HFMD bai giang CK1 107012

TỔNG QUAN — Hai nhĩm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 EV71 ◦ bệnh nhiễm coxsakie hay hội chứng tay chân miệng — Người là nguồn bệnh tự nhiên

Ths BS PHAN TỨ QUÍ Khoa CCHSTC Trẻ em

BV BỆNH NHIỆT ĐỚI -TPHCM

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

(NHIỄM ENTEROVIRUS)

7.  Xét nghiệm cận lâm sàng

8.  Chẩn đóan và chẩn đóan phân biệt

9.  Phân độ lâm sàng

10.  Đ iều trị & phịng ngừa

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN

nhiễm do vi rút đường ruột (enterovirus) gây ra

TỔNG QUAN

—   Hai nhĩm tác nhân gây bệnh thường gặp là

Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71)

◦  bệnh nhiễm coxsakie hay hội chứng tay chân miệng

—  Người là nguồn bệnh tự nhiên

—  Lây nhiệm chủ yếu qua đường tiêu hóa: virus hiện diện trong nước bọt, phỏng nước, phân → lây qua tiếp xúc (phân –tay-miệng )

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

( Picornaviridae) ENTEROVIRUS

Poliovirus HEV A

Coxsackievirus A Serotypes 2-8, 10, 12,14, 16 EV 71

TÁC NHÂN GÂY BỆNH – ENTEROVIRUS 71

VP1

VP1 VP2

VP3 VP2 VP3

VPg

VP4

P1P2P33‘ UTR 5‘ UTR

VP4 VP2VP3VP12A2B3B 3C3DAAA 2C3A

01000 200030004000 500060007000

Genome length in nucleotides

Figure 1: Enterovirus 71 structure and genome structure of the virion

99

AB433891-Japan-07

C4

C2 C3 C5

C1

B1 B2 B5 B4 B3

88 99 FJ469159-China-08

EU753366-China-07

100

AY895134-China-01 AY895133-China-03

90

DQ381846-Australia-99 AM939583-UK-99 FJ151501-Thailand-08

100

100

AF135949-Australia-95 AF119796-Taiwan-98 AY125968-Korea-00

100 AY125967-Korea-00

80 AY125966-Korea-00

AB465408-Japan-94 DQ846662-Taiwan-06

100 AM490160-Vietnam-05 EU527983-Taiwan-07 FJ151500-Thailand-07

99

100 AY258295-Sarawak-03

85

FJ151498-Thailand-07 DQ341361-Australia-00

100

DQ452074-Norway-03

95 AM939602-UK-06 AM939598-UK-05

100

AB059813-Japan-73

90

AB059814-Bulgaria-75 AB059815-Hungary-78 AF135868-USA-76

99

AF135870-USA-77

97

AF009524-USA-87 AF009526-USA-87

100

18554-Sarawak-06 AY905549-Sarawak-03

100

100 CNS615004-Sarawak-06 FJ461788-Singapore-08 S122131-Sarawak-08 AF376112-Singapore-01

100

100 AF376123-Singapore-00 AF376065-Sarawak-00 DQ341367-Malaysia-97 AF376094-Australia-99

100

DQ341368-Malaysia-97

U05876-CVA16 0·01

Figure 3: Phylogenetic analysis of enterovirus 71 VP1 gene sequences

A neighbour-joining tree constructed with the Kimura-2 parameter as a model for nucleotide substitution The robustness of the tree was determined by bootstrapping, with use of 1000 pseudoreplicates www.thelancet.com/infection Vol 10 November 2010

LƯU HÀNH CỦA EV71 SUBGENOGROUPS

Ở KHU VỰC CHÂU Á THÁI BÌNH DƯƠNG

!

