Nghiên cứu biến cố tức thì liên quan đến thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Để giảm các biến chứng của thủ thuật cần có sự tham gia của tất cả các thành phần liên quan từ khâu chuẩn bịdụng cụ,nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân, cách chọn lưỡi đèn, lựachọn các phươngph

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THEPNALY XAYSIDA

NGHI£N CøU BIÕN Cè TøC TH× LI£N QUAN §ÕN THñ THUËT §ÆT èNG NéI KHÝ QU¶N CÊP CøU ë TRÎ EM

T¹I BÖNH VI£N NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Minh Điển

2 TS Phan Hữu Phúc

HÀ NỘI-2016

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp

ý vô cùng giá trị giúp tôi có điều chỉnh để hoàn thành luận văn này được tốt hơn

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.Tập thể khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này

PGS.TS Trần Minh Điển và TS Phan Hữu Phúc, Người Thầy hết sức tâm huyết, tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả bạn bè thân thiết đã động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi cả trong cuộc sống và sự nghiệp nghiên cứu của mình

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình: Bố, Mẹ, chồng, con là nguồn động viên lớn đã chia sẻ mọi khó khăn, vui buồn, sát cánh và theo dõi từng bước đi của tôi trong sự nghiệp học tập và phấn đấu của mình

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Thepnaly XAYSIDA

Tôi là Thepnaly XAYSIDA, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Trần Minh Điển và TS Phan Hữu Phúc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Họcviên

Thepnaly XAYSIDA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) là một thủ thuật rất quan trọng để kiểm soát đường thở trong hồi sức cấp cứu Chính sự ra đời của của thủ thuật này đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân trong thời gian vừa qua và được áp dụng thường xuyên tại các khoa Gây mê hồi sức, những Đơn vị hồi sức tích cực trong những trường hợp cấp cứu, cần kiểm soát đường hô hấp

Mặc dù thủ thuật mang lại rất nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân nhưng không thể tránh khỏi được những biến chứng có thể xẩy ra Trong đó có thể gặp biến chứng tức thìnhư: chấn thương, thiếu oxy, chậm nhịp tim, ngừng tim… [1],[2], hay biến chứng lâu dài như: phù nề, khàn tiếng, đau họng, hẹp khí quản,thậm chí có thể gây hoại tử lớp dưới niêm mạc khí quản, thủng sụn khí quản, gây nhiễm trùng, hẹp khí quản…[3],[4],[5].Các mức độ tai biến và biến chứng khác nhau từ các tổn thương từ rất nhẹ đến tổn thương trầm trọng Nghiên cứu các biến chứng tức thì khi đặt NKQ, Jaber và cộng sự cho thấy có tới28% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một biến chứng nặng nguy hiểm như ngừng tim, sốc, suy hô hấp nặng[6] Ở các khoa hồi sức cấp cứu nhi, các biến chứng của đặt ống NKQ cũng xuất hiện với tần suất cao tới 24%[7], còn tỷ lệ

tử vong do thủ thuật gây ra thì rất ít chỉ 0,4%[1] Các biến chứng này có thể ảnh hưởng đến việc điều trị, thời gian nằm viện, vấn đề chi phí và cuộc sống sau này của bệnh nhân

Để giảm các biến chứng của thủ thuật cần có sự tham gia của tất cả các thành phần liên quan từ khâu chuẩn bịdụng cụ,nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân, cách chọn lưỡi đèn, lựachọn các phươngpháp vô cảm thích hợp trước khi đặt ống NKQ, hơn nữa liều lượng của thuốc cũng phải phù hợp với tình trạng của bệnh nhân để không gây tổn thương hoặc hạn chế biến chứng được nhiều nhất

và một điều không thể thiếu là kỹ năng của bác sỹ làm cũng phải tốt Trong

đó nhiều nghiên cứu thấy rằng sự thành công của thủ thuật còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ[8],[9]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu

và những tai biến của thủ thuật ở trẻ em [1],[2],[4],[5],[6] Ở Việt Nam, tuy đặt NKQ là một thủ thuật cấp cứu rất phổ biến, nhưng việc lựa chọn các kỹ thuật, sửdụng các thuốc an thần, giãn cơ trước khi làm thủ thuật, cũng như

chuẩn bị thủ thuâ ̣t đă ̣t ống nô ̣i khí quản, các bước tiến hành thủ thuâ ̣t, quá trình theo dõi trong và sau thủ thuâ ̣t, và xác đi ̣nh các biến chứng tức thì của thủ thuâ ̣t là rất quan tro ̣ng, giúp cho an toàn người bê ̣nh và người thầy thuốc

tích lũy kinh nghiê ̣m chuyên môn Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:“Biến cố

tức thì liên quan đến thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy hô hấp ở trẻ em

Suy hô hấp(SHH) là một hội chứng hay gặp do nhiều nguyên nhân gây nên và rất nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nếu không phát hiện và điều trị kịp thời

