều dưỡng phụ trách khám tầm soát sơ sinh tại khoa Phụ Sản – bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa lập danh sách tất

cả các ca sinh hàng ngày

Bước 4: Đánh giá hiệu quả của giáo dục sức khỏe trong việc nâng cao nhận thức, thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ

Sau can thiệp giáo dục sức khỏe nghiên cứu viên đánh giá lại đối tượng

nghiên cứu theo bộ câu hỏi trắc nghiệm (ngày thứ 2 sau sinh = lần 2)

2.4 MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.4.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp so sánh trước – sau trên cùng một nhóm:

Trong đó: n: là số bà mẹ tham gia nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê hay sai lầm loại I (α=0,05)

1 – β: hiệu lực mẫu (90%)

P0: Tỷ lệ các bà mẹ có nhận thức đúng về vàng da sơ sinh trước can thiệp giáo dục sức khỏe Tham khảo nghiên cứu của Phạm Diệp Thùy Dương (2014) về kiến thức, thái độ, thực hành về vàng da sơ sinh của các bà mẹ và nhân viên y tế sản nhi tại thành phố Hồ Chí Minh [4] với p0 = 0,45

P1: Tỷ lệ các bà mẹ có nhận thức đúng về vàng da sơ sinh mong đạt được sau can thiệp giáo dục sức khỏe với p1 = 0,70 Áp dụng công thức ta tính được

cỡ mẫu là 63 bà mẹ Nhằm đảm bảo hiệu lực mẫu và tránh nguy cơ mất mẫu, chúng tôi tiến hành lấy mẫu 80 bà mẹ

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất cho đến khi đủ cỡ mẫu Tất cả các

bà mẹ đảm bảo tiêu chí chọn mẫu được chọn vào trong thời gian nghiên cứu Trường hợp mất đối tượng ở lần đánh giá sau can thiệp, thì tiếp tục chọn bổ sung bà mẹ và thực hiện đầy đủ các bước đánh giá trước giáo dục sức khỏe và sau giáo dục sức khỏe

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Dựa trên thực trạng nhận thức về VDSS của các bà mẹ được ghi nhận

từ các nghiên cứu trước, qua tham khảo bộ công cụ của một số nghiên cứu như Phạm Diệp Thùy Dương (2014) [4], Hoàng Thị Làn ( 2013) [7], Ling Zhang và cộng sự (2016) [31], Soheila (2014) [36] và căn cứ theo nội dung

những thông tin cần cung cấp cho gia đình về VDSS của CDC [21], nghiên cứu của chúng tôi tiến hành xây dựng bộ câu hỏi (phụ lục 2) gồm 3 phần:

- Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu gồm 6 câu khi khảo sát ban đầu (tuổi, nơi ở, nghề nghiệp, học vấn, tình trạng kinh tế, nguồn cung cấp thông tin về VDSS) và 4 câu khi đánh giá lại (tuổi thai khi sinh, số con hiện có, phương pháp sinh, đặc điểm cho trẻ bú mẹ sau sinh);

- Nhận thức về vàng da ở trẻ sơ sinh gồm 16 câu tập trung vào 4 phần: thông tin chung về vàng da sơ sinh (khái niệm, tính phổ biến, đặc điểm VDSS có thể là sinh lý hoặc bệnh lý); Cách nhận biết và theo dõi VDSS (cách nhận biết qua quan sát, theo dõi phát hiện nguy cơ theo thời gian xuất hiện, kéo dài VD); Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ; xử trí khi trẻ bị vàng da; hậu quả khi trẻ sơ sinh bị vàng da không được điều trị kịp thời