Ref: WHO 2010-A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease

(HFMD)

DỊCH TỂ

DỊCH TỂ

Wang 2005

Figure 2: Distribution of (A) hand, foot, and mouth disease and (B) enteroviruse 71 isolates identifi ed in sentinel clinics in Sarawak, Malaysia, from March, 1998, to mid-2009

www.thelancet.com/infection Vol 10 November 2010 781

TÌNH HÌNH TAY CHÂN MIỆNG TẠI TPHCM

2007-2011

0 100 200 300 400 500 600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Ref: TTYT Dự phòng TPHCM

TÌNH HÌNH TCM TẠI KHU VỰC

PHÍA NAM

Ref: Bs Tran Ngọc Hữu, Viện Pasteur TpHCM

16/7/2012: 24572 ca mắc, 32 ca tử vong

LỨA TUỔI MẮC BỆNH

•  < 5 tuổi,

•  tỷ lệ nam/nữ: 2/3

Nguyen Minh Tiến 2012

SINH LÝ BỆNH

ĐƯỜNG LAN TRUYỀN CỦA VIRUS TRONG CƠ THỂ

!

2 tuần

8-11 tuần

SINH BỆNH

Figure 1: Perivascular cuffing and parenchymal infiltration by

inflammatory cells in the human medulla in Enterovirus 71

encephalomyelitis (Haematoxylin and eosin stain (H&E), magnification x

10 objective)

Figure 2: Enterovirus 71-infected neuron

showing cytoplasmic viral RNA (in situ hybridization, magnification x 40 objective)

Dấu hiệu bất thường đồng tử và rối loạn nhịp

thở liên quan tổn thương thân não

SINH LÝ BỆNH

Nhiễm EV71 nặng ? Virus xâm nhập qua hàng rào máu não

? Virus xâm nhập qua đường TK tủy sống Virus xâm nhập TKTW

Nhiễm virus máu toàn thân

Viêm thân não

Đáp ứng viêm hệ thống

mạnh

Đáp ứng viêm Hệ TKTW mạnh

Tổn thương lan tỏa đến hành

tủy

Mất cân bằng hoạt động ∑

và phó ∑

Cơn bão Cytokine

Gia tăng hoạt động ∑

cơn bảo ∑

↑↑ SVR, ↑↑ SBP↑↑ HR

Giải phóng catecholamin quá

mức

Ngô độc tim liên

quan catecholamin

Tăng tính thấm mao mạch

phổi

Cardiomyocyte apoptosis

Tổn thương tim R/l chức năng thất trái cấp

Phù phổi

Đường chính

Đường phụ

Có bằng chứng mạnh

Giả thiết / chưa chứng minh hay chỉ dựa vào thí nghiệm trên động vật

Figure 5: The postulated pathogenesis of enterovirus-71-associated acute pulmonary oedema

EV71=enterovirus 71 CNS=central nervous system SVR=systemic vascular resistance SBP=systemic blood pressure HR=heart rate LV=left ventricular

www.thelancet.com/infection Vol 10 November 2010 785

LÂM SÀNG

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

—   Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày

—   Virus lây lab rất nhanh: từ các chất tiết mũi miệng, phân của trẻ, hay giọt nước bọt khi trẻ hắt hơi

—   Trẻ đi mẫu giáo→ tạo thành dịch

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

¡   Giai đoạn khởi phát:1-2 ngày

trong ngày

¡   Giai đoạn tồn phát: 3-10 ngày

§  Loét miệng

§   Phát ban dạng phỏng nước

§   Biến chứng thần kinh, tim mạch, hơ hấp

thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

§   vết loét đỏ hay phỏng nước trên nền hồng ban, đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, mơi, họng Trẻ rất đau khi ăn, tăng tiết nước bọt

LÓET MIỆNG

PHÁT BAN PHỎNG NƯỚC

Bóng nước lòng bàn tay và lòng bàn chân có thể lồi lên trên

da sờ có cảm giác cộn hay ẩn dưới da, thường ấn không đau

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG CỦA BỆNH

Biến chứng hô hấp-suy hô hấp:Thở

nhanh, rối loạn nhịp thở

Biến chứng tim mạch:

HA cao

Rối loạn vận mạch, M >170,

Sốc Phù phổi SpO2 <92, Ngưng thở/thở nấc

BIẾN CHỨNG

§  Yếu liệt chi (liệt mềm cấp)

