Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại hai huyện lục yên và trạm tấu, tỉnh yên bái năm 2016

Khung lý thuyết về một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà mẹ .... Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch v

NGUYỄN TRÀ MY

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH CỦA CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI TẠI HAI HUYỆN LỤC YÊN VÀ TRẠM TẤU, TỈNH YÊN BÁI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – NĂM 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRÀ MY

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH CỦA CÁC BÀ MẸ CÓ CON DƯỚI 1 TUỔI TẠI HAI HUYỆN LỤC YÊN VÀ TRẠM TẤU, TỈNH YÊN BÁI NĂM 2016

Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu học tập tại Viện Đào tạo YHDP & YTCC – Trường Đại học Y Hà Nội cũng như trong suốt quá trình thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và hướng dẫn của Nhà trường, Viện, các Thày Cô, cơ quan công tác, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi đến Thày PGS TS Ngô Văn Toàn đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình trực tiếp tận tình chỉ bảo, hướng dẫn truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & NCKH – Viện Đào tạo YHDP & YTCC, Phòng QLĐTSĐH, Phòng QLNCKH – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới huyện Lục Yên và Trạm Tấu tỉnh Yên Bái

đã tạo điều kiện cho tôi quá trình thu thập số liệu phục vụ luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & QLKH – Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, nơi tôi đang công tác, đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến cha mẹ hai bên, chồng và hai con thân yêu đã luôn ở bên cạnh, khuyến khích, hỗ trợ mọi mặt trong suốt chặng đường này

Trong quá trình thực hiện luận văn, khó tránh khỏi sai sót, tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp giúp hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trà My, học viên cao học khóa XXIV Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Quản lý bệnh viện, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thày PGS TS Ngô Văn Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Trà My

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Các đặc trưng nhân khẩu – xã hội của đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2: Thực trạng sử dụng dịch vụ khám thai của bà mẹ 32

Bảng 3.3: Thực trạng sử dụng dịch vụ tiêm phòng uốn ván của bà mẹ 33

Bảng 3.4: Thực trạng sử dụng viên sắt của bà mẹ mang thai 33 Bảng 3.5: Nơi bà mẹ sử dụng dịch vụ khám/điều trị khi có dấu hiệu nguy

hiểm 34

Bảng 3.6: Nơi sử dụng dịch vụ sinh của các bà mẹ 35 Bảng 3.7: Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ngay sau khi sinh của bà mẹ 35 Bảng 3.8: Thời điểm bà mẹ sử dụng dịch vụ khám lại sau sinh 36 Bảng 3.9: Một số yếu tố ảnh hưởng đến số lần sử dụng dịch vụ khám thai

sau sinh của bà mẹ 41

Bảng 3.13: Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ ủ ấm trẻ ngay sau

sinh của bà mẹ 43

Bảng 3.14: Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ khám lại ít nhất 1

lần trong vòng 42 ngày sau sinh của bà mẹ 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỔ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42

ngày sau sinh 37

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 4

1.1.1.Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước sinh 4

1.1.2.Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh 7

1.1.3.Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế chăm sóc sau sinh 11

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh 14

1.3 Khung lý thuyết về một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà mẹ 18

Chương 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.1.1.Địa điểm nghiên cứu: 20

2.1.2.Thời gian nghiên cứu: 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2.Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu 22

2.3.3.Biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.3.4.Phương pháp và công cụ thu thập thông tin 26

2.3.5.Kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.4 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 27

2.5 Sai số và cách khống chế sai số 28

2.5.1.Sai số thu thập thông tin 28

2.5.2.Sai số nhớ lại 28

2.6 Điều tra định tính 29

2.6.1.Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 29

2.6.2.Xử lý và phân tích số liệu 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước sinh 32

3.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh 35

3.4 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế sau sinh 36

3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ trước sinh 37

3.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ trong sinh 41

3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ sau sinh 44

3.8 Một số phát hiện từ nghiên cứu định tính về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà mẹ 45

Chương 4 48

BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước sinh của các bà mẹ và các yếu tố ảnh hưởng 48

4.2.1.Thực trạng sử dụng dịch vụ khám thai 49

4.2.2.Thực trạng sử dụng dịch vụ tiêm phòng uốn ván 50

4.2.3.Thực trạng sử dụng viên sắt 52

4.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh của các bà mẹ và các yếu tố

ảnh hưởng 53

4.4 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế sau sinh của bà mẹ và các yếu tố ảnh hưởng 55

KẾT LUẬN 57

KHUYẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh nở là giai đoạn chứa đựng nhiều nguy cơ về sức khỏe, bệnh tật và tàn phế, là nguyên nhân gây ra ít nhất 18% gánh nặng bệnh tật toàn cầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, trung bình mỗi ngày trên thế giới có 1.500 phụ nữ bị tử vong với tổng số gần 10 triệu ca tử vong liên quan đến thai nghén và sinh nở từ 1990-2009 Mỗi năm trên thế giới cũng có ít nhất 7 triệu phụ nữ sống sót sau sinh phải đối mặt với những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ phải gánh chịu những hậu quả có hại cho sức khỏe sau khi sinh Bệnh tật và tử vong mẹ cũng là nguy cơ bệnh tật và tử vong của trẻ Hàng năm, có khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu Trong đó, gần 40% trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là xảy ra trong khoảng thời gian 28 ngày đầu sau khi sinh và thời gian 7 ngày đầu sau sinh [1]

Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh đã có sự cải thiện rõ rệt trong những năm qua Tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm từ 137/100.000 trẻ đẻ sống năm 1995 xuống còn 67/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2011 [2] Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đã giảm một nửa từ 44,4 trên 1.000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 14 trên 1.000 ca đẻ sống năm 2011 [3]

Mặc dù có những thành tựu như vậy nhưng đáng chú ý là tình trạng chênh lệch ngày càng gia tăng, có sự khác biệt đáng kể liên quan đến tử vong mẹ và

tử vong trẻ giữa các vùng miền, dân tộc, nơi cư trú, thu nhập của hộ gia đình cũng như trình độ học vấn của mẹ Tỷ suất tử vong mẹ còn cao ở khu vực miền núi và đồng bào dân tộc Tỷ suất tử vong ở trẻ em đối với các dân tộc thiểu số từ năm 2006 đến năm 2011 đã tăng lên và vẫn cao gấp 3,5 lần so với

tỷ lệ đó của dân tộc Kinh [3] Mặt khác, mặc dù đã đạt được những tiến bộ đáng kể, nhưng phần lớn số trẻ tử vong dưới 1 tuổi vẫn xảy ra ở tháng đầu tiên, chiếm gần 70% các ca tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và 52% các ca tử vong ở

trẻ dưới 5 tuổi (JAHR 2010) Tỷ lệ tử vong ở các khu vực nông thôn miền núi cao gấp 2 đến 2,5 lần tỷ lệ đó ở các khu vực nông thôn đồng bằng và thành thị [4] Do đó, vẫn cần rất nhiều nỗ lực để nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ em, đặc biệt là ở các khu vực kinh tế khó khăn, khu vực vùng núi, vùng sâu, vùng xa, dân tộc thiểu số

