Bài viết trình bày xác định tỉ lệ sống còn không bệnh (SCKB) 5 năm, tỉ lệ sống còn toàn bộ (SCTB) 5 năm của bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab. Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ. Đánh giá một số độc tính hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA HÓA TRỊ HỖ TRỢ KẾT HỢP
BIỂU HIỆN QUÁ MỨC CỦA HER2
TRẦN NGUYÊN HÀ1, PHAN THỊ HỒNG ĐỨC2, LÊ THỊ HỒNG VÂN3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh (SCKB) 5 năm, tỉ lệ sống còn toàn bộ (SCTB) 5 năm của
b ệnh nhân carcinôm vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab Khảo sát một số yếu tố có
th ể ảnh hưởng đến sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ Đánh giá một số độc tính hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 197 trường hợp được hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab sau p hẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch hoặc phẫu thuật bảo tồn (tại BVUB TP HCM hoặc nơi khác) được nhập viện điều trị tại BVUB TP HCM từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016)
Kết quả: SCKB 5 năm là 92,5%, SCTB 5 năm là 98,2% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
SCKB 5 năm theo độ tuổi, tình trạng kinh nguyệt, kích thước bướu, grad mô học, giai đoạn sau mổ và phác đồ hóa trị Tình trạng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập với SCKB Yếu tố tiên lượng độc lập thì chưa được xác lập đối với SCTB Các độc tính độ 3, 4 về huyết học (giảm BCĐNTT có sốt (6,09%), giảm Hb (2,5%), giảm
TC (2,5%)) không đáng kể và có thể kiểm soát được Độc tính tim mạch: không có trường hợp nào bị suy tim, chỉ có 1,5% giảm LVEF có ý nghĩa
Kết luận: Hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab có hiệu quả cao và độc tính thấp
ABSTRACT
Effect of adjuvant trastuzumab plus chemotherapy for human epidermal growth factor
receptor 2 - positive breast cancer stage I, II, III Purpose: We aimed to assess 5-year disease-free survival (DFS), 5-year overall survival (OS), factors
influencing 5 - year DFS, 5-year OS Evaluating the safety of trastuzumab plus chemotherapy
Methods: In this retrospective nonrandomized study, the authors reviewed records of 197 patients with
adjuvant trastuzumab plus chemotherapy after mastectomy/lumpectomy in HCM oncology hospital from 01/01/2014 to 31/12/2016
Results: 5 - year DFS was 92,5%, 5 - year OS was 98,2%. We found no significant differences in DFS according to age, menopausal status, tumor size, grade, stage, types of chemotherapy Presence of lymph node metastasis was the major independent factors that had effect on DFS The independent prognostic factors for OS was not determined Grade 3/4 hematologic toxicities (Febrile neutropenia (6,09%), anemia
(2,5%), thrombocytopenia (2,5%)) was negligible and they could be controlled Cardiac toxicity: There was no
case for heart failure, only 1,5% significant asymptomatic LVEF decline
Conclusion: It has shown high efficacy and low toxicity in trastuzumab plus chemotherapy
1 BSCKII Trưởng Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2 TS.BS Phó Trưởng Bộ môn Ung Bướu - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,
Bác sĩ điều trị Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu Ung Bướu TP HCM
3 ThS.BSCKI Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh lý ác tính thường gặp
Ung thư vú đứng hàng thứ nhất ở nữ giới (25,1%)
theo GLOBOCAN 2012 và là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ hai ở nước phương Tây Tại Việt Nam, ung thư vú là bệnh có tỉ lệ mới mắc cao nhất trong các ung thư ở nữ giới Tỉ lệ mới mắc
Trang 2chuẩn theo tuổi năm 2010 ước tính là 28,1/100.000
phụ nữ[2]
Tại Việt Nam, trastuzumab có mặt từ năm 2006,
được chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú có HER2
dương tính ở giai đoạn sớm cũng như giai đoạn di căn,
đã làm phong phú thêm các phác đồ hóa trị hỗ trợ ung
thư vú, góp phần nâng cao tỉ lệ sống còn cho bệnh
nhân Tuy nhiên do giá thành thuốc cao, bảo hiểm y tế
chỉ chi trả 50%, thời gian điều trị hỗ trợ kéo dài 01 năm
nên thực tế số lượng bệnh nhân được điều trị
trastuzumab tại Việt Nam không cao Hiện nay, chưa
có nghiên cứu đánh giá kết quả cũng như độc tính của
trastuzumab kết hợp hóa trị trong điều trị hỗ trợ ung
thư vú tại TP HCM Chúng tôi đặt ra câu hỏi: Vậy kết
quả điều trị của trastuzumab trong trường hợp điều trị
hỗ trợ ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II, III tại
bệnh viện Ung Bướu TP HCM như thế nào?
Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của hóa trị hỗ
trợ kết hợp trastuzumab trong ung thư vú giai đoạn I,
II, III có biểu hiện quá mức của HER2” Để thực hiện
đề tài này, chúng tôi có các mục tiêu sau:
1 Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm, tỉ
lệ sống còn toàn bộ 5 năm của bệnh nhân carcinôm
vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab
2 Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng
đến sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ
3 Đánh giá một số độc tính hóa trị hỗ trợ kết
hợp trastuzumab ở bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn
I, II, III
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn thu nhận
Bệnh nhân nữ, tuổi ≥18
Ung thư vú giai đoạn I, II, III theo AJCC 7 (2010) sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch hoặc phẫu thuật bảo tồn (tại BVUB TP HCM hoặc nơi khác) được nhập viện điều trị tại BVUB TP HCM từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016)
Giải phẫu bệnh là carcinôm, có xâm lấn, ống tuyến hoặc tiểu thùy
Hóa mô miễn dịch có HER2 (+++) hoặc HER2 (++) kèm theo FISH (+)
Hoá trị hỗ trợ có kết hợp trastuzumab
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn thu nhận Bệnh nhân mắc ung thư thứ 2
Bệnh nhân ngừng điều trị không phải vì lý do chuyên môn
Xử lý số liệu
Dùng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu Khảo sát sống còn bằng phương pháp Kaplan - Meier
Phân tích tương quan bằng phép kiểm Log - rank
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2016 chúng tôi khảo sát được 197 trường hợp carcinôm vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab tại BVUB TP HCM thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ đề ra
2,3
10,3 0
20 40
≤ 30 31-39 40-49 50-59 ≥ 60
Độ tuổi
Biểu đồ 1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trang 3Bảng 1 Lý do nhập viện
Lý do nh ập viện n (N = 197) T ỉ lệ %
Bướu vú + tiết dịch núm vú 2 1
Bảng 2 Các đặc điểm lâm sàng của bướu vú
Vú mang bướu
V ị trí bướu
S ố lượng bướu
Kích thước bướu
Trung bình ± độ lệch chuẩn: 3,36 ± 1,3cm
L ớn nhất: 8cm Nhỏ nhất: 1cm
T4 (kích thước bất kỳ: xâm nhiễm
Vị trí bướu ưu thế ở bên trái (50,8%)
Kích thước bướu vú trung bình là 3,36 ± 1,3cm,
trong đó kích thước bướu trong khoảng 2 - 5cm
chiếm chủ yếu (65%)
Hầu hết các trường hợp ở giai đoạn T2 (65%),
25,9% là giai đoạn T1, còn lại T3 và T4 lần lượt là
8,6% và 0,5%
Bảng 3 Tình trạng di căn hạch nách sau mổ
S ố hạch nách di căn n (N = 197) T ỉ lệ %
Có 60,4% không di căn hạch và 39,6% có di căn hạch nách sau mổ
Số hạch trung vị được nạo là 12 hạch, thấp nhất 2 hạch, nhiều nhất 25 hạch Trong đó 91,4% nạo được từ 10 hạch trở lên
Bảng 4 Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N
Giai đoạn sau mổ (T, N) n (N = 197) T ỉ lệ %
Hầu hết các trường hợp là giai đoạn II (60,9%), giai đoạn I và III với tỷ lệ lần lượt là 17,3% và 21,8% Trong đó 56,8% trường hợp là T1N0 và T2N0
Bảng 5 Đặc điểm giải phẫu bệnh
Gi ải phẫu bệnh n (N = 197) T ỉ lệ %
Carcinôm ống tuyến vú 193 98 Carcinôm ống tuyến vú + Paget núm vú 1 0,5 Carcinôm ti ểu thùy xâm lấn 3 1,5
Trang 4Biểu đồ 2 Phân bố grad mô học Bảng 6 Tình trạng thụ thể nội tiết
50,3%
HER2
Biểu đồ 3 Phân nhóm sinh học Bảng 7 Phân bố các loại phẫu thuật
