Biến cố tức thì liên quan đến thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Nhận xét quá trìnhchuẩn bị thủ thuật đặt ống nội khí quản, các bước tiến hành thủ thuật, quátrình theo dõi trong và sau thủ thuật, và xác định các biến chứng tức thì củathủ thuật là rất

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THEPNALY XAYSIDA

NGHI£N CøU BIÕN Cè TøC TH× LI£N QUAN §ÕN THñ THUËT §ÆT èNG NéI KHÝ QU¶N CÊP CøU ë

TRÎ EM T¹I BÖNH VI£N NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Minh Điển

2 TS Phan Hữu Phúc

HÀ NỘI-2016

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năngcủa trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.Các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp

ý vô cùng giá trị giúp tôi có điều chỉnh để hoàn thành luận văn này được tốthơn

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương đãnhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.Tập thể khoađiều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất đểtôi có thể hoàn thành luận văn này

PGS.TS Trần Minh Điển và TS Phan Hữu Phúc, Người Thầy hết sứctâm huyết, tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảotôi trên con đường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôihoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả bạn bè thân thiết đã động viên, cổ vũ vàgiúp đỡ tôi cả trong cuộc sống và sự nghiệp nghiên cứu của mình

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình: Bố, Mẹ, chồng, con lànguồn động viên lớn đã chia sẻ mọi khó khăn, vui buồn, sát cánh và theo dõitừng bước đi của tôi trong sự nghiệp học tập và phấn đấu của mình

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Thepnaly XAYSIDA

Tôi là Thepnaly XAYSIDA, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Trần Minh Điển và TS Phan Hữu Phúc.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Họcviên

Thepnaly XAYSIDA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) là một thủ thuật rất quan trọng đểkiểm soát đường thở trong hồi sức cấp cứu Chính sự ra đời của của thủ thuậtnày đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân trong thời gian vừa qua và được áp dụngthường xuyên tại các khoa Gây mê hồi sức, những Đơn vị hồi sức tích cựctrong những trường hợp cấp cứu, cần kiểm soát đường hô hấp

Mặc dù thủ thuật mang lại rất nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân nhưngkhông thể tránh khỏi được những biến chứng có thể xẩy ra Trong đó có thểgặp biến chứng tức thìnhư: chấn thương, thiếu oxy, chậm nhịp tim, ngừngtim… [1],[2], hay biến chứng lâu dài như: phù nề, khàn tiếng, đau họng, hẹpkhí quản,thậm chí có thể gây hoại tử lớp dưới niêm mạc khí quản, thủng sụnkhí quản, gây nhiễm trùng, hẹp khí quản…[3],[4],[5].Các mức độ tai biến vàbiến chứng khác nhau từ các tổn thương từ rất nhẹ đến tổn thương trầm trọng.Nghiên cứu các biến chứng tức thì khi đặt NKQ, Jaber và cộng sự cho thấy cótới28% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một biến chứng nặng nguy hiểm nhưngừng tim, sốc, suy hô hấp nặng[6] Ở các khoa hồi sức cấp cứu nhi, các biếnchứng của đặt ống NKQ cũng xuất hiện với tần suất cao tới 24%[7], còn tỷ lệ

tử vong do thủ thuật gây ra thì rất ít chỉ 0,4%[1] Các biến chứng này có thểảnh hưởng đến việc điều trị, thời gian nằm viện, vấn đề chi phí và cuộc sốngsau này của bệnh nhân

Để giảm các biến chứng của thủ thuật cần có sự tham gia của tất cả cácthành phần liên quan từ khâu chuẩn bịdụng cụ,nhân lực, chuẩn bị bệnh nhân,cách chọn lưỡi đèn, lựachọn các phươngpháp vô cảm thích hợp trước khi đặtống NKQ, hơn nữa liều lượng của thuốc cũng phải phù hợp với tình trạng củabệnh nhân để không gây tổn thương hoặc hạn chế biến chứng được nhiều nhất

và một điều không thể thiếu là kỹ năng của bác sỹ làm cũng phải tốt Trong đó

nhiều nghiên cứu thấy rằng sự thành công của thủ thuật còn phụ thuộc nhiềuvào kinh nghiệm của bác sỹ[8],[9].

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về thủ thuật đặt ống NKQ cấp cứu

và những tai biến của thủ thuật ở trẻ em [1],[2],[4],[5],[6] Ở Việt Nam, tuyđặt NKQ là một thủ thuật cấp cứu rất phổ biến, nhưng việc lựa chọn các kỹthuật, sửdụng các thuốc an thần, giãn cơ trước khi làm thủ thuật, cũng nhưnhững tai biến của đặt NKQ còn chưa được đề cập tới Nhận xét quá trìnhchuẩn bị thủ thuật đặt ống nội khí quản, các bước tiến hành thủ thuật, quátrình theo dõi trong và sau thủ thuật, và xác định các biến chứng tức thì củathủ thuật là rất quan trọng, giúp cho an toàn người bệnh và người thầy thuốc

tích lũy kinh nghiệm chuyên môn Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:“Biến cố tức thì liên quan đến thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khí quản cấp cứu ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy hô hấp ở trẻ em

Suy hô hấp(SHH) là một hội chứng hay gặp do nhiều nguyên nhân gâynên và rất nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nếu không phát hiện vàđiều trị kịp thời

SHH cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không bảo đảm đượcchức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăngcacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch, vớiPaO2 < 60 mmHg, PaCO2>50 mmHg khi thở vớiFiO2 = 21%[10],[11]

SHH ở trẻ em đặc biệt ở trẻ sơ sinh có rất nhiều yếu tố góp phần vào làmcho trẻ bị suy hô hấp nặng lên và nhanh vì đặc điểm cấu tạo đường thở của trẻcũng có nhiều điểm khác với người lớn vì cấu tạo cũng chưa hoàn thiện như:đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả năng dự trữ lạithấp và cơ chế bù trừ thấp hơn so với người lớn nên làm cho trẻ nhanh chóng

bị SHH và nặng,đặc biệt ở trẻ sơ sinh đẻ non nguy cơ này càng tăng lên cao

và nặng nề

1.1.1 Nguyên nhân của suy hô hấp

SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thểtóm tắt thành nhóm 3 nguyên nhân chính:

- SHH do tổn thương hệ hô hấp, làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổinhư: viêm phổi, viểm tiểu phế quản, hen phế quản, tràn dịch màng phổi, trànkhí màng phổi, viêm thanh khí phế quản, dị vật đường thở, phù phổi, đuốinước,…[11]

- SHH do các bệnh tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vậnchuyển O2 trong cơ thể như bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá, tim bẩm sinh, suytim, thiếu máu nặng, sốc,…[11].