Yên Bái là một tỉnh thuộc vùng Trung du và miền núi phía bắc Việt Nam, là một tỉnh khó khăn, địa hình phức tạp, tập trung nhiều dân tộc thiểu số, trình độ dân trí thấp, cơ sở vật chất thiếu thốn, … Theo tổng cục thống kê (2011), Yên Bái có 30 dân tộc sinh sống rải rác khắp địa bàn tỉnh, với tổng dân số 758.600 người, trong đó có 378.800 nữ, toàn tỉnh có 214 cơ sở y tế với 534 bác sĩ và

400 nữ hộ sinh, tổng tỷ suất sinh của Yên Bái là 2,26 con/phụ nữ, cao hơn so với cả nước (1,99) Tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 26,1‰ cao hơn nhiều so với

cả nước là 15,5 ‰ [5] Tuy nhiên, phần lớn các ca tử vong có thể tránh được nhờ các can thiệp y tế cần thiết; Trên thực tế, trở ngại chính là người phụ nữ khi mang thai thiếu tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng trong giai đoạn trước sinh, trong sinh và sau sinh Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành

đề tài: “Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà

mẹ có con dưới 1 tuổi tại hai huyện Lục Yên và Trạm Tấu, tỉnh Yên Bái năm 2016” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các

bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại hai huyện Lục Yên và Trạm Tấu tỉnh Yên Bái năm 2016

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế

trước, trong và sau sinh của các bà mẹ trên

Chương 1 TỔNG QUAN

Mang thai và sinh nở là giai đoạn chứa đựng nhiều nguy cơ về sức khỏe, bệnh tật và tàn phế, là nguyên nhân gây ra ít nhất 18% gánh nặng bệnh tật toàn cầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1] Theo ước tính của WHO, mỗi ngày có tới 1500 phụ nữ bị tử vong do các biến chứng trong lúc mang thai và khi sinh Kể từ 1990 đến 2009, số ca tử vong ở bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần 10 triệu ca tử vong trong vòng 19 năm [1]

Bên cạnh đó, trên thế giới có khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu Trong đó, có 3,7 triệu trẻ em chiếm gần 40% trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là xảy ra trong khoảng thời gian 28 ngày đầu sau khi sinh và tử vong vào khoảng thời gian 7 ngày đầu Nguy cơ tử vong cao nhất là vào ngày đầu tiên sau sinh

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, “Sức khoẻ sinh sản là sự thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, không chỉ đơn thuần là không

có bệnh tật hoặc tàn phế của hệ thống sinh sản Điều này cũng hàm ý là mọi người, kể cả nam và nữ, đều có quyền được nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các biện pháp kế hoạch hóa gia đình an toàn, có hiệu quả và chấp nhận được theo sự lựa chọn của mình, bảo đảm cho người phụ nữ trải qua quá trình thai nghén và sinh đẻ an toàn, tạo cho các cặp vợ chồng cơ may tốt nhất để sinh được đứa con lành mạnh” [6]

Tuy nhiên, phần lớn các ca tử vong có thể tránh được nhờ các can thiệp y

tế cần thiết; Trên thực tế, trở ngại chính là người phụ nữ khi mang thai thiếu tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng trong giai đoạn trước sinh, trong sinh

và sau sinh

DVYT trước sinh bao gồm 3 nội dung chính: khám thai, chăm sóc sức khỏe; dự phòng và chữa trị các bệnh tật nếu có; và tư vấn giáo dục sức khỏe [7]

Theo khuyến cáo của WHO và UNICEF, phụ nữ có thai phải được CBYT kiểm tra sức khỏe ít nhất bốn lần trước khi sinh [8] Các cuộc kiểm tra sức khỏe này là cơ sở để cung cấp cho phụ nữ các biện pháp can thiệp thiết yếu như tiêm phòng uốn ván, kiểm tra và điều trị các bệnh nhiễm trùng, cũng như thông tin quan trọng về các trường hợp biến chứng trong thời kỳ mang thai và khi sinh con

Rất nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã cho thấy, tử vong mẹ đã giảm được đáng kể thông qua việc tiếp cận DVYT trước sinh để phát hiện và điều trị cao huyết áp, ngăn ngừa sản giật [9]; phát hiện và điều trị thiếu máu [10]; cũng như thông qua việc điều trị dự phòng sốt rét và tiêm phòng uốn ván sơ sinh [11] Sử dụng DVYT trước sinh cũng là cơ hội để tầm soát các bệnh lây qua đường tình dục như viêm gan B, giang mai, HIV

Ở Việt Nam, hiện nay theo khuyến nghị của Bộ y tế, trong một kỳ thai nghén, người phụ nữ phải đi khám thai định kỳ ít nhất 3 lần, trong đó:

Lần thứ nhất: được thực hiện trong 3 tháng đầu với mục đích là xác định tuổi thai, đăng ký quản lý thai nghén sớm, phát hiện những bất thường và những biến chứng sớm như nôn nặng hoặc các bệnh lý gây chảy máu

Lần thứ hai: khám vào 3 tháng giữa để đánh giá sự phát triển của thai, phát hiện thai nghén có nguy cơ cao và tiêm phòng uốn ván

Lần thứ ba: khám vào tháng cuối cùng của thai kỳ để chẩn đoán ngôi thai,

sự tương xứng giữa cân nặng thai nhi và khung chậu người mẹ… từ đó có thể tiên lượng được cuộc sinh sắp tới dễ hay khó, có nguy cơ gì không Ngoài ra những thai kỳ nguy cơ cao có thể được phát hiện được và từ đó cho nhập viện sớm trước ngày dự sinh

Ngoài ra, Bộ y tế cũng khuyến cáo chất lượng bảo vệ thai tăng lên theo số lần khám thai Người mẹ nên khám thai mỗi tháng 1 lần cho đến khi được 28 tuần tuổi, sau đó cứ hai tuần một lần cho đến khi được 36 tuần, và sau đó nên khám hàng tuần cho đến tuần thứ 40 [12]

1.1.1.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước sinh trên thế giới

Hiện nay, DVYT trước sinh đối với các bà mẹ mang thai đang rất được quan tâm trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển và đang phát triển Ngày 19/09/2008, Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc công bố mức độ bao phủ của DVYT trước sinh ở các nước đang phát triển tăng 15% trong thập kỷ qua, 75% bà mẹ mang thai được chăm sóc trước sinh

Theo Caro Bellamy, giám đốc điều hành Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các DVYT trước sinh là do những ưu điểm của nó chưa được nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hóa cũng như điều kiện kinh tế của bà mẹ [13] Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng 60% phụ nữ cảm thấy sử dụng các dịch vụ chăm sóc thai nghén trước sinh là không cần thiết [9]