§  Liệt dây thần kinh sọ não

§  Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy

hô hấp, tuần hoàn

DẤU HIỆU GIẬT MÌNH

(RUNG GIẬT CƠ)

DẤU HIỆU THỞ BẤT THƯỜNG

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

◦   Mạch nhanh > 150 lần/phút

◦   Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 3 giây

◦   Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh

TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN

TCM

CÁC THỂ LÂM SÀNG:

như trên

tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật →

tử vong trong vòng 48 giờ

BIỂU HIỆN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

—   Bóng nước rất ít xen kẽ hồng ban

—  Một số trường hợp chỉ có hồng ban, không biểu hiện bóng nước

—   Một số trường hợp không có biểu hiện tay chân miệng nhưng có diễn tiến lâm sàng và xét

nghiệm là do enterovirus

HỘI CHỨNG GIỐNG BẠI LIỆT (POLIO LIKE

—   Khoảng ½ đến 2/3 có thể có di chứng liệt, teo cơ lâu dài

Yếu chi, đầu rớt

Tổn thương sừng trước tuỷ cổ C2 – C4

—   Hình 1: MRI của trẻ 19 tháng tuổi bị viêm tủy và di chứng teo tủy sau đó do nhiễm enterovirus 71

MRI của trẻ 28 tháng tuổi bị viêm thân não do nhiễm enterovirus 71

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG CỦA BỆNH

Biến chứng hô hấp-suy hô hấp:Thở

nhanh, rối loạn nhịp thở

Biến chứng tim mạch:

HA cao

Rối loạn vận mạch, M >170,

Sốc Phù phổi SpO2 <92, Ngưng thở/thở nấc

Biểu hiện rối loạn TK thực vật

•  Yếu liệt chi

DẤU HIỆU CẢNH BÁO VÀ TRIỆU

CHỨNG NẶNG

NHIỄM ENTEROVIRUS Ở NGƯỜI LỚN?

- Tỷ lệ hiện diện của siêu vi thấp hơn trẻ em

- Tỷ lệ có kháng thể cao hơn trẻ em

- Bệnh cảnh lâm sàng:

- Không triệu chứng: 53%

- Triệu chứng không điển hình: 39%

- Biểu hiện lâm sàng TCM : 8%

(Trẻ em: - Không triêu chứng : 6%

Chang et all, JAMA 2004

XÉT NGHIỆM

CÁC XN CẬN LÂM SÀNG

¡   Xét nghiệm thường qui

cơ)

¡   Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

§   Suy hô hấp:, X quang phổi, Khí máu

¡   - MRI sọ não

X QUANG PHỔI

CVP: 5cm H2O - phù phổi

CÁC XN CẬN LÂM SÀNG

◦   RT-PCR hoặc phân lập vi rút

–   bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ

–   xét nghiệm chẩn đốn xác định nguyên

nhân do EV71 hay Coxsackievirus A16

—  

•  Chiết tách DNA / RNA

•  (extraction)

•  Chu kỳ PCR

•  Khảo sát sản phẩm PCR

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BẰNG PCR

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

—   Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

◦   Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu ơ niêm mạc miệng, có dịch tiết, hay tái phát Trẻ khỏe mạnh, không sốt, không hồng ban

—   Các bệnh có phát ban da:

◦   Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai

◦   Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước

◦   Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ

◦   Thuỷ đậu: Phỏng nước tròn nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân, mặt, ngứa

◦   Viêm màng não do vi khuẩn

◦   Viêm não-màng não do vi rút khác

LƯU Ý

hiện biến chứng như suy hô hấp, suy tuần hòan, co giật,

§   Sai lầm: không chu ý các biểu hiện ngoài da đôi khi kín đáo

§   Sai lầm: không chú ý theo dõi các biến chứng

PHÂN ĐỘ

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG CỦA BỆNH

GCS <10 , tăng trương lực cơ

CẬP NHẬT PHÂN ĐỘ

Thở nhanh, rối loạn nhịp thở

HA cao theo tuổi

Rối loạn vận mạch, M >170,

Sốc Phù phổi SpO2 <92, Ngưng thở/thở nấc

Bong nước/loét miệng

GCS <10 , tăng trương lực cơ

Thở nhanh, rối loạn nhịp thở

HA cao theo tuổi

Rối loạn vận mạch, M >170

Sốc Phù phổi SpO2 <92, Ngưng thở, thở nấc

Bong nước/loét miệng

TIÊU CHUẨN CAO HA

BẢNG PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG 2012

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm)

điều trị phù hợp

nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC )

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ

—   Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân:

◦   Khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1

◦   Chuyển tuyến: đối với bệnh tay chân miệng độ 2a trở lên hoặc độ 1 với trẻ dưới

12 tháng hoặc có bệnh phối hợp kèm theo

◦   Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng

—   Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân

◦   Khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và 2a

◦   Chuyển tuyến: đối với bệnh tay chân miệng độ 2b trở lên hoặc độ 2a có bệnh phối hợp kèm theo

◦   Điều kiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được tập huấn chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ (TT)

chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh

khi không có đủ điều kiện hồi sức tích cực Nhi, đảm bảo chuyển tuyến an toàn

và hồi sức bệnh tay chân miệng

PHÂN TUYẾN ĐIỀU TRỊ (TT)

được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối của các khu vực

và hồi sức bệnh tay chân miệng

miệng

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 1

XỬ TRÍ ĐỘ 1

—   Dặn dò dấu hiệu nặng cần

tái khám ngay:

bứt rứt khĩ ngủ, nơn nhiều.

XỬ TRÍ ĐỘ 2a

—   Theo dõi

Nếu có yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần theo dõi mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu

◦   Li bì, sốt trên 3 ngày, sốt cao > 39 o C

◦   Bệnh sử có giật mình trong khoảng 24-72 giờ

◦   Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L)

TCM ĐỘ 2B – BIẾN CHỨNG THẦN

KINH NẶNG

Có 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 1: Một trong các biểu hiện sau

TCM ĐỘ 2B – BIẾN CHỨNG THẦN

KINH NẶNG

Nhóm 2: Có một trong các dấu hiệu sau:

—   Sốt cao ≥ 39o5 không đáp ứng với thuốc hạ sốt

—   Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

—   Thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng

choạng)

—   Rung giật nhãn cầu, lé

—   Yếu chi (sức cơ < 4/5) hay liệt mềm cấp

—   Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói, …)

XỬ TRÍ ĐỘ 2bTheo dõi:

—   Sinh hiệu:

Xét nghiệm 

—   CTM, CRP

—   Đường huyết nhanh

—   Chọc dò thắt lưng nếu có sốt ≥ 38,5oC hoặc không loại trừ VMNM  

TCM ĐỘ 3 –SUY HÔ HẤP, TUẦN

HOÀN

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

—   Mạch > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

—  Vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú.

—   HA tăng theo tuổi:

◦   Từ 1 - 2 tuổi: > 110 mmHg

TCM ĐỘ 3 –SUY HÔ HẤP, TUẦN

◦   Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

◦   Rối loạn thần kinh thực vật: SpO2 dao động, da xanh tái, vã mồ hôi, mạch

> 180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

◦   Gồng chi / Hôn mê (GCS < 10).

XỬ TRÍ ĐỘ 3

—  

—  

◦ 

◦   Ngưng

XỬ TRÍ ĐỘ 3

Theo dõi:

—   Những trẻ chưa có tiêu chuẩn đặt NKQ cần theo dõi các dấu hiệu sau:

—   Nếu có, cần theo dõi sát mỗi 30-60 phút trong 6 giờ đầu để kịp thời phát hiện các dấu hiệu cần đặt NKQ.

—   Đo HA động mạch xâm lấn / Monitor HA không xâm lấn 1-2 giờ.