- SHH do các bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp,ảnh hưởng đến các cơ hô hấp…, như viêm não- màng não, viêm tủy,xuấthuyết não, chấn thương tủy, bại liệt, nhược cơ, ngộ độc, chấn thương đầunặng,…[11]

Các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới năm tuổi vào năm

2015 là biến chứng về sinh non tháng, viêm phổi, biến chứng liên quan lúcchuyển dạ, tiêu chảy và những bất thường bẩm sinh Tử vong sơ sinh chiếm45% ở trẻ dưới 5 tuổi trong một nghiên cứu năm 2015[12]

Biểu đồ1.1: Nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2015

theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới

Theo số liệu thống kê trong năm 2000 có khoảng1,9 triệu trẻ tử vong vìbệnh lý nhiễm trùng hô hấp cấp, 70% trong số đó ở Châu Phi và Đông Nam Á[13] Viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây chết của ở trẻ em trêntoàn thế giới, ước tính 920136 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi trongnăm 2015 và chiếm 16% các ca tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi[14]

1.1.2 Phân loại suy hô hấp cấp [8]

Suy hô hấp cấp(SHHC) là tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhấttrong hồi sức cấp cứu trẻ em[15]

Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theolâm sàng

1.1.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- SHHC do những nguyên nhân tại hệ hô hấp:

• Các rối loạn tại đường dẫn khí: bệnh lý tắc nghẽn đường thở (bạch hầu,

dị vật đường thở, viêm thanh quản, hẹp thanh quản, hen phế quản, viêm tiểuphế quản….)

• Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: gây rối loạn trao đổi khí ở nhu

mô phổi như viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêmphổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi

• Các bất thường tại mao mạch phổi: tắc mạch phổi

Trong đó theo nguyên cứu thì tỷ lệ tử vong do tổn thương tại phổi/SHHCvẫn còn cao dao động khoảng 22%-35% [16],[17]

- SHHC do các nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp:

• Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não,ngộ độc thuốc, hôn mê chuyển hóa

• Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, hội chứng Barré, chấn thương cột sống - tủy sống,

Guillain-• Bất thường về lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãyxương sườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ,

1.1.2.2 Phân loại theo bệnh sinh[18].

Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự giảm oxy và tăngcacbonic trong máu, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch Có thể chiathành 2 loại SHH:

- SHH giảm oxy

- SHH tăng cacbonic

SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy ra do có bất thường trong quá trìnhtrao đổi khí Được gọi là SHH thể giảm oxy khi PaO2< 60 mmHg (<8kPA) màkhông tăng PaCO2, PaCO2 bình thường hoặc hạ, PaO2 tăng

SHH tăng cacbonic (Type 2): xảy ra bởi bất cứ lý do gì làm giảm quátrình thông khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong tổchức.Được gọi là SHH thể tăng cacbonic khi PaCO2 >50mmHg (>6,7kPa),PaO2 giảm, PaO2 bình thường Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng giatăng sản xuất cacbonic, suy giảm thông khí phổi hoặc gia tăng tỷ lệ khoảngchết đều có thể gây ra tăng cacbonic.

1.1.2.3 Phân loại theo lâm sàng[19]

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng:

- SHH độ I: Khó thở khi gắng sức

- SHH độ II: Khó thở thường xuyên + tím tái

- SHH độ III: Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở: nhịp thở nhanh hoặc chậm, rối loạn nhịp thở, co rút lồngngực…, nghe phổi rì rào phế nang giảm hoặc mất.Thở nhanh khi [19],[20]:Dưới 2 tháng >60 lần /phút; 2 tháng đến 2 tuổi>50 lần/phút; 2 tuổi đến 5tuổi>40 lần/phút

- Tím tái: xuất hiện tím ở niêm mạc hoặc/và da[21], tùy theo mức độthiếu oxy Khi PaO2< 60mmHg hiện tượng tím tái sẽ hiện rõ.Trường hợp thiếumáu nhiều, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng tím tái sẽ không xuất hiện rõ[22]

- Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, trường hợp thiếumáu nặng có thể dẫn đếnsuy tim, ngừng tim.Huyết áp lúc đầu tăng về saugiảm và có thể trụy tim mạch

-Rối loạn ý thức: có thể kích thích, li bì hoặc hôn mê

1.1.3.2 Xét nghiệm[8],[18]

Đo khí máu động mạch là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định suy hôhấp Chắc chắn có suy hô hấp khi thấy PaO2 giảm hoặc PaCO2 tăng hoặc cả

hai khi thở khí trời.Tuy nhiên trong một số trường hợp không làm được khímáu động mạch thì dựa vào theo dõi độ bão hòa oxy bằng phương pháp đobão hòa oxy qua da(SpO2).