Mỗi năm có khoảng 550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván, trong đó có 220.000 trường hợp ở khu vực Đông Nam Á chiếm 37% uốn ván trên thế giới [14] Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sử dụng DVYT trước sinh còn thấp là do các dịch vụ đó chưa được quan tâm nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hóa, điều kiện kinh tế của bà mẹ [15] Theo kết quả của một số nghiên cứu, các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng DVYT chăm sóc trước sinh bao gồm: trình độ học vấn của người mẹ và chồng, tình trạng hôn nhân, chi phí y

tế, thu nhập gia đình, văn hóa và phong tục tập quán, khoảng cách từ nhà đến

cơ sở y tế [16]

1.1.1.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước sinh ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, do chính sách dân số của Việt Nam mỗi gia đình chỉ có 1-2 con, thêm nữa do đời sống kinh tế cũng có nhiều đổi thay nên mọi người cũng quan tâm hơn đến việc tiếp cận DVYT trước sinh cho phụ nữ đang mang thai Báo cáo tổng kết 20 năm thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam (1999) cho biết 55% bà mẹ được khám thai; 26,5% được khám đủ 3 lần; 83,3% bà mẹ được tiêm phòng uốn ván; 73% bà mẹ đẻ tại trạm y tế xã, phường, bệnh viện [17] Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng các DVYT trước sinh nhìn chung chưa cao và không đồng đều trong cả nước Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản năm 2005 có 84,6% thai phụ khám thai từ 3 lần trở lên, trong đó cao nhất là vùng đồng bằng Sông Hồng 97,7%, thấp nhất là vùng Tây Nguyên 64,6% [18] Tại Sóc Sơn, theo nghiên cứu của Trịnh Thanh Thúy năm 1998 có 82,4% bà mẹ được khám thai; 89,2% bà mẹ được tiêm phòng uốn ván [19] Tại Bình Định, tỷ lệ khám thai đủ 3 lần và tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi là 94,3% và 84,3% [5] Nghiên cứu tại Kim Bảng, Hà Nam (1999) của Nguyễn Thế Vỹ và Hoàng Văn Thái cho biết tỷ lệ khám thai của các bà mẹ là 82,1%; tỷ lệ tiêm phòng uốn ván là 65,8% [20] Năm 2000, tại Quảng Xương – Thanh Hóa có 95% thai phụ được khám thai;

73,3% được khám thai từ 3 lần trở lên; 95,5% được tiêm phòng uốn ván và 77,2% được tiêm đủ 2 mũi Báo cáo cũng ghi nhận 21,6% ca đẻ tại nhà và tỷ

lệ bà mẹ được khám thai sau đẻ chỉ là 39,5%; đồng thời cũng chỉ ra rằng thực trạng kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, trong chuyển dạ và sau sinh còn rất hạn chế Có khoảng 25 – 50% trường hợp được hỏi không kể được bất cứ một dấu hiệu hay triệu chứng nguy hiểm nào [21] Nghiên cứu tại Tiên Du tỉnh Bắc Ninh cho thấy việc sử dụng dịch vụ khám thai đủ 3 lần của các bà mẹ chiếm 70,7%; tiêm phòng uốn ván chiếm 98,7% nhưng số lượng bà mẹ tiêm đủ 2 mũi chỉ có 90,7%; uống bổ sung viên sắt là 64% và 62% bà mẹ được cung cấp dinh dưỡng tốt trong thời kỳ mang thai [22]

Đối với phụ nữ mang thai, ngoài việc sử dụng các DVYT trong thai kỳ như uống viên sắt, tiêm phòng uốn ván thì việc phát hiện các dấu hiệu bất thường cũng vô cùng quan trọng Việc nhận biết được các dấu hiệu bất thường như ra máu, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nôn, co giật, đái buốt… ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng sức khỏe của bà mẹ và thai nhi

Trong luận văn này, khái niệm sử dụng DVYT trước sinh được thể hiện dưới số lần sử dụng dịch vụ khám thai của bà mẹ, hiểu biết của các bà mẹ về việc sử dụng dịch vụ khám thai định kỳ, tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ uống viên sắt và sử dụng dịch vụ tiêm phòng đủ uốn ván cũng như tiếp cận DVYT khi có các dấu hiệu nguy hiểm trong thai kỳ

1.1.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh

1.1.2.1 Khái niệm

Sử dụng DVYT trong khi sinh là các dịch vụ được cung cấp trong giai đoạn chuyển dạ, được tính từ khi sản phụ bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ (ra dịch hồng, vỡ ối ) cho đến khi thai nhi và rau được đưa ra khỏi cơ thể người phụ nữ

Chìa khóa của sử dụng DVYT trong sinh là sự tham gia của CBYT có kỹ

năng trong cuộc đẻ Theo Tổ chức y tế Thế giới: “Một người đỡ đẻ có kỹ

năng đề cập đến một cán bộ y tế như nữ hộ sinh, bác sỹ, hoặc y tá, những người được đào tạo và thành thạo trong các kỹ năng cần thiết để kiểm soát một ca sinh nở bình thường và giai đoạn ngay sau sinh, và cũng là người có thể phát hiện những biến chứng và cung cấp những can thiệp khẩn cấp, và/hoặc chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn” [22]

Các bằng chứng hiện có cho thấy với sự tham gia của CBYT trong cuộc đẻ

đã làm giảm đáng kể tử vong mẹ [5], [23], [24] Tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm tới một nửa ở các nước công nghiệp kể từ khi có sự ra đời của các DVYT trong sinh chuyên nghiệp trong cuộc đẻ vào những năm đầu thế kỷ XX [25]

Các nghiên cứu thử nghiệm cũng khẳng định sự tham gia của CBYT có kỹ năng trong cuộc đẻ được coi như một chiến lược để nâng cao sức khỏe bà mẹ Nghiên cứu từ những năm 1950 và 1960 cho thấy trong vòng 10 năm, tỷ lệ tử vong mẹ đã giảm một nửa ở Sri Lanka, Malaysia và Thái Lan bởi tăng số nữ

hộ sinh tham gia vào cuộc đẻ Tương tự như vậy, bằng cách nhân đôi tỷ lệ trẻ sinh cần sự hỗ trợ của CBYT có tay nghề, tỷ lệ tử vong mẹ ở Ai Cập cũng đã giảm một nửa từ 1983 đến 2000 [8]

Sự tham gia của CBYT có kỹ năng trong tất cả các ca sinh nở được coi là một can thiệp quan trọng nhất để giảm tử vong và tàn tật liên quan đến thai nghén [26] Chính vì lý do đó, tỷ lệ các ca sinh nở được hỗ trợ bởi CBYT có

kỹ năng hiện được xem là một trong những chỉ số quan trọng để đánh giá tiến

độ thực hiện mục tiêu thiên niên kỷ (MDG 5)

