ỨNG DỤNG kỹ THUẬT lọc máu LIÊN tục TRONG hồi sức cấp cứu ở TRẺ EM

Trong phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuầnhoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân.Phương pháp điều trị liên tục này thực hiện điều trị suy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO HỮU NAM

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Ở TRẺ EM

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN MINH ĐIỂN

Cho đề tài: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

trong điều trị cơn cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62720135

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SỸ

HÀ NỘI – 2018

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp

Chn

thương

tChữ viết

tắt

CAVH Continuos arteriovenous

ACT Ac tivated clotting time T hời gian hoạt hoá đông máu

AKI Acute Kidney Injury T ổn thương thận cấpcute Kidney Injury APTT Partial thromboplastin time T hời gian sinh thromboplastin từng phần ARDS A cute respiratory distress syndrome Suy hô hấp cấp tiến triển

CRRT Continuous renal replacement therapy Liệu pháp thay thế thận liên t ục

CVVH C ontinuos venoveous hemofiltration L ọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch CVVHD Continuous veno-venous

ECMO Extracorporeal membrane

MARS Molecular Adsorbents Recirculating

System

H ấp phụ phân tử tái tuần hoàn

MSUD

OTC Ornithine transcarbamylase

deficiency Thiếu enzyme Ornithine transcarbamylase

SCUF S low continuous ultrafiltration S iêu lọc liên tục chậm

BCAA branched chain amino acid

CRRT continuous renal replacement therapyCVVHD continuous veno-venous hemodialysisCVVHDF continuous veno-venous hemodiafiltrationCPS carbamoyl phosphate synthetase-1

IHD intermittent hemodialysis

MSUD maple syrup urine disease

OTC ornithine transcarbamylase deficiency

PD peritoneal dialysis

RRT renal replacement therapies

SVC central venous catheterization

USG ultrasonography

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc máu liên tục (Continuous blood purification) hay còn gọi là liệupháp thay thế thận liên tục - CRRT (Continuous renal replacement therapy - CRRT) lần đầu tiên được Kramer và cộng sự cộng sựs mô tả vào năm 1977.Liệu pháp này (CRRT) nhằm hỗ trợ nhân tạo liên tục cố gắng cung cấp sựgiúp đỡ nhân tạo cho chức năng thận bị giảm chức năngsuy yếu của một bệnhnhân (BN) không thể thực hiện đượclàm lọc thận nhân tạo ngắt quãng được

do tụt huyết áp [1]

Các dạng CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ độngmạch (ĐM) và sử dụng chính huyết áp ĐM trung bình của bệnh nhânBN đểđẩy máu qua quả lọc Kỹ thuật này gặp phải những bất lợi và tỷ lệ thành côngthấp do hiếm khi thành công do hầu hết các bệnh nhânBN nặng thường cóhuyết động không ổn định, hơn nữa các biến chứng do đặt ống thông vàođộng mạch đã làm hạn chế rất nhiều hiệu quả của liệu pháp này [2]

Năm 1981 Bischoff đã lắp thêm 1 bơm máu và lấy máu ra từ tĩnh mạch,qua quả lọc và đưa vào tĩnh mạch đã có kết quả tốt hơn so với lấy máu từđộng mạch

Năm 1985- tại Mỹ: Dr Liebermann sử dụng siêu lọc liên tục (SCUF - )(slow continuous ultrafiltration) điều trị hỗ trợ thành công cho 1 trẻ sơ sinh vôniệu, quá tải dịch Năm 1986 - tại Ý: Dr Ronco áp dụng lọc máu (Continuosarteriovenous hemofiltration - CAVH) (viết tắt???) thành công cho 4 trẻ sơsinh [3]

Năm 1987, : Dr Leone áp dụng CAVH cho trẻ lớn hơn Năm 1993,: chấpthuận lọc máu liên tục (continuos venoveous hemofiltration- CVVH ít có vấn

đề hơn so với CAVH Đến năm 2001, hHệ thống lọc máuúa nhi khoa đượcthiết lập tại Mỹ vVàođến năm 2012, máy lọc máu cấp cứu cho trẻ em chínhthức được sử dụng The Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine(CARPEDIEM) Máy lọc máu mini được sử dụng cho trẻ sơ sinh được sửdụng [4]

Trải quaĐã 40 năm qua, CRRT đã trải qua những bước ngoặt đáng kể

về kỹ thuật và quan niệm N, ngày nay hầu hết các trường hợp CRRT đềuthực hiện bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch (TM) và sử dụng hệ thống bơmmáu nhằm duy trì dòng máu thỏa đáng đi qua quả lọc Các n , việc n ghiêncứu và sử dụng các loại lọai màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt,cùng với những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp đãlàm thay đổi một cách sâu sắc về vai trò của CRRT trong y Y học, nhất làtrong lĩnh vực hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc

CRRT không những chochỉ còn dành riêng để điều trị suy thận cấp trênBNnhững BN có huyết động không ổn định mà cònđã được mở rộng khôngngừng về chỉ định điều trị cho cả nhóm BN không bị suy thận CRRT thực sự