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- PaO2< 60 mmHg hoặc PaCO2> 50 mmHg hoặc cả hai, khi thở

1.1.4.2 Liều pháp oxy

- Những nơi đo được SpO2 thì cần cho bệnh nhân thở oxy khi SpO2< 90%

- Những nơi đo được SpO2 và hiếm oxy thì cho bệnh nhân thở oxy chonhững trường hợp sau:Tím tái hoặc không đo được SpO2 do suy hô hấp

- Những nơi không đo được SpO2và có đủ oxy thì cho bệnh nhân thở oxykhi có một trong các dấu hiệu sau: Co rút lõm lồng ngực nặng hoặc; Thởnhanh 70 lần/ phút trở lên hoặc; Thở rên ở trẻ dưới 2 tháng hoặc; Đầu gật gùtheo nhịp thở, tím tái

Phương pháp thở oxy

- Thở oxy qua catheter mũi hoặc mũi hầu hoặc

- Thở qua canuyn mũi hoặc

- Thở qua mask

Nếu thất bại với phương pháp trên hoặc bệnh nhân ngừng thở:

- Xoa bóp tim ngoại lồng ngực

- Bóp bóng ambu có oxy hoặc

- Đặt ống NKQ và bóp bóng qua NKQ hoặc

- Thở máy

1.1.4.3 Điều chỉnh thăng bằng kiềm - toan

Trước khi quyết định điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng truyền natribicacbonate luôn luôn phải kiểm tra lại toàn diện về thông khí, nồng độ oxy

thở vào, các thông số của máy thở để chắc chắn rằng tất cả đã điều chỉnh chophù hợp với bệnh nhân.Trường hợp nặng hoặc nghi ngờ có toan chuyên hóathì xem xét bù natri bicacbonate theo hai cách sau:

- Nếu không đo được khí máu: Lượng natri bicacbonate cần bù là 2mEq/kg/ngày

- Nếu đo được khí máu nên tính theo công thức sau[18]:

sử dụng ống này đề gây mê trong suốt 3 thập niên của thế kỷ XIX[24]

- Năm 1878, W Macewen ống là người đầu tiên đặt ống NKQ của ngườiqua đường miệng[24]

- Năm 1880, W Macewen đã sử dụng ống NKQ không những dùng tronggây mê mà dùng cho cả bệnh nhân còn tỉnh táo với mục đích kiểm soátđường thở[24]

- Năm 1983, V Eisenmenger sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng cócuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff[24]

- Năm 1985, R.Kirsten chế tạo ra đèn soi thanh quản[25]

- Năm 1910, Dorance đã đưa ra mẫu ống NKQ như ngày nay chúng ta đang

sử dụng[24]

- Năm 1911, C.A.Elsberg và P Flagg đã thực hiện giảng dạy đặt ống NKQbằng cách soi thanh quản trực tiếp mà kỹ thuật gây mê hô hấp giống nhưngày nay[25],[26].

- Năm 1914-1918 I.W.Magill và E.S Rowbotham đã đặt NKQ mở quađường mũi, chế tạo kẹp Magill[24]

- Năm 1960, Butter là người đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQ ngượcdòng, sau đó Guedel, Waters (1963) và King (1987) phát triển thêm mộtloại cuff có thể bơm phồng lên đảm bảo độ khi thông khí[26]

- Năm 1964 lần đầu tiên ống NKQ được cấu tạo bằng nhựa PVC bằng cuffđược giới thiệu trên thị trường

- Năm 1967 Murphy áp dụng kỹ thuật ống soi mềm để đặt ống NKQ[27]

- Năm 1970 loại ống có bóng chèn thể tích cao,áp lực thấp được giới thiệu

và sử dụng cho đến ngày nay

- Năm 1981 Brain đã thiết kế chế tạo thành công mặt nạ thanh quản để hôhấp nhân tạo cho người bệnh trong những trường hợp đặt NKQ khó và cấpcứu[28]

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có những nghiên cứu cải tiến

để chế tạo ống NKQ sao cho vừa thuận lợi cho người sử dụng vừa không gâykích ứng và giảm tai biến cho người bệnh, đồng thời thỏa mãn những yêu cầu vàmục đích sử dụng

1.3.Thủ thuật đặt ống NKQ

Đặt ống NKQ là một thủ thuật đưa một chiếc ống bằng chất dẻo và cấutạo đặc biệt qua hầu họng, thanh quản vào trong khí quản của bệnh nhân, ốngNKQ có thể đặt qua miệng hoặc mũi của bệnh nhân

Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thởhay được sử dụng và đáng tin cậy nhất

- Bệnh nhân đã được vô cảm hay dùng thuốc giãn cơ trước khi tiến hành làm.

- Thông thoáng đường thở

- Bệnh nhân phải thở oxy trước khi làm nếu trường hợp nặng hơn phải bópbóng để SpO2> 95% (trừ trường hợp bệnh nhân bị bệnh tim mạch mà bópbóng mà SpO2cũng không lên được)

- Bệnh nhân nằm ngửa, kê vai bằng gối

- Đối với trẻ sơ sinh thì phải được làm ấm tránh hạ nhiệt độ nhất là trẻ đẻnon nhẹ cân nguy cơ bị hạ nhiệt độ càng cao hơn

1.3.2 Chuẩn bị nhân viên y tế

- Có ít nhất 2 người

- Bác sỹ kiểm tra dụng cụ

- Đeo đầy đủ, mũ khẩu trang,rửa tay và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng hỗ trợ các dụng cụ cần thiết

- Thực hiện quy trình chống nhiễm khuẩn theo từng tình huống

1.3.3.Chuẩn bị dụng cụ và thuốc

- Đèn soi thanh quản có lưỡi đèn phù hợp với tuổi bệnh nhân

- Lưỡi đèn Miller hoặc Macintosh(trẻ em hay dùng lưỡi đèn Miller)

Hình 1.1 Lưỡi đèn Machintosh, loại

cong và thẳng

Hình 1.2 Lưỡi Miller

- Ống NKQ không có bóng chèn với trẻ dưới 8 tuổi và có bóng chèn với trẻtrên 8 tuổi và ống NKQ đường mũi sẽ được chọn nhỏ hơn ống NKQ đườngmiệng 1 mm.

