THA cấp cứu ở TRẺ EM DRDANH

GIỚI THIỆU• Tăng huyết áp THA là bệnh lý tương đối phổ biến ở trẻ em và thường bỏ sót chẩn đoán • Ngược lại, THA cấp cứu trong cơn đầu tiên ở trẻ tương đối hiếm gặp • Tuy nhiên,tiếp cận

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Nguồn:

 https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hypertensive-emergencies-and-urgencies-in-children

 https://www.uptodate.com/contents/a pproach-to-hypertensive-emergencies-and-urgencies-in-childre n

 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents 2017

 2017 AAP Guidelines for Childhood Hypertension

GIỚI THIỆU

• Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tương đối phổ biến ở trẻ em và thường bỏ sót chẩn đoán

• Ngược lại, THA cấp cứu trong cơn đầu tiên ở trẻ tương đối hiếm gặp

• Tuy nhiên,tiếp cận và xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu ở trẻ em rất quan trọng

• Nếu điều trị hạ HA không đúng mục tiêu  tổn thương cơ quan đích không hồi phục

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

Huyết áp bình thường HATT và HATTr < 90th HATT < 120 và HATTr < 80 mmHg

Huyết áp bình thường – cao 90th ≤ HATT và HATTr < 95th

hoặc 120/80 mmHg tới 95th

HATT 120 tới 129 mmHg và HATTr < 80mmHg

Tăng huyết áp độ 1 95th ≤ HATT và HATTr < 95th+12mmHg,

≥ 140/90 mmHg

Theo American Academy of Pediatrics 2017

 Tăng huyết áp cấp cứu:

• THA có triệu chứng cấp nặng với các triệu chứng đe dọa tính mạng hoặc tổn thương cơ quan đích

• Giá trị tuyệt đối của THA ít quan trọng hơn triệu chứng và hoặc tổn thương cơ quan đích

• Thường biểu hiện bệnh não THA: phù não, với lơ mơ, hôn mê và hoặc co giật

• Cơ quan đích khác: Mắt (phù gai thị, xuất huyết võng mạc); Tim (suy tim); Thận (suy thận)

• Cần sử dụng thuốc THA TM để hạ HA nhanh chóng

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

 Tăng huyết áp khẩn cấp:

• Tăng huyết áp cấp nặng nhưng không có triệu chứng đe dọa tính mạng và bằng chứng của tổn thương cơ

quan đích cấp tính

• Đòi hỏi đánh giá khẩn cấp

• Xác định THA cấp/ mạn là cần thiết để quyết định can thiệp

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN (tiếp)

 Đảm bảo A,B,C

 Trẻ em bị THA cấp cứu có thể nhanh chóng bị suy tim, co giật, và hoặc thay đổi ý thức

 Vì vậy, cần được quản lý trong một đơn vị cấp cứu hoặc ICU theo dõi liên tục và hỗ trợ nhanh chóng khi

có vấn đề về đường thở, thở, và tuần hoàn

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

 Xác nhận THA

 Sử dụng băng đo HA phù hợp

 Bệnh nhân với THA cấp tính phải đo HA cả 2 tay và 2 chân (chênh HA tay và chân gợi ý hẹp eo ĐMC)

 Nên đo HA bằng băng đo HA thủ công, nếu không có phải lặp lại đo HA tự động nhiều lần

 Khi xác định THAHAĐM xâm lấn để theo dõi HA liên tục và đáp ứng điều trị

 Không nên trì hoãn điều trị trước khi có HAĐM xâm lấn

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

Một số lưu ý khi đo huyết áp ở trẻ em:

Thiết bị đo huyết áp: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ, dao động kế hoặc máy đo huyết áp điện tử

Đo huyết áp bằng phương pháp thủ công ưa dùng trên lâm sàng và bảng trị số HA của trẻ em xây dựng dựa trên phương pháp này

Để có trị số huyết áp đúng, cần máy đo huyết áp được chuẩn hóa và phương pháp đo đúng

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo HA, tránh dùng thuốc hoặc thức ăn có tính kích thích, ngồi trong phòng yên lặng