Dịch vụ hỗ trợ sinh nở với sự tham gia của CBYT có tay nghề chỉ có thể được cung cấp trong một hệ thống y tế mà bao gồm những cán bộ được đào tạo đầy đủ, có trang thiết bị, phương tiện vận chuyển tốt và hệ thống chuyển gửi nhanh chóng [26] Đây là những vấn đề còn tồn tại ở các nước đang phát

triển Do đó, phụ nữ ở các nước đang phát triển có tỷ lệ tiếp cận với DVYT trong sinh có sự hỗ trợ của CBYT có kỹ năng, cũng như cấp cứu sản khoa còn hạn chế [11]

1.1.2.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh trên thế giới

Theo Tổ Chức Y Tế thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước kém phát triển có ít hơn 2/3 số ca sinh

do CBYT có chuyên môn đỡ sinh còn tại các nước ít phát triển nhất chỉ có 1/3

số ca sinh do CBYT có chuyên môn đỡ sinh [11] Theo công bố của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc ở một số nơi của Châu Á, tỷ lệ phụ nữ khi sinh được nữ

hộ sinh đở đẻ ở mức 31 – 40% (năm 1995 - 2005) Nhiều nước Châu Phi cũng

có mức tương tự [24] Ở những nước có thu nhập cao chỉ có 1% bà mẹ tử vong

Một nghiên cứu tại Zurich, Thụy Sĩ cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh

có mong muốn được sinh tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ

và trẻ sơ sinh [25] Tại Bangladesh các bà mẹ giàu được đỡ đẻ bởi người có chuyên môn cao gấp 2,5 lần so với người nghèo với CI: 1,68 - 3,76 [11]

1.1.2.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trong sinh ở Việt Nam

Thực trạng hiện nay với tình hình quá tải về số bệnh nhân ở các bệnh viện phụ sản tuyến trên và các khoa sản tại các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện cho thấy phần nào thực trạng sử dụng DVYT trong sinh ở nước ta

Theo báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y

tế, tỷ lệ phụ nữ toàn quốc đẻ có CBYT đỡ là 94,7% (2004) và 93,3% (2005) [18] Báo cáo đánh giá cuối kỳ về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS tại 12 tỉnh tham gia Chương trình Quốc gia 6 Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc Việt Nam năm 2005 thì tỷ lệ bà mẹ đẻ tại CSYT nhà nước là 81,7% (2003) và 88,2% (2005); Tỷ lệ bà mẹ khi sinh được CBYT đỡ đẻ là 89,3% (2003) và 93,2% (2005) [21] Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về

chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 – 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc nhận xét các nghiên cứu đều thống nhất rằng có khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các CSYT hay tại nhà với người đỡ

đẻ được đào tạo [27]

Theo cuộc điều tra về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở Việt Nam tháng 7/2003 cho thấy tỷ lệ sử dụng DVYT cho cuộc đẻ khác nhau

ở các tỉnh khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là trạm y tế xã và bệnh viện huyện; người đỡ đẻ cho các sản phụ cũng khác nhau ở các tỉnh khác nhau Tỷ lệ sản phụ được người có chuyên môn đỡ đẻ cao nhất ở những tỉnh đồng bằng (Hà Tây, Kiên Giang) và thấp nhất ở những tỉnh miền núi (Đắk Lắk) và còn một tỷ lệ khá lớn các bà mẹ sinh con với sự giúp đỡ của các

bà mụ vườn (14,3% ở Đắk Lắk và 13,3% ở Cao Bằng) [18] Tại Bình Định năm 2005 tỷ lệ phụ nữ đẻ tại trạm y tế là 15,3%; tỷ lệ bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi đẻ tại các CSYT là 93,3%; tỷ lệ bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi

đẻ tại trạm y tế xã là 15,6%; Còn 6,8% bà mẹ đẻ tại nhà; Tỷ lệ bà mẹ đẻ được NVYT đỡ là 95,6% [1] Tập tục sinh đẻ tại nhà trong đồng bào dân tộc Hrê, Bana và Chăm đã hình thành từ lâu đời tại Bình Định Tỷ lệ đẻ tại nhà của bà

mẹ người dân tộc Bana tại Vĩnh Kim là 50%; người dân tộc Chăm tại Canh Liên là 100% [28] Chúng ta có thể thấy, nhìn chung tỷ lệ các bà mẹ lựa chọn nơi sinh là tại nhà và do những người không có kinh nghiệm hoặc không được đào tạo về chuyên môn còn khá phổ biến Một nghiên cứu tại Huế cho biết trong 10,3% các bà mẹ sinh con tại nhà có 65,3% do bà đỡ dân gian đỡ đẻ và 20,8%

do người thân trong gia đình đỡ [21] Tại Thanh Hóa, với 27% những người sinh con tại nhà có 28,9% do CBYT đỡ sinh; 40,5% do bà đỡ dân gian đỡ sinh (Nhũ Thanh), và 35,6% do bà mẹ tự xoay sở hoặc do sự giúp đỡ của người thân trong gia đình [26] Ở Việt Nam, tỷ lệ các bà mẹ chọn cách tự sinh ở nhà hoặc nhờ các bà đỡ đa phần là ở các vùng xa xôi, vùng dân tộc thiểu số

Trong luận văn này, khái niệm sử dụng DVYT trong sinh phản ánh tỷ

lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ sinh đẻ tại các CSYT, khi có các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh và tỷ lệ trẻ được lau khô, được ủ ấm và được tắm lần đầu sau khi sinh Điều này thể hiện việc sản phụ được nhận sự chăm sóc của CBYT

và những hỗ trợ y tế cần thiết trong cuộc vượt cạn

1.1.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế chăm sóc sau sinh

1.1.3.1 Khái niệm

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng DVYT sau sinh bao gồm việc theo dõi và chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa

mẹ, dinh dưỡng thời kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn bằng sữa mẹ, giữ ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn, phát hiện kịp thời các nguy hiểm và đưa trẻ đi điều trị kịp thời

Giai đoạn sau sinh, còn gọi là thời kỳ hậu sản, được tính từ sau khi sổ rau cho đến hết 6 tuần (42 ngày) Sử dụng DVYT sau sinh rất quan trọng với các bà mẹ bởi có tới hơn 60% ca tử vong mẹ xảy ra trong giai đoạn sau sinh

Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất của tử vong mẹ trong giai đoạn sau sinh là băng huyết, nhiễm trùng và rối loạn tăng huyết áp (tiền sản giật và sản giật) Tất cả những nguyên nhân đó đều có thể điều trị, vì thế sử dụng DVYT thích hợp trong những giờ đầu tiên và những ngày đầu tiên sau khi sinh con có thể ngăn chặn phần lớn các ca tử vong Thông qua thăm khám y tế sau khi người mẹ sinh con, sử dụng DVYT sau sinh có thể giúp xác định những điều kiện và bất kỳ dấu hiệu đe dọa tính mạng hoặc suy nhược khác có thể có để yêu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp Bên cạnh đó, một số dịch vụ quan trọng khác như kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), hay các thông

tin tư vấn quan trọng như dinh dưỡng trẻ em, tiêm chủng, vệ sinh môi trường, phòng chống nhiễm trùng v.v cũng có thể được cung cấp [16]