- Cách chọn ống dựa vào[29]:Đường kính ống NKQ(mm) = tuổi /4+4

Số ống NKQ phải có số to hơn và nhỏ hơn 0.5 mm (to hay nhỏ hơn mộtsố) Công thức này hay được sử dụng cho trẻ hơn hai tuổi.Trẻ 0-6 tháng tuổidùng ống 3,5; từ 6-12 tháng dùng 3,5-4,0 và trẻ từ 1-2 tuổi dùng ống 4,0-4,5[30],[31],[32],[33],[34].Hoặc đường kính ống xấp xỉ bằng ngón tay út của trẻ.Hoặc có thể chọn cỡ ống và các dụng cụ khác theo bảng 1.1

- Độ sâu của ống tính từ miệng, theo công thức sau [29]: 3 x cỡ ống NKQ=(cm)

Bảng 1.1: Cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng[29]

(mm)

Đèn soi thanh quản

- Đầu nối ống NKQ máy thở.

- Xy lanh 10 để bơm cuff

- Băng dính cố định

- Thuốc tùy theo tình trạng của người bệnh và sơ đồ sau

Bảng 1.2 Đặt ống NKQ theo phương pháp RSI[29],[35].

1-2

Dự phòng nhịp tim chậm vàgiảm tiết đờm dãi;có thể gâytăng nhịp tim

Tăng áp lực nội sọ, ho, và rốiloạn nhịp tim

co thắt phế quản và thanh quản;Chống chỉ đinh bệnh nhân bịhen

Có thể gây tăng áp lực nội sọ,huyết áp, nhịp tim và tăng tiếtđờm; giãn phế quản; cho cùngAtropine

Chống chỉ định trong tổnthương mắt

Có thể gây giảm huyết áp vànhịp tim và suy hô hấp; hayquên; đối kháng với Flumazenil

Không gây tụt huyết áp hoặc tăng áp lực nội sọ;có thể gây ứ chế thêm ở bệnh nhân suy tuyếnthượng thận (dùng phải thận trọng).

Thuốc giãn cơ (thứ ba)

Tấn công 70-120 giây, duy trìtrong 30-90 phút;rất ít ảnhhưởng đến nhịp tim và huyếtáp; có thể bị đảo ngược vớithuốc Atropine và Neostigminetrong vòng 30-45 phút

Tấn công 30-60 giây, duy trì

3-10 phút, tăng áp lực nội sọ;

chống chỉ định trong bỏng,chấn thương lớn, chấn thươngmắt, bệnh thần kinh cơ, tăngthân nhiệt ác tính, và thiếupseudocholinesterase Nguy cơ

tử vong do tăng kali trongtrường hợp không được chẩnđoán bị bệnh teo cơ

Sơ đồ 1.1 [29]

A

B

Chuẩn bị bệnh nhânCho bệnh nhân thở oxy 100%

Atropine 0.01 mg/kg (liều thấp nhất 0.1 mg, người lớn -5-1 mg)

Ấn vào nhãn giáp

an thần( xem B )Giãn cơ

Thiopental 4-7 mg/kg hoặcEtomidate 0.2-0.3 mg/kgHuyết áp bình thường

Thiopental 1 mg/kg hoặcKetamine 1 mg/kg hoặcMidazolam 0.1 mg/kg hoặcEtomidate 0.2-0.3 mg/kg

Huyết áp thấp

Lidocaine 1 mg/kgFentanyl 2-5 mcg/kgThiopental 1-2 mh/kg

Thiopental 4-7 mg/kgLidocaine 1-2 mg/kgChấn thương đầu

Huyết áp ổn

Trường hợp hen nặng Lidocaine 1-2 mg/kg

Ketamine 2-4 mg/kgA: theo thứ tự cách đặt ống.

B: lựa chọn theo tình trạng bệnh nhân để chọn thuốc an thần.

1.4 Tiến hành thủ thuật đặt ống NKQ [29]

- Cho thở oxy 100%, chỉ tiến hành bóp bóng khi bệnh nhân tự thở không

có hiệu quả

- Dùng thuốc khi đặt nội khí quản theo bảng 1.1 hay theo sơ đồ 1.1

- Ấn màng nhẫn giáp phòng trào ngược các chất trong dạ dày vào khí quản(kỹ thuật sellick) nhằm tạo áp lực lên sụn nhẫn trong lúc bóp bóng và lúcđặt ống[36]

- Cho bệnh nhân nằm trên tử thế thẳng và đầu ưỡn ngửa ra sau, mở miệngbệnh nhân bằng ngón tay cái và ngón trỏtay phải sử dụng như kỹ thuật

- Trong khi đó duy trì cho nhìn thấy được và đưa ống NKQ từ bên tay phảiđưa vào từ góc miệng vào trong dây thanh âm làm sao cho vào qua haivạch đen của ống

- Xác nhận ống NKQ đúng vị trí bằng cách: theo dõi xem sự di động củalồng ngực hai bên, nghe rì rào phế nanghai bên đều, không nghe thấy âmthanh khí vào trong dạ dày khi đặt ống nghe vào vị trí dạ dày, dùng dụng

cụ phát hiện khí đo khí CO2 khi thở ra, màu sắc của bệnh nhân hoặc độ bãohòa oxy trong máu cải thiện và ổn định, soi thanh quản trực tiếp và chochụp X-quangthấy đầu ống NKQ ở mức giữa hai xương đòn

- Trong lúc đặt ống NKQ vào rồi thì phải thả tay ra không được ấn màngnhẫn giáp nữa

- Sau đó cố định ống.

