Bài Giảng Viêm Phổi Người Lớn Tuổi

11/11/16 20PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CAP BN ngoại trú BN nội trú Khơng cĩ bệnh tim phổi Khơng cĩ yếu tố nguy cơ Nhĩm 1 Cĩ yếu tố nguy cơ Cĩ bệnh tim phổi Nhẹ Nặng khác Nhĩm 2 Cĩ nguy

11/11/16 2

PHỔI VÀ CƠ CHẾ PHÒNG VỆ CỦA PHỔI

11/11/16 3

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HỆ PHÒNG VỆ Ở PHỔI

1 Rối loạn ý thức 7 M.pneumoniae

2 Rượu 8 Thuốc lá

3 Giảm BC hạt 9 Các thủ thuật ĐT:

4 Virus HIV + NKQ, Máy thở, Sonde DD

5 Người già + KS, Corticoides…

6 Bệnh phổi mãn + Nhiễm toan, phù phổi, ↑ US

11/11/16 4

TỔN THƯƠNG PHỔI

 Suy yếu hệ phòng vệ của cơ thể

 Vi khuẩn: Số lượng phế quản

Độc lực phế nang

∀ → Viêm: Đông đặc hoặc hoại tử

11/11/16 5

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CẤP

 Theo nguồn gốc nhiễm trùng→Dự đoán VK

 Viêm phổi cộng đồng

 Viêm phổi bệnh viện

 Theo vị trí tổn thương: 2 loại chính

 Viêm phổi thùy

 Viêm phế quản phổi

11/11/16 7

DỊCH TỄ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 Khá phổ biến

 Hoa kỳ 3-4 triệu người mỗi năm

 Thường xảy ra người < 5 tuổi, >75 tuổi

 Nguyên nhân thứ 6 gây tử vong

 Xảy ra quanh năm: giữa Đông → Xuân ↑

 Cơ địa đặc biệt (COPD, Ma túy)

 Dịch (cúm, Legionella)

11/11/16 8

LÂM SÀNG KINH ĐIỂN

 Đột ngột: Lạnh - Sốt – Đau ngực ( 80%)

 Ho khạc đàm mủ

 Mệt, chán ăn, đổ mồ hôi, nôn

 Thở nhanh hoặc rối loạn nhịp thở (45-69%)û

 Mạch nhanh > 100 lần/phút (45%)

 Ran nổ / Vùng tổn thương(78%)

 Đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, RRPN)(29%)

11/11/16 10

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

 Chỉ tác nhân gây bệnh (VSV không vỏ)

 Tần xuất phụ thuộc test chẩn đoán

11/11/16 11

VIÊM PHỔI DO

MYCOBACTERIA PNEUMONIAE

 Sốt nhẹ, từ từ

 Khó chịu, chảy mũi, ho, đau họng

 Lành tính, thu xếp 2 tuần

 Có thể: Hồng ban đa dạng, thiếu máu

 Người già: viêm phổi nặng

11/11/16 12

VIÊM PHỔI DO

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

 Khởi phát chậm: Ho, khàn tiếng, đau họng

 Kéo dài vài tuần → vài tháng

 Tái nhiễm nhẹ, mãn tính

 Nặng thêm COPD, hen

 Có thể di chứng:→ ĐM vành

→ Hen (trẻ em).

 Người già: viêm phổi nặng.

11/11/16 13

VIÊM PHỔI DO

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

 40 Loài ; 1/2 gây bệnh (90% L pneumophila)

 Mùa hè, đất ẩm, nước, dịch.

 Sốt cao, đau đầu, đau cơ.

 X quang tiến triển nhanh.

 RL tâm thần, RLTH, Suy gan, suy thận,

nhịp tim chậm

→ Nặng cả khi ĐT phù hợp.

11/11/16 14

VIÊM PHỔI DO VIRUS

 Cúm A, B, Á cúm, Adenovirus, Coronavirus, Virus hợp bào, Hantavirus

 Thường phối hợp vi khuẩn sau cúm

 Gần đây: + H5N1 Gia cầm → người

+ Coronavirus: SARS

 Đặc điểm: Gây dịch, diễn biến nặng rất nhanh, tỉ lệ tử vong cao, điều trị bằng thở máy áp lực dương không xâm lấn và Amantadin

11/11/16 15

VIÊM PHỔI NGƯỜI GIÀ

 Nhiều bệnh nền

 Tăng thường trú VK Gr(-): họng, đường hô hấp trên

 Tr/ch kinh điển ít gặp

 Thường: Khởi phát chậm, sốt nhẹ

 RL tâm thần, chán ăn, đau bụng

 Kèm NTH, tỉ lệ tử vong cao.