Ở nước ta hiện nay, theo khuyến nghị của Bộ y tế, phụ nữ sau sinh cần phải được thăm khám 2 lần: lần một vào 7 ngày sau đẻ, lần hai vào cuối thời

kỳ hậu sản ở tuần thứ 6 tại CSYT [6]

1.1.3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế sau sinh trên thế giới

Các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra tỷ lệ các bà mẹ sử dụng DVYT sau sinh khi rời khỏi CSYT là khá thấp và tỷ lệ này chịu sự chi phối từ rất nhiều yếu tố, đa phần đến từ phong tục tập quán từng vùng, từng dân tộc Một nghiên cứu tiến hành Bangledesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93%, nhưng tỷ

lệ khám lại sau sinh chỉ là 28% Theo một kết quả nghiên cứu, phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh Bởi 85% phụ nữ cho rằng họ không

bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh, không cần phải khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh do không được bác sĩ dặn phải khám lại [15] Tại Nepal tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% được khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh [29] Tại Tanzania, khi tiến hành một nghiên cứu, các nhà phân tích nhận thấy phụ nữ thường rất tích cực trong việc khám thai và khám lại sau khi sinh Lý do phổ biến mà các phụ nữ vùng này thường khám thai lần đầu muộn là để giảm số lần đi lại vì họ lo sợ gặp động vật hoang dã trên đường đến bệnh viện, cũng như giảm chi phí vì họ không đủ tiền Sợ hãi phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gây trở ngại khi chọn sinh tại bệnh viện Vấn đề sử dụng DVYT sau sinh cho các bà mẹ tại đây chưa đầy

đủ Cộng đồng hay than phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu trang thiết bị

và các khoản tiền trợ cấp [24]

1.1.3.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế sau sinh ở Việt Nam

Một số nghiên cứu ở trong nước cho thấy tỷ lệ bà mẹ sử dụng dịch vụ khám lại sau sinh cũng khác nhau tại các vùng miền Nghiên cứu tại Huế có 74,9% bà mẹ có khám lại sau sinh [30], tại Thanh Hóa 67% [31], Vĩnh Long 88,4% [32], Bình Định 82% [21] trong khi đó ở Thái Nguyên tỷ lệ này chỉ là 52,9% Sau sinh, tỷ lệ khám lại của các bà mẹ thấp hơn nhiều so với tỷ lệ khám thai, dao động từ ¼ (23,8%) – 2/3 (70%) phụ thuộc từng địa phương Chất lượng của DVYT sau sinh cũng không đáp ứng được nhu cầu của bà mẹ Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ [8] Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc, thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh, hơn 4/5 (80 - 83%) là tử vong ngay trong ngày đầu tiên sau sinh Số còn lại chủ yếu tử vong trong tuần lễ đầu tiên [27]

Theo báo cáo tổng kết công tác chăm sóc SKSS năm 2005 và phương hướng năm 2006 của Bộ Y tế, tỷ lệ bà mẹ được sử dụng DVYT sau sinh chung cả nước là 86% (2003) và 86,2% (2005) và khu vực Nam Trung bộ là 90% (2003) và 92,63% (2005) [21] Theo báo cáo của Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Định, tỷ lệ sản phụ được thăm khám sau khi sinh

ít nhất 1 lần là 97,5% (2003) và 97,92% (2005) [5] Tuy nhiên theo báo cáo điều tra ban đầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bình Định của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có 27,1% các bà mẹ sinh con tại nhà, số bà mẹ được nhân viên y tế đỡ đẻ chiếm 86,7% [27] Một nghiên cứu gần đây tỷ lệ thăm khám tại nhà sau khi sinh tại Bình Định là 75,3% Tại Thanh Hóa 67% bà mẹ có khám lại sau sinh, những

bà mẹ lớn tuổi, người Kinh, học vấn cao, công chức, sống gần cơ sở y tế và phương tiện đi lại thuận lợi có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác Trong số 238 bà mẹ không khám lại sau sinh có 61,8% cho rằng không

thấy có vấn đề gì về sức khỏe nên không khám lại, 16,4% không nhận thức được sự cần thiết phải khám lại sau sinh, số còn lại cho rằng thiếu phương tiện đi lại, bố hoặc mẹ không cho phép đi hoặc là không đủ tiền [5] Tại Vĩnh Long 88,4% bà mẹ có khám lại sau sinh, những bà mẹ người Kinh, học vấn cao, đẻ tại CSYT có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác, tuy nhiên chỉ có yếu tố đẻ tại CSYT có liên quan đến việc khám lại sau sinh (OR=8.2; 95% CI=2.6 - 25.4) Trong số 50 bà mẹ không khám lại sau sinh

có 80% cho rằng không thấy có vấn đề gì về sức khỏe nên không khám lại, 8% không nhận thức được sự cần thiết phải khám lại sau sinh [21]

Trong luận văn này, khái niệm sử dụng DVYT sau sinh phản ánh tỷ lệ

bà mẹ được CBYT thăm khám trong vòng 42 ngày sau sinh hoặc tại nhà hoặc tại CSYT

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng dịch vụ y tế

trước, trong và sau sinh

Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh ở các nước đang phát triển có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như các đặc trưng nhân khẩu xã hội của phụ nữ (như tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc, tôn giáo, nơi ở, và điều kiện kinh tế ), yếu tố văn hóa, sự sẵn có cũng như khả năng tiếp cận dịch vụ

Về tuổi, thực tế cho thấy tuổi của bà mẹ có ảnh hưởng đến việc sử dụng

DVYT trước, trong và sau sinh Tuy nhiên, do tuổi có tương quan mạnh với khoảng cách sinh và sau khi được kiểm soát yếu tố này, phụ nữ lớn tuổi được cho thấy khả năng sử dụng các DVYT trước, trong và sau sinh hơn so với phụ

nữ trẻ [16] Cũng có thể giải thích việc này bởi thực tế là những phụ nữ trong nhóm này nói chung là có kinh nghiệm và hiểu biết về cách chăm sóc hơn phụ

nữ trẻ Phụ nữ lớn tuổi cũng có thể có quyền ra quyết định trong gia đình cao

hơn là những phụ nữ trẻ, đặc biệt là thanh thiếu niên, mà nhờ đó có thể cải thiện khả năng này

Về thứ tự sinh con, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan rất

lớn giữa thứ tự sinh và việc sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh Do còn thiếu trải nghiệm cũng như nhận thức chưa đầy đủ về các nguy cơ liên quan, ý thức chăm lo một cách kỹ càng hơn cho lần đầu nên ở lần mang thai đầu tiên, phụ nữ thường có xu hướng tìm kiếm và sử dụng DVYT nhiều hơn những lần sinh tiếp theo Mặt khác việc có đông con cũng có thể làm hạn chế khả năng của người phụ nữ trong việc sử dụng DVYT [27]