Hình 1.8 Kỹ thuật sellick

Hình 1.9 Tư thế đặt ống Hình 1.10 Tư thế tay lúc đặt

Ảnh biểu diễn cách đặt ốngNKQ qua đường miệng

a. Tư thế không đúng

b. Tư thế đúng mở thông

đường thở

Hình 1.11.Cách cố định ống NKQ qua đường miệng

1.5 Nguyên nhân có thể làm tiến triển xấu trên lâm sàng đột ngột.

Chúng ta nên ghi nhớ bằng cụm từ viết tắt DOPE

- Displacement: Nội khí quản sai vị trí

- Obstruction: Nội khí quản bị tắc nghẽn

- Pneumothrorax: Tràn khí màng phổi

- Equipment: Dụng cụ bị hư

1.6 Tai biến khi đặt ống nội khí quản.

Tai biến do đặt ống NKQ theo nghiên cứu của Seyedeh ở trẻ sơ sinh cótới 61% trong đó gặp đặt NKQ khó khăn gặp 13%, cố gắng đặt để thành công

là 87% mà biến chứng hay gặp là chấn thương thanh quản gặp 24% [37]

Theo Jaber S.nghiên cứu thấy rằng tai biến đe dọa đến tính mạngnghiêm trọng có tới 28%, trong đó gồm cóthiếu oxy nặng 26%, hạ huyết ápnặng gặp 25%,ngừng tim 2% Các biến chứng khác là đặt nội khí quản khókhăn 12%, rối loạn nhịp tim 10%, đặt nội khí quản vào thực quản 5%[6]

1.6.1 Các tai biến tức thì[1]

- Đặt ống khó:Theo Hội gây mê Mỹ:Đặt KNQ được coi là khó khi với

mộtngười gây mê có kinh nghiệm bằng cách soi thanh quản thông thường cóhơn 3 lần nỗ lực và/hoặc hơn 10 phút để đặt ống NKQ[38].Theo Hội gây mê

hồi sức Pháp: Đặt NKQ được coi là khó khi cần hơn 10 phút và hoặc hơn hailần soi ở tư thế thay đổi của Jackson có hoặc không ấn thanh quản với mộtngười gây mê có kinh nghiệm [39].

Có rất nhiều yếu tố liên quan gây nên đặt NKQ khó như: tiền sử bệnh[40],[41],[42], bệnh lý vùng hàm mặt có thể gây biến dạng giải phẫu: sẹo cokéo do phẫu thuật trước, teo xương hàm dưới,khoang đường thở trên bị hẹp

do khối u,hẹp khí quản, di chứng của mở khí quản, phù nề đường thở, áp xehọng,viêm nhiễm,mở miệng khó khăn[43], vận động đầu cổ bị hạnchế[44],liên quan giữa lưỡi và khoang miệng

Nghiên cứu Jaber tỷ lệ đặt ống khó khăn có 12%[6] còn theo SchwartzDE.là 8%[45]

Nelio lại đưa ra tiêu chuẩn đặt ống khó khi nỗ lực 2-4 lần là đặt khótrung bình, đặt trên 5 coi là đặt khó và nghiên cứu thấy có 21 trường hợpchiếm 14,3% [1]

- Chấn thương: Chấn thương là một biến chứng hay gặp nhất của tai biến

do đặt ống chấn thương có ở môi, răng, lưỡi, mũi, họng,thanh quản, khí quản

và phế quản Biến chứng đã đượcmô tả rộng rãi[46],[47], chấn thương đườngthở có tới 6% trong đó có 33% là thanh quản,họng 19% và thực quản 18%[48],tổn thương niêm mạc từ3,4% tới 19%[1],[7],[37]

Theo Nélio S.nghiên cứu 147 ca đặt ống trong đó có 17 bệnh nhân bịchấn thương chiếm tỷ lệ 17,6%, 8,8% gặp chấn thương răng, 4,1% chấnthương lợi, 2% chấn thương miệng và 0,7% chấn thương lưỡi[1]

Theo Ronald C.nghiên cứu từ 7/2010-12/2011 trong 1265 ca đặt ống có

19 trường hợp có chấn thương răng/miệng chiếm tỷ lệ 2%[9]

- Thiếu oxy: Thiếu oxy cũng hay gặp trong biến chứng của đặt ống NKQ.Theo

nghiên cứu củaNélio, thiếu oxy khi đặt ống NKQ do bác sỹ nội trú làm thủthuật là 45,3% còn ở bác sỹ chính là 7,5%[1] Jaber S.thấy tỷ lệ thiếu oxynặng gặp 26%[6]

- Nhịp tim chậm:Nhịp tim chậm là nhịp chậm hơn so với nhịp tim bình thường.

Nhịp tim thường giữa 60 và 100 lần một phút ở người lớn Nếu nhịp timchậm, nhịp tim ít hơn 60 lần một phút Nhịp timchậm có thể là một vấn đềnghiêm trọng nếu tim không bơm đủ máu giàu oxy cho cơ thể và cơ thể có thểthiếu oxy và dẫn đến rối loạn khác.Nhịp tim chậm đã được định nghĩa như làmột nhịp tim dưới 60 lần / phút trong thời gian dài hơn 30 s

- Ngừng tim:Ngừng tim còn gọi là ngừng tim phổi hoặc ngừng tuần hoàn là

chấm dứt sự lưu thông bình thường của máu do tim ngừng đập Những biến

cố này có thể gặp nhưng tỷ lệ không cao, theo Shiima Y và cộng sự nghiêncứu ở 25 khoa HSCC từ 2010-2014 trong 5232 bệnh nhân thấy tỷ lệ ngừngtim gặp trong 87 bệnh nhân và chiếm 1,7% [48].Theo nghiên cứu của Thomas

C trên 3035 bệnh nhân khi đặt ống NKQ có 60 trường hợp chiếm 2% [49] và

tỷ lệ này giống như của Jaber[6]

- Đặt vào thực quản:Tai biến này thường có liên quan đến đặt NKQ cho bệnh

nhân có dạ dày đầy [50] Dự phòng bằng ấn sụn nhẫn trong khi đặt ống NKQ.Theo nghiên cứu của Jaber tỷ lệ này có thể có 5%[6]

1.6.2 Tai biến trong quá trình thở máy

- Tuột ống:Tuột ống là các trường hợp rút ống mà không được thực hiện theo

trình tự và theo chỉ định của bác sỹ Nguyên nhân chủ yếu do bệnh nhân khóchịu và kích thích gây nên khi bệnh nhân tỉnh,và có thể do quá trình chăm sóccủa điều dưỡng viên như thay ga, thay giường, cân bệnh nhân… [51],[52],[53],[54].Nghiên cứu của Syedeh ở trẻ sơ sinh thấy biến chứng này gặp12%[37]

- Đặt ống vào sâu quá mức:Trong quá trình đặt ống vào quá sâu mốc cố định

trước và có thể vào sâu một bên gây xẹp phổi.Lúc đó trên lâm sàng khám thấy

rì rào phế nang mất một bên và nếu chụp X-quang sẽ thấy đầu ống sang mộtbên khí quản Tỷ lệ gặp nhiều tụt sâu vào bên phải.

