Bai giang viem phoi (update)

Tiên lượng và phòng bệnh ĐỊNH NGHĨA  Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi bao gồm tiểu phế quản tận cùng, ống phế nang, túi phế nang và các tổ chức kẽ của phổi..  T

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

ĐỊNH NGHĨA

 Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô

phổi bao gồm tiểu phế quản tận cùng, ống phế

nang, túi phế nang và các tổ chức kẽ của phổi.

 Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn,

trực khuẩn lao.

NHỮNG KHÁI NIỆM LIÊN QUAN

 Viêm phổi thùy (Lobar pneumonia): tổn thương đông

đặc xảy ra toàn bộ 1 thùy phổi

 Viêm phế quản phổi (Bronchopneumonia): tổn

thương đông đặc phổi không có ranh giới rõ ràng, có

thể khu trú hoặc lan tỏa

 Viêm phổi kẽ (Interstitial pneumonia): tổn thương

viêm ở tổ chức kẽ của phổi dạng lưới, nốt, có thể khu

trú hoặc lan tỏa

 Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

(Community-Acquired Pneumonia, CAP): là tình trạng viêm phổi xảy

ra do các tác nhân vi sinhvật ngoài cộng đồng gây ra

 Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (Hospital-Acquired

Pneumonia, HAP, Nosocomial Pneumonia): là tình

trạng viêm phổi do các tác nhân vi sinh vật trong bệnh

viện, xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ

NHỮNG KHÁI NIỆM LIÊN QUAN

 Viêm phổi liên quan đến thở máy

(ventilator-associated pneumonia, VAP): là tình trạng viêm phổi xảy

ra 48-72 giờ sau thở máy

NHỮNG KHÁI NIỆM LIÊN QUAN

 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care–

associated pneumonia, HCAP): là tình trạng viêm phổi

xảy ra trước 48 giờ nhập viện, có các yếu tố nguy cơ:

 Đã từng nằm viện ≥48 giờ trong vòng 3 tháng qua

 Cư trú tại nhà dưỡng lão hoặc chăm sóc y tế đài hạn

 Đã được dùng kháng sinh, hóa chất đường tĩnh mạch

hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

NHỮNG KHÁI NIỆM LIÊN QUAN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

DỊCH TẾ HỌC

 Tỷ lệ mắc chung CAP: 5,16- 6,11/1000 người trong

năm và tăng theo tuổi

 Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn về mùa đông

 Nam gặp nhiều hơn nữ

 Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay

gặp ở nhóm BN điều trị nội trú, tỷ lệ tử vong chung

lên tới 28% mỗi năm

DỊCH TẾ HỌC

 Mỹ: 2-3 triệu trường hợp viêm phổi mỗi năm Tỷ lệ tử vong

do CAP phải nhập viện là 14%, tỷ lệ này tăng lên đến

20-50% ở những bệnh nhân viêm phổi điều trị tại ICU, đứng

hàngthứ 6 trong số các nguyên nhân gây tử vong

 Nhật Bản: khoảng 57-70/100.000 người tử vong là do viêm

phổi, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng thứ tư trong số

tất cả các nguyên nhân gây tử vong

 Việt Nam:viêm phổi chiếm khoảng 12% bệnh phổi

5 Infant mortality 5 Lung cancer

9 Traffic accident 9 HIV/AIDS

10 Lung cancer 10 Suicide

DỊCH TẾ HỌC

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

CÁC CƠ CHẾ BẢO VỆ CỦA PHỔI

 Cấu trúc giải phẫu thanh môn

 Biểu mô đường hô hấp:

 Tế bào hình trụ có lông chuyển

 Tế bào hình đài chế nhày

 Các đáp ứng miễn dịch:

 Các Ig miễn dịch, Lymphocyte,

Eosinophil

 Đại thực bào phế nang

CON ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VSV

 Đường hô hấp:

 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.

 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

 Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn,

 Đường bạch huyết: một số vi khuẩn có thể tới phổi theo đường

bạch huyết gây nhiều ổ áp xe nhỏ, viêm phổi hoại tử

 Đường kế cận phổi: ổ nhiễm khuẩn dưới cơ hoành, gan mật, …

TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC

TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC

Phổi bình thường Viêm phổi thùy

CĂN NGUYÊN VI SINH VẬT

 Có khoảng hơn 100 căn nguyên VSV được xác định gây ra

CAP bao gồm các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm

 Các nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ ghi nhận Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae là căn nguyên hàng đầu

gây CAP

 Việt Nam: Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,

Moraxella catarrhalis là căn nguyên gây bệnh phổ biến

CĂN NGUYÊN VI SINH VẬT

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

LÂM SÀNG

 Các triệu chứng lâm sàng diễn biến cấp tính

 Triệu chứng toàn thân:

 Sốt: thường sốt cao 39-40oC, có thể rét run.

Đôi khi có thể sốt nhẹ.