Về học vấn, những nghiên cứu ở các nước đang phát triển luôn chỉ ra

một mối liên quan rõ ràng và tích cực giữa mức độ học vấn đạt được và sử dụng các DVYT để làm mẹ an toàn Phụ nữ có trình độ học vấn cao hơn có nhiều khả năng sử dụng các DVYT trước, trong và sau sinh hơn [21] Một số nghiên cứu cũng cho thấy phụ nữ có học vấn tốt hơn có thể hiểu được tầm quan trọng của việc sử dụng các DVYT và cũng có thể biết được nơi cung cấp những dịch vụ tốt hơn [26]

Về nghề nghiệp, ảnh hưởng của nghề nghiệp đến việc sử dụng DVYT

trước, trong và sau sinh của phụ nữ không chịu ảnh hưởng hoàn toàn bởi tình trạng có thu nhập hay không, mà phụ thuộc nhiều vào các đặc điểm của công việc và bối cảnh liên quan đến công việc Một số nghiên cứu cho thấy, những phụ nữ có việc làm chính thức có khả năng sử dụng DVYT để làm mẹ an toàn cao hơn các bà mẹ khác

Về kinh tế hộ gia đình, sự gia tăng thu nhập hộ gia đình cũng được ghi

nhận có ảnh hưởng tích cực đến sử dụng DVYT để chăm sóc sức khỏe Phụ

nữ từ các hộ gia đình nghèo có thể gặp khó khăn trong việc chi trả các chi phí liên quan để sử dụng DVYT như đi lại, chi phí sử dụng thuốc men, vắc xin, khám thai, siêu âm , do đó ngăn cản việc sử dụng DVYT Một số nghiên cứu

cũng cho thấy, những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc cổ truyền hoặc đến các bác sĩ tư gần nhà Ở nhiều vùng của châu Phi, điều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận DVYT [19]

Về nơi ở và sự sẵn có của dịch vụ y tế là những yếu tố quan trọng ảnh

hưởng đến việc sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh Ở các khu vực nông thôn, phụ nữ ở gần các CSYT có khả năng tiếp cận và sử dụng các DVYT hơn các phụ nữ ở xa do tại các khu vực này các CSYT có thể có khoảng cách

xa với khu dân cư Ở các khu vực giao thông không thuận lợi, đặc biệt là vùng sâu vùng xa, việc đường xá không đảm bảo có thể làm cho việc tiếp cận CSYT khó khăn hơn ngay cả khi cơ sở ở gần đó Ngoài ra việc thiếu phương tiện cũng như thiếu thốn về chi phí đi lại hay điều kiện đường xá không đảm bảo cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng DVYT này của phụ nữ Một nghiên cứu trước đó tại Yên Bái năm 2012 đã cho thấy đa phần các bà mẹ chọn nơi sinh tại nhà, điều này có thể giải thích là do điều kiện tự nhiên của Yên Bái: địa hình phức tạp, đi lại khó khăn, thiếu thốn về phương tiện, nhiều dân tộc sinh sống rải rác, nhiều phong tục tập quán lạc hậu, khả năng tiếp cận các DVYT còn hạn chế, mạng lưới y tế vừa mỏng vừa yếu Trong khi đó, khi các

bà mẹ đẻ tại nhà sẽ thuận tiện hơn trong sinh hoạt, ăn uống và chăm sóc Một phần nguyên nhân nữa có thể do bản thân người mẹ không có hiểu biết về SKSS, theo nghiên cứu này thì tỷ lệ mù chữ của các bà mẹ ở Yên Bái khá cao 32,0%, hoặc cũng có thể vì phần lớn các bà mẹ Yên Bái làm ruộng/rẫy (88,2%) cho nên họ không có thời gian quan tâm đến các vấn đề khác Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Tú tại Bình Định năm 2009 chỉ ra sự khác nhau về

sự lựa chọn nơi sinh giữa bà mẹ có trình độ văn hóa không giống nhau Các

bà mẹ học vấn thấp có xu hướng đẻ tại nhà cao hơn các bà mẹ có học vấn cao

Bà mẹ có học vấn dưới trung học cơ sở đẻ tại nhà cao gấp 16 lần các bà mẹ

học vấn trên trung học cơ sở [5] Sự khác biệt này cũng được làm sáng tỏ trong một số nghiên cứu khác như nghiên cứu tại Thanh Hóa và Thái Nguyên, các bà mẹ học vấn dưới trung học cơ sở đẻ tại nhà cao gấp 2,5 lần các bà mẹ học vấn trên trung học cơ sở

Trên phạm vi cả nước đã có một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh của các bà mẹ [4] Mặc dù vậy, việc nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh của các bà mẹ theo đặc thù của từng địa phương còn rất hạn chế Tuy nhiên, điều đó lại có ý nghĩa rất quan trọng và là cơ sở để nghiên cứu, đề xuất những chính sách đầu tư cho việc nâng cao hiệu quả của việc tiếp cận DVYT sinh sản đặc biệt cho phụ nữ vùng dân tộc, vùng núi, vùng hẻo lánh, vùng khó khăn để đảm bảo sự công bằng xã hội

Về văn hóa, sử dụng DVYT để chăm sóc SKSS cũng thể hiện sự phù

hợp về văn hóa, tập quán Các niềm tin văn hóa, cấu trúc xã hội, phong tục tập quán có ảnh hưởng quan trọng việc sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh

Ví dụ như ở Việt Nam, quyết định về địa điểm sinh bị chi phối bởi nhiều yếu

tố khác nhau, trong đó có yếu tố về phong tục tập quán, truyền thống đẻ tại nhà [29] Sau khi sinh tại các CSYT, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng Nhiều nghiên cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống sử dụng DVYT chăm sóc sau sinh đã được thực hiện Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế độ ăn, vệ sinh và các hành vi hồi sức sau sinh v.v Các thực hành sau khi sinh này là khác biệt giữa các dân tộc [22] Một số thực hành được xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các thực hành khác là trung tính và/hoặc có hại [19]

Ngoài ra, yếu tố bình đẳng về giới cũng là một vấn đề quan trọng Ở nhiều vùng trên thế giới, việc quyết định chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ nhiều

khi được quyết định bởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng

1.3 Khung lý thuyết về một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử

dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh của các bà mẹ

Một số khung lý thuyết phân tích các yếu tố ảnh huởng đến thực trạng tiếp cận và sử dụng DVYT đã được xem xét, bao gồm: Khung lý thuyết niềm tin sức khỏe của Rosenstock (Roenstock’s health belief model); Mô hình ra quyết định lựa chọn của người trẻ (Young’s choice-making model); và Mô hình hành vi sức khỏe của Anderson (Anderson’s health behavioural model) Trong số những mô hình này, ta thấy chỉ có mô hình của Anderson phân tích

sự khác biệt trong sử dụng DVYT theo khía cạnh nhân khẩu học xã hội, một trong những yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe của các bà mẹ Chính vì thế, nghiên cứu này sẽ áp dụng mô hình Khung lý thuyết của Andeson để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh của đối tượng nghiên cứu