- Tắc ống nội khí quản: Chẩn đoán thông qua sự hiện diện của sự tắc nghẽn

trong một ống nội khí quản không đưa ống hút vào s âu trong ống NKQ.Trên lâm sàng thấy bệnh nhân thay đổi đột ngột xấu đi, tím tái, SpO2giảm

- Nhiễm trùng phổi hay viêm phổi liên quan đến thở máy:Được định nghĩa là

viêm phổi xảy ra 72 giờ sau khi đặt nội khí quản, đa số xảy ra sau 5 ngày thởmáy.Nghiên cứu có 10% gặp ở trẻ sơ sinh[37]

- Tràn khí màng phổi:Bình thường trong khoang màng phổi không có không

khí Khi xuất hiện khí trong khoang màng phổi được gọi là tràn khí màng

phổi.Tràn khí màng phổi có gặp 2% ở sơ sinh trong quá trình thở máy [37].

- Xẹp phổi:Được xác định bằng các dấu hiệu sau:Bệnh nhân thở chống máy và

áp lực đường thở tăng; Lồng ngực phổi xẹp bị xẹp xuống, dị động kém và rìrào phế nang giảm; X-quang có đám mờ xuất hiện; có co kéo bên phổi xẹp;khoang liên sườn hẹp bên phổi xẹp và khoang liên sườn kia bị dãn rộng[55]

1.6.3 Tai biến sau khi rút ống nội khí quản

- Phù nề thanh quản:Phù nề thanh quản là một nguyên nhân phổ biến của tắc

nghẽn đường thở sau khi rút ống ở những bệnh nhân chăm sóc đặc biệt vàđược cho là xuất phát từ chấn thương cơ học trực tiếp đến thanh quản bằngống nội khí quản [56],[57].Mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở do phù nềthanh quản nặng nhẹ khác nhau.Tỷ lệ mắc bệnh phù nề thanh quản ở nhómtuổi trẻ em sau đặt ống NKQ có thể thay đổi từ 1% đến 47%theo Nélio S.[1],theo Seyedeh F.K ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này có tới 24%[37]

- Đau họng và nói khàn, mất tiếng:Đau họng và khàn tiếng gặp trong gây mê

hồi sức có đặt nội khí quản, gần đây đã được nhắc đến Đây là những biểu

hiện của biến chứng do chấn thương trong khi đặt, rút ống nội khí quảnhoặc chèn ép của bóng chèn gây thiếu máu cục bộ vùng niêm mạc giữabóng chèn và khí quản Nhưng tổn thương này có thể nhẹ hoặc tổn thươngdây thanh âm, phù nề thanh quảnhoặc niêm mạc khí quản đến tổn thươngnặng như: hoại tử, hẹp khí quản, thủng sụn khí quản, đứt dây thanh âmkhông hồi phục.

- Xẹp phổi:Xẹp phổi sau rút ống cũng là một biến chứng hay gặp nhất là trẻ sơ

sinh non tháng

1.7 Môt số yếu tố liên quan đến vấn đặt ống nội khí quản.

Đặt ống nội khí quản là một thủ thuật rất quan trọng trong kiểm soát đườngthở và được sử dùng rộng rãi trong việc cấp cứu bệnh nhân Có rất nhiều yếu

tố liên quan đến sự thành công của thủ thuật như: tay nghề của bác sỹ làm thủthuật là môt yếu tố chính liên quan đến đặt ống [1],[9],tình trạng bệnh tật nhưcác bệnh về hô hấp sẽ có nguy cơ gây biến cố hơn, dị tật đường hô hấp như:hẹp khí quản, khối u, hay biến dạng hầu họng sẽ gây ra các vấn đề khó khănkhó đặt ống…ngoài ra đến vấn đề thời gian đặt ống và nỗ lực đặt ống càngkéo dài và càng đặt nhiều lần thì nguy cơ giảm ô xy càng cao và đặt nhiều lầncàng dễ gây tổn thương và nguy cơ giảm ô xy càng tăng điều đó rất nguyhiểm đến bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Tất cả bệnh nhân từ1 tháng tới 16 tuổi được đặt ống nội khí quản cấp cứu dosuy hô hấp tại khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Xác định suy hô hấp và chỉ định đặt ống NKQ do bác sỹ lâm sàng quyếtđịnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đặt ống nội khí quản không cấp cứu, không do suy hô hấp cấp: như đặt ốngNKQ để gây mê, để hút dịch khí quản làm xét nghiệm, thay ống nội khíquản theo kế hoạch