5 phút, ngồi trên ghế tựa, chân để trên mặt sàn, tay phải được đỡ sao cho hố khuỷu ở ngang mức tim

Thường đo HA ở tay phải nếu cần đo nhiều lần để đối chiếu với bảng chuẩn do một số trường hợp hẹp eo ĐMC làm HA tay trái thấp giả tạo

Ống nghe phải đặt trên động mạch cánh tay (gần và giữa hố khuỷu) tức là ngay dưới bờ dưới của băng cuốn đo

HA

Kích thước băng đo HA phù hợp kích thước cánh tay của trẻ

ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

Holer huyết áp 24h, rất hữu ích trong các trường hợp:

• Loại trừ THA áo choàng trắng

• Nguy cơ tổn thương cơ quan đích do THA, THA kháng trị, các triệu chứng tụt huyết áp do các thuốc điều trị THA

• Một số nhóm bệnh nhân cần thêm thông tin về huyết áp: THA cơn, Bệnh thận mạn tính, ĐTĐ, rối loạn thần kinh thực vật

Kích thước băng đo huyết áp theo tuổi

 Hệ thần kinh trung ương

 Triệu chứng: Đau đầu, thay đổi ý thức (li bì, hôn mê, lú lẫn), co giật, kích thích (trẻ nhũ nhi)

 Liệt mặt do liệt TK VII, giảm thị lực, và liệt nửa người cũng có thể gặp

 Bệnh não THA là chẩn đoán loại trừ, xác nhận hồi cứu khi triệu chứng TK cải thiện khi HA hạ xuống mức

bình thường

 Ngược lại, các nguyên nhân làm tăng ALNS (u não, đột quỵ, xuất huyết não) không được điều trị hạ HA

 Mắt

 Khám mắt rất quan trọng, vì phù gai thị, xuất huyết võng mạc có thể là dấu hiệu duy nhất của THA cấp cứu

 Suy tim do THA cấp cứu biểu hiện triệu chứng của suy thất trái (thở nhanh, phù phổi, tiếng ngựa phi, tiếng

thổi mới xuất hiện)

 Tiểu máu và protein niệu có thể là biểu hiện của viêm cầu thận - nguyên nhân phổ biến của THA cấp cứu

 Phù ngoại vi cho thấy quá tải dịch liên quan đến bệnh thận

 THA cấp, nặng có thể gây tổn thương thận cấp tính

Trước khi điều trị hạ HA, bắt buộc phải xác định các nhóm bệnh nhân sau:

 Bệnh nhân chống chỉ định với hạ HA nhanh (gây thiếu máu cục bộ):

 Phân biệt TALNS với bệnh não tăng HA bằng CĐHA sọ não cấp để loại trừ u não lớn, xuất huyết hoặc nhồi

máu

 Chấn thương đầu gợi ý bởi tiền sử và thóp phồng ở trẻ nhũ nhi, bầm tím, rách da đầu, khuyết xương sọ

• Bệnh não THA là chẩn đoán loại trừ, hồi cứu khi các triệu chứng TK cải thiện khi HA xuống gần mức bình

thường

 TALNS (tiếp):

 Khối u lớn: đau đầu tiến triển trong nhiều ngày, thức giấc khi ngủ/ nôn mửa vào buổi sáng

 Các dấu hiệu thực thể của khối u lớn bao gồm thất điều, nhìn đôi, các dấu hiệu TK khu trú

 Bệnh nhân có bệnh mạch máu TK trung ương đã biết (ví dụ, bệnh HC hình liềm, Moyamoya) có thể có tiền

sử thiếu máu não thoáng qua/ đột quỵ và có thể có mục tiêu HA cao hơn

Trước khi điều trị hạ HA, bắt buộc phải xác định các nhóm bệnh nhân sau:

 Bệnh nhân chống chỉ định với hạ HA nhanh (gây thiếu máu cục bộ) (tiếp):

 Hẹp eo ĐMC:

• Gợi ý khi mạch bẹn bắt yếu, HA chi dưới thấp hơn HA chi trên, hoặc khác biệt đáng kể giữa HA tay

phải và tay trái

Trước khi điều trị hạ HA, bắt buộc phải xác định các nhóm bệnh nhân sau:

 Bệnh nhân đòi hỏi phải điều trị trực tiếp các nguyên nhân gây tăng HA:

 Đau nặng : cần giảm đau ( fentanyl hoặc morphin)

 Tiền sản giật/ sản giật ở PNCT hoặc sau sinh

 Lạm dụng cocain, amphetamin, hoặc các thuốc cường giao cảm khác

 U tủy thượng thận : các đợt đau đầu, đỏ bừng, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và đổ mồ hôi

 Huyết áp mục tiêu:

 HATT 95th (<13 tuổi)

 HA <130/80 (≥13 tuổi)

 Cá nhân hóa theo bệnh nhân cụ thể, đáp ứng với điều trị và nguyên nhân THA

 Hội chẩn với bác sĩ có kinh nghiệm về xử trí THA cấp cứu ở trẻ em

 Thuốc hạ HA TM, trong 8 giờ đầu, làm giảm HATT không quá 25% giữa HA hiện tại và HA mục tiêu

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU

 Huyết áp mục tiêu (tiếp):

 Tiếp cận theo kinh nghiệm và ý kiến của các chuyên gia

 Giảm HA quá 25% theo mục tiêu trong 8h đầu ở BN THA mạn tính tổn thương cơ quan đích không hồi

phục, gồm: di chứng TK vĩnh viễn, giảm thị lực, nhồi máu cơ tim, và suy thận

 Điều trị ban đầu:

 Khuyến nghị điều trị THA cấp cứu TE theo những nghiên cứu quan sát nhỏ ở trẻ em và ngoại suy từ thử

nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở người lớn

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU (tiếp)

 Điều trị ban đầu (tiếp):

 Fist-line: Labetalol hoặc Nicardipine IV

 Nicardipine ưu tiên ở trẻ <1 tuổi

 Labetalol có thể gây co thắt phế quản, tránh ở trẻ TS bệnh phổi mạn tính hoặc hen

 Labetalol có thể làm nặng phù phổi ở trẻ bị suy tim

 Cả labetalol và nicardipine đều cho phép điều chỉnh nhanh chóng dựa vào đáp ứng của bệnh nhân

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU (tiếp)

 Điều trị ban đầu (tiếp):

 Labetalol dùng bolus liều ban đầu, sau đó truyền TM liên tục (ưu tiên) hoặc bolus liều lặp lại mỗi 10 phút

 Nicardipine được truyền TM liên tục

 Liều labetalol và nicardipine truyền TM khoảng rộng

 Nên bắt đầu với liều thấp nhất, và điều chỉnh liều dựa vào đáp ứng của bệnh nhân

 Trong 8h đầu, chỉnh liều để giảm HA mong muốn không quá 25% tổng mức giảm HATT theo mục tiêu

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU (tiếp)

 Không đáp ứng với điều trị ban đầu:

 Nếu triệu trị ban đầu labetalol hoặc nicardipine IV không giảm HA trong vòng 30ph, truyền TM liên tục cả 2

thuốc (nếu không có CCĐ)

 Nếu BN có CCĐ với labetalol hoặc HA không hạ sau 30ph dùng cả labetalol và nicardipne, với BN không có

bệnh thận mạn, nên truyền TM Na nitriprusside hơn là hydralazine vì khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn

 Bệnh thận mạn  Hydralazin (tránh tích lũy cyanua)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU (tiếp)

 Không đáp ứng với điều trị ban đầu (tiếp):

 Không đáp ứng với labetalol, nicardipine và natri nitropruside thêm hydralazin

 Thuốc ức chế men chuyển như enalapril nên tránh vì thiếu dữ liệu về liều dùng ở trẻ em và gây AKI

 Esmolol và fenoldopam cũng có thể được sử dụng để kiểm soát các trường hợp THA cấp cứu ở trẻ em

 Esmolol khởi phát tác dụng và mất tác dụng nhanh chóng hữu ích trong các bệnh lý như sau phẫu thuật

tim

 Nếu lợi tiểu không hiệu quả khi có quá tái dịch, cần phải tiến hành lọc máu

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA CẤP CỨU (tiếp)