Đoạn nhũ tiết kiệm da - tái tạo vú tức thì 35 17,8
Đoạn nhũ - sinh thiết hạch lính gác 3 1,5 Sinh thi ết hạch lính gác - đoạn nhũ nạo hạch - tái tạo 6 3
Trang 5Biểu đồ 4 Thời gian từ khi phẫu trị đến lúc bắt đầu hóa trị hỗ trợ
Bảng 8 Các phác đồ hóa trị
Theo dõi 197 trường hợp đến ngày 30/07/2019,
ngắn nhất là 32 tháng, dài nhất là 62 tháng, trung vị
45 tháng Có 10 trường hợp (5,07%) mất dấu
Kết thúc nghiên cứu có 188 trường hợp còn
sống không bệnh (95,43%), 7 trường hợp tái phát
và/hoặc di căn (6 trường hợp còn sống, 1 trường
hợp tử vong) (3,55%), 3 trường hợp tử vong
(1,53%)
Có 7 ca tái phát (3,5%) trong thời gian theo dõi,
chủ yếu di căn phổi, xương Thời gian từ lúc phẫu
thuật đến khi tái phát của 7 bệnh nhân lần lượt là:
3 tháng, 18 tháng, 25 tháng, 35 tháng, 41 tháng, 44
tháng, 55 tháng
Bảng 9 Vị trí tái phát
V ị trí tái phát n (N = 7)
H ạch trên đòn cùng bên 1
Trung vị thời gian tái phát/ di căn: 35 tháng
Biểu đồ 5 Sống còn không bệnh 5 năm
Trung bình thời gian sống còn không bệnh (DFS) ước tính theo Kaplan Meier: 60,1 tháng (95%
CI 58,8 - 61,3) Tỷ lệ sống còn không bệnh 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm tương ứng là: 99%; 98%; 96,9%; 95,2%; 92,5%
Bảng 10 Phân tích đa biến liên quan đến
sống còn không bệnh
Đặc điểm Phân nhóm so sánh Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
Tuổi ≤ 35 / >35 0,96 0,83 Kinh nguy ệt Mãn kinh/còn kinh 0,17 0,2
pT pT1 / pT2 / pT3 0 0,72
pN pN (-) / pN (+) 0,01 0,32
pN pN0/ pN1/ pN2/ pN3 0,06 0,39 Giai đoạn
sau m ổ I / II / III 0,22 0,55 Grad mô h ọc 1 / 2 / 3 0,47 0,29 Phác đồ hóa
Tính đến thời điểm 31/7/2019, có 3 bệnh nhân
tử vong Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi tử vong của 3 bệnh nhân lần lượt là: 8 tháng, 16 tháng, 41 tháng
92,5%
Trang 6Biểu đồ 6 Sống còn toàn bộ
Trung bình thời gian sống thêm toàn bộ ước tính là 61,3 tháng (95% CI 60,5 - 62) Tỉ lệ sống còn toàn bộ 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm tương ứng là: 99,5%; 99%; 98,2%; 98,2%
Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị
Có 2 bệnh nhân có phản ứng thuốc trastuzumab ở chu kỳ đầu tiên (1,01%), mức độ phản ứng nhẹ (ngứa da)
Bảng 11 Độc tính trên hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân
Độ S ố trường hợp Gi ảm BC
(%)
Gi ảm BCĐNTT
S ố trường hợp (%)
Gi ảm TC
S ố trường hợp (%)
Gi ảm Hb
S ố trường hợp (%)
Bảng 12 Độc tính ngoài hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân (1)
Độ Nôn, bu n (%) ồn nôn Viêm niêm m n (%) ạc miệng Tiêu ch n (%) ảy Phù ngo n (%) ại vi
N = 197
0 183 (92,9) 174 (88,3) 168 (85,3) 195 (99)
Bảng 13 Độc tính ngoài hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân (2)
Độ Đau cơ n (%) R ối loạn thần kinh ngoại vi n (%) Tăng men gan n (%) Độc tính thận n (%)
N = 197
98,2%
Trang 7Bảng 14 Trì hoãn hóa trị do độc tính hóa trị hỗ trợ
Theo t ổng số trường hợp nghiên cứu
(N = 197) n (%)
Theo phác đồ TCH (N = 163) n (%)
Theo phác đồ AC-TH (N = 34) n (%)
Lý do trì hoãn
Độc tính tim mạch
Suy tim
Phân tích trên 197 bệnh nhân, không có bệnh nhân nào bị suy tim
Bảng 15 Biến đổi phân suất tống máu thất trái (LVEF) qua các thời điểm đánh giá so với giá trị ban đầu