- Những bệnh nhân được đặt ống NKQ cấp cứu tại các khoa phòng khác

- Những bệnh nhân đã ngừng tim trước khi đặt ống NKQ

ε

x p

p

p −

n là cỡ mẫu nghiên cứu

p là tỷ lệ tử vong trong quần thể nghiên cứu

Z là hệ số tin cậy

ε là giá trị tương đối, trong thực tế có giá trị từ 0,1- 0,4

Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ biến chứng tức thì khi đặt ốngnội khí quản cấp cứu từ 24-28%[6],[7].Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắtngang, ước tính tỷ lệ xuất hiện các biến chứng tức thì khi đặt ống NKQ là

khoảng 25% P tương ứng 0,25; giá trị ε = 0,3; Z = 1,96; α = 0,05, cỡ mẫu ướctính là:

n = 1,96

2

2 05 , 0

1 −

x (0,25 0,3)2

) 25 , 0 1 ( 25 , 0

x

−

= 128

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

- Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian: từ10/2015 tới 09/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả, cắt ngang (cross-sectional study)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt ống NKQ cấp cứu sẽ được quan sát vàghi nhận thông tin liên quan tới quá trình làm thủ thuật, bao gồm các thông tin

về bệnh nhân, chuẩn bị thủ thuật, quá trình tiến hành thủ thuật và ghi nhận cácbiến chứng xảy ra tức thì trong quá trình tiến hành thủ thuật và trong vòng 30phút sau khi thủ thuật kết thúc

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1:Mô tả thực hành đặt đặt ống NKQ

cấp cứu ở trẻ em có suy hô hấp và xác định các biến cố tức thì:

- Xác định nhóm bệnh nhân suy hô hấp có chỉ định đặt nội khí quản: tuổi, giới,tình trạng hô hấp trước đặt ống, nguyên nhân suy hô hấp tại phổi và ngoàiphổi

- Chuẩn bị thầy thuốc tham gia tiến hành thủ thuật

- Thiết bị, dụng cụ, thuốc cần dùng

Ghi nhận thực hành đặt ống nội khí quảntheo quy trình chung của Bệnh

viện Nhi Trung ương

Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Quan sát và ghi nhận các biến cố tức thì: Biến cố tức thì được xác định lànhững biến cố xảy ra trong quá trình làm thủ thuật đặt ống NKQ và trongvòng 30 phút sau khi làm thủ thuật, các biến cố ghi nhận bao gồm: giảm oxy,ngừng tim, nhịp tim chậm, chảy máu, xây xát da niêm mạc, kích thích, đặtvào thực quản

- Xác định các yếu tố liên quan tới biến cố tức thì của thủ thuật đặt ống nội khíquản theo từng nhóm liên quan: dụng cụ, thuốc, tiến hành thủ thuật, thầythuốc làm thủ thuật, tình trạng người bệnh

- Phân tích một số yếu tố liên quan đến hai nhóm biến cố thiếu oxy, biến cốchung

2.2.3 Các biến nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhi nghiên cứu:

- Tuổi: tháng, chia các nhóm: trẻ dưới 1 tuổi, trẻ 1-5 tuổi và trẻ trên 5 tuổi

- Giới: nam; nữ

- Nguyên nhân suy hô hấp cần đặt NKQ cấp cứu:

+ Nhóm bệnh lý tại hệ hô hấp: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen phếquản…

+ Nhóm bệnh tim mạch: sốc, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, suy tim + Nhóm bệnh thần kinh: viêm não, viêm màng não mủ, xuất huyết não,

chấn thương sọ não…

+ Khác: các bệnh về thận tiết niệu, bệnh về di truyền…

- Tiền sử dị ứng thuốc: kháng sinh, gây mê…

Cho mục tiêu 1: Mô tả thủ thuật đặt ống nội khí quản ở trẻ em có suy hô hấp

Nhóm biến liên quan người bệnh:

- Tình trạng hô hấp khi chỉ định, trong khi đặt và sau khi đặt ống NKQ:

+ Tím tái: có/không

+ SpO2 (%)

- Tình trạng tuần hoàntrước, trong và sau khi đặt ống NKQ:

+ Mạch (lần/phút).

+ Huyết áptrung bình (mmHg)

- Tình trạng thần kinh khi đặt ống NKQ:

+ Tỉnh/li bì/kích thích/hôn mê

- Tình trạng liên quan đến đặt NKQ khó như dị dạng đường thở như: khí quản,vùng hầu họng, u gây chèn ép vào đường thở, bệnh nhân Piere Robin…

- Nhóm biến liên quan trang thiết bị, dụng cụ, thuốc:

+ Lưỡi đèn: cong/thẳng

+ Ống NKQ: kích thước ống (đường kính trong mm), kiểu ống có bóngchèn và không có bóng chèn, phù hợp với tuổi bệnh nhân (to, nhỏ, phù hợp).+ Chuẩn bị dụng cụ tốt: khi đèn sáng, có ống NKQ phù hợp cho bệnhnhân, và các dụng cụ tiêu hao khác; Không tốt:trang thiết bị đã bị hỏng hoặckhông đẩy đủ theo các khâu cần chuẩn bị

+ Sử dụng thuốc giãn cơ, an thần: có/không

- Nhóm biến liên quan người làm thủ thuật:

+ Bác sỹ khoa hồi sức cấp cứu: là bác sỹ có kinh nghiệm làm việc tại khoahồi sức cấp cứu, chia thành hai nhóm thời gian làm việc ≤ 5 năm và >5 năm.+ Bác sỹ nội trú

+ Bác sỹ cao học

+ Bác sỹ học viên khác tại khoa

- Biến nghiên cứu trong quá trình làm thủ thuật:

+ Đặt được thành công: đặt ống NKQ thành công và thời gian đặt dưới

30 giây của mỗi lần nỗ lực

+ Thất bại: nhiều lần nỗ lực đặt NKQ nhưng khôngthực hiện thành công.+ Thủ thuật đặt lần đầu, do tuột ống NKQ

+ Thời gian đặt (giây)

+ Thời gian:Giờ hành chính: 8h30 phút đến 16h30 phút củacác ngày thứ

2 đến thứ 6 Ngoài giờ hành chính: từ 16h30 phút đến 8h30 các ngày từ thứ thứ 6, cả ngày thứ Bẩy, Chủ nhật và ngày nghỉ lễ

+ Giảm oxy: SpO2trong hoặc/và sau thủ thuật giảm ≥ 20% so với giá trịSpO2 trước khi làm thủ thuật.Giảm oxy nhẹ: mức giảm SpO2 từ 20 - 30%.Giảm oxy nặng: mức giảm SpO2> 30%[1]

+ Chậm nhịp tim: tần số tim trong hoặc/và sau thủ thuật giảm ≥ 30nhịp/phút so với tần số tim trước khi làm thủ thuật[1].