đã được coi như một cuộc cách mạng trong HSCC và chống độc Liệu phápnày đã t, nó đã góp phần hêm cơ hội sống cho nhiều bệnh nhân, góp phầnđáng kể làm thay đổi tiên lượng nhiều bệnh lýcủa nhiều lọai bệnh, vốn lànhững thách thức của nhân loại như những bệnh lýnhân suy đa tạng, suy hôhấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS), sốc nhiễmkhuẩn, suy gan cấp, phù phổi cấp do quá tải dịch, viêm tụy cấp, đặc biệt các

BN bị ngộ độc cấp nặng, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, hội chứng ly girảiu đã có thêm cơ hội được sống [5],[6]

Năm 1985- tại Mỹ: Dr Liebermann sử dụng siêu lọc liên tục(SCUF)(slow continuous ultrafiltration) điều trị hỗ trợ thành công cho1 trẻ sơ sinh vôniệu, quá tải dịch Năm 1986- tại Ý: Dr Ronco áp dụng lọc máu CAVH thànhcông cho 4 trẻ sơ sinh [6]

Năm 1987: Dr Leone áp dụng CAVH cho trẻ lớn hơn 1993: chấpthuận lọc máu liên tục CVVH ít có vấn đề hơn so với CAVH Đến năm 2001

Hệ thống lọc múa nhi khoa được thiết lập tại Mỹ đến năm 2012: The CardioRenal Pediatric Dialysis Emergency Machine (CARPEDIEM) Máy lọc máumini được sử dụng cho trẻ sơ sinh được sử dụng [7]

HĐã hơn 20 năm kể từ khi áp dụng lọc máu liên tục đầu tiên ở trẻ em,các nghiên cứu về lưu thông tuần hoàn lọcluân chuyển mạch máu, và cải tiếncác vật liệu lọc cho phép tối ưu hóa độ bền và thời gian duy trì quả lọc máu;.

Sử dụng lLọc máu kết hợp với tăng liều thẩm tách và hiệu quả của hệ thống;.Tối ưu hóa sự siêu lọc và quản lý tình trạng quá tải dịch Cuối cùng, côngnghệ mới dành riêng cho trẻ em cho phép áp dụng lọc máu liên tục khả thi và

dễ dàng đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được triển khai rộng rãi và đem lại hiệuquả cao : một lĩnh vực mới về thận cần được chăm sóc đặc biệt, dành chobệnh nhân nhi khoa, đã được phát triển đầy đủ [7], [8]

<EndNote><Cite><Author>BUTT</Author><Year>2008</Year><RecNum>98</RecNum><DisplayText><style font="Times New Roman" size="14">[7i

th th Năm 2002, : Alik Komecki và công somthông báo CS;đã ting báo ki vàEndNote><Ci trong 3 năm (1998-2000) chotrên 14 tr( em, có 7 ch98-2000)ndNote><Cite><Author>BUTT</Author><Ye (MSUD)???, 3 trsyrupurine

diseas<Cite><Author>BUTT</Author><Year>2008</Year><RecNum>98</RecNum><DisplayTexttăng lactate dai dp urine diseas<Cite><(kte dai dpunào???)[10] Năm 2007,: Jordan, Stuart L Goldstein và cart L.: ti cart L.Goldstein_8" \o "Kornecki, 2002 #99" r><Year>2008</Year><Re ti cart L.Goldstein trên 344 b Goldstein_8" ơn vxt><record><rec-number>98< Nhóm:tuhóm344 b Goldstein_8" ơn vvà cart L.: ti cart L Golds K và kóm344 b càkm344 b Goldst: là km344 b Goldstein_8" ơn vvà cart L.: ti cart L.Goldstein_8" \o "Kornecki, 2002 #99" r><Year>2008</Year><Re ti cart L t,suy đa tb Go[11]

Tại Việt Nam, khoa Điều trị Ttích cực, B- bệnh viện Bạch Mai kết hợpvới Ttrung tâm Tthận của Bệnh viện Giao Thông I đã tiến hành thành công ca

lọc máu liên tục đầu tiên năm 2002 T, từ năm 2005 đến nay, kỹ thuật nàyđược tiến hành một cách thường quy trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,suy đa tạng, viêm tụy cấp, suy thận/suy tim [9] Lọc máu liên tục ở trẻ em tạiViệt Nam được áp dụng từù năm 2004 tại Bbệnh viện Nhi đồng 1 [TLTK] TạiBệnh viện Nhi Ttrung ương (BVNTW), đã sử dụng kỹ thuật lọc máu liên tục

từ tháng 8 năm 2008 trên bệnh nhân suy đa tạng T, tháng 10 năm 2011,BVNTW đã ứng dụng trên những bệnh nhân tTay chân miệng có kết quả tốt,chỉ định lọc máu cho bệnh nhân tay chân miệng khi có suy tuần hoàn, sốc tim,phù phổi cấp Hiện tại, , ngày nay kỹ thuật lọc máu liên tục tại giường đã triểnkhai cho nhiều nhóm bệnh khác hơn nhưnày được ứng dụng trên những bệnhnhân sốc tim do viêm cơ tim cấp, suy đa tạng, suy thận cấp, suy gan cấp, sốcnhiễm khuẩn có suy đa tạng, sốc phản vệ, ngộ độc cấp, plasma exchange…[10], [11], [12] .[TLTK]