 Mệt mỏi, đôi khi có thể rối loạn ý thức

LÂM SÀNG

 Triệu chứng hô hấp:

 Ho: giai đoạn đầu có thể ho khan, sau đó khạc

đờm, đờm mủ hoặc đờm màu gỉ sắt

 Đau ngực: đau âm ỉ bên tổn thương, đau kiểu

màng phổi nếu có viêm màng phổi kế cận

 Khó thở: tùy thuộc vào tình trạng tổn thương nhu

mô phổi, nặng có thể có dấu hiệu suy hô hấp

LÂM SÀNG

 Triệu chứng hô hấp:

 Viêm phổi thùy điển hình: khám thực thể thấy có

hội chứng đông đặc tại vị trí phổi viêm, đôi khi

nghe thấy tiếng thổi ống.

 Ran ẩm, ran nổ ở phổi

 Đôi khi nghe được tiếng cọ màng phổi nếu có

viêm màng phổi kế cận

LÂM SÀNG

 Một số biểu hiện khác:

 Đau bụng, rối loạn tiêu hóa

 Rối loạn tiểu tiện

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Lao phổi

 Áp xe phổi

 Ung thƣ phổi

 Tràn dịch màng phổi

 Giãn phế quản bội nhiễm

 Nhồi máu phổi

HÌNH ẢNH HỌC

X- QUANG NGỰC

CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC

CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu ngoại vi: số lượng và công

thức bạch cầu thay đổi tùy theo nguyên nhân

gây viêm phổi

 Bilan viêm: Máu lắng, CRP, Procalcitonin tăng

CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm đờm: nhuộm Gram, nuôi cấy định

danh vi khuẩn, AFB (để loại trừ lao phổi)

 Xét nghiệm dịch phế quản: nuôi cấy định danh

vi khuẩn; AFB, PCR-MTB, MGIT-BACTEC (để

loại trừ lao phổi)

 Cấy máu: giúp tăng thêm khả năng phát hiện

căn nguyên gây bệnh

CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm dịch màng phổi: nuôi cấy định danh

vi khuẩn; AFB, PCR-MTB, MGIT-BACTEC (để loại

 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên trong nước

tiểu và PCR phát hiện vi khuẩn gây bệnh có thể

thực hiện ở các labo hiện đại

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, hội chứng đông

đặc, ran ẩm ran nổ ở phổi

 X- Quang ngực: hội chứng lấp đầy phế nang

 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh vật phát

hiện căn nguyên gây bệnh

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

 Tiêu chuẩn CURB65

Ký hiệu Chú thích Tiêu chuẩn

C Confusion Thay đổi ý thức

U Urê máu Urê máu > 7mmol/ lít

R Respiratory rate Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút

B Blood pressure Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg hoặc

Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

65 Tuổi Tuổi ≥ 65

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG

 Tiêu chuẩn CURB65

Điểm Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị

 Biến chứng tại phổi

 Suy hô hấp

 Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

 Xẹp phổi

 Áp xe hóa

 Viêm phổi mạn tính

BIẾN CHỨNG

 Biến chứng ngoài phổi

 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

 Viêm nội/ ngoại tâm mạc

 Viêm não, màng não

 Viêm khớp

 Viêm phúc mạc

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Hỗ trợ hô hấp

 Hạ sốt, giảm đau

 Cân bằng nước- điện giải

 Sử dụng kháng sinh sớm theo kinh nghiệm, điều

chỉnh khi có kết quả kháng sinh đồ

 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lý

Điều trị bệnh nhân ngoại trú

Doxycyline

Fluoroquinolone

hô hấp

β-lactam + macrolide

Macrolide

Bệnh tim mạch, gan, thận mạn tính; tiểu đường, nghiện rượu, ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc

có sử dụng KS trong 3 tháng trước đó

Nhóm Macrolide: Azithromycin, Clarytromycin

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

THEO KINH NGHIỆM (IDSA/ATS)

THEO KINH NGHIỆM (IDSA/ATS)

Điều trị bệnh nhân nội trú

Nhóm Macrolide: Azithromycin, Clarytromycin

Nhóm Quinolon hô hấp: Moxifloxacine, Levofloxacine

MỘT SỐ LỰA CHỌN

Viêm phổi nhẹ, trung bình

 Penicillin Gphối hợp nhóm macrolide(erythromycin 1 g x

2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày)

 Amoxicilin30 - 50 mg/kg/ngày phối hợp nhóm macrolide

(erythromycin 1g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500mg

x 2 lần/ngày)

 Có thể dùng -lactam/ ức chế men - lactamase

(amoxicilin -clavulanate) phối hợp nhóm macrolide

 Có thể dùng cephalosporinhệ 2 hoặc 3 (cefuroxime 1,5 g

x 3lần/ngày hoặc cefotaxime 1g x 3lần/ngày) phối hợp

nhóm macrolide

MỘT SỐ LỰA CHỌN

Viêm phổi nặng

 Liệu pháp ưu tiên: cephalosporinthế hệ 3 (cefotaxime 1g

x 3lần/ngày hoặc ceftriaxone 2g/ngày hoặc ceftazidim 1g

x 3lần/ngày) hoặc -lactam/ức chế men -lactamase 1g x

3lần/ngày kết hợp với macrolidehoặc aminoglycoside

 Liệu pháp thay thế: fluoroquinolone (levofloxacin 0,75g

/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g /ngày) đơn độc hoặc phối

hợp cephalosporin thế hệ 3

 Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng

và kháng sinh đồ nếu có

ĐIỀU TRỊ THEO CĂN NGUYÊN KHÁC

 Viêm phổi do virus: dùng thuốc kháng virus

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1 Một số khái niệm cơ bản về Viêm phổi

2 Dịch tễ học Viêm phổi

3 Sinh bệnh học Viêm phổi

4 Chẩn đoán Viêm phổi

5 Điều trị Viêm phổi

6 Tiên lượng và phòng bệnh

TIÊN LƯỢNG

Theo tiêu chuẩn CURB65

Điểm Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị

TIÊN LƯỢNG Theo tiêu chuẩn FINE

Fine I Không có yếu tố dự báo 0,1

 Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng

 Điều trị tốt các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

 Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: như thuốc

lá, thuốc lào.

 Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

 Vaccine

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng Bệnh học Nội khoa, Trường ĐHYHN, NXB Y học, 2012

2 Textbook of Respiratory Medicine 6 th , Saunders, Elsevier Inc, 2015

3 Textbook of Pulmonary and Critical Care Medicine 2 nd , Jaypee

Brothers Medical Publishers, 2017

4 Clinical Respiratory Medicine 4 th , , Mosby, Elsevier Inc, 2013

5 The Washington Manual Pulmonology Subspecialty Consult 2 nd ,

Lippincott Williams & Wilkins, 2013

6 IDSA-ATS consensus guidelines on the management of CAP in

adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

CA LÂM SÀNG 1

 Bệnh nhân nữ, 33 tuổi

 Lý do vào viện: ho khạc đờm, sốt

 Tiền sử:

 Không cótiền sử viêm đường hô hấp trên

 Giađình không có người mắc lao

CA LÂM SÀNG 1

 Bệnh sử:

 Trước vào viện 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao

39,5oC, ho khạc đờm vàng đặc, đau tức ngực phải tăng

khi ho, hít vào sâu  vào khoaCấp cứu- Bệnh viện Đại

học Y Hà Nội được chẩn đoán viêm phổi  chỉ định

nhập viện điều trị tại khoa Nội tổng hợp

 Hội chứng đông đặc phổi phải

 Bụng mềm, gan lách không to

ECG: nhịp nhanh xoang

XQ ngực: hình ảnh viêm phổi thùy

trên phải

CA LÂM SÀNG 1

Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực

CA LÂM SÀNG 1

 Chẩn đoán: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

 Điều trị:

• Rocephin 1g x 2 lọ/ngày, pha truyền TM

• Zitromax 500mg/ngày, uống

• Acetylcystein (ACC) 200mg x 3 gói/ngày, pha uống

• Hạ sốt, giảm đau khi cần

CA LÂM SÀNG 1

 Theo dõi lâm sàng: sau 2 ngày bệnh nhân hết

sốt, các triệu chứng ho, đau ngực cải thiện dần

 Đánh giá xét nghiệm sau 1 tuần:

 BC= 6,8 G/L

 CRP= 0,62 mg/dL; PCT= 0,16 mcg/L

 Chức năng thận, men gan, điện giải đồ bình thường

 Tăng HA 10 năm, điều trị bằng Amlodipin 5mg/ngày

 Không có bệnh hô hấp mạn tính

 Không có ĐTĐ hay bệnh lý gan, thận mạn tính

 Gia đình không có người mắc lao

CA LÂM SÀNG 2

 Bệnh sử:

 Trước vào viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38,5

- 39oC, ho khạc đờm vàng đặc và đau tức ngực phải

 Bệnh nhân tự dùng thuốc tại nhà: Augmentin

(Amoxicillin/Acid clavulanic) 2g/ngày x 5 ngày, không đỡ,

bệnh nhân còn sốt 38,8oC độ và ho đờm vàng đặc  BV

ĐHY, khoa Nội tổng hợp

CA LÂM SÀNG 2

 Khám lâm sàng:

 BN tỉnh

 Sốt 38,8oC, tình trạng nhiễm trùng rõ

 Tim nhịp đều, không tiếng bệnh lý HA= 140/70 mmHg,

 Chẩn đoán: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

 Đánh giá mức độ nặng: CURB65= 2 điểm

 Điều trị:

• Moxiflocaxin (Avelox) 400mg/ ngày, truyền TM

• Acetylcystein (ACC) 200mg x 3 gói/ngày, pha uống

• Amlodipine (Amlor) 5mg/ ngày, uống

• Hạ sốt, giảm đau khi cần

CA LÂM SÀNG 2

 Theo dõi lâm sàng: sau 3 ngày bệnh nhân hết

sốt, các triệu chứng ho, đau ngực cải thiện dần

 Đánh giá xét nghiệm sau 1 tuần:

 BC= 8,9 G/L

 CRP= 1,02 mg/dL; PCT= 0,15 mcg/L

 Chức năng thận, men gan, điện giải đồ bình thường

CA LÂM SÀNG 2