 Sau khi ổn định và loại trừ các tình trạng có thể thay đổi điều trị ban đầu, mục tiêu điều trị tùy thuộc bệnh

cảnh lâm sàng

 Mục tiêu: < 90th (<13 tuổi) và <130/80mmHg (≥13 tuổi)

 Tuy nhiên mục tiêu có thể cao hơn 95th nếu trẻ không biết có THA trước đây và đang tiếp tục được đánh

giá tìm nguyên nhân

 THA khẩn trương mới xuất hiện cần đánh giá toàn diện, xác định bệnh nền,THA cấp hay mạn tính

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA KHẨN TRƯƠNG

 Khởi phát cấp tính:

 Thay đổi HA ĐM trung bình cấp tính (ví dụ viêm cầu thận cấp) cần can hiệp kịp thời (trong vài giờ)

 Với những BN này, sử dụng labetalol bolus TM, với trẻ < 1 tuổi/ bị hen, bolus TM nicardipine hoặc

hydralazine

 Trẻ không uống được  thuốc TM

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA KHẨN TRƯƠNG

 Tình trạng mạn tính:

 Với trẻ THA mạn tính, nguyên nhân đã biết (ví dụ, bệnh thận mạn tính), huyết áp tăng mạn tính, hạ HA

trong 1 đến 2 ngày trở lên

 Trẻ uống được: uống isradipine hoặc trẻ lớn hơn clonidine Nếu không sẵn có 2 thuốc này, sử dụng

hydralazine và minoxidil

 Nifedipine không khuyến cáo ở TE vì khó xác định liều tối ưu, tác dụng kéo dài và khó dự đoán, nguy cơ hạ

HA, tái tăng HA

 Các thuốc chẹn kênh Ca khác không khuyến cáo cho trẻ em THA khẩn trương vì khởi phát tác dụng chậm

 Trẻ không uống được  thuốc TM

XỬ TRÍ BAN ĐẦU: THA KHẨN TRƯƠNG

LIỀU LƯỢNG MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

 Bệnh sử

 Tập trung vào các cơ quan thường xuyên bị ảnh hưởng bởi THA cấp cứu như não, mắt, tim, thận, tuyến

thượng thận, tuyến giáp

 Tiểu máu (không do chấn thương), phù, hoặc giảm lượng nước tiểu gợi ý viêm cầu thận hoặc bệnh nhu mô

thận khác

 Đau bụng, nôn, tiêu chảy, gợi ý hội chứng tan máu- ure huyết cao

 TS đặt ĐM hoặc TM rốn ở trẻ sơ sinh bệnh mạch máu thận

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

 Bệnh sử (tiếp)

 TS nhiễm liên cầu da hoặc hầu họng trước đó  VCTC do nhiễm liên cầu

 Có thai (từ 34 tuần thai trở lên) hoặc sau sinh  tiền sản giật hoặc sản giật

 Lạm dụng thuốc và thuốc cấm như cocain, amphetamines, thuốc tránh thai, corticoid

 Giảm cân, lo âu, nóng bức  cường giáp

 Triệu chứng của cường catecholamin như cơn nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau đầu, xanh tái u tủy

thượng thận

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

 Thăm khám lâm sàng:

 Khám lâm sàng tỉ mỉ căn nguyên gây THA cấp cứu

 Bầm tím, rách da mặt hoặc da đầu, khuyết sọ  chấn thương đầu với chảy máu nội sọ

 Ở trẻ sơ sinh, thóp phồng hoặc tăng chu vi vòng đầu  TALNS

 Lồi mắt và tuyến giáp to  cường giáp

 Mạch bẹn bắt yếu hoặc chênh HA tay và chân  hẹp eo ĐMC

 Khối u lớn ở bụng  u nguyên bào TK, thận đa nang hoặc bất thường thận bẩm sinh khác

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

 Thăm khám lâm sàng (tiếp):