+ Ngừng tim: vô tâm thu hoặc mất mạch còn điện tim trong và sauquátrình đặt ống NKQ [1]

+ Đặt vào thực quản:NKQ đặt vào thực quản [1]

+ Đặt ống khó:> 1 lần nỗ lực đặt và/hoặc hơn 10 phút để làm thủ thuậtđặt thành công ống NKQ [67]

Cho mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan biến cố tức thì khi đặt ống NKQ

Quan sát và ghi nhận các biến cố tức thì ở các mức độ: nguy hiểm đe dọatính mạng; biến cố vừa; biến cố nhẹ;và không có biến cố Xác định các yếu tốliên quan tới biến cố của thủ thuật đặt ống nội khí quản

- Các biến cố nặng, nguy hiểm:

- Phân tích các yếu tố liên quan đến biến cố thiếu oxy và biến cố chung.

+ Nhóm biến liên quan đến người bệnh: chúng tôi phân tích các yếu tố

- Tuổi: < 1 tuổi và ≥ 1 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Dị tật bẩm sinh: có hoặc không

- Chỉ định đặt ống NKQ: Bệnh hệ hô hấp và bệnh lý ngoài hệ hô hấp

+ Nhóm biến liên quan tới chuẩn bị thủ thuật

- Chuẩn bị dụng cụ: Tốt hoặc không tốt (như định nghĩa trên)

- Cho thuốc an thần/giãn cơ: có hoặc không

- Thời gian làm thủ thuật: Ngoài giờ hành chính hoặc trong giờ hành chính+ Nhóm biến liên quan người làm thủ thuật:Chúng tôi phân nhóm người làmthủ thuật thành các nhóm:

- Bác sỹ khoa hồi sức cấp cứu: Là các bác sỹ đang làm việc tại khoa hồi sức

- Học viên: (gồm bác sỹ nội trú, cao học, học viên khác)

- Bác sỹ nội trú:

- Học viên khác (cao học, các học viên khác)

+ Nhóm biến nghiên cứu trong quá trình là thủ thuật:

- Nhiều lần nỗ lực đặt nội khí quản: > 1 lần soi thanh quản và cố gắng đưaống nội khí quản cho mỗi lần đặt ống

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp quan sát,ghi nhận các thông tin theo mẫu hồ sơ bệnh án thốngnhất (phụ lục kèm theo)

- Ghi nhận các thông tin về bệnh nhân trong vòng 30 phút trước khi tiếnhành thủ thuật, trong quá trình làm thủ thuật, và 30 phút sau khi thủ thuậtkết thúc

- Xác định mối liên quan giữa một số yếu tố với biến chứng đặt nội khí quản quaphân tích đơn biến theo từng nhóm yếu tố nguy cơ

- Phân tích đa biến: Chúng tôi lựa chọn những biến có liên quan tới biến cố trongphân tích đơn biến với mức ý nghĩa p< 0.2 và những yếu tố có ý nghĩa lâmsàng để đưa vào mô hìnhphân tích hồi quy đa biến logistic để xác định các yếu

tố có liên quan tới biến cố

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quan sát đơn thuần,kỹ thuật thực hiện, chẩn đoán,điều trị và theo dõi bệnh nhân được thực hiện theo quyết định của bác sỹđiều trị

Tất cả hồ sơ bệnh án nghiên cứu và các thông tin về đối tượng sẽ đượcquản lý và đảm bảo bí mật trong và sau nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/10/2015 tới 30/9/2016, chúng tôiquan sát 176lần đặt ống nội khí quản cấp cứutrên 132 bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấpcứu, Bệnh viện Nhi Trung ương

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu (n = 132)

Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân

Nhận xét: Tỷ lệ nam/ nữ là 1,9.

Bảng 3.2 Nguyên nhân chính gây suy hô hấp

Nhận xét: Nguyên nhân chính suy hô hấp cần đặt ống NKQ là bệnh lý

hô hấp, chiếm 69,7%, tiếp theo là nguyên nhân do bệnh lý hệ thần kinh trungương gặp 12,9%

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp(88.6%), đặt nội khí quản đều được chuẩn

bị dụng cụ thích hợp tuy nhiên còn tới 11,4% lần đặt ống việc chuẩn bị dụngcụkhông tốt như: đèn không sáng,lưỡi đèn không phù hợp và thiếu dụng cụ

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ về lưỡi đèn sử dụng trong đặt ống.

Nhận xét: Lưỡi đèn cong được sử dụng phổ biến (74,4%)

Kiểu ống n %

Nhận xét: Ống NKQ không có bóng chènđược sử dụng chính

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệdùng các thuốc trước khi đặt ống

Nhận xét:Đa số bệnh nhân được sử dụng thuốc an thần giảm đau và giãn

cơ trước khi đặt ống NKQ 83,5% (147 lần)và không dùng thuốc là 16,5% (29lần) trong đó 15,3% là bệnh nhân không dùng thuốc vì đang duy trì thuốc anthần và chỉ 1,1% bệnh nhân đã hôn mê

3.3 Thầy thuốc thực hiện đặt ống nội khí quản

Bảng 3.6 Phân bố bác sỹ làm thủ thuật.

Bác sỹ khoa HSCC làm việc > 5 năm 24 13,6

Bác sỹ khoa HSCC làm việc ≤5 năm 25 14,2

3.4 Thủ thuật đặt ống nội khí quản

Nghiên cứu quan sát 176 lần đặt ống, thời gian trung bình là 164,77 ±106,43 giây, thời gian nhanhnhất là 10 giây và lâu nhất là 1200 giây