Phân tích mô hình hành vi sử dụng DVYT của Andersen 1995 cho thấy

có 3 nhóm yếu tố chính ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng DVYT của mỗi cá nhân, bao gồm:

(1) Các yếu tố về đặc trưng văn hóa, xã hội của cá nhân:

+ Yếu tố xã hội: Học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, văn hóa

+ Yếu tố nhân khẩu: tuổi, giới

(2) Các yếu tố thúc đẩy:

+ Yếu tố cá nhân/gia đình: phương tiện và cách tiếp cận DVYT, thu nhập, đi lại

+ Cộng đồng: Sự sẵn có của CSYT và CBYT

(3) Yếu tố Nhu cầu: là cách mọi người nhìn nhận tình trạng sức khỏe

của riêng mình, cũng như cách họ trải nghiệm các triệu chứng của

bệnh tật và những lo ngại về sức khỏe của họ, và họ đánh giá vấn đề của họ có quan trọng và đủ mức độ để tìm kiếm sự giúp đỡ từ CBYT hay không

Trên cơ sở xem xét sự sẵn có của các biến số nghiên cứu và mối liên quan tiềm ẩn của các biến số nghiên cứu với việc sử dụng DVYT trước, trong

và sau sinh của đối tượng nghiên cứu, mô hình khung lý thuyết sau đây đã được phát triển từ mô hình của Anderson để áp dụng cho nghiên cứu này

Sơ đồ 1: Khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng

DVYT trước, trong và sau khi sinh

- Nghề nghiệp chồng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành ở 2 huyện Lục Yên (12 xã) và Trạm Tấu (11 xã), với tổng số 33 xã

Yên Bái là tỉnh miền núi nằm sâu trong nội địa, thuộc vùng Trung du và miền núi phía Bắc, là một trong 13 tỉnh vùng núi phía bắc, nằm giữa 2 vùng Tây Bắc

và Đông Bắc Đời sống kinh tế khó khăn, trình độ dân trí thấp cộng với địa hình phức tạp, mạng lưới y tế thôn bản vừa mỏng vừa yếu nên vấn đề chăm sóc sức khỏe của người dân chưa được quan tâm chu đáo, đặc biệt là vấn đề sức khỏe sinh sản

Yên Bái có 9 đơn vị hành chính (1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện) với tổng cộng 180 xã, phường, thị trấn, trong đó có 70 xã vùng cao và 62 xã đặc biệt khó khăn, có 2 huyện vùng cao Trạm Tấu, Mù Cang Chải (đồng bào Mông chiếm trên 80%) nằm trong 61 huyện nghèo, đặc biệt khó khăn của cả nước

Tỷ lệ hộ nghèo ở Yên Bái là 25,2% cao hơn so với cả nước là 12,6%, Yên Bái

có diện tích tự nhiên khoảng 6.886,3 km2; nằm trải dọc đôi bờ sông Hồng Địa hình Yên Bái tương đối phức tạp, có độ dốc lớn, cao dần từ Đông sang Tây, từ Nam lên Bắc, độ cao trung bình 600m so với mực nước biển,… Yên Bái có khí hậu đặc trưng của khí hậu cận nhiệt đới ẩm của miền Bắc Việt Nam, mùa hè nóng ẩm mưa nhiều, mùa đông nhiệt độ lạnh và khô Trên địa bàn tỉnh có 30 dân tộc cùng chung sống Các dân tộc ở Yên Bái sống xen kẽ, quần tụ ở khắp các địa phương của tỉnh với những bản sắc văn hóa phong phú

đa dạng, nhiều màu sắc Theo tổng cục thống kê Việt Nam, năm 2011 tỉnh Yên Bái có 758.600 người, trong đó có 378.800 nữ, toàn tỉnh có 214 CSYT với 534 bác sĩ, 400 nữ hộ sinh Điều kiện cơ sở vật chất còn nhiều thiếu thốn

và khó khăn Tổng tỷ suất sinh 2,26 con/ phụ nữ (năm 2011) cao hơn so với bình quân của cả nước là 1,99 con/phụ nữ Tỷ lệ chết trẻ dưới 1 tuổi rất cao 26,1‰, cao hơn nhiều so với bình quân của cả nước là 15,5‰

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Phụ nữ có con dưới 1 tuổi trên địa bàn nghiên cứu được phỏng vấn tại nhà

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phụ nữ có con dưới 1 tuổi

- Hiện đang sống tại Trạm Tấu và Lục Yên

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Mắc các bệnh về tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

𝑛 = 𝑍 1−𝛼 22 ⁄ 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2 𝐷𝐸 Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-/2: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 94% (≈1,96)

p: Tỷ lệ bà mẹ sử dụng DVYT (p=65%)

d: Độ sai lệch mong muốn là 6%

DE: Hệ số chọn mẫu 2

Cỡ mẫu tối thiểu được tính từ công thức trên là 486 bà mẹ

Chúng tôi đã thu thập được tổng số 509 bà mẹ

- Giai đoạn 2: Tất cả các xã ở mỗi nhóm đã được xác định ở giai đoạn

1 sẽ được chia thành ba nhóm nhỏ dựa vào dân số: xã đông dân cư, xã có số dân trung bình và xã ít dân cư Cỡ mẫu yêu cầu của mỗi nhóm này tỷ lệ với số phụ nữ sinh con trong năm trước

- Giai đoạn 3: 50% xã trong mỗi nhóm nhỏ sẽ được lựa chọn để tiến hành khảo sát Các điều tra chi tiết sẽ được hoàn chỉnh sau chuyến đi tiền trạm tới tỉnh Cỡ mẫu yêu cầu được lựa chọn được tính bằng cách chia tổng số đối tượng cần thiết ở mỗi nhóm (nhóm đông dân cư, nhóm ít dân cư và nhóm

có số dân trung bình) cho số xã được chọn trong các nhóm nhỏ này

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm

Phương pháp thu thập

1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

1.2 Dân tộc Tỷ lệ % theo dân tộc (Kinh, Tày,

Dao, H’Mông, Thái, Nùng, khác) Bộ câu hỏi

1.3 Trình độ học

vấn

Tỷ lệ % theo trình độ học vấn của đối tượng theo các cấp (mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung học, cao đẳng/

trung cấp, đại học trở nên)

Bộ câu hỏi

1.4 Nghề nghiệp

vợ/chồng

Tỷ lệ % theo nghề nghiệp (làm ruộng, buôn bán nhỏ, công nhân, chăn nuôi, cán bộ/ công chức, khác)