SHH cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng

SHH ở trẻ em đặc biệt ở trẻ sơ sinh có rất nhiều yếu tố góp phần vào làm cho trẻ bị suy hô hấp nặng lên và nhanh vì đặc điểm cấu tạo đường thở của trẻ cũng có nhiều điểm khác với người lớn vì cấu tạo cũng chưa hoàn thiện như: đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả năng dự trữ lại thấp và cơ chế bù trừ thấp hơn so với người lớn nên làm cho trẻ nhanh chóng

bị SHH và nặng,đặc biệt ở trẻ sơ sinh đẻ non nguy cơ này càng tăng lên cao

và nặng nề

1.1.1 Nguyên nhân của suy hô hấp

SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thể tóm tắt thành nhóm 3 nguyên nhân chính:

- SHH do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi như: viêm phổi, viểm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm thanh khí phế quản, dị vật đường thở, phù phổi, đuối nước,…[11]

- SHH do các bệnh tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận

tim, thiếu máu nặng, sốc,…[11]

- SHH do các bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp, ảnh hưởng đến các cơ hô hấp…, như viêm não- màng não, viêm tủy, xuấthuyết não, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ, ngộ độc, chấn thương đầu nặng,…[11]

Các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới năm tuổi vào năm

2015 là biến chứng về sinh non tháng, viêm phổi, biến chứng liên quan lúc chuyển dạ, tiêu chảy và những bất thường bẩm sinh Tử vong sơ sinh chiếm 45% ở trẻ dưới 5 tuổi trong một nghiên cứu năm 2015[12]

Biểu đồ1.1: Nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2015

theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới

Theo số liệu thống kê trong năm 2000 có khoảng1,9 triệu trẻ tử vong vì bệnh lý nhiễm trùng hô hấp cấp, 70% trong số đó ở Châu Phi và Đông Nam Á [13] Viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây chết của ở trẻ em trên toàn thế giới, ước tính 920136 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi trong năm 2015 và chiếm 16% các ca tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi[14]

1.1.2 Phân loại suy hô hấp cấp [8]

Suy hô hấp cấp(SHHC) là tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất trong hồi sức cấp cứu trẻ em[15]

Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng

1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- SHHC do những nguyên nhân tại hệ hô hấp:

• Các rối loạn tại đường dẫn khí: bệnh lý tắc nghẽn đường thở (bạch hầu,

dị vật đường thở, viêm thanh quản, hẹp thanh quản, hen phế quản, viêm tiểu phế quản….)

• Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: gây rối loạn trao đổi khí ở nhu

mô phổi như viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm phổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi

• Các bất thường tại mao mạch phổi: tắc mạch phổi

Trong đó theo nguyên cứu thì tỷ lệ tử vong do tổn thương tại phổi/SHHC vẫn còn cao dao động khoảng 22%-35% [16],[17]

- SHHC do các nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp:

• Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa

• Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, hội chứng Barré, chấn thương cột sống - tủy sống,

Guillain-• Bất thường về lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy xương sườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ,

1.1.2.2 Phân loại theo bệnh sinh[18]

Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự giảm oxy và tăng cacbonic trong máu, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch Có thể chia thành 2 loại SHH:

- SHH giảm oxy

- SHH tăng cacbonic

SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy ra do có bất thường trong quá trình

SHH tăng cacbonic (Type 2): xảy ra bởi bất cứ lý do gì làm giảm quá trình thông khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong tổ

tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thông khí phổi hoặc gia tăng tỷ lệ khoảng chết đều có thể gây ra tăng cacbonic

1.1.2.3 Phân loại theo lâm sàng[19]

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng:

- SHH độ I: Khó thở khi gắng sức

- SHH độ II: Khó thở thường xuyên + tím tái

- SHH độ III: Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở: nhịp thở nhanh hoặc chậm, rối loạn nhịp thở, co rút lồng ngực…, nghe phổi rì rào phế nang giảm hoặc mất.Thở nhanh khi [19],[20]:

Dưới 2 tháng >60 lần /phút; 2 tháng đến 2 tuổi>50 lần/phút; 2 tuổi đến 5 tuổi>40 lần/phút

- Tím tái: xuất hiện tím ở niêm mạc hoặc/và da[21], tùy theo mức độ

máu nhiều, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng tím tái sẽ không xuất hiện rõ[22]

- Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, trường hợp thiếu máu nặng có thể dẫn đếnsuy tim, ngừng tim.Huyết áp lúc đầu tăng về sau giảm và có thể trụy tim mạch

-Rối loạn ý thức: có thể kích thích, li bì hoặc hôn mê

1.1.3.2 Xét nghiệm[8],[18]

Đo khí máu động mạch là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định suy hô

hai khi thở khí trời.Tuy nhiên trong một số trường hợp không làm được khí máu động mạch thì dựa vào theo dõi độ bão hòa oxy bằng phương pháp đo

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Những nơi đo được SpO2 và hiếm oxy thì cho bệnh nhân thở oxy cho những trường hợp sau:Tím tái hoặc không đo được SpO2 do suy hô hấp

khi có một trong các dấu hiệu sau: Co rút lõm lồng ngực nặng hoặc; Thở nhanh 70 lần/ phút trở lên hoặc; Thở rên ở trẻ dưới 2 tháng hoặc; Đầu gật gù theo nhịp thở, tím tái

Phương pháp thở oxy

- Thở oxy qua catheter mũi hoặc mũi hầu hoặc

- Thở qua canuyn mũi hoặc

- Thở qua mask

Nếu thất bại với phương pháp trên hoặc bệnh nhân ngừng thở:

- Xoa bóp tim ngoại lồng ngực

- Bóp bóng ambu có oxy hoặc

- Đặt ống NKQ và bóp bóng qua NKQ hoặc

- Thở máy

1.1.4.3 Điều chỉnh thăng bằng kiềm - toan

Trước khi quyết định điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng truyền natri bicacbonate luôn luôn phải kiểm tra lại toàn diện về thông khí, nồng độ oxy thở vào, các thông số của máy thở để chắc chắn rằng tất cả đã điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân.Trường hợp nặng hoặc nghi ngờ có toan chuyên hóa thì xem xét bù natri bicacbonate theo hai cách sau:

- Nếu không đo được khí máu: Lượng natri bicacbonate cần bù là 2 mEq/kg/ngày

- Nếu đo được khí máu nên tính theo công thức sau[18]:

bicacbonat Na (mEq)= BE x P x 0,3

Trong đó: BE= kiềm dư; P= cân nặng của trẻ tính bằng Kg; 0,3 là tỷ lệ nước ngoài tế bào

Thông thường mỗi lần bù bicacbonate không nên quá 5-10 mEq/kg nếu muốn bù thêm phải cần đo khí máu lại

sử dụng ống này đề gây mê trong suốt 3 thập niên của thế kỷ XIX[24]

- Năm 1878, W Macewen ống là người đầu tiên đặt ống NKQ của người qua đường miệng[24]

- Năm 1880, W Macewen đã sử dụng ống NKQ không những dùng trong gây mê mà dùng cho cả bệnh nhân còn tỉnh táo với mục đích kiểm soát đường thở[24]

- Năm 1983, V Eisenmenger sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff[24]

- Năm 1985, R.Kirsten chế tạo ra đèn soi thanh quản[25]

- Năm 1910, Dorance đã đưa ra mẫu ống NKQ như ngày nay chúng ta đang

sử dụng[24]

- Năm 1911, C.A.Elsberg và P Flagg đã thực hiện giảng dạy đặt ống NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp mà kỹ thuật gây mê hô hấp giống như ngày nay[25],[26]

- Năm 1914-1918 I.W.Magill và E.S Rowbotham đã đặt NKQ mở qua đường mũi, chế tạo kẹp Magill[24]

- Năm 1960, Butter là người đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQ ngược dòng, sau đó Guedel, Waters (1963) và King (1987) phát triển thêm một loại cuff có thể bơm phồng lên đảm bảo độ khi thông khí[26]

- Năm 1964 lần đầu tiên ống NKQ được cấu tạo bằng nhựa PVC bằng cuff được giới thiệu trên thị trường

- Năm 1967 Murphy áp dụng kỹ thuật ống soi mềm để đặt ống NKQ[27]

- Năm 1970 loại ống có bóng chèn thể tích cao,áp lực thấp được giới thiệu

và sử dụng cho đến ngày nay

- Năm 1981 Brain đã thiết kế chế tạo thành công mặt nạ thanh quản để hô hấp nhân tạo cho người bệnh trong những trường hợp đặt NKQ khó và cấp cứu[28]

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có những nghiên cứu cải tiến

để chế tạo ống NKQ sao cho vừa thuận lợi cho người sử dụng vừa không gây kích ứng và giảm tai biến cho người bệnh, đồng thời thỏa mãn những yêu cầu và mục đích sử dụng

1.3.Thủ thuật đặt ống NKQ

Đặt ống NKQ là một thủ thuật đưa một chiếc ống bằng chất dẻo và cấu tạo đặc biệt qua hầu họng, thanh quản vào trong khí quản của bệnh nhân, ống

NKQ có thể đặt qua miệng hoặc mũi của bệnh nhân

Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất

1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho gia đình bệnh nhân trước khi đặt về nguy cơ hay biến chứng

có thể xảy ra

- Bệnh nhân đã được vô cảm hay dùng thuốc giãn cơ trước khi tiến hành làm

- Thông thoáng đường thở

- Bệnh nhân phải thở oxy trước khi làm nếu trường hợp nặng hơn phải bóp

- Bệnh nhân nằm ngửa, kê vai bằng gối

- Đối với trẻ sơ sinh thì phải được làm ấm tránh hạ nhiệt độ nhất là trẻ đẻ non nhẹ cân nguy cơ bị hạ nhiệt độ càng cao hơn

1.3.2 Chuẩn bị nhân viên y tế

- Có ít nhất 2 người

- Bác sỹ kiểm tra dụng cụ

- Đeo đầy đủ, mũ khẩu trang,rửa tay và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng hỗ trợ các dụng cụ cần thiết

- Thực hiện quy trình chống nhiễm khuẩn theo từng tình huống

1.3.3.Chuẩn bị dụng cụ và thuốc

- Đèn soi thanh quản có lưỡi đèn phù hợp với tuổi bệnh nhân

- Lưỡi đèn Miller hoặc Macintosh(trẻ em hay dùng lưỡi đèn Miller)

Hình 1.1 Lưỡi đèn Machintosh,

loại cong và thẳng

Hình 1.2 Lưỡi Miller

- Ống NKQ không có bóng chèn với trẻ dưới 8 tuổi và có bóng chèn với trẻ trên 8 tuổi và ống NKQ đường mũi sẽ được chọn nhỏ hơn ống NKQ đường miệng 1 mm