Đặc biệt tĐặc biệt từ năm 2013, kỹý thuật lọc máu liên tục được ứngdụng thành công trên nhóm bệnh nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có cơncấp mất bù, tăng ammoniac máu (>500 µmol/l), trong rối loạn chuyển hóa

(RLCH) chu trình ure và toan chuyển hóa nặng khó điều trị trong rối loạnchuyển hóa acid hữu cơ (pH < 7,1) khó điều trị[13], [14] Từ đó dến nay đã

có rất nhiều bệnh nhi được cứu sống nhờ kỹ thuật lọc máu liên tục [TLTK]

Trong khuôn khổ tìm hiểu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tronghồi sức cấp cứu ở trẻ em, chuyên đề này có các nội dungmục tiêu sau đây:

1. Nguyên lý của các kỹ thuật lọc máu liên tục

2. Tìm hiểu các chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật lọc máu liêntục ở trẻ em

3. Thục hành kỹ thuật lọc máu liên tục trên trẻ em

4. Cặp nhặt một số nghiên cứu về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tụctrên trẻ em của Thế giới và Việt Nam

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cũng được gọi là lọc máu

liên tục, được thực hiện bởi y tá chăm sóc tích cực liên tục trong vòng 24giờ Tổng thời gian điều trị thay đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộcvào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân CRRT được sử dụng để loại bỏdịch và /hoặc thanh thải các chất độc tan trong nước và các sản phẩm cầnloại bỏ Trong phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuầnhoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân.Phương pháp điều trị liên tục này thực hiện điều trị suy thận cấp một cáchchậm và “nhẹ nhàng” và được “dung nạp” tốt trên những bệnh nhân nặng

có huyết động không ổn định [18 ], [19 ]

CRRT bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; Tĩnh mạch –Tĩnh mạch (Veino-Veinous) là phương pháp được sử dụng phổ biến CRRTyêu cầu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dâymáu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Trong một sốphương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thẩm phân và dịch thay thế

Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch)một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch vàđiện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không

có suy thận

Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay

đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ

“liệu pháp thay thế thận liên tục – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị nàychỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những

BN có huyết động không ổn định

Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc vàmáy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinhcủa tổn thương thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trunggian hóa học, nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đatạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng, rối loạn chuyểnhóa bẩm sinh …, đây làtức là kể cả nhómnhững BN hoàn toàn không có suythận [20] Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là

“liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục - Continuous Supportive MultiorganTherapy - CSMT”

2 Nguyên lý cơ bản

Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM

dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) rồi được

dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm dây dẫn và quả

lọc (filter), được lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng - Dual-lumen) (hình 1) [15]

(semi-Hình 1 Catheter 2 nòng cho lọc máu liên tục

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

3 Màng lọc và quả lọc

Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cảcác phương thức lọc máu Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt quamàng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữlại ở phía bên kia Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được

gọi là dịch siêu lọc (ultrafiltrate) Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi

rỗng cho máu đi qua và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc

Hiệu quả thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc kích cỡ phân tửchất tan và kích cỡ lỗ màng Do tốc độ dịch thải thường thấp hơn tốc độ máutrong CRRT nên thanh thải được cho là phụ thuộc vào yếu tố thứ nhất hơn làphụ thuộc vào yếu tố thứ hai2 Ví dụ, trong CVVH, tốc độ siêu lọc càng caothì hiệu quả thanh thải chất tan càng cao

Trọng lượng phân tử

Kích thước phân tử làm sạch bởi lọc máu liên tục

Phân tử nhỏ: khuếch tán tốt hơn đối lưu

Phân tử trung bình: Đối lưu tốt hơn khuếch tán

Phân tử lớn: Đối lưu hoặc hấp phụ

Hình 2 Kích thước của các phân tử làm sạch bằng phương pháp LMLT

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

Hình ???; nguồn???; chuyển tiếng việt trong hình

Kích cỡ và cơ chế vận chuyển phân tử:

Hình: ??? Nguồn: ??? chuyển tiếng việt

Kích cỡ phân tử Cả phân tử và kích cỡ phân tử đều xác định tốc độchất tan qua màng bán thấm Lỗ màng to cho phép loại bỏ nhiều phân tử

Bảng 1 Trọng lượng phân tử của 1 số chấtBTrg 1 Trch cng to cho phép

Kali (35) Glucose (180) Beta 2 microglobulin

(11.800)Ure (60) Albumin/deferoxamin

complex (700)

Chất trung gian gây viêm(1200-40000)Creatinin(113) Vitamin B12 (1355) Albumin (55000-60000)Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớnđến quá trình lọc Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựavào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp… Tuy nhiên có thể được chialàm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp Trong đó

màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục Màng có bản chất

là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng

trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD)

Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian

sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu) Vớicác kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo

an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụcác phân tử “độc chất” không còn

4 Cơ chế lọc

Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màngbán thấm bằng một trong bốn cơ chế vận chuyển chủ yếu là: (1) khuếch tán –thẩm tách (diffusion – dialysis); (2) siêu lọc (ultrafiltration); (3) đối lưu(convection) và (4) hấp phụ (adsorption):

Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)

Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi

có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 1) Để giúp cho hiện tượngkhuếch tán - thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịch

khác chảy ngược chiều qua màng Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi là

Siêu lọc (ultrafiltration)

Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sựchênh lệch áp lực Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung nhưhiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4) Phin lọc đóng vai trò như mànglọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực Bã café vẫn bị giữ lạitrên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly Áp lựcdẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áplực hút dịch) Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc vànhư vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại Trong lọc

Khuếch tán

máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng

Đối lưu (convection)

Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng

bằng lực lôi kéo của nước Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa

tan” (solvent drag) Trong đối lưu, huyết tương dịch chuyển chênh lệch áp lực

và loại bỏ được những phân tử Trung bình và lớn [6;8] Chênh lệch áp lực ngoài tế bào tăng lên bởi áp lực dương (áp lực thủy tĩnh) hoặc áp lực oncotic không bởi màng bán thấm (hình 2)

Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước quamàng đủ mạnh Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng

cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids) Sự gia tăng tốc độ dòng của

Siêu lọc

dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cầnlọc hơn qua màng Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnhdòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt Dòng suối sẽkhông bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh

dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảysiết Vì thế trong hiện tượng đối lưu, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịchthay thế, sẽ vận chuyển được một lượng

Hình 5: Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục.

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

Hình: ??? Nguồn: ???

Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là

“kéo chất tan - solvent drag” Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộctrọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm củaquả lọc bằng siêu lọc Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằngbơm dịch thay thế Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịchđược loại bỏ cũng như các chất tan cần thiết Do các chất tan không cần thiếtkhông được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm Đốilưu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH và CVVHDF

(Các chất tan được kéo cùng nước qua màng bán thấm nhờ siêu lọc.Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế)

Đối lưu

Hấp phụ (adsorption)

Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc

mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ

Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vàomàng lọc khi máu đi qua màng Chỉ có các loạiọai màng lọc tổng hợp mới cókhả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng).Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phảithay mới vì không còn tác dụng Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo

ngắt quãng – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan,

cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại,còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽkhông có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHDrất nhiều

Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực

hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc

trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội

sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bìnhthường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tácđộng vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học

Hấp thụ: : phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bánthấm Với loại màng AN69, các phân tử như beta 2 microglobulin, TNF vốn

là các chất trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng Thanh thảicủa các trung gian phản ứng viêm được thực hiện bằng hấp thụ Cơ chế nàyđược sử dụng trong kiểu lọc máu SCUF, CVVH, CVVHD, và CVVHDF

5 Dịch sử dụng trong CRRT

Dịch thẩm tách (dialysate)

Trong lọc máu sử dụng cơ chế khuếch tán – thẩm tách, loại dịch đượcđặt đối diện với máu phía bên kia màng lọc là dịch thẩm tách Dòng chảẩy củadịch thẩm tách được thiết kế ngược chiều với dòng chảy của máu trong quảlọc giúp cho quá trình khuếch tán qua màng mạnh hơn Dịch thẩm tách là một

loại dịch tinh thể chứa nhiều điện giải, glucose, chất đệm và một số chất hòa

tan khác Nồng độ của các chất hòa tan đó thường giống với nồng độ củahuyết tương bình thường và sẽ được pha chế dựa theo nhu cầu của BN

Dịch thay thế (Replacement Fluids)

Dịch thay thế cũng là các loạiọai dịch tinh thể, được cung cấp với mộttốc độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọcnhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đốilưu trong lọc máu liên tục Điều rất quan trọng là cần hiểu rõ là mặc dù đượcdùng với tên gọi là “dịch thay thế” nhưng thực chất nó chẳng thay thế cái gì

cả Nhiều người mới tiếp cận với lọc máu liên tục đã nhầm lẫn khi tin rằngkhi dịch thay thế được thêm vào trong liệu pháp sẽ làm giảm tốc độ lấy bỏdịch trong cơ thể hay nói một cách khác là “dịch thay thế” là để thay thếlượng dịch bị lấy bỏ Khi tiến hành CRRT, tốc độ dịch thay thế được tính toánđộc lập với tốc độ lấy bỏ dịch Dịch thay thế thường dùng nhất là dịch muốisinh lý, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũngthường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào

là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toánthêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết Cần chú ý khi sử dụng chấtchống đông Citrate, nếu dịch thay thế có chứa Canxi sẽ trung hòa bớt Citrate

và có thể gây đông máu tại màng lọc

Hiện nay ở tại Bệênh viện Nhi Trung ương, dịch thay thế và dịch thẩmtách được sử dụng dịch Hemosol của công ty Phương Đông

Thành phần dịch Hemosol Bo: trước khi trchộn gồm hai ngăn, ngăn A

(trước khi trchộn điện giải) gồm: Canxi clorid: 5,145 g, Magie clorid: 2,033 g,acid lactic 5,4 g, nNước 1000 ml Ngăn B chứa: Natri bicarbonate: 3,09g,Natri clorid 6,45g, nước: 1000ml, sau khi trchộn, dung dịch chứa phần A (250ml) và B (4750 ml) được dung dịch (5000 ml).) chứa

Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ Ởở trẻ em tốc

độ máu từ 3-7 ml/kg/phút và dịch thay thế từ 36-84 ml/kg/giờ (gấp 12 lần tốc

độ máu) Nếu thấp hơn sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chếđối lưu Khi sử dụng tốc độ dịch thay thế lớn >trên 3000 ml/giờ (highvolume) có thể làm gia tăng đáng kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũnggây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng

6 Chống đông và lọc máu liên tục

Chống đông là cần thiết trong lọc máu liên tục, vì dòng thác đông máu

sẽ được hoạt hóa ngay khi máu tiếp xúc với bề mặt không phải là lớp nội mạcmạch máu của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (ống dẫn và quả lọc) và quảlọc sẽ nhanh chóng bị cục máu đông làm “tắc nghẽn” Nhưng việc sử dụngchất chống đông để dự phòng tắc màng lọc nhằm kéo dài “tuối thọ” của quảlọc, giảm thời gian điều trị, giảm gánh nặng công việc thay quả lọc và giảm

chi phí lọc máu, lại có thể có nguy cơ làm nặng thêm rối loạn đông máu (cótới 40% BN có rối loạn đông máu trước khi làm CRRT), thậm chí có thể gâychảy máu đe dọa tính mạng Khi cân nhắc việc dùng chống đông, người thầythuốc cần nắm chắc nguyên tắc “mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” [15] Đối vớinhững BN có rối loạn đông máu nghiêm trọng hay đang có chảy máu cấp, có thểtiến hành lọc máu mà không cần dùng chống đông nhằm duy trì quả lọc [21].

Chống đông trong lọc máu có thể sử dụng hình thức toàn thể hay cục

bộ tại quả lọc, có thể dùng Heparin không phân đoạn, Heparin trọng lượngphân tử thấp, Prostacyclin, Citrate

Phác đồ chống đông Heparin: Dùng Heparin toàn thân nên tránh dùngtruyền tĩnh mạch cùng protamine bởi vì nó không cải thiện được vòng đời củaquả lọc mà có thể gây đông máu cho bệnh nhân [15], Heparin được sử dụng nhưliều tiêm nhanh (bolus): (10–20 U/kg), sau đó được truyền tĩnh mạch liên tục(10–20 U/kg/h) trước quả lọc để giữ thời gian đông máu hoạt hoá (activatedclotting time – ACT) từ 180 đến 200 s hoặc thời gian sinh thromboplastin từngphần (partial thromboplastin time - (APTT) gấp hai lần bình thường TruyềnHeparin giữ ACT từ 170 - 220 s (bảng 3) ACT nên được kiểm tra mỗi 1–4 h trênđường tĩnh mạch bên cạnh quả lọc, nNghĩa là sau quả lọc Giữ ACT sau quả từ

180 - 200 s

Bảng 2 Điều chỉnh liều iiều c Liều Heparin theo ACT sheoụ u ng khi larin

su[ 22 ]

Nếu ACT Thay đổi

170–220s Không thay đổi

> 220s Giữ heparin trong 1 giờ, sau đó giảm 10% giờ sau đó, kiểm tra

lại ACT sau 1 giờ

< 170s Cho bolus 10 U/kg, sau đó tang tang 10%, kiểm tra ACT sau 1 giờ

150 s < ACT <180 s, kKhông cần liều tấn công Nếu ACT > 200,Không dùng heparin và kiểm tra lại sau 30 phút trong no 2–3 giờh sau đó

kiểm tra ACT mỗi 4 giờh (Bảng 2).4.2 ???).

Điều chỉnh liều Heparin

Xác định nồng độ heparin như sau:

Bảng 3 Điều chỉnh lL iều heparin truyền theo APTT [ 22 ] như sau: :

APTT (s) Tỷ lệ truyền Heparin

50–80 Không thay đổi

<50 Cho bolus 10 U/kg, tTăng 10% và kiểm tra lại APTT trong 1 giờ

>80 Giữ heparin truyền trong 30 phút sau đó giảm 10% và kiểm tra

lại APTT sau 1 giờ

Những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin thường xuyên cần dùng chốngđông để điều trị huyết khối hoặc phòng huyết khối có thể dùng heparin trọnglượng phân tử thấp N, nghiên cứu về Orgaran, một heparin trọng lượng phân

tử thấp (Oragan) tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp điều trị 57 bệnh nhân chẩnđoán giảm tiều cầu do heparin loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểucầu cho thấy Oorgaran được dùng chonghiên cứu trên bệnh nhân lọoạc máu

tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục và thẩm tách (n=21), điều trị huyết khối 23), dự phòng huyết khối (n=10), chống đông cho cầu nối động mạch vành(n=4), cầu nối mạch ngoại vi, thay thế huyết tương (n=1) Kết quả chỉ raOrgaran an toàn, dung lạp tốt, hiệu quả (điều trị thành công trên 90% bệnhnhân) chống đông ở bệnh nhân huyết khối cao và/hoặc nguy cơ chảy máu caonếu bệnh nhân cần phải lọc máu [23], [24], []

(n=-Heparin trọng lượng phân tử thấp có kháng yếu tố X cao và dễ nhậndạng kháng đông hơn heparin Dược động học của nó có thể dự đoán đượcbởi vì ít protein vận chuyển hơn Tuy nhiên không có sự khác biệt giữaHeparin trọng lượng phân tử thấp (LMHW) và Heparin về giảm nguy cơ chảymáu, giảm tiểu cầu hoặc đời sống của quả lọc LMWH sẽ được tích tụ ở bệnhnhân tổn thương thận cấp (AKI)AKI và không nên sử dụng ở bệnh nhân AKI,

vì thuốc tích tụ trong quá trinh CRRT, nếu sử dụng thì theo dõi nồng độ anti

Xa và giảm liều

Acid Citrate Dextrose (ACD) [17]

Đông máu nội sinh cơ chế phụ thuộc canxi Loại bỏ canxi ra khỏi máu

sẽ ức chế đông máu Thêm citrate vào máu sẽ mang ion canxi trong máu, dovậy sẽ ức chế đông máu Sử dụng chống đông citrate ngày càng phổ biến Không giống như heparin, citrate không ảnh hưởng đến chảy máu của bệnh nhân

và theo dõi việc kiểm tra canxi và có hiệu quả về chi phí, chống đông vùng bằngcitrate được thực hiện bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục qua các chi của độngmạch Citrate gắpchelates Ca ++ tự do và phức hợp citrat-canxi được loại bỏ++bằng CRRT, nó ức chế sự kết tụ của dòng thác đông máu Do đó, nồng độ Ca++ ++ huyết tương phải được duy trì với việc sử dụng truyền Ca++ ++ liên tục [25],[26], [27]

Chống đông bằng Citrate yêu cầu dùng đường truyền trung tâm riêng (truyền canxi), Tốc độ truyền citrate dựa theo mục tiêu giữ nồng độ ACT trongmáu như trong ( bBảng.2)., Chống đông vùng bằng citrate sử dụng dung dịch

sẵn có và thường xuyên theo dõi nồng độ Ca++ Ca++ máu (Bảng 4bảng 4) [28].

B.ng 4 Tg 6 đông vùng bA g citrate sử dụng duBảng 4 Tỉ lệ truyền canxi

theo thang độ canxi [ 29 ]

ionized Ca++ (mmol/L)

0,.9–1,.1 ↑ tỷ lệ truyền 10 mL/h ↑ tỷ lệ truyền 5 mL/h

< 0,.9 ↑ tỷ lệ truyền 20 mL/h ↑ tỷ lệ truyền 10 mL/hThông báo cho bác sỹ nếu tốc độ truyền canxi > 200 mL / h

Tốc độ truyền citrate là 150 mL/h, sau đó là 60 mL/h)

Một nghiên cứu năm 2014 tại Tây Ban Nha so sánh hiệu quả chốngđông vùng của citrate với heparin trong lọc máu liên tục ở trẻ em cho thấy:chống đông vùng với citrate là một sự lựa chọn thay thế Heparin trongCRRTliệu pháp thay thế thận liên tục Giải pháp này làm kéo dài tuối thọ củaquả lọc và giảm biến chứng xuất huyết Mmột nghiên cứu stheo dõi dọc sosánh trên trẻ bị bệnh phải lọc máu Đ.đo hiệu quả bằng sụ duy duy trì thờigian của quả lọc, so sánh 12 bệnh nhân lọc máu chống đông bằng citrate và

24 bệnh nhân dùng heparin L, liều citrate trung bình là 2.6µmmol/L, liềucanxi trung bình là 0.16µmEq/kg/h, liều heparin trung bình là 15µUI/kg/h.Thời gian duy trì quả lọc với citrate là 48 giờ và 31 giờ vớivói heparin () Có66 6% bệnh nhân dùng citrate có kiềm chuyển hóa nhẹ, không có trường hợpnào ngộ độc citrate , Trung bình tỷ lệ canxi toàn phần/canxi ion (CaT/I) là2.16 tối đa là 2.33, không có toan chuyển hóa Ởở nhóm dùng citrate có45,.5% hạ Cclo và hạ Mmagie là 27.3% Nnhóm dùng heparin có 27.8% hạPphospho máu Có 3 bệnh nhân chuyển từ heparin sang citrate để tránh chảymáu Nghiên cứu đưa ra kKết luận: citrate là phương pháp chống đông an

toàn và hiệu quả trong lọc máu liên tục ở trẻ em, góp phần nó kéo dài tuổithọ của quả lọc hơn heparin [25],[30].

7 Các phương thức lọc máu liên tục phổ biến hiện nay trong Hồi sức cấp cứu và Chống độc

Hơn 40 năm qua, lọc máu liên tục đã trở thành một phương pháp điềutrị mang lại nhiều thành công trong Hồi sức cấp cứu NĐã có nhiều hội nghịquốc tế chuyên đề về lọc máu liên tục được tổ chức trong thời gian qua, đã córất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời T, tên gọi của các phươngthức lọc máu bao gồm những thuật ngữ khá phức tạp nhằm mô tả cách thức

mà chất độc nội hay ngoại sinh được lọc bỏ khỏi cơ thể bằng cơ chế chủ yếunào và các biến thể kết hợp giữa các cơ chế đó Có thể tạm chia thành 04nhóm phương thức chủ yếu đang được sử dụng hiện nay như sau: (1) nhómthẩm tách – khuếch tán, (2) nhóm siêu lọc – đối lưu, (3) nhóm hấp phụ, (4)nhóm tách huyết tương Việc chọn lựa phương thức nào phụ thuộc vào bệnhlýnhu cầu của từng BN, thiết bị máy móc được trang bị tại chỗ và kiến thức, thóiquensở thích của người mỗi thầy thuốc [31], [32]

7.1 Nhóm thẩm tách – khuếch tán

Có hai phương thức thường được giới thiệu (hình 6):

− Phương thức thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous Veno

Venous HemoDialysis – CVVHD) Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế

khuếch tán , BN được sử dụng máy CRRT, máu và dịch thẩm tách đượcthường vận chuyển theo dòng ngược nhau và thường dùng màng cellulose,không dùng dịch thay thế Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhântạo chu kỳtruyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượngphân tử từ nhỏ đến trung bình Khái niệm liên tục ở đây chỉ thời gian tiếnhành thường kéo dài (12 – 24 giờ) với tốc độ dòng máu thường chậm đáng kể(80 – 120 ml/phút)

Phương thức thức thẩm tách – khuếch tán TM – TM liên tức thẩm tách

– khuếch Venous HemoDiaFiltration – CVVHDF)

Phương thg thơngthhơng thbro Trainingtách –các phân tbass/kamc-crrt- đ

Venous HemoDiaFiltration – CVVHDF) Phương thiaFiltration –

khutrationrainingtách –các phân tbass/kamc-crrt- raining) từ nhỏ đến trung bình Khái niệm liên tục ở đây chỉ thời

Dịch thay thế trước

và sau quả lọc

Hình 87: Nhóm phương th th phthức đối lưu - siêu lọc thư máu mode CVV

(Nguồn: https://www.slideshare.net/MhabbassAbbass/kamc-crrt-training)

− Phương thức siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration

– SCUF) Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm

tách cũng như dịch thay thế, dùng để lấy bỏ nước khỏi máu trên những BN cóquá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay ure đáng kể

P− Phương thức siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous Veno –

venous Hemofiltration – CVVH) Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu

lọc – đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trướchoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách CVVH là phương thức lọc máuliên tục rất có hiệu quả trong mục đích lọc bỏ các chất hòa tan Phương thứcnày và được chỉ định cho các BN có mất cân bằng điện giải hoặc rối loạnkiềm toan nặng hay ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch Nhờ cơchế đối lưu – siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thểlọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chấttrung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators) Ưu điểm chủ yếu củaphương thức này là có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan trong khi vẫn

dễ dàng duy trì cân bằng đẳng dịch hay thậm chí cân bằng dương Đây, đó làbiện pháp điều trị lý tưởng cho nhưng BN suy thận nghiêm trọng nhưng cóthể tích lòng mạch thấp

Adsorbents Recirculating System – MARS).(Hemoperfusion with Activated

Charcoal) Nguyên lý là mLà phương thức trong đó máu được dẫn vào quả

lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein

mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vàoquả lọc (hình 8) Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt đãđược sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin,nấm độc …

− Phương thức lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấpphụ phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System – MARS) Máu của

BN được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với màng lọc đặc biệt chophép các chất độc di chuyển từ máu vào dịch lọc albumin S, sau đó Albuminvới vai trò là chất “mang” sẽ tiếp tục được vận chuyển đến quả lọc thẩm tách

để lọc bỏ các chất tan trong nước Tiếp theo , rồi được đưa vào hai quả lọchấp phụ (than hoạt và nhựa trao đổi ion) nhằm hấp phụ các chất có trọnglượng phân tử thấp, không phân cực (acids béo) và các phân tử ion (bilirubin),cuối cùng được tái sinh để vào chu kỳ tiếp theo

Hình 8: Qu nh p theo h nhphụ (than hoạ

% các bệnh nhân Một vài nguyên nhân thường gặp như là lọc máu đặc biệtnhư rút thể tích máu quá nhanh và quá lớn, thay đổi áp lực thẩm thấu và rốiloạn chức năng tự động Trong những trường hợp bệnh nhân có huyết độngkhông ổn định CRRT được chỉ địnhsẽ được dùng để giảm thiểu biến chứngnày, , vì hạ huyết áp có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ môcơ và tổn thương cơquan Một số nghiên cứu đã chứng minh CRRT ổn định tình trạng huyết độngtốt hơn [33].