Nhóm

Phương pháp thu thập

2 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế trước, trong và sau sinh

Tỷ lệ % theo thời gian uống sắt (< 3 tháng, ≥ 3 tháng)

Phỏng vấn

Nhóm

Phương pháp thu thập

Nhóm

Phương pháp thu thập

Tỷ lệ % theo thời điểm sử dụng dịch vụ khám lại (trong vòng 1h sau đẻ, từ 1h-24h sau đẻ, …)

Tỷ lệ % theo lý do không được

sử dụng dịch vụ khám lại sau sinh (không biết là cần phải khám, quá bận, không có tiển,…)

Phỏng vấn

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi thu thập thông tin

hộ gia đình để thu thập về thực trạng sử dụng DVYT trước, trong và sau sinh Nội dung bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên hướng dẫn kỹ thuật của WHO

và các ý kiến của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin

Quy trình thu thập thông tin:

- Sử dụng bộ câu hỏi đã được xây dựng và thử nghiệm để phỏng vấn bà

mẹ có con nhỏ dưới 1 tuổi 30 sinh viên thuộc trường Cao đẳng Y Yên Bái được chọn là điều tra viên và 8 giám sát viên là giảng viên của trường Cao đẳng Y Yên Bái

- Điều tra thử bộ câu hỏi: Sau khi xây dựng bộ câu hỏi, chúng tôi tiến hành điều tra thử 1 lần trên 30 bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại một xã có đặc điểm tương đồng với các xã đã được chọn nghiên cứu và sửa lại một số câu hỏi trong bộ câu hỏi đã thiết kế ban đầu cho phù hợp

- Sau khi hoàn chỉnh bộ câu hỏi, chúng tôi tiến hành tập huấn cho các điều tra viên về kỹ thuật chọn mẫu tại cộng đồng, nội dung bộ câu hỏi, phương pháp phỏng vấn và cách ghi chép vào phiếu phỏng vấn, đồng thời thực hành đóng vai để các điều tra viên hiểu thêm Chỉ các điều tra viên đã được tập huấn sẽ thực hiện thu thập số liệu

- Tập huấn cho các giám sát viên để đảm bảo giám sát quá trình điều tra của điều tra viên, kiểm tra tính trung thực, chính xác của các thông tin thu thập trong phiếu trả lời phỏng vấn của các bà mẹ

2.4 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu

- Nhập số liệu bằng EPIData 3.1

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 13.0

- Lập các bảng, biểu đồ để trình bày kết quả nghiên cứu

Test Chi-square để kiểm định sự khác biệt của 2 tỷ lệ, T-test để kiểm định sự khác biệt của 2 giá trị trung bình có phân bố chuẩn, test phi tham số (Mann –Whitney) cho các biến không theo phân bố chuẩn

2.5 Sai số và cách khống chế sai số

2.5.1 Sai số thu thập thông tin

Là những sai số trong quá trình thu thập thông tin gây ra bởi cách điều tra viên đặt câu hỏi hoặc do khả năng nắm bắt câu hỏi của các bà mẹ còn hạn chế, hoặc do sai số khi ghi chép thông tin

Khắc phục sai số:

- Công tác đào tạo điều tra viên được thực hiện nghiêm túc, có đóng vai trên lớp và thực tập tại hộ gia đình để thống nhất các khái niệm và kỹ thuật điều tra

- Những giám sát chuyên môn sẽ kiểm tra tất cả các mẫu về lỗi, thiếu sót

và thông tin không logic Tất cả các bản có lỗi sẽ được chuyển cho người phỏng vấn để hoàn thành lại và xem lại Để đảm bảo quá trình thu thập thông tin, tất cả các bản thu được phải được kiểm tra và trả lại trong ngày hôm sau nếu cần thiết

- Những người giám sát chuyên môn sẽ điều tra lặp lại một cách ngẫu nhiên 5% tất cả phỏng vấn trong xã Tất cả những thông tin không phù hợp sẽ được thảo luận, kiểm tra lại và hoàn thành lại trong ngày

- Kiểm soát chất lượng thông tin: Giám sát viên sẽ đảm bảo về chất lượng của thông tin được thu thập Một mặt, tất cả những mẫu đã hoàn thành sẽ được kiểm tra lỗi, thiếu sót và thông tin không logic bởi giám sát viên địa phương Mặt khác, kiểm tra ngẫu nhiên sẽ được tiến hành ở tất cả 10 xã được chọn Nhóm nghiên cứu viên kiểm tra 10% tổng số mẫu hoàn thành, 5% phỏng vấn sẽ được lặp lại bởi giám sát viên chuyên môn

2.5.2 Sai số nhớ lại

Xảy ra do thời gian mang thai dài, bà mẹ khó nhớ, đặc biệt là các bà mẹ người dân tộc

Khắc phục sai số nhớ lại:

- Hỏi từng đoạn ngắn, tuần tự, kiểm tra lại thông tin nghi ngờ

- Sử dụng các mốc thời gian (Tết, ngày rằm, lễ hội tại địa phương, …)

2.6.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

- Địa điểm: Phỏng vấn sâu đối tượng là lãnh đạo các bệnh viện được tiến

hành ở tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã Tại mỗi huyện, chọn chủ đích một xã để tiến hành điều tra định tính Tại huyện Trạm Tấu đã chọn xã Hát Lừu, huyện Lục Yên chọn xã Động Quan

- Đối tượng nghiên cứu:

Bảng 2.1: Đối tượng và cỡ mẫu cho điều tra định tính

2.6.2 Xử lý và phân tích số liệu

Các cuộc phỏng vấn sâu được ghi chép lại cẩn thận theo các mục trong

phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu

Số liệu được phân tích theo nhóm chủ đề dựa trên mục tiêu nghiên cứu các DVYT trước, trong và sau sinh tại địa phương gồm:

+ Quản lý các DVYT, + Các rào cản trong tiếp cận các DVYT, + Khả năng cung cấp các DVYT

Quá trình phân tích bắt đầu bằng tổng hợp thông tin ghi chép trên thực địa, xếp các thông tin theo nhóm chủ đề Các ý kiến hay được trích

dẫn đưa vào báo cáo để làm bằng chứng cho các phát hiện từ điều tra

định tính

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả những người tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và

được đọc bản thoả thuận nghiên cứu được xây dựng theo hướng dẫn về đạo

đức trong nghiên cứu

- Thông báo cho đối tượng được điều tra về mục đích nghiên cứu, sẵn

sàng tư vấn cho đối tượng khi cần thiết hoặc đối tượng có nhu cầu được tư

vấn

- Đối tượng điều tra có quyền từ chối trả lời phỏng vấn, chỉ điều tra

những người đồng ý tham gia phỏng vấn

- Nghiên cứu này được thông báo cho chính quyền địa phương về quy mô và

thời gian tiến hành, có phản hồi kết quả cho địa phương sau khi kết thúc nghiên

cứu để địa phương có kế hoạch trong việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng