ĐTĐ y4 (1) y học

Định nghĩa đái tháo đường• Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá Carbohydrat, lipid và prote

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS Phạm Thu Hà

Bộ môn Nội TH – Trường ĐH Y Hà Nội

Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai

Định nghĩa đái tháo đường

• Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá Carbohydrat, lipid và protein do kháng insulin hoặc giảm tiết insulin hoặc cả hai.

• ‘ĐTĐ là tình trạng TỬ VONG TIM MẠCH SỚM do tăng đường

huyết và có thể đi kèm với mù và suy thận’

Miles Fisher, Dublin 1996

Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới

Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam (> 30 - 69 tuổi):

• In Viet Nam, WHO estimated that:

– 430,000 deaths in 2008 were caused by NCDs, accounting for 75% of total deaths.

– Of these NCD-related deaths, cardiovascular diseases

made up 40%, cancers 14%, chronic respiratory diseases 8% and diabetes 3%.

http://www.wpro.who.int/vietnam/topics/chronic_diseases/factsheet/en/

TẠI SAO ???

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Hoặc ĐH TM lúc đói ≥ 7 mmol/l (2 lần)

- Hoặc ĐH TM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l + Có triệu chứng ĐTĐ

- Làm NPDNG: ĐH sau 2h ≥ 11,1 mmol/l

- HbA1C ≥ 6,5% (phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

2 Các dạng “tiền ĐTĐ”:

 Giảm dung nạp Glucose

 Tăng ĐH lúc đói > 6,1 mmol/l

3 Đường niệu không có giá trị chẩn đoán ĐTĐ

Nghiệm pháp dung nạp glucose

• Chỉ định:

– Rối loạn ĐH đói ( 7 mmol/l > ĐH đói > 6,1 mmol/l)

– Có các yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ: Béo, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, đẻ con to > 4 kg, RL lipid máu, đường niệu (+) hoặc có các biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính của ĐTĐ

• CCĐ: đang bị bệnh cấp tính, đang dùng thuốc: corticoid, thiazid…

• Điều kiện tiến hành nghiệm pháp:

Nghiệm pháp dung nạp glucose (tiếp)

• Đánh giá: dựa vào ĐH sau 120 phút

CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Phụ thuốc mức độ thiếu Insulin

• Nhiều BN ĐTĐ typ 2 không có triệu chứng

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 1

 Nguyên nhân: Do bệnh tự miễn hoặc vô căn

 Tế bào β bị phá huỷ ⇒ thiếu insulin hoàn toàn

 Thường ở người < 35 tuổi

 BN gày

 Triệu chứng LS xuất hiện rầm rộ

và tiến triển nhanh

 Đường huyết thường cao nhiều

 Ceton niệu thường (+)

 Điều trị bắt buộc = insulin

 BN có xu hướng dễ bị hôn mê

nhiễm toan ceton

 Các BC mạn tính xuất hiện muộn

Tiến triển của ĐTĐ typ 1

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

- Kháng insulin + thiếu insulin tương đối

- BN ĐTĐ typ 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm)

 Thường ở người > 35 tuổi

 Cân nặng bình thường hoặc béo

 Triệu chứng LS âm thầm, tiến triển từ từ

 Đường huyết thường cao vừa

 Ceton niệu thường (-)

 Điều trị = chế độ ăn, tập luyện ± thuốc

 BN có xu hướng dễ bị hôn mê TALTT

 Các BC mạn tính xuất hiện sớm

Kháng insulin là nguyên nhân chính

gây ĐTĐ typ 2

Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2

diabetes Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.

Diễn tiến của ĐTĐ type 2

Nồng độ insulin

Kháng insulin

SX glucose tại gan

Đường huyết sau ăn

Đường huyết đói

Chức năng tế bào beta

Diễn biến của ĐTĐ type 2

Rối loạn dung nạp glucose

Chấn đoán ĐTĐ

Đái tháo đường lâm sàng 4–7 năm

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THỨ PHÁT

• Viêm tụy mạn

Thường xuất hiện ở nam giới, nghiện rượu

Có cả triệu chứng suy tuỵ ngoại tiết: Đau bụng, ỉa sống phân, suy kiệt.

XQ: Nhiều sỏi tuỵ

Điều trị bắt buộc bằng Insulin

• Do cắt tuỵ

• Do bệnh nội tiết: To đầu chi, HC Cushing

• Do thuốc: Glucocorticoid…

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

• Là tình trạng ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên trong lúc

mang thai Định nghĩa này không loại trừ trường hợp BN đã

có RL dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

• Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ vào khoảng 5 – 8% phụ nữ có thai

• ĐTĐTK làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa: thai dị dạng,

thai chết lưu, thai to so với tuổi thai

• Sau đẻ, đa phần về bình thường, nhưng lâu dài có 10 – 15%

sẽ trở thành ĐTĐ typ 2

CÁC XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ (tiếp)

3 XN làm khi có chỉ định đặc biệt:

Hemoglobin A1c:

Kết hợp Hemoglobin A + Glucose

(Phản ứng không thuận nghịch)

HbA1C và đường huyết trung bình

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐTĐ gây biến chứng nhiều cơ quan : Cần phải khám gì?

Khuyến cáo tầm soát biến chứng ở BN ĐTĐ ổn định

American Diabetes Association Diabetes Care 2010;33(suppl 1):S11-S61

Đo HA mỗi lần khám Lipids (cholesterol) hàng năm

CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA ĐTĐ

• Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 2

• Hôn mê nhiễm toan ceton: Thường gặp ở BN ĐTĐ typ 1

• Hôn mê nhiễm toan acid lactic: Thường là tác dụng phụ của

điều trị Metformin

• Hôn mê hạ đường huyết: Do điều trị làm giảm ĐH < 3,9 mmol/l

Bệnh VMạc

Nguyên nhân gây

mù hàng đầu 1,2

Bệnh Thận

Nguyên nhân hàng đầu

gây suy thận GĐ cuối 3,4

Bệnh Tim mạch

Đột quị

Tỉ lệ bị đột quị và tử vong do bệnh tim mạch tăng 2 – 4 lần 5

Bệnh Thần kinh Nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn

thương.

Ảnh hưởng đến 70% BN

8/10 BN ĐTĐ sẽ chết

do bệnh tim mạch 6CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA ĐTĐ TÝP 2

50% các BN ĐTĐ týp 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán

=> Mất thị lực

SOI ĐÁY MẮT CHẨN ĐOÁN BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ

KHÁM PHÁT HIỆN BIẾN CHỨNG MẮT

1 Đục TTT: Quan sát trực tiếp hoặc dùng đèn

2 Biến chứng đáy mắt: Do BS CK mắt đảm nhiệm

– Soi đáy mắt

– Chụp đáy mắt

• Khám định kỳ mỗi 6 – 12 tháng

Microalbumin niệu (mới chớm bệnh thận ĐTĐ)

Thận phì đại - cường chức năng cấp

Albumin niệu bình thường

Protein niệu (bệnh thận ĐTĐ rõ rệt trên lâm sàng)

ĐÁNH GIÁ BỆNH THẬN DO ĐTĐ

• Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu/ microalbumin niệu

• Nếu Microalb niệu (-): Kiểm tra lại sau 6-12 tháng

• Nếu Microalb niệu (+): Kiểm tra lại sau mỗi 2-3 tháng.

• Chú ý phát hiện các bệnh kèm theo: NK tiết niệu, sỏi thận

• Khi có tăng HA, phù, thiếu máu, tiểu ít… : suy thận (nặng) Xét nghiệm ure, creatinin máu

Đo mức lọc cầu thận

3 - BIẾN CHỨNG THẦN KINH

 Viêm đa rễ, dây thần kinh ngoại biên

 Bệnh lý thần kinh tự động

 Tổn thương đơn dây thần kinh (sọ não): III, VI, VII

 Các yếu tố thuận lợi:

– Kiểm soát ĐH kém

– Thời gian mắc bệnh dài

– Tuổi cao

– Uống nhiều rượu

– Các dây TK dài: Chân

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

 Là dạng bệnh thần kinh thường gặp nhất

 Sau 15 năm, 50-80% BN ĐTĐ có biến chứng TK loại này

 Phân bố kiểu tất chân, triệu chứng tương tự ở cả 2 bên:

– Cảm giác tê bì, kiến bò

– Cảm giác đau nóng rát, như kim châm

– Mất cảm giác

– Mất hoặc giảm phản xạ gân xương

Ứ nước tiểu

RL cương dương

Hạ ĐH không triệu chứng

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

ĐM vành

ĐM não

ĐM chi dưới

Mối liên quan giữa kháng insulin với ĐTĐ typ 2 và

các biến chứng

BC mạch máu lớn BC vi mạch

Opara JU et al South Med J 1997;90:1162-1168 Redon J, et al J Hypertens 2009

Tăng acid Uric

Tăng acid Uric Béo ph Béo ph ì ì

Tăng HA

Tăng HA RL Lipid RL Lipid máu máu

Kháng Insulin Đái tháo đường

Kháng Insulin Đái tháo đường

Biến chứng tim mạch sớm

Đột quỵ Bệnh mạch vành Cắt cụt chi Mù lòa Suy thận

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

1 Đặc điểm chung:

– 80% BN ĐTĐ có biến chứng mạch máu lớn

– Nguyên nhân hỗn hợp: Tăng ĐH, RL lipid máu, tăng HA…

– Giai đoạn sớm: Triệu chứng mơ hồ hoặc không có

– Là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các BN ĐTĐ

2 Mạch vành:

– Tổn thương nhiều vị trí, nhiều thân

– Có thể bị thiếu máu cơ tim hoặc NMCT không triệu chứng

– Hiệu quả can thiệp kém hoặc không can thiệp được

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN (tiếp)

3 Mạch não:

4 Mạch 2 chi dưới (bệnh lý mạch máu ngoại biên):

KHÁM BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

• HỎI: BN có bị đau ngực, đau cách hồi ?

• KHÁM: Bắt mạch cảnh, mạch chi dưới

• Tìm dấu hiệu thiếu máu ở đầu chi: Bàn

chân nhợt, lạnh, có hoại tử khô ngón chân

• Làm ECG định kỳ mỗi 6 tháng hoặc khi BN

bị đau ngực

70 – 80% các BN ĐTĐ

có RL Lipid máu

BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

- Da: Hậu bối, nhiễm trùng bàn chân

- Tiết niệu: Rất phổ biến, hay tái phát

- Hô hấp: Chú ý lao phổi

- Răng lợi: Kín đáo, khó phát hiện

• Ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ.

• Duy trì sức khoẻ và chất lượng cuộc sống cho BN

• Đạt mục tiêu HbA1C trong vòng 6-12 tháng

• Tránh các BC cấp tính

• Hạ ĐH

• Tăng ĐH

• DKA

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHUNG

ADA: Clinical Practice Recommendations 2001.

Hướng dẫn ADA/EASD 2015

Slide No 46

Thuốc hạ đường huyết và chức năng thận:

Không phải tất cả đều giống nhau

Không khuyến cáo/ chống chỉ định Thận trọng vá/hoặc giảm liều An toàn

Repaglinide

Saxagliptin Linagliptin

Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

HbA 1c <7.0

<10 mmol/L

<4,4 - 7.2 mmol/L

HbA 1c

Cân nặng ĐH đỉnh sau ăn

ĐH trước ăn

Hạ đường huyết

• ADA 6 Glycemic Targets Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S37; Table 6.2

Mục tiêu đường huyết theo ADA 2015

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT

- HbA1c < 7.0%

- ĐH trước ăn = 5,0 – 7,2 mmol/l

- ĐH sau ăn 2h < 10.0 mmol/l

khác

- Tránh bị hạ đường huyết

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

©2004 International Diabetes Center All rights reserved

NGUYÊN TẮC CHẾ ĐỘ ĂN

1 Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, khoáng và nước uống.

2 Ăn hạn chế đường, ăn nhiều chất xơ

3 Nên sử dụng các loại thức ăn có chỉ số ĐH thấp

4 Ăn ít muối

5 Ăn ít chất béo, nhất là mỡ động vật

6 Ăn lượng thức ăn vừa phải, không ăn quá no

7 Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, và gia đình

8 Không thay đổi quá nhiều và nhanh cơ cấu, khối lượng bữa ăn.

Sữa ít béo và các chế phẩm

từ sữa: 1-2 phần

Thịt nạc, cá, thịt gia cầm, các loại đậu: 2-3 phần

Ăn ít

Chất béo, dầu, đường, các thực phẩm đã

tinh chế, thực phẩm giàu chất béo

VẬN ĐỘNG CÓ HIỆU QUẢ

 Tần xuất tập ≥ 3 ngày/ tuần Để  được cân nặng: Phải tập

≥ 5 ngày/ tuần Mỗi buổi > 30 phút

 Không tập nặng khi đã có các biến chứng mạn tính

 Hạn chế các thói quen xấu: Xem TV, chơi game, ngủ trưa

DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303

Buse JB et al In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.

Tụy

Cơ và

mô mỡ Gan

Biguanides

Sulfonylureas Glinides

TZDs

Ức chế glucosidase

Alpha-Ruột

Ức chế DPP-4

Ức chế DPP-4

THUỐC LÀM TĂNG TIẾT INSULIN: Sulphonylurea

• Cơ chế: Kích thích các tế bào β của tuỵ tiết insulin.

• Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β.

Làm giảm HbA1C 1 – 1,5%

Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh

• CĐ: ĐTĐ týp 2

• CCĐ: Suy gan, suy thận

• Uống thuốc trước bữa ăn 30 phút

• Tác dụng phụ: Gây ↑ cân, gây hạ ĐH nặng

1 Các thuốc SU thế hệ 1, hiện ít dùng:

Chlopropamide, Tolbutamide viên 250, 500 mg

2 Các thuốc SU thế hệ 2: thường dùng 1- 3 lần/ngày

 Gliclazide:

Predian 80 mg, Diamicron 80 mg x 1 – 4 viên/ngày

Diamicron MR 30 mg x 1-4 viên/ngày, dùng 1 lần

 Glibenclamide:

Glibenhexal, Maninil 2,5 và 5 mg x 1 – 3 viên/ngày

 Glimepiride: Amaryl 1, 2 và 4 mg Liều 1 – 6 mg/ngày

 Glipizide

Sulfonylurea (tiếp)

CÁC THUỐC LÀM GIẢM ĐỀ KHÁNG INSULIN

1 Biguanides: Metformin, Glucophage viên 0,5; 0,85 và 1g

– Tác dụng làm ↓ sản xuất glucose ở gan (với sự có mặt của insulin) – Làm giảm HbA1C 1 – 1,5%

– Chỉ định: ĐTĐ týp 2, Ưu tiên BN béo, có RL mỡ máu

– CCĐ: Bệnh gan, suy thận, suy tim

– Tác dụng phụ: RL tiêu hóa, nhiễm toan lactic

– Uống thuốc sau bữa ăn

• Tác dụng lên sự kháng insulin => ↓ biến chứng tim mạch => được khuyến cáo là thuốc đầu tay cho BN ĐTĐ týp 2

CÁC THUỐC LÀM GIẢM ĐỀ KHÁNG INSULIN (tiếp)

2 Thiazolidinediones:

và mô mỡ.

– Làm giảm HbA1C 0,5 – 0,8%

– Chỉ định: ĐTĐ týp 2, Ưu tiên BN có RL mỡ máu

– CCĐ: Bệnh gan, suy tim

– Tác dụng phụ: Phù, tăng cân

• Hiện ít sử dụng vì:

Rosiglitazon (4, 8mg) làm ↑ nguy cơ tim mạch và gãy xương Pioglitazone (15 mg) làm ↑ nguy cơ ung thư bàng quang

Thuốc ức chế men α -glucosidase

• Cơ chế: Ức chế Alpha-glucosidase => ↓ hấp thụ glucose => hạn chế ↑ ĐH sau ăn

• Làm giảm HbA1C 0,5%

• Chỉ định: Tăng ĐH sau ăn

• Thuốc: Acarbose (Glucobay) viên 50, 100mg

• Liều 50 – 300mg/ ngày, uống vào giữa bữa ăn

• Tác dụng phụ: RL tiêu hóa, đầy bụng, chậm tiêu

Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế DPP-4

Brubaker PL et al Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–930; Ahren B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB

et al In: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed Philadelphia: Saunders; 2008:1329–1389; Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940

Gi i phóng ả các incretins

 s n xu t ả ấ glucose t i gan ạ

DPP-4 enzyme

Inactive GLP-1

 Insulin t t ừ ế bào beta (GLP-1 và GIP)

Inactive GIP

Beta cells Alpha cells

 b t gi ắ ữ glucose ở ngo i biên ạ

Các thuốc nhóm ức chế DPP-4

• Sitagliptin (Januvia) viên 50 và 100mg Liều 50 – 100 mg

• Vildagliptin (Galvus) viên 50 và 100mg Liều 50 – 100 mg

• Saxagliptin (Onglyza) viên 2,5 và 5 mg Liều 2,5 – 5 mg

• CĐ: ĐTĐ typ 2

• CCĐ: Viêm tụy

• Uống thuốc 1 – 2 lần/ ngày, không liên quan đến bữa ăn

• Là thuốc mới => cần thêm thời gian đánh giá về tính an toàn

Ức chế kênh SGLT2 giúp thải Gluccose qua nước tiểu

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

SGLT1 and GLUT1 SGLT2 and GLUT2

Ống góp Ống thận gần

Lọc glucose

Tái hấp thu Glucose

Tăng thải Glucose qua

nước tiểu

Ức chế SGLT2

Ức chế SGLT2

SGLT=sodium-glucose cotransporter; GLUT=facilitative glucose transporter.

1 Abdul-Ghani MA et al Endocr Pract 2008;14:782-790.

2 Bays H Curr Med Res Opin 2009;25:671-681

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 CỦA IDF

• Metformin là lựa chọn đầu tay Thuốc thay thế là SU

• Nếu HbA1C vẫn > 7,0%: Phối hợp thuốc dựa trên các tiêu chí: chi phí, hiệu quả, nguy cơ hạ ĐH, tác dụng phụ…

•Nếu đã phối hợp 2 thuốc mà vẫn chưa đạt mục tiêu: Thêm thuốc thứ 3 hoặc bắt đầu tiêm insulin.

• Nếu HbA1C > 10%: nên bắt đầu tiêm insulin ngay

KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ

INSULIN

– Có CCĐ thuốc uống có bệnh gan hoặc bệnh thận…

– Khi ĐH quá cao: HbA1C > 9%, nhiễm toan ceton, tăng ALTT

3 ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do viêm tụy mạn…

Các loại insulin phổ biến

• Insulin người (tái tổ hợp gen):

– Insulin HM đóng lọ 10 ml có 1000 đơn vị (U 100) hoặc

400 đơn vị (U 40)

Cần lưu ý khi sử dụng các loại Syringe khác nhau

– Bút tiêm insulin 300 đơn vị/ 3ml

• Insulin analogue (thay đổi cấu trúc => tạo ra tác dụng nhanh

hơn hoặc kéo dài hơn)

Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng

Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng

Cách tính liều insulin ban đầu

• ĐTĐ typ 1: 0,5 – 1 đvị/ kg

• ĐTĐ typ 2: Bắt đầu bằng liều 0,3 – 0,6 đvi/ kg

Trung bình 0,4 đvị

(0,3 đvị: BN chưa dùng thuốc; 0,5 đvị: BN thừa cân)

• Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: Béo, đang có NK, ít

hoạt động thể lực, bị ĐTĐ lâu, đường huyết cao nhiều

• Nên giảm liều cho những BN có suy thận, BN già…

Điều chỉnh liều Insulin

 Nếu ĐH đói < 3,9 mmol/l: Giảm liều

 Nếu ĐH đói > 8,3 mmol/L và không có cơn hạ ĐH: Tăng liều

 Mỗi lần chỉnh < 10 – 20% tổng liều ngày hôm trước

 Tăng liều thận trọng sau 2 – 3 ngày

 Cần loại bỏ các yếu tố nhiễu: BN bị ốm, thay đổi chế độ ăn, tiêm không đúng kỹ thuật

Bất lợi của điều trị insulin

1 Tăng cân ~ 2-4 kg 1

2 Hạ đường huyết 1

a Tỷ lệ hạ ĐH nặng ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 thấp hơn

b Tỉ lệ hạ ĐH cao hơn ở các BN được điều trị tích cực

Nhưng cần loại bỏ hạ ĐH giả tạo

3 Tác dụng phụ tại chỗ

1 Nathan DM et al Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

PHÒNG NGỪA CÁC BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

1 Kiểm sóat tốt đường huyết

2 Kiểm sóat tốt huyết áp

3 Điều trị rối loạn mỡ máu

4 Bỏ thuốc lá

5 Aspirin ? Còn tranh cãi