- Cách chọn ống dựa vào[29]:Đường kính ống NKQ(mm) = tuổi /4+4

Số ống NKQ phải có số to hơn và nhỏ hơn 0.5 mm (to hay nhỏ hơn một số) Công thức này hay được sử dụng cho trẻ hơn hai tuổi.Trẻ 0-6 tháng tuổi dùng ống 3,5; từ 6-12 tháng dùng 3,5-4,0 và trẻ từ 1-2 tuổi dùng ống 4,0-4,5 [30],[31],[32],[33],[34].Hoặc đường kính ống xấp xỉ bằng ngón tay út của trẻ Hoặc có thể chọn cỡ ống và các dụng cụ khác theo bảng 1.1

- Độ sâu của ống tính từ miệng, theo công thức sau [29]: 3 x cỡ ống NKQ=(cm)

Bảng 1.1: Cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng[29]

Tuổi Cân nặng (kg) Cỡ ống NKQ

(mm)

Đèn soi thanh quản

- Đầu nối ống NKQ máy thở

- Xy lanh 10 để bơm cuff

- Băng dính cố định

- Thuốc tùy theo tình trạng của người bệnh và sơ đồ sau

Bảng 1.2 Đặt ống NKQ theo phương pháp RSI[29],[35]

mg Liều cao nhất: 1 mg

1-2

Dự phòng nhịp tim chậm và giảm tiết đờm dãi;có thể gây tăng nhịp tim

Tăng áp lực nội sọ, ho, và rối loạn nhịp tim

Chống chỉ đinh bệnh nhân bị hen

Có thể gây tăng áp lực nội sọ, huyết áp, nhịp tim và tăng tiết đờm; giãn phế quản; cho cùng Atropine

Chống chỉ định trong tổn thương mắt

Không gây tụt huyết áp hoặc tăng áp lực nội sọ;có thể gây

ứ chế thêm ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận (dùng phải thận trọng)

Thuốc giãn cơ (thứ ba)

Neostigmine; rất ít ảnh hưởng tới nhịp tim và huyết áp;có thể

dễ bị kết tủa nên trước dùng

và sau dùng thuốc phải làm sạch đường truyền

Tấn công 70-120 giây, duy trì

Hoặc

trong 30-90 phút;rất ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp; có thể bị đảo ngược với

Neostigmine trong vòng 30-45 phút

Tấn công 30-60 giây, duy trì 3-10 phút, tăng áp lực nội sọ; chống chỉ định trong bỏng, chấn thương lớn, chấn thương mắt, bệnh thần kinh cơ, tăng thân nhiệt ác tính, và thiếu

cơ tử vong do tăng kali trong trường hợp không được chẩn đoán bị bệnh teo cơ

Sơ đồ 1.1 [29]

A

B

Chuẩn bị bệnh nhân

Cho bệnh nhân thở oxy 100%

Atropine 0.01 mg/kg (liều thấp nhất 0.1 mg, người lớn -5-1 mg)

an thần( xem B )

Ấn vào nhãn giáp

Giãn cơ Huyết áp bình thường

Chấn thương đầu

Trường hợp hen nặng

Sốc

Thiopental 4-7 mg/kg hoặc Etomidate 0.2-0.3 mg/kg

Nhẹ

Nặng

Thiopental 1 mg/kg hoặc Ketamine 1 mg/kg hoặc Midazolam 0.1 mg/kg hoặc Etomidate 0.2-0.3 mg/kg

Không cần dung thuốc hoặc Lidocaine 1 mg/kg và/ hoặc Fentanyl 2 mcg/kg hoặc Etomidate 0.2-0.3 mg/kg

Huyết áp ổn định

Huyết áp thấp

Lidocaine 1 mg/kg Fentanyl 2-5 mcg/kg Thiopental 1-2 mh/kg

Thiopental 4-7 mg/kg Lidocaine 1-2 mg/kg

Lidocaine 1-2 mg/kg Ketamine 2-4 mg/kg

A: theo thứ tự cách đặt ống

B: lựa chọn theo tình trạng bệnh nhân để chọn thuốc an thần

1.4 Tiến hành thủ thuật đặt ống NKQ [29]

- Cho thở oxy 100%, chỉ tiến hành bóp bóng khi bệnh nhân tự thở không

có hiệu quả

- Dùng thuốc khi đặt nội khí quản theo bảng 1.1 hay theo sơ đồ 1.1

- Ấn màng nhẫn giáp phòng trào ngược các chất trong dạ dày vào khí quản (kỹ thuật sellick) nhằm tạo áp lực lên sụn nhẫn trong lúc bóp bóng và lúc đặt ống[36]

- Cho bệnh nhân nằm trên tử thế thẳng và đầu ưỡn ngửa ra sau, mở miệng bệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón trỏtay phải sử dụng như kỹ thuật

- Trong khi đó duy trì cho nhìn thấy được và đưa ống NKQ từ bên tay phải đưa vào từ góc miệng vào trong dây thanh âm làm sao cho vào qua hai vạch đen của ống

- Xác nhận ống NKQ đúng vị trí bằng cách: theo dõi xem sự di động của lồng ngực hai bên, nghe rì rào phế nanghai bên đều, không nghe thấy âm thanh khí vào trong dạ dày khi đặt ống nghe vào vị trí dạ dày, dùng dụng

bão hòa oxy trong máu cải thiện và ổn định, soi thanh quản trực tiếp và cho chụp X-quangthấy đầu ống NKQ ở mức giữa hai xương đòn