Bi ến đổi LVEF (%) Sau 3 tháng n (%) Sau 6 tháng n (%) Sau 9 tháng n (%) Sau 12 tháng n (%)
Không gi ảm 149 (75,6) 165 (84,2) 168 (86,2) 170 (87,2)
Gi ảm <10% 46 (23,4) 30 (15,3) 27 (13,8) 25 (12,8)
Chỉ có 1,5% trường hợp giảm LVEF >10%
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
biến đổi phân suất tống máu thất trái liên quan đến
nhóm tuổi, tiền sử mắc bệnh tim mạch, đái tháo
đường tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng,
12 tháng
Có 19% trường hợp dùng TCH và 50% trường
hợp dùng AC - TH giảm LVEF tại thời điểm 3 tháng,
điều này có ý nghĩa thống kê (p = 0) Tuy nhiên,
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến
đổi phân suất tống máu thất trái liên quan đến phác
đồ điều trị tại thời điểm 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là
49 tuổi, khoảng tuổi 40 - 60 tuổi chiếm 59,3%, tương
tự kết quả các nghiên cứu trước đây có liên quan
đến ung thư vú HER2 dương tính tại Việt Nam[3,4]
Khối bướu ở vị trí ¼ trên ngoài là thường gặp
nhất (58,9%), theo sau đó là ¼ trên trong (19,8%)
Tác giả Phùng Thị Huyền ghi nhận có 54% bướu ở
¼ trên ngoài[3] Ung thư thường xảy ra ở vị trí ¼ trên
ngoài do đây là vị trí có mô tuyến vú nhiều nhất
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước
bướu chủ yếu là T2 (65%), bướu T1 25,9%, kích
thước bướu vú trung bình là 1,84 ± 0,5cm, hầu hết bướu vú ở giai đoạn T1 - 2 (90,9%) So sánh với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết Anh[1]hồi cứu 508 trường hợp giai đoạn I - IIIA ghi nhận 25,2% bướu giai đoạn T1, 71,7% bướu giai đoạn T2 và 3% bướu giai đoạn T3 Hầu như các bệnh nhân ung thư vú ở Việt Nam khi phát hiện bệnh đều ở giai đoạn bướu T2, tỉ lệ bướu T1 thấp hơn nhiều so với các nước phát triển khác trên thế giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hạch âm tính sau mổ (N0) chiếm tỉ lệ cao (60,4%), chỉ 39,6% có hạch nách dương tính Tác giả Phùng Thị Huyền nghiên cứu 63 trường hợp tại Hà Nội cũng ghi nhận kết quả tương tự với tỉ lệ hạch
âm tính là 60,3% và hạch dương tính là 39,7% Trong nghiên cứu BCIRG - 006[10] khảo sát 3222 trường hợp ghi nhận tỉ lệ N0 là 28,6%, N1 là 38,3%, N2 (di căn 4 - 9 hạch) là 23%, N3 (di căn ≥10 hạch)
là 10% Trong nghiên cứu NSABP B - 31 đối tượng nghiên cứu là các trường hợp có hạch nách dương tính, nghiên cứu NCCTG N9831 tỉ lệ di căn hạch nách chiếm 84,6% và 86,3% lần lượt ở nhóm chứng
và nhóm điều trị với trastuzumab[8] Nghiên cứu HERA, số trường hợp có hạch nách âm tính là 32%, dương tính là 57%, và có 11% không đánh giá tình trạng hạch do được hóa trị tân hỗ trợ[6] Lý giải cho
sự khác biệt này, có thể do các nghiên cứu trước
Trang 8đây ở nước ngoài khi nghiên cứu tiền cứu đánh giá
hiệu quả của trastuzumab thì tiêu chuẩn nhận bệnh
của họ là những trường hợp hạch dương tính hoặc
hạch âm tính có nguy cơ cao còn nghiên cứu của
chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu chỉ ghi nhận lại tất
cả trường hợp có sử dụng trastuzumab trong điều trị
hỗ trợ
Các mô thức điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 1% trường
hợp được phẫu thuật bảo tồn, còn lại 99% là đoạn
nhũ Giải thích cho điều này có lẽ do việc khó khăn
trong việc xác định bờ khối u cả trên lâm sàng, hình
ảnh học, tâm lý bệnh nhân e ngại khi chỉ phẫu thuật