 C pneumoniae hay gặp

 X.quang tiến triển chậm, sau lâm sàng.

 Hình ảnh kinh điển: VP thùy & PQFV

 CT.scan: Ca khó, hướng cho thủ thuật

11/11/16 17

XÉT NGHIỆM ĐÀM

 Cách lấy mẫu đàm, chọc qua khí quản

 Tiêu chuẩn đàm mủ: >25 BC, <10 TB thượng bì

 Nhuộm Gr.→ thấy vi khuẩn đặc biệt

→ Có giá trị và gợi ý chẩn đoán

 Hạn chế:+ BN không khạc được

+ Đặc hiệu thấp, tiên đoán (+) và (-) thấp

11/11/16 18

XÉT NGHIỆM MÁU

 Đếm TB máu, Chức năng gan, thận

→ không CĐ, chỉ tiên lượng

 Cấy máu: (11% dương tính)

 Khí máu : + theo dõi BN nặng,

+ tiên lượng & ĐT

11/11/16 19

XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT

1 HT chẩn đoán: +VP không điển hình

+Không chẩn đoán; hồi cứu

2 Miễn dịch huỳnh quang

3 KN trong đàm…

4 PCR: lao, VK không điển hình

5 Chọc dò màng phổi

6 XN Dịch tiết HH dưới (Nặng hoặc thất bại

với ĐT)

11/11/16 20

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CAP

BN ngoại trú BN nội trú

Khơng cĩ bệnh tim phổi

Khơng cĩ yếu tố nguy cơ

Nhĩm 1 Cĩ yếu tố nguy cơ Cĩ bệnh tim phổi Nhẹ Nặng

khác Nhĩm 2

Cĩ nguy cơ với P

Aeruginosa Nhĩm 4b

Khơng cĩ bệnh tim phổi Khơng cĩ yếu tố nguy cơ

Nhĩm 3b

+H.Influenzae Clarithromixin0,5 × 2lần/ngày

+S.aureus Azithromixin0,5 × 1lần/ngày

+M.pneumoniae (tiếp theo:0,25 × 1lần/3ngày) +C.Pneumoniae (4-5 ngày)

+Virus Hoặc:Doxicycllin0,1 × 2 lần/ngày

11/11/16 22

BỆNH TIM PHỔI MÃN

• ĐT: 2 lựa chọn sau

1 Lựa chọn thứ nhất:kết hợp + Cephalosporin 2 hoặc 3:

Cefuroxim 0,25-0,5 × 2/ngày + Macrolide(như nhóm 1)

2 Fluoroquinolones mới:hơăc -Gatifloxaxin0,4 × 1lần/ngày -Levofloxaxin0,5 × 1lần/ngày -Moxifloxaxin0,4 × 1lần/ngày

11/11/16 23

TRUNG BÌNH CÓ BỆNH ĐI KÈM

11/11/16 24

TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ BỆNH

→ (uống) × 5-7 ngày

• Lựa chọn thứ 2:

Doxycicllin + Betalactam Hoặc Fluoroquinolones Đơn trị (TM) như nhóm 2

• Lựa chọn thứ 2:

+ Fluoroquinolones (TM)

(+ Betalactam)

• Lựa chọn thứ nhất là kết hợp:

+ Hoặc: Cefepim, Imipenem, Meropenem, Pipe-Tazobactam + Ciprofloxaxin

• Lựa chọn thứ 2 là Kết hợp:

+ Betalactam (kháng Pseu như trên)

+ Aminoglycosides + Azithromixin(hoặc Quinolones)

11/11/16 27

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

VÀ CHUYỂN KHÁNG SINH UỐNG

 Thời gian ĐT:Ngoại trú:5-7 ngày

Nội trú: 7-10 ngày

 Chuyển KS uống: Hết sốt sau 2 lần đo(8h)

Ho, khạc đàm, nhịp thở, bạch cầu về BT Chức năng dạ dày tốt

11/11/16 28

BN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

 Lựa chọn KS không phù hợp.

 Vi khuẩn kháng KS.

 Vi khuẩn ít gặp, lao, nấm.

 Biến chứng áp xe, mủ màng phổi.

 Bệnh đi kèm không ổn định

 Virus cúm, SARS.

Bệnh tim phổi mãn,

↓ MD + Tái chủng hằng năm: Tháng 9-10

11/11/16 30

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

 YẾU TỐ NGUY CƠ

 CHẨN ĐOÁN

 ĐIỀU TRỊ

• ATS: 1/3-1/2 trường hợp

• YT nguy cơ: TM, Suy đa CQ và VK đa kháng.

Dụng

cụ xâm lấn

Dụng cụ

hô hấp hỗ trợ

Kháng sinh

và thuốc khác

Cư trú

dạ dày

Cư trú họng miệng

Vi khuẩn

từ máu

Vi khuẩn từ cơ quan lân cận

Viêm phổi

Hít khí dung

Vượt qua hệ thống phòng vệ phổI

Khí dung lây nhiễm

Cư trú bàn tay, bao tay

Dụng cụ không vô trùng Nước ô nhiễm

2 Can thiệp điều trị:

• Thuốc kháng sinh, Anti H2, Corticoides

• Sonde dạ dày

• Nội khí quản

3 Kiểm soát nhiễm trùng:

X.quang có thâm nhiễm mới,(tiến triển)

Vi khuẩn:

Cấy máu, dịch màng phổi.

Dịch tiết PQ: ≥ 105 cfu/ml rửa“mù”;

≥ 104 cfu/ml BAL

11/11/16 35

ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS)

1 → HSCC

2 SHH cấp (cần thở máy hoặc Oxy>35% để SaO2>90%)

3 X.quang (tiến triển nhanh, đa tiểu thùy, tạo hang)

4 Dấu hiệu NT nặng: (tụt HA, suy đa cơ quan)

+ Sốc HA: tâm thu <90, Hoặc tâm trương <60mmHg

+ Cần thuốc: vận mạch > 4giờ

+ Nước tiểu: < 20ml/ giờ hoặc <80ml/ 4giờ

+ Suy thận cấp: cần lọc máu

11/11/16 36

XẾP LOẠI VPBV THEO ATS

Mức độ nặng của viêm phổi

Nhẹ và trung bình Nặng Yếu tố nguy cơ

Khơng Cĩ Khởi phát mọi thời gian Khởi phát mọi thời gian

Nhĩm 2 Nhĩm 1

Khơng Cĩ

Yếu tố nguy cơ

Khởi phát mọi thời gian

Nhĩm 3 Nhĩm 1 Nhĩm 3

Khởi phát sớm Khởi phát trễ

11/11/16 37

VP nặng khởi phát sớm

VP Nhẹ và Trung bình

(Không có nguy cơ)

• Vi khuẩn hạt nhân:

+ β lactam_ƯC β lactamase

Dị ứng: Thay + Fluoroquinolones (Hoặc : + Clindamicin+Aztreonam)

11/11/16 38

VP NHE TB CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

• VK.”Hạt nhân cộng với”:

1.Kị khí:+Phẫu thuật bụng

ngực

+VP.hít 2.S.aureus:H ôn mê, chấn

thương đầu, tiểu đường, suy

thận

3.Legionella: Corticoides liều

cao, kéo dài.( Có dịch )

4.P.aeruginosa: Corticoides,

nằm viện lâu, bệnh phổi

mãn, kháng sinh trước

• KS Hạt nhân cộng với: 1.Clindamicin (hoặc :

β lactam-ƯC β lactamase 2.Vancomycin

3.Macrolides (hoặc:

Rifamicin 4.Như bảng sau.