- Trong lúc đặt ống NKQ vào rồi thì phải thả tay ra không được ấn màng nhẫn giáp nữa

Hình 1.11.Cách cố định ống NKQ qua đường miệng

1.5 Nguyên nhân có thể làm tiến triển xấu trên lâm sàng đột ngột

Chúng ta nên ghi nhớ bằng cụm từ viết tắt DOPE

- Displacement: Nội khí quản sai vị trí

- Obstruction: Nội khí quản bị tắc nghẽn

- Pneumothrorax: Tràn khí màng phổi

- Equipment: Dụng cụ bị hư

1.6 Tai biến khi đặt ống nội khí quản

Tai biến do đặt ống NKQ theo nghiên cứu của Seyedeh ở trẻ sơ sinh có tới 61% trong đó gặp đặt NKQ khó khăn gặp 13%, cố gắng đặt để thành công

là 87% mà biến chứng hay gặp là chấn thương thanh quản gặp 24% [37]

Theo Jaber S.nghiên cứu thấy rằng tai biến đe dọa đến tính mạng nghiêm trọng có tới 28%, trong đó gồm cóthiếu oxy nặng 26%, hạ huyết áp nặng gặp 25%,ngừng tim 2% Các biến chứng khác là đặt nội khí quản khó khăn 12%, rối loạn nhịp tim 10%, đặt nội khí quản vào thực quản 5%[6]

1.6.1 Các tai biến tức thì[1]

- Đặt ống khó:Theo Hội gây mê Mỹ:Đặt KNQ được coi là khó khi với

mộtngười gây mê có kinh nghiệm bằng cách soi thanh quản thông thường có

hơn 3 lần nỗ lực và/hoặc hơn 10 phút để đặt ống NKQ[38].Theo Hội gây mê hồi sức Pháp: Đặt NKQ được coi là khó khi cần hơn 10 phút và hoặc hơn hai lần soi ở tư thế thay đổi của Jackson có hoặc không ấn thanh quản với một

người gây mê có kinh nghiệm [39]

Có rất nhiều yếu tố liên quan gây nên đặt NKQ khó như: tiền sử bệnh [40],[41],[42], bệnh lý vùng hàm mặt có thể gây biến dạng giải phẫu: sẹo co kéo do phẫu thuật trước, teo xương hàm dưới,khoang đường thở trên bị hẹp

do khối u,hẹp khí quản, di chứng của mở khí quản, phù nề đường thở, áp xe họng,viêm nhiễm,mở miệng khó khăn[43], vận động đầu cổ bị hạn

chế[44],liên quan giữa lưỡi và khoang miệng

Nghiên cứu Jaber tỷ lệ đặt ống khó khăn có 12%[6] còn theo Schwartz DE.là 8%[45]

Nelio lại đưa ra tiêu chuẩn đặt ống khó khi nỗ lực 2-4 lần là đặt khó trung bình, đặt trên 5 coi là đặt khó và nghiên cứu thấy có 21 trường hợp chiếm 14,3% [1]

- Chấn thương: Chấn thương là một biến chứng hay gặp nhất của tai biến

do đặt ống chấn thương có ở môi, răng, lưỡi, mũi, họng,thanh quản, khí quản

và phế quản Biến chứng đã đượcmô tả rộng rãi[46],[47], chấn thương đường thở có tới 6% trong đó có 33% là thanh quản,họng 19% và thực quản 18% [48],tổn thương niêm mạc từ3,4% tới 19%[1],[7],[37]

Theo Nélio S.nghiên cứu 147 ca đặt ống trong đó có 17 bệnh nhân bị chấn thương chiếm tỷ lệ 17,6%, 8,8% gặp chấn thương răng, 4,1% chấn thương lợi, 2% chấn thương miệng và 0,7% chấn thương lưỡi[1]

Theo Ronald C.nghiên cứu từ 7/2010-12/2011 trong 1265 ca đặt ống có

19 trường hợp có chấn thương răng/miệng chiếm tỷ lệ 2%[9]

- Thiếu oxy: Thiếu oxy cũng hay gặp trong biến chứng của đặt ống

làm thủ thuật là 45,3% còn ở bác sỹ chính là 7,5%[1] Jaber S.thấy tỷ lệ thiếu

oxy nặng gặp 26%[6]

- Nhịp tim chậm:Nhịp tim chậm là nhịp chậm hơn so với nhịp tim bình

thường Nhịp tim thường giữa 60 và 100 lần một phút ở người lớn Nếu nhịp tim chậm, nhịp tim ít hơn 60 lần một phút Nhịp timchậm có thể là một vấn đề nghiêm trọng nếu tim không bơm đủ máu giàu oxy cho cơ thể và cơ thể có thể thiếu oxy và dẫn đến rối loạn khác.Nhịp tim chậm đã được định nghĩa như là

một nhịp tim dưới 60 lần / phút trong thời gian dài hơn 30 s

- Ngừng tim:Ngừng tim còn gọi là ngừng tim phổi hoặc ngừng tuần hoàn

là chấm dứt sự lưu thông bình thường của máu do tim ngừng đập Những biến

cố này có thể gặp nhưng tỷ lệ không cao, theo Shiima Y và cộng sự nghiên cứu ở 25 khoa HSCC từ 2010-2014 trong 5232 bệnh nhân thấy tỷ lệ ngừng tim gặp trong 87 bệnh nhân và chiếm 1,7% [48].Theo nghiên cứu của Thomas