bảo tồn, bệnh nhân không muốn xạ trị thêm sau
phẫu thuật bảo tồn
Trastuzumab được FDA chấp thuận trong điều
trị ung thư vú di căn năm 1998, còn điều trị hỗ trợ
ung thư vú năm 2006 Hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab đã trở thành điều trị chuẩn đối với ung
thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính Phác đồ
hóa trị kết hợp với trastuzumab dù có anthracycline
hay không anthracycline đều được chấp thuận trong
các hướng dẫn điều trị của quốc tế, nhưng độc tính
tim mạch sẽ cao hơn đối với phác đồ có
anthracycline
Nghiên c ứu S ống còn toàn bộ 5 năm (%)
Seferina (N = 476) [84] 90,7
BCIRG - 006
(N = 3222) [88]
92 (AC - TH)
91 (TCH) Conte (N = 627) [24] 95,2
Phùng Thị Huyền (N = 63) [8] 98,4
Nghiên c ứu này (N = 197) 98,2
Không nên điều trị đồng thời trastuzumab
và anthracycline mà nên sử dụng tuần tự do độc tính
tim mạch sẽ tăng cao khi sử dụng đồng thời 2
thuốc này
Theo tác giả Katherine nghiên cứu trên 1077
trường hợp tại Hoa Kỳ, ghi nhận hiện nay đang có
khuynh hướng giảm dần sử dụng phác đồ AC - TH
so với trước đây, chỉ còn 15% vào năm 2011 so với
năm 2005 là 88%, đồng thời tăng sử dụng phác đồ
TCH[9] Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về độc tính liên quan hóa trị giữa 2 phác đồ này
(AC - TH 34% so với TCH 36,5%; p = 0,46)
Bệnh nhân điều trị phác đồ TCH thì có khả năng
hoàn tất 1 năm liệu trình trastuzumab cao hơn
Kết quả điều trị
Tỉ lệ tái phát là 7/197 trường hợp (3,5%) Tái phát chủ yếu là di căn xa (xương, phổi, gan, não), chỉ có 1 trường hợp tái phát tại vùng (hạch trên đòn cùng bên) Điều này phù hợp với y văn khi tái phát trong ung thư vú khoảng 72,5% là di căn xa, chỉ 27,5% là tái phát tại chỗ tại vùng[11]
Bảng 16 Sống còn không bệnh 5 năm so với các
tác giả khác
Nghiên c ứu S ống còn không bệnh 5 năm (%)
Seferina (N = 476) [84] 80,7 BCIRG - 006
(N = 3222) [88]
84 (AC - TH)
81 (TCH)
Vici (N = 925) [104] 88,6 Adusumilli (N = 212) [10] 92 Phùng Th ị Huyền (N = 63) [8] 92,1 Nghiên c ứu này (N = 197) 92,5 Kết quả từ nghiên cứu BCIRG - 006[88] cho thấy DFS 5 năm ở nhóm AC-TH, TCH và AC-T lần lượt là 84% (HR 0,64; p <0,001), 81% (HR 0,75;
p = 0,04),và 75%
Xác suất sống còn không bệnh 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác, cao hơn cả nghiên cứu tương tự ở Hà Nội của
tác giả Phùng Thị Huyền Nhiều yếu tố có thể ảnh
hưởng sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu:
Do quần thể nhóm nghiên cứu của chúng tôi không ngẫu nhiên nên có thể có các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tốt hơn Cụ thể là sự khác nhau về tỉ lệ kích thước bướu, di căn hạch, grad mô học, thụ thể nội tiết ở nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác Trong đó di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với sống còn,
tỉ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ 39,6% trong khi hầu hết các nghiên cứu khác dao động từ 60 - 70%
Đặc điểm tái phát, di căn xa, nhất là di căn những cơ quan sinh tử (gan, phổi, não) và cách thức điều trị sau khi bệnh tái phát, di căn
Cỡ mẫu và thời gian theo dõi
Bảng 17 Sống còn toàn bộ 5 năm so với
các nghiên cứu khác
ống còn toàn bộ
Trang 9BCIRG-006
(N = 3222) [88]
92 (AC - TH)
91 (TCH) Conte (N = 627) [24] 95,2