- Thái độ về vàng da ở trẻ sơ sinh gồm 5 câu

Bộ câu hỏi được kiểm định giá trị có chỉ số CVI = 0,85 và độ tin cậy Cronbach’s Alpha = 0,82 Do hạn chế về thời gian nghiên cứu, để xác định căn cứ lựa chọn điểm cắt làm tiêu chí đánh giá, chúng tôi căn cứ vào các nghiên cứu trước có nội dung nghiên cứu tương tự, cụ thể như sau: Theo nghiên cứu của Eman Mohamed và cộng sự (2016) [25] sử dụng bộ câu hỏi với 15 câu hỏi đóng dạng đúng/ sai để đánh giá nhận thức có điểm cắt 0 – 5 điểm là thiếu nhận thức, 6 – 10 điểm là nhận thức chưa đầy đủ, 11 – 15 điểm là nhận thức trung bình, tương ứng với trả lời đúng ≥ 75% là có nhóm

bà mẹ có nhận thức tốt, < 75% là thiếu nhận thức hoặc chưa đúng/đầy đủ

Và 6 câu hỏi theo thang điểm Likert 5 mức độ đánh giá thái độ với điểm cắt 0 – 12 là thái độ không tốt, 13 – 24 là thái độ chưa đầy đủ, 25 – 35 là thái độ tốt, tương ứng trả lời đúng về thái độ ≥ 75% là có nhóm bà mẹ có thái độ tốt, < 75% là thái độ còn chưa tốt Nghiên cứu của Soheila và cộng

sự (2014) [36] có số câu hỏi và điểm cắt tương ứng Theo nghiên cứu của

Olayinka Goodman và cộng sự (2016) với 19 câu hỏi chọn lựa đáp án đúng nhất để đánh giá nhận thức với điểm cắt trả lời đúng ≥ 75 % là nhận thức tốt, 50 – 74% là chưa đầy đủ, < 50% là thiếu nhận thức [26] Theo nghiên cứu của Egube và cộng sự (2012) với 24 câu hỏi đánh giá về nhận thức có điểm cắt 0 – 11 điểm là thiếu nhận thức, 12 – 17 điểm là nhận thức chưa đầy đủ/ chưa chính xác, 18 – 24 điểm là nhận thức tốt, tương ứng với trả lời đúng ≥ 75 % là nhận thức tốt [23] Theo nghiên cứu của Phạm Diệp Thùy Dương (2014) với bộ câu hỏi 17 câu tự xây dựng để đánh giá nhận thức với điểm cắt là nhận thức tốt khi trả lời đúng ≥ 12 câu, 4 câu đánh giá nhận thức thực hành với điểm cắt là nhận thức tốt khi trả lời đúng ≥ 3 câu;

và thái độ tốt khi trả lời đúng ≥ 3 câu/4 câu [4]

Dựa vào điểm cắt của các nghiên cứu trước đã tiến hành nghiên cứu định tính và định lượng có cùng vấn đề nghiên cứu, chúng tôi chọn điểm cắt: nhận thức đúng khi trả lời đúng ≥ 75% và thái độ tốt khi trả lời đúng ≥ 75%

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng cùng một bộ công cụ khảo sát để thu thập số liệu trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe (phụ lục 2)

Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu Nếu các bà mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 1)

Dựa theo lịch hẹn tái khám định kỳ tại khoa Phụ Sản bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa để tiến hành thu thập số liệu từ các bà mẹ đến tái khám thai định kỳ vào tuần thứ 35 Các bà mẹ được hướng dẫn trả lời và đánh dấu vào ô tương ứng với câu trả lời theo bộ công cụ khảo sát Sau khi thu thập số liệu, kiểm tra lại và đảm bảo các nội dung đã trả lời đầy đủ theo yêu cầu của nghiên cứu

Thu thập số liệu trong 2 lần:

- Lần 1: Trước can thiệp GDSK khi các bà mẹ mang thai ở tuần thứ 35

- Lần 2: Các bà mẹ sau sinh ngày thứ 2 đã được can thiệp giáo dục sức khỏe về VDSS khi mang thai ở tuần thứ 35 tại khoa Phụ Sản – bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa

Sơ đồ 2: Tóm tắt các bước thu thập số liệu 2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

- Biến số độc lập: Biến số về đặc điểm dịch tễ học, Biến số về đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu

- Biến số phụ thuộc: Biến số nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ; Biến số thái độ về vàng da sơ sinh của các bà mẹ là hai nhóm biến số gồm nhiều biến đơn (Phụ lục 02)

Phỏng vấn lại – nghiên cứu lần 2

(Khi khám tầm soát sơ sinh -

ngày thứ 2 sau sinh)

Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Gọi điện trước

dự sinh 5 ngày sinh hàng ngày Lập danh sách

(1)

(2)

2.7 CÁC KHÁI NIỆM, THANG ĐO, TIÊU CHUẨN VÀ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ

2.7.1 Biến số độc lập

2.7.1.1 Biến số về đặc điểm dịch tễ học của các bà mẹ

- Tuổi là biến số định lượng, thu thập dựa vào năm sinh Trong phân tích

sẽ chia thành biến nhị giá có 2 giá trị: < 35 tuổi và ≥ 35 tuổi

- Nơi cư trú là biến số nhị giá, có 2 giá trị nông thôn (Khánh Vĩnh, Vạn Ninh, Diên Khánh, Khánh Sơn, Cam Lâm) và thành thị (Nha Trang, Cam Ranh, Ninh Hòa)

- Nghề nghiệp là biến số danh định, có 4 giá trị: nông dân, công nhân, công chức/viên chức, nội trợ

- Trình độ học vấn là biến số nhị giá, có 2 giá trị: ≤ cấp III và > Cấp III

- Tình trạng kinh tế là biến số nhị giá, được thu thập qua sự cảm nhận của thân nhân về tình trạng kinh tế gia đình của họ, gồm 2 giá trị: nghèo/trung bình và khá

- Đã từng nghe biết về VDSS là biến số nhị giá, có 2 giá trị: có và không

- Nguồn thông tin nhận được là biến số danh định gồm 7 giá trị: nhân viên y tế, gia đình, bạn bè/đồng nghiệp, thông tin đại chúng (tivi, đài, báo…), internet, sách/cẩm nang và khác

2.7.1.2 Biến số về đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi thai là biến số định lượng, đánh giá dựa vào số tuần mang thai tính đến thời điểm sinh Trong phân tích sẽ chia thành biến nhị giá, có 2 giá

trị: <37 tuần và ≥ 37 tuần

- Số con là biến số định tính gồm 2 giá trị là 1 con và ≥ 2 con

- Phương pháp sinh con lần này là biến số danh định gồm 3 giá trị:

Sinh thường, sinh chỉ huy, sinh mổ

- Cho trẻ bú sữa mẹ là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: có và không

- Thời gian cho trẻ bú sữa mẹ lần đầu sau sinh là biến danh định gồm các giá trị: Ngay sau sinh/trong vòng 1 giờ đầu sau sinh, trong vòng 2 giờ đầu sau sinh, sau sinh 2 giờ hoặc lâu hơn và khác

2.7.2 Biến số phụ thuộc

2.7.2.1 Biến số nhận thức về vàng da sơ sinh của các bà mẹ

- Nhận thức chung về VDSS là biến số định lượng, đánh giá dựa vào tổng

số điểm cho những câu trả lời đúng, mỗi câu trả lời đúng được tính 1 điểm và 0 điểm được tính cho mỗi câu lựa chọn sai hoặc trả lời không biết, khi phân tích

sẽ chia thành 2 nhóm: Nhận thức đạt và nhận thức chưa đạt (chưa chính xác, chưa đầy đủ hoặc sai, không biết) dựa vào điểm cắt 75% tổng số điểm của thang đo lường nhận thức

+ Nhận thức đạt: ≥ 75% tổng số điểm

+ Nhận thức chưa đạt < 75% tổng số điểm

- Khi phân tích xác định sự liên quan của biến độc lập với sự thay đổi nhận thức sau GDSK, chúng tôi dựa vào trung bình điểm chênh lệch về nhận thức giữa trước và sau can thiệp GDSK để phân thành 2 nhóm:

+ Thay đổi nhận thức nhiều: ≥ Trung bình điểm chênh lệch

+ Thay đổi nhận thức ít: < Trung bình điểm chênh lệch

Bảng 2: Câu trả lời (đáp án) đúng trong phần nhận thức về vàng da sơ sinh Chọn lựa của nhận thức đúng trong bộ câu hỏi khảo sát (Phần B) Tổng điểm

2.7.2.2 Biến số thái độ đối với vàng da sơ sinh của các bà mẹ

- Thái độ đối với vàng da sơ sinh gồm 5 câu hỏi kèm các lựa chọn trong