11/11/16 39

VP Nặng có nguy cơ

+Aztreonam

3 (MRSA) Vancomicin

11/11/16 40

ĐỊNH NGHĨA VP NẶNG (ATS)

1 → HSCC

2 SHH cấp (cần thở máy hoặc Oxy>35% để SaO2>90%)

3 X.quang (tiến triển nhanh, đa tiểu thùy, tạo hang)

4 Dấu hiệu NT nặng: (tụt HA, suy đa cơ quan)

+ Sốc HA: tâm thu <90, Hoặc tâm trương <60mmHg

+ Cần thuốc: vận mạch > 4giờ

+ Nước tiểu: < 20ml/ giờ hoặc <80ml/ 4giờ

+ Suy thận cấp: cần lọc máu

11/11/16 41

XN đàm, dịch tiết phế quản

• Đàm: + Không đặc hiệu, Tạp nhiễm

+ Tuy nhiên: nhuộm Gram có giá trị → nếu vk Đặc biệt

• Chọc hút qua khí quản:

 Tránh tạp nhiễm hầu họng

 Nguy cơ TKMP, TKTT, TK.dưới da,

chảy máu

11/11/16 42

XN.HÚT NKQ RỬA PQ “MÙ”

• Ứùng dụng nhiều ở VN.

11/11/16 43

CHỌC HÚT XUYÊN NGỰC

• Vùng tôûn thương ngoại biên

• Độ đặc hiệu cao, độ nhạy kém

• Tai biến TKMP, Chảy máu

11/11/16 44

SOI PQ ỐNG MỀM

→ 1987 ứng dụng kỹ thuật số: ảnh màu

• Tương đối an toàn, nhẹ nhàng

• Tuy nhiên Là PP xâm lấn: có thể

↓ Oxy máu, RL tim mạch, Thay đổi cơ học về

11/11/16 45

CHẢI PHẾ QUẢN CÓ BẢO VỆ

(Protected Specimen Brushing-PSB )

• Độ nhạy, độ đặc hiệu cao

• Ngưỡng chẩn đoán: 10 3 CFU/ml

• Diện tích lấy bệnh phẩm hạn chế

(Aâm tính giả nếu không lấy đúng vị trí )

11/11/16 46

RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG

Bronchialveolar Lavage - BAL

 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao ≥ 75%

• 1994 Ulrich C :BAL / VP nhạy:60-70%; đặêc hiệâu:70-75%

• 1998 Souweine B :BAL & PSB tin cậy nhất (đặc biệt VAP)

• 2000 Larry J PSB nhạy 65-100%; đặc hiệu 60-100%

• 2001 Lawrence M BAL nhạy 80-100%; đặc hiệu 75-100%

 Ngưỡng >10 5 (10 3 Có KS)

 Diện tích lấy bệnh phẩm rộng hơn (10 6 phế nang)

 Hạn chế: - Phòng nội soi + cấy định lượng

- KS trước; Chẩn đoán sớm?

11/11/16 47

TÓM LẠI

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:

 Dựa vào ước đoán lâm sàng

và X quang

 Kết hợp với bằng chứng VK học theo PP cấy định lượng dịch tiết hô hấp dưới:

PSB hoặc BAL

11/11/16 48

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Sớm, theo kinh nghiệm Bao phủ được phổ VK gây bệnh

Dựa vào kiểu nhạy địa phương “Xuống thang” ĐT

11/11/16 49

CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG

Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng

Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí

Xuống thang

11/11/16 50

THỜI GIAN BẮT ĐẦU ĐT LÀ CHÌA

KHÓA ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG

SÓT

Điều trị kháng sinh khởi đầu muộn (IDAAT)

Tiền cứu trên 107 BN viêm phổi do thở máy

*Iregui M et al Chest 2002;122:262-8

Tử vong nếu có trì hoãn Tử vong nếu không trì

hoãn

69.7%

(N: 33 BN) (N: 74 BN) 28.4%

11/11/16 52

KS BAN ĐẦU KHÔNG PHÙ HỢP

LÀM TĂNG TỈ LỆ TỬ VONG

11/11/16 53

ĐT BAN ĐẦU THEO KINH

NGHIỆMTRƯỚC KHI CÓ CHẨN ĐOÁN

 Dịch tễ học vi khuẩn & độ nhạy KS

 Quần thể bệnh nhân, yếu tố nguy cơ

 KS thấm vào mô phổi, giá cả

 Guidelines vận dụng riêng

11/11/16 54

NHÓM 1: VP KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY

CƠ & VP NẶNG KHỞI PHÁT SỚM

11/11/16 55

NHÓM 2: VP CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ

• PT.bụng ngực: kị khí

• Hôn mê, Chấn thương

tiểu đường, Suy thận

• ĐT: như nhóm 3

(Fluoroquinolones) kết hợp:

1 Peni kháng Pseu

2 β lactam- ức chế β lactamase

11/11/16 57

CÁC PHÁC ĐỒ KINH NGHIỆM

VỚI VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY

Trouillet J-L.Am J Respipr Crit Care Med 1998;157:531-9

11/11/16 58

CHIẾN LƯỢC XUỐNG THANG

Giai đoạn 1 Để cải thiện tiên lượng bệnh Dùng ngay kháng sinh phổ rộng

Giai đoạn 2 Để giảm đề kháng và chi phí

Xuống thang

11/11/16 59

CÁC YẾU TỐ THEO DÕI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

 Sốt

 Dịch tiết, mủ phế quản

 Bạch cầu máu

 Độ bão hòa Oxy

 Suy các cơ quan

 Tiến triển X quang phổi

 Cấy VK dịch tiết phế quản

Quan trọng nhất

11/11/16 60

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

• Các bệnh không do nhiễm trùng:

Xẹp phổi, suy tim, tắc mạch, ARDS tổn thương phế quản tăng sinh sơ, Xuyết huyết phổi

• Các bệnh nền nặng:

Thở máy kéo dài, Bệnh nền nguy kịch, Tuổi >60, X.quang thâm nhiễm 2 bên, KS trước, Bệnh phổi mạn

• Do VK: Đa kháng & độc lực (Pseu, Acinetobacter)

VK Không nằm trong phổ KS ban đầu Nấm,Virus, lao…

11/11/16 61

HƯỚNG GIẢI QUYẾT

BN KHÔNG ĐÁP ỨNG

 Nhắc lại cấy dịch tiết PQ

 Cấy máu, nước tiểu, Catheter

 X.quang, CT scan, Siêu âm

 Biopsy

 Có thể ĐT: Hydrocortisol, Mở rộng phổ KS

11/11/16 62

CDC đề nghị phòng ngừa VPBV

1 Giáo dục nhân viên về: VPBV & biện pháp phòng ngừa

2 Theo dõi sát VPBV ở khoa hồi sức tích cực.

3 Giám sát thông lệ: cấy phân lập VK ở:BN, dụng cụ thiết bị.

4 Tiệt trùng dụng cụ, thiết bị điều trị b nh đ ệ ườ ng th theo quy đ nh của nhà sản ở ị xuất

5 Không thay đổi thông lệ chu kỳ thở máy và các bộ phận thường xuyên mỗi 48 giờ

6 Làm khô, loại bỏ kết tụ dịch ở ống thông khí nối với bệnh nhân

11/11/16 63

CDC đề nghị phòng ngừa VPBV

7 Điều trị BN cùng một loại bệnh, tiệt trùng xả nước sạch hoặc phun khí dung

thể tích nhỏ làm khô không khí

8 Sử dụng dụng cụ vô trùng để phun khí dung.

9 Tránh sử dụng máy làm ẩm khí phòng có thể tích lớn, trừ khi có kế hoạch

phòng ngừa

10 Thực hành rửa tay thích hợp áp dụng kỹ thuật vô khuẩn để ngăn ngừa lây

nhiễm từ người sang người.

11 Loại bỏ dụng cụ xâm lấn càng sớm càng tốt, như ống thông dạ dày, ống nội

khí quản.

11/11/16 64

CDC đề nghị phòng ngừa VPBV

12 Nââng đầu giường lên 45 o nếu không có CCĐ

13 Theo dõi nuôi ăn đường tiêu hóa: tránh nôn, hít.

14 Hút dịch tiết dưới thanh môn, trước khi tháo bóng và rút nội khí quản

15 Giáo dục bệnh nhân trước mổ về vệ sinh hô hấp.

16 Quản lý gây mê sau mổ để tránh giảm phản xạ ho và giảm chức năng hô

hấp

17 Chủng ngừa phế cầu cho BN có nguy cơ cao.

18 Không cho KS toàn thân một cách thông lệ.

11/11/16 65

11/11/16 66

11/11/16 67