- Một ưu điểm nữa của CRRT là cải thiện hiệu quả việc loại bỏ cácchất tan hiệu quả được cải thiện của việc loại bỏ chất tan Mặc dù tỷ lệ lọccác chất tan nhỏ chậm hơn mỗi đơn vị thời gian (17 mL/phút so lọc máungắt quãng là hơn 160 mL/phút ) T , uy nhiên CRRT được làm liên tục , ; do

đó, làm sạch urê sẽ hiệu quả hơn sau 48 giờ so với việc lọc máu ngắtquãng

- Kiểm soát dịch thường rấát khó trong hồi sức cấp cứu , nơi mà sửdụng Ddịch nuôi dưỡng và các thuốc đường tĩnh mạch với thể tíchlượng dịchđưa vào lớn trong nhu cầu hồi sức người bệnh, kèm theo thường xuyên có

tử vong ở mức độ nghiêm trọng và nồng độ cytokin trong huyết thanh

Bh.on1 (song huyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn Cơ chhuyết thaRT trong điều trị nhiễm khuẩn phát sinh từ sự liêBảng 5 Cơ chế

trong lọc máu ngắt quãng và liên tục

quãng

Lọc máu liên tục

Chất tan nhỏ (MW < 300

Kdalton

Đối lưu (CVVH)Chất tan trung bình

( (MW:500-5000 KD)

Khuếch tán

ĐDối lưu

Đối lưuKhuếch tánChất tan lớn (5000-50000 KD Đối lưu

Hấp phụ

Đối lưuHấp phụCác protein lớn (MW > 50000

KD)

8.2 (mục) Chỉ định của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục thường đươc chỉ định ở trẻ em tổn thương thận cấp,

có biến chứng như phù, rối loạn điện giải, những bệnh nhân dị hóa tăng nhucầu dinh dưỡng, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, phùkhông đáp ứng với thuốc lợi tiểu, ngộ độc, hôn mê gan

Các chỉ định tuyệt đối bao gồm các triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng uremáu (ví dụ như thay đổi tình trạng tinh thần, cọoj màngangf ngoàioaif tim,tràn dịch các màng, rối loạn tiểu cầu), và điều trị quá tải dịch lớn, tăng kalimáu > 6 mmolEq / L (có biểu hiện thay đổivới thay đổi điện tâm đồ) hoặctoan chuyển hóa (pH < 7,15) không đáp ứng với điều trị [31], [34]

A Nguyên nhân tại t Thận

Tậnyên nhân tại ATA

ote><Cite><Author>Bunchman.</Author><Year>2008</Year><RecNum>28</RecNum

Tổậnyên nhân tại ATA ote><Cite><Author>Bunchman.</Auth

Tổậnyên nhân tại ATA ote><Cite><Author>Bunchman.</A ( dtcnh

nuôi dưôi ng thh t t ATA ote><CiCác chỉ định cụ thể do thận: [31],

[35], [36]

a. Thiểu niệu không do tắc nghẽn (<400 ml/24h) hoặc vô niệu

b. Toan máu nặng (pH <7.1) do toan chuyển hoá

c. Tăng nitơ huyết (urea>30 mmol/l)

d. Tăng kali huyết

e. Rối loạn natri máu nặng tiến triển

f. Tiêu cơ vân

g. Tăng phosphat máu

h. Suy thận cấp trong bệnh cảnh suy đa tạng

B Nguyên nhân không do t Thận [37], [11], [14], [38], [39]

C.

Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (Tăng ammoniac máu, toan lactic), hHội chứng đáp ứng viêm hệ thống,

sSuy tim phổi do quá tải dịch, n

Ngộ độc thuốc có thể loại bỏ bằng phương pháp ngoài cơ thể,

hHôn mê gan hoặc hôn mê do thuốc,

b. Bắc cầu tim phổi

c. Bệnh lý nghi do ure huyết (viêm ngoại tâm mạc)

d. Suy tim tắc nghẽn

Toan lactic

Lọc máu liên tục được chỉ định cho những bệnh nhi tổn thương thận cấpquá tải dịch vô niệu, rối loạn điện giải, bệnh nhân dị hóa, nhu cầu dinh dưỡngcao, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc, các rối loạn chuyển hóa bẩmsinh của quá trình trao đổi chất, Không đáp ứng ới thuốc lợi tiểu và hôn mê do