—   Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh  

—   Những bệnh nhân còn lại, theo dõi sinh hiệu:

—   Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng  

Xét nghiệm: Như độ 4  

TCM ĐỘ 4- SUY HÔ HẤP TUẦN

◦  Sốc: Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:

–   Dưới 12 tháng: < 70 mmHg

–   Trên 12 tháng: < 80 mmHg

XỬ TRÍ ĐỘ 4

—   Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực

—   Điều trị:

XỬ TRÍ ĐỘ 4

—   Dobutamin 5µg/kg/phút, tăng dần 2-3 µg/kg/phút mỗi 5-15 phút cho đến khi có hiệu quả (tối đa 20 µg/kg/phút)

—   Nếu có sốc và không có dấu hiệu phù phổi, suy tim

(gallop, ran phổi, gan to, TMC nổi)

LR 5 mL/kg/15phút, theo dõi sát dấu hiệu phù phổi và đáp ứng

để quyết định điều trị tiếp (trang 12)

—   Đo ALTMTƯ và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến ALTMTƯ

XỬ TRÍ ĐỘ 4

—  

—  

—  

liên tục sớm ngay trong 1- 2 giờ đầu tiê n

—  

—  

THỞ MÁY

LƯU ĐỒ ĐIỀU CHỈNH PaO2 TRONG THỞ MÁY BTCM KHÔNG PHÙ PHỔI

(+)

(+)

(+) (-­‐)

(-­‐) (-­‐)

XỬ TRÍ ĐỘ 4

–  M, HA và nhịp tim, SpO2 mỗi 15-30 phút

–   Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39 o C

đáp ứng lâm sàng.

XỬ TRÍ ĐỘ 4

—  Xét nghiệm:

◦  CTM, CRP, cấy máu

◦  Đường huyết nhanh / 3 giờ

◦  Khí máu, lactate máu

◦  Ion đồ, ALT - AST, Ure - Creatinine

◦  Troponin I, CK-MB, CPK

◦  Phết họng / phết trực tràng: PCR ± cấy EV71

◦  Xquang phổi, siêu âm tim

◦  Chọc dò thắt lưng xét nghiệm khi ổn định   

THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH

điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định γ-globulin

2b, sau 24 giờ đánh giá lại: nếu triệu chứng giảm (tương ứng lâm sàng

độ 2a) thì không sử dụng liều 2

THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH

TCM

An thần – chống co giật:

—   Phenobarbital:

nhiều Tổng liều 30mg/kg/ngày

—   Diazepam:

liều Những bệnh nhân còn co giật sau đó thì truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,3mg/kg/giờ

hay qua sonde dạ dày) Không sử dụng Ibuprofen nếu có xuất huyết tiêu hóa

đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen

10 mg/kg/lần TTM chậm trong 30 phút x 2 lần / ngày Theo dõi sát HA khi truyền Thời gian sử dụng

Methyl prednisolone: đến khi kiểm soát được thân nhiệt, tối đa 3 ngày

CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

Lọc máu liên tục:

CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

Dinh dưỡng: Điều chỉnh điện giải, toan kiềm, đường huyết:

—   Hạ natri máu < 120 mmol/L: bù natri ưu trương: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ Duy trì điện giải giữ natri từ 130-145

mmol/L

—   Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 4,2% 1mmol/kg TTM khi HCO3

-< 15 mmol/L hoặc BE -< - 5 mmol/L

—   Hạ đường huyết: glucose 30% 2ml/kg TMC, duy trì dung dịch

đường 10% có pha điện giải

—   Xét nghiệm kiểm tra: khí máu, ion đồ, đường huyết / đường

huyết nhanh mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường

ĐIỀU TRỊ KHÁC

KHÁNG SINH

—   Không có chỉ định

—   Chỉ dùng khi có bội nhiễm

—   Các lọai kháng sinh có thể dùng

◦   Amoxicillin

◦   Cephalosporin thế hệ 3

–   Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4

–   Ceftriaxone 100 mg/kg /ngày chia 1-2lần

NHỮNG THIẾU SÓT TRONG ĐIỀU TRỊ

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

—   Độ 3, 4: được chỉ định xuất viện

—   Độ 1,2 : có thể xuất viện khi có đủ 4 điều kiện sau:

(nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát)

đường miệng