C trên 3035 bệnh nhân khi đặt ống NKQ có 60 trường hợp chiếm 2% [49] và

tỷ lệ này giống như của Jaber[6]

- Đặt vào thực quản:Tai biến này thường có liên quan đến đặt NKQ cho

bệnh nhân có dạ dày đầy [50] Dự phòng bằng ấn sụn nhẫn trong khi đặt ống

NKQ Theo nghiên cứu của Jaber tỷ lệ này có thể có 5%[6]

1.6.2 Tai biến trong quá trình thở máy

- Tuột ống:Tuột ống là các trường hợp rút ống mà không được thực hiện

theo trình tự và theo chỉ định của bác sỹ Nguyên nhân chủ yếu do bệnh nhân khó chịu và kích thích gây nên khi bệnh nhân tỉnh,và có thể do quá trình chăm sóc của điều dưỡng viên như thay ga, thay giường, cân bệnh nhân… [51],[52],[53],[54].Nghiên cứu của Syedeh ở trẻ sơ sinh thấy biến chứng này

gặp 12%[37]

- Đặt ống vào sâu quá mức:Trong quá trình đặt ống vào quá sâu mốc cố

định trước và có thể vào sâu một bên gây xẹp phổi.Lúc đó trên lâm sàng khám thấy rì rào phế nang mất một bên và nếu chụp X-quang sẽ thấy đầu ống sang

một bên khí quản Tỷ lệ gặp nhiều tụt sâu vào bên phải

- Tắc ống nội khí quản: Chẩn đoán thông qua sự hiện diện của sự tắc

nghẽn trong một ống nội khí quản không đưa ống hút vào sâu trong ống NKQ Trên lâm sàng thấy bệnh nhân thay đổi đột ngột xấu đi, tím tái,

- Nhiễm trùng phổi hay viêm phổi liên quan đến thở máy:Được định

nghĩa là viêm phổi xảy ra 72 giờ sau khi đặt nội khí quản, đa số xảy ra sau 5

ngày thở máy.Nghiên cứu có 10% gặp ở trẻ sơ sinh[37]

- Tràn khí màng phổi:Bình thường trong khoang màng phổi không có

không khí Khi xuất hiện khí trong khoang màng phổi được gọi là tràn khí màng phổi.Tràn khí màng phổi có gặp 2% ở sơ sinh trong quá trình thở

máy [37]

- Xẹp phổi:Được xác định bằng các dấu hiệu sau:Bệnh nhân thở chống

máy và áp lực đường thở tăng; Lồng ngực phổi xẹp bị xẹp xuống, dị động kém và rì rào phế nang giảm; X-quang có đám mờ xuất hiện; có co kéo bên phổi xẹp; khoang liên sườn hẹp bên phổi xẹp và khoang liên sườn kia bị dãn

rộng[55]

1.6.3 Tai biến sau khi rút ống nội khí quản

- Phù nề thanh quản:Phù nề thanh quản là một nguyên nhân phổ biến

của tắc nghẽn đường thở sau khi rút ống ở những bệnh nhân chăm sóc đặc biệt và được cho là xuất phát từ chấn thương cơ học trực tiếp đến thanh quản bằng ống nội khí quản [56],[57].Mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở do phù nề thanh quản nặng nhẹ khác nhau.Tỷ lệ mắc bệnh phù nề thanh quản ở

nhóm tuổi trẻ em sau đặt ống NKQ có thể thay đổi từ 1% đến 47%theo Nélio

S.[1], theo Seyedeh F.K ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này có tới 24%[37]

- Đau họng và nói khàn, mất tiếng:Đau họng và khàn tiếng gặp trong gây

mê hồi sức có đặt nội khí quản, gần đây đã được nhắc đến Đây là những biểu hiện của biến chứng do chấn thương trong khi đặt, rút ống nội khí quản hoặc chèn ép của bóng chèn gây thiếu máu cục bộ vùng niêm mạc giữa bóng chèn và khí quản Nhưng tổn thương này có thể nhẹ hoặc tổn thương dây thanh âm, phù nề thanh quảnhoặc niêm mạc khí quản đến tổn thương nặng như: hoại tử, hẹp khí quản, thủng sụn khí quản, đứt dây thanh âm

không hồi phục

- Xẹp phổi:Xẹp phổi sau rút ống cũng là một biến chứng hay gặp nhất là trẻ sơ sinh non tháng