Phùng Thị Huyền (N = 63) [8] 98,4
Nghiên cứu này (N = 197) 98,2
Kết quả từ nghiên cứu BCIRG - 006[88]cho thấy
OS 5 năm ở nhóm AC-TH, TCH và AC-T lần lượt là
92% (HR 0,63; p <0,001), 91% (HR 0,77;
p = 0,04) và 87%
Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên
cứu của chúng tôi hơi cao hơn các nghiên cứu khác,
có thể do không được phân bố ngẫu nhiên và các lý
do như đã nêu trên
Trong phân tích đơn biến, có di căn hạch nách
là yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho
sống còn không bệnh 5 năm (p = 0,01), điều này phù
hợp với y văn[10]
Trong phân tích đa biến thì không có yếu tố nào
là các yếu tố tiên lượng độc lập đến sống còn không
bệnh 5 năm, có lẽ do số lượng biến cố trong
nghiên cứu của chúng tôi quá ít
Bảng 18 Độc tính huyết học độ 3, 4
so với tác giả khác
Độc tính
Nhóm có trastuzumab (%)
Slamon [88] Phùng Th ị
Huy ền [8]
Nghiên
c ứu này
Gi ảm BCĐNTT có
Tỉ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ 3, 4
trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng với
nghiên cứu của Slamon (BCIRG - 006) nhưng cao
hơn nghiên cứu của tác giả Phùng Thị Huyền
Nguyên nhân do nhóm nghiên cứu của tác giả
Phùng Thị Huyền có sử dụng thuốc kích thích tủy dự
phòng nguyên phát ngay từ đầu còn nghiên cứu của
chúng tôi và Slamon thì không Chỉ định sử dụng
kích thích tủy dự phòng nguyên phát được đưa vào
hướng dẫn điều trị của NCCN từ năm 2017 đối với
phác đồ TCH (nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt
>20%) còn nghiên cứu của chúng tôi lấy nhóm
nghiên cứu được điều trị năm 2014, 2015, 2016
B ảng 19 Độc tính ngoài hệ tạo huyết độ 3, 4 so với
tác giả khác
Độc tính
Nhóm có trastuzumab (%)
Slamon [88] Phùng Th ị
Huy ền [8]
Nghiên c ứu này
R ối loạn thần
Tăng men gan Không ghi nhận 4,8 2
Kết quả độc tính ngoài hệ tạo huyết độ 3, 4 trong nghiên cứu chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Phùng Thị Huyền nhưng ít hơn nghiên cứu của Slamon có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, độc tính ngoài hệ tạo huyết chỉ có thể ghi nhận dựa trên
hồ sơ bệnh án
Bảng 20 Tỉ lệ suy tim trong các nghiên cứu
(%)
HERA (N = 5102) [31]
Hóa trị -> trastuzumab 1 năm 0,8 Hóa trị -> trastuzumab 2 năm 0,8
NSABP B-31 (N = 2101) [11]
BCIRG-006 (N = 3222) [88]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị suy tim Có thể do đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi vốn ít có những yếu tố nguy cơ tăng độc tính tim mạch của trastuzumab: chỉ có 3,6% >65 tuổi, 1,5% có BMI >30kg/m2 12,2% trường hợp có bệnh lý tim mạch trước đó (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim) nhưng tất cả những trường hợp này được khám và điều trị thuốc tim mạch đầy đủ, tỉ lệ dùng phác đồ có không anthracycline là 82,7% còn phác đồ có anthracycline (AC - TH) chỉ 17,3% Trong nghiên cứu BCIRG - 006, tỉ lệ suy tim ở nhóm TCH là 0,4%,
Trang 10thậm chí còn thấp hơn cả nhóm chứng AC - T
(0,7%)
Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng lớn nghiên
cứu trastuzumab trong điều trị hỗ trợ cho thấy tỉ lệ
suy tim khoảng 0,6 - 3,8%[5,6,7]
Biến đổi phân suất tống máu thất trái qua các
thời điểm điều trị
Trong nghiên cứu HERA, giảm LVEF có ý nghĩa
được định nghĩa là LVEF giảm ≥10% so với trước