 Tiếng thổi ở bụng hoặc sườn  bệnh mạch máu thận

 Thất điều, phù gai thị, giảm thị trường, hoặc triệu chứng TK khu trú  khối u não

 Các biểu hiện trên da  u xơ thần kinh (ví dụ, mảng cà phê sữa, tàn nhang ở nách) hoặc xơ cứng bì, u xơ

mạch máu vùng mặt

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

 Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

 Ure, cre, điện giải đồ, G máu, TPTNT

 CTM, HC lưới để đánh giá thiếu máu, giảm tiểu cầu, có thể liên quan HC tan máu u rê huyết cao và thấp

khớp với tổn thương thận (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống)

 Xquang ngực và điện tâm đồ để đánh giá bóng tim, tình trạng suy tim

 Siêu âm tim cung cấp thông tin cụ thể hơn thăm khám và ECG

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

 Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

 Các xét nghiệm tùy vào bệnh cảnh lâm sàng:

 CT hoặc CHT sọ não khi BN bị đau đầu, co giật, phù gai thị, biểu hiện TK khu trú  đánh giá xuất huyết nội

sọ, nhồi máu não, khối u

 Bệnh não THA là chẩn đoán loại trừ

 Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu như amphetamin, chất chuyển hóa của cocain, khi BN có hội chứng

giao cảm

 Các XN sâu hơn ở BN THA kéo dài, THA có tổn thương cơ quan đích, THA nguyên phát hay thứ phát…

ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO

NGUYÊN NHÂN CỦA THA CẤP CỨU

 THA cấp cứu và THA khẩn trương là cấp cứu ở trẻ em, đòi hỏi đánh giá và xử trí kịp thời

 Khi nghi ngờ có THA cấp cứu, xử trí ban đầu bao gồm:

• Ổn định ABC

• Xác nhận THA

• Xác định dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích

• Xác định bệnh lý làm thay đổi điều trị THA

 Hội chẩn ngay với BS chuyên khoa Thận hoặc ICU có kinh nghiệm khi tình trạng cấp cứu ổn định

 Cần đánh giá tổn thương cơ quan đích khi giá trị HA > 90th+30mmHg Lưu ý, trị số HA không quan trọng bằng có tổn

thương cơ quan đích

KẾT LUẬN

 Trước khi điều trị hạ HA, cần xác định các tình huống có CCĐ điều trị hạ HA hoặc thay đổi điều trị ở trẻ em (TALNS, hẹp

eo ĐMC chưa sửa chữa,…)

 Với trẻ THA cấp cứu không có CCĐ hạ HA: Labetalol hoặc Nicardipine IV là lựa chọn đầu tay

 Hạ HA không quá 25% khác biệt giữa HA hiện tại và HA mục tiêu trong 8 giờ đầu

 Nicardipine IV ưu tiên hơn trong THA cấp cứu ở trẻ <1 tuổi và trẻ có CCĐ với Labetalol

 Thuốc lợi tiểu cần thiết ở BN bệnh thận mạn và quá tải thể tích, hoặc suy tim và phù phổi cấp

 Nếu điều trị ban đầu bằng labetalol hoặc nicardipine IV không hạ HA trong 30 phút dùng cả 2 thuốc IV

KẾT LUẬN (TIẾP)

 THA khẩn trương là THA cấp nặng không có triệu chứng đe dọa tính mạng và không có tổn thương cơ quan đích

 Mục tiêu điều trị THA khẩn trương là <90th (>13 tuổi) và <130/80mmHg (≥13 tuổi)

 Với THA khẩn trương cấp tính, bolus TM labetalol, hoặc nếu trẻ <1 tuổi hoặc CCĐ với labetalol, bolus TM nicardipine

hoặc hydralazin để hạ HA trong vài giờ

 Với trẻ THA mạn tính như bệnh thận mạn, dùng isradipine hoặc clonidine (trẻ lớn) uống, để hạ HA trong vài ngày Không

uống được, dùng labetalol hoặc nicardipine hoặc hydralazin IV

 Sau khi kiểm soát tình trạng HA cấp cứu, cần lập kế hoạch để chẩn đoán và điều trị bệnh nền gây THA

KẾT LUẬN (TIẾP)

 https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hypertensive-emergencies-and-urgencies-in-children

 https://www.uptodate.com/contents/a pproach-to-hypertensive-emergencies-and-urgencies-in-childre n

 Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents 2017

 2017 AAP Guidelines for Childhood Hypertension

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THANK YOU