1.7 Môt số yếu tố liên quan đến vấn đặt ống nội khí quản

Đặt ống nội khí quản là một thủ thuật rất quan trọng trong kiểm soát đường thở và được sử dùng rộng rãi trong việc cấp cứu bệnh nhân Có rất nhiều yếu

tố liên quan đến sự thành công của thủ thuật như: tay nghề của bác sỹ làm thủ thuật là môt yếu tố chính liên quan đến đặt ống [1],[9],tình trạng bệnh tật như các bệnh về hô hấp sẽ có nguy cơ gây biến cố hơn, dị tật đường hô hấp như: hẹp khí quản, khối u, hay biến dạng hầu họng sẽ gây ra các vấn đề khó khăn khó đặt ống…ngoài ra đến vấn đề thời gian đặt ống và nỗ lực đặt ống càng kéo dài và càng đặt nhiều lần thì nguy cơ giảm ô xy càng cao và đặt nhiều lần càng dễ gây tổn thương và nguy cơ giảm ô xy càng tăng điều đó rất nguy hiểm đến bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân từ1 tháng tới 16 tuổi được đặt ống nội khí quản cấp cứu do suy hô hấp tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Xác định suy hô hấp và chỉ định đặt ống NKQ do bác sỹ lâm sàng quyết định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đặt ống nội khí quản không cấp cứu, không do suy hô hấp cấp: như đặt ống NKQ để gây mê, để hút dịch khí quản làm xét nghiệm, thay ống nội khí quản theo kế hoạch

- Những bệnh nhân được đặt ống NKQ cấp cứu tại các khoa phòng khác

- Những bệnh nhân đã ngừng tim trước khi đặt ống NKQ

) 1 (



x p

p

p 

n là cỡ mẫu nghiên cứu

p là tỷ lệ tử vong trong quần thể nghiên cứu

Z là hệ số tin cậy

ε là giá trị tương đối, trong thực tế có giá trị từ 0,1- 0,4

Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ biến chứng tức thì khi đặt ống nội khí quản cấp cứu từ 24-28%[6],[7].Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang, ước tính tỷ lệ xuất hiện các biến chứng tức thì khi đặt ống NKQ là

khoảng 25% P tương ứng 0,25; giá trị ε = 0,3; Z = 1,96; α = 0,05, cỡ mẫu ước tính là:

2 05 , 0

) 3 , 0 25 , 0 (

) 25 , 0 1 ( 25 , 0

x



= 128

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian: từ10/2015 tới 09/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả, cắt ngang (cross-sectional study)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt ống NKQ cấp cứu sẽ được quan sát và ghi nhận thông tin liên quan tới quá trình làm thủ thuật, bao gồm các thông tin

về bệnh nhân, chuẩn bị thủ thuật, quá trình tiến hành thủ thuật và ghi nhận các biến chứng xảy ra tức thì trong quá trình tiến hành thủ thuật và trong vòng 30 phút sau khi thủ thuật kết thúc

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1:Mô tả thực hành đặt đặt ống NKQ

cấp cứu ở trẻ em có suy hô hấp và xác định các biến cố tức thì:

- Xác đi ̣nh nhóm bê ̣nh nhân suy hô hấp có chỉ đi ̣nh đă ̣t nô ̣i khí quản: tuổi, giới, tình tra ̣ng hô hấp trước đă ̣t ống, nguyên nhân suy hô hấp tại phổi và ngoài phổi

viê ̣n Nhi Trung ương

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Quan sát và ghi nhận các biến cố tức thì: Biến cố tức thì được xác định

là những biến cố xảy ra trong quá trình làm thủ thuật đặt ống NKQ và trong vòng 30 phút sau khi làm thủ thuật, các biến cố ghi nhận bao gồm: giảm oxy, ngừng tim, nhịp tim chậm, chảy máu, xây xát da niêm mạc, kích thích, đặt vào thực quản

- Xác định các yếu tố liên quan tới biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khí quản theo từng nhóm liên quan: dụng cụ, thuốc, tiến hành thủ thuật, thầy thuốc làm thủ thuật, tình trạng người bệnh

- Phân tích một số yếu tố liên quan đến hai nhóm biến cố thiếu oxy, biến

cố chung

2.2.3 Các biến nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhi nghiên cứu:

- Tuổi: tháng, chia các nhóm: trẻ dưới 1 tuổi, trẻ 1-5 tuổi và trẻ trên 5 tuổi

- Giới: nam; nữ

- Nguyên nhân suy hô hấp cần đặt NKQ cấp cứu:

+ Nhóm bệnh lý tại hệ hô hấp: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phế

quản…

+ Nhóm bệnh tim mạch: sốc, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, suy tim + Nhóm bệnh thần kinh: viêm não, viêm màng não mủ, xuất huyết não, chấn thương sọ não…

+ Khác: các bệnh về thận tiết niệu, bệnh về di truyền…

- Tiền sử dị ứng thuốc: kháng sinh, gây mê…

Cho mục tiêu 1: Mô tả thủ thuật đặt ống nội khí quản ở trẻ em có suy hô hấp

Nhóm biến liên quan người bệnh:

- Tình trạng hô hấp khi chỉ định, trong khi đặt và sau khi đặt ống NKQ:

+ Tím tái: có/không

+ Tỉnh/li bì/kích thích/hôn mê

- Tình trạng liên quan đến đặt NKQ khó như dị dạng đường thở như: khí quản, vùng hầu họng, u gây chèn ép vào đường thở, bệnh nhân Piere Robin…

- Nhóm biến liên quan trang thiết bị, dụng cụ, thuốc:

+ Lưỡi đèn: cong/thẳng

+ Ống NKQ: kích thước ống (đường kính trong mm), kiểu ống có bóng chèn và không có bóng chèn, phù hợp với tuổi bệnh nhân (to, nhỏ, phù hợp) + Chuẩn bị dụng cụ tốt: khi đèn sáng, có ống NKQ phù hợp cho bệnh nhân, và các dụng cụ tiêu hao khác; Không tốt:trang thiết bị đã bị hỏng hoặc không đẩy đủ theo các khâu cần chuẩn bị

+ Sử dụng thuốc giãn cơ, an thần: có/không

- Nhóm biến liên quan người làm thủ thuật:

+ Bác sỹ khoa hồi sức cấp cứu: là bác sỹ có kinh nghiệm làm việc tại khoa hồi sức cấp cứu, chia thành hai nhóm thời gian làm việc ≤ 5 năm và >5 năm + Bác sỹ nội trú

+ Bác sỹ cao học

+ Bác sỹ học viên khác tại khoa

- Biến nghiên cứu trong quá trình làm thủ thuật:

+ Đặt được thành công: đặt ống NKQ thành công và thời gian đặt dưới

30 giây của mỗi lần nỗ lực

+ Thất bại: nhiều lần nỗ lực đặt NKQ nhưng khôngthực hiện thành công + Thủ thuật đặt lần đầu, do tuột ống NKQ

+ Thời gian đặt (giây)

+ Thời gian:Giờ hành chính: 8h30 phút đến 16h30 phút củacác ngày thứ

2 đến thứ 6 Ngoài giờ hành chính: từ 16h30 phút đến 8h30 các ngày từ thứ 2- thứ 6, cả ngày thứ Bẩy, Chủ nhật và ngày nghỉ lễ

nhịp/phút so với tần số tim trước khi làm thủ thuật[1]

trình đặt ống NKQ [1]

+ Đă ̣t ống khó:> 1 lần nỗ lực đặt và/hoặc hơn 10 phút để làm thủ thuật đặt thành công ống NKQ [67]

Cho mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan biến cố tức thì khi đặt ống NKQ

Quan sát và ghi nhận các biến cố tức thì ở các mức độ: nguy hiểm đe dọa tính mạng; biến cố vừa; biến cố nhẹ;và không có biến cố Xác định các yếu tố liên quan tới biến cố của thủ thuật đặt ống nội khí quản

- Các biến cố nặng, nguy hiểm:

- Biến cố chung: bao gồm tất cả các loại biến cố xảy ra trên mỗi lần đặt ống NKQ

- Không có biến cố

- Phân tích các yếu tố liên quan đến biến cố thiếu oxy và biến cố chung

+ Nhóm biến liên quan đến người bệnh: chúng tôi phân tích các yếu tố

- Tuổi: < 1 tuổi và ≥ 1 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Dị tật bẩm sinh: có hoặc không

- Chỉ định đặt ống NKQ: Bệnh hệ hô hấp và bệnh lý ngoài hệ hô hấp

+ Nhóm biến liên quan tới chuẩn bị thủ thuật

- Chuẩn bị dụng cụ: Tốt hoặc không tốt (như định nghĩa trên)

- Cho thuốc an thần/giãn cơ: có hoặc không

- Thời gian làm thủ thuật: Ngoài giờ hành chính hoặc trong giờ hành chính + Nhóm biến liên quan người làm thủ thuật:Chúng tôi phân nhóm người làm thủ thuật thành các nhóm:

+ Nhóm biến nghiên cứu trong quá trình là thủ thuật:

- Nhiều lần nỗ lực đặt nội khí quản: > 1 lần soi thanh quản và cố gắng đưa ống nội khí quản cho mỗi lần đặt ống

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp quan sát,ghi nhận các thông tin theo mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)

- Ghi nhận các thông tin về bệnh nhân trong vòng 30 phút trước khi tiến hành thủ thuật, trong quá trình làm thủ thuật, và 30 phút sau khi thủ thuật kết thúc

- Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố với biến chứng đặt nội khí quản qua phân tích đơn biến theo từng nhóm yếu tố nguy cơ

- Phân tích đa biến: Chúng tôi lựa chọn những biến có liên quan tới biến

cố trong phân tích đơn biến với mức ý nghĩa p< 0.2 và những yếu tố có ý nghĩa lâm sàng để đưa vào mô hìnhphân tích hồi quy đa biến logistic để xác định các yếu tố có liên quan tới biến cố

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quan sát đơn thuần,kỹ thuật thực hiện, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân được thực hiện theo quyết định của bác sỹ điều trị

Tất cả hồ sơ bệnh án nghiên cứu và các thông tin về đối tượng sẽ được quản lý và đảm bảo bí mật trong và sau nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/10/2015 tới 30/9/2016, chúng tôiquan sát 176 lần đặt ống nội khí quản cấp cứutrên 132 bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu (n = 132)

Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân

Nhận xét:Tuổi bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu gặp ở nhóm dưới 1 tuổi chiếm

68,2% và ít gặp là trẻ trên 5 tuổi 10,6% Tuổi trung bình là 39,8 tháng

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam/ nữ là 1,9

Bảng 3.2 Nguyên nhân chính gây suy hô hấp

Nhận xét: Nguyên nhân chính suy hô hấp cần đặt ống NKQ là bệnh lý

hô hấp, chiếm 69,7%, tiếp theo là nguyên nhân do bệnh lý hệ thần kinh trung

ương gặp 12,9%