điều trị hoặc LVEF < 50% bất cứ thời điểm nào
Bảng 21 Tỉ lệ giảm phân suất tống máu thất trái so
với các nghiên cứu khác
HERA (N = 5102)[31]
Hóa trị -> trastuzumab 1 năm 4,1
Hóa trị -> trastuzumab 2 năm 7,2
NSABP B - 31 (N = 2101)[11]
BCIRG - 006 (N = 3222)[88]
Tỉ lệ giảm LVEF có ý nghĩa trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các thử nghiệm
lâm sàng lớn trên thế giới có lẽ do cỡ mẫu của
chúng tôi nhỏ và do đặc điểm nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi ít có những yếu tố nguy cơ
tăng độc tính tim mạch của trastuzumab như đã nói
ở trên
Liên quan biến đổi phân suất tống máu thất trái
với một số yếu tố
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến đổi phân suất
tống máu thất trái liên quan đến nhóm tuổi (< 50 tuổi,
≥50 tuổi), tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo
đường Còn với phác đồ điều trị (TCH, AC-TH),
AC-TH gây giảm LVEF nhiều hơn TCH tại thời điểm
3 tháng (p = 0) và không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê tại thời điểm 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng
Lý giải kết quả này có lẽ do cỡ mẫu chúng tôi nhỏ,
cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá mối liên quan giữa
KẾT LUẬN
Qua hồi cứu theo dõi 197 trường hợp bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn I, II, III được điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016, sau khi phân tích chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Xác suất sống còn không bệnh 5 năm là 92,5%, xác suất sống còn toàn bộ 5 năm là 98,2% ở nhóm hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống còn không bệnh 5 năm theo độ tuổi, tình trạng kinh nguyệt, kích thước bướu, grad mô học, giai đoạn sau mổ và phác đồ hóa trị
Tình trạng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập với sống còn không bệnh
Yếu tố tiên lượng độc lập thì chưa được xác lập đối với sống còn toàn bộ
Sử dụng hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab trong carcinôm vú tương đối an toàn cho bệnh nhân: các độc tính độ 3, 4 về huyết học (giảm BCĐNTT có sốt (6,09%), giảm Hb (2,5%), giảm TC (2,5%)) không đáng kể và có thể kiểm soát được Độc tính tim mạch: không có trường hợp nào bị suy tim, chỉ có 1,5% giảm LVEF có ý nghĩa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cung Thị Tuyết Anh, Hồ Văn Trung, và cs (2012), "Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật đoạn nhũ
nạo hạch ung thư vú giai đoạn sớm" Tạp chí ung Thư Học Việt Nam, tập 4, tr 350 - 355
2 Bùi Diệu Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và
cộng sự, (2012), "Gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020" Tạp Chí Ung Thư Học, tập 1,
tr 13 - 19
3 Phùng Thị Huyền (2016), "Đánh giá kết quả hoá
trị bổ trợ kết hợp trastuzumab trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II, III", Luận án tiến sĩ Y
học, Trường Đại học Y Hà Nội
4 Trần Nguyên Hà (2013), "Bước đầu đánh giá điều trị tân hỗ trợ ung thư vú có thụ thể HER (+)" Tạp chí ung Thư Học Việt Nam, tập 4,
tr 400 - 408
5 Advani P P., Ballman K V., Dockter T J et al (2016), "Long-term cardiac safety analysis of NCCTG N9831 (Alliance) adjuvant trastuzumab trial" Journal of Clinical Oncology, vol 34 (6),
pp 581