BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI Y6

Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH Ưùc chế tổng hợp thành vách

VIEÂM PHOÅI

Bs Nguyễn Thị Hồng Trân

Viêm phổi được định nghĩa chung là tình trạng viêm của nhu mô phổi, với đặc điểm là sự đông đặc của phần phổi bị thương tổn và sự lấp đầy khoảng không gian phế nang bởi dịch tiết, tế bào viêm, và fibrin.

ÑÒNH NGHÓA

3 09/26/16

1 Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.

2 Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, , 17th edition, 2008, 764-777

Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng

VI SINH

1 SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VP KĐH:

( Am.J.Crit.Care Med.1995; Arch Intern.Med.1997; Am.J.Respir.Crit.Care Med.1999 …)

M.pneu và C.pneu (H.T C.ĐOÁN )

+ Tác nhân KĐH là 1 phần của nhiễm trùng phối hợp + Cần lưu ý ở mọi BN VPCĐ

5 09/26/16

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

 Trên b nh nhân s ng ngoài c ng ệ ố ộ đồ ng ho c không trong b nh ặ ở ệ

vi n ít nh t 2 tu n l tr ệ ấ ầ ễ ướ đ c ó, có ít nh t 3 trong 4 d u hi u ấ ấ ệ sau:

1 Có một trong những biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, ớn

lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.

2 Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng

ngực, khó thở, ho khạc đàm đục.

3 Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất

thường, ran nổ.

4 X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới.

1 Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.

2 Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.

3 Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009

update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27

VIÊM PHỔI DO TÁC NHÂN KHÔNG ĐiỂN HÌNH

 C n ng ơ ă : th ườ ng tr em và ng ở ẻ ườ i tr , tri u ch ng phát tri n ch m v i s t, nh c ẻ ệ ứ ể ậ ớ ố ứ đầ u,

ho khan, c m giác u o i, ôi khi kh c àm nh y, trong, NT th ả ể ả đ ạ đ ầ ườ ng không t ng, ch m nh p ă ậ ị tim t ươ ng đố i, hi m có tri u ch ng màng ph i ôi khi gây b nh c nh ti n tri n n ng, gây ế ệ ứ ổ Đ ệ ả ế ể ặ

t n th ổ ươ ng a c quan nh t là BN l n tu i có th t vong đ ơ ấ ớ ổ ể ử

 Khám LS: bình th ườ ng ho c nghe ran n r i rác ặ ổ ả

 CLS:

 Xquang ng c: t n th ự ổ ươ ng mô k , 1 ho c 2 bên, ph n l n thùy d ẽ ặ ầ ớ ướ i VP do Legionella hay Chlamydia có th ti n tri n n ng n u không i u tr k p th i ể ế ể ặ ế đ ề ị ị ờ đặ c bi t BN l n tu i ệ ớ ổ

 SH máu: BC t ng nh ho c bt, VS t ng nh , CRP t ng nh ă ẹ ặ ă ẹ ă ẹ

 Huy t thanh ch n oán: làm 2 l n cách nhau t i thi u 10 ngày, chu n ế ẩ đ ầ ố ể ẩ độ ầ l n 1 t ng cao ă

ho c l n 2 g p 4 l n s giúp ích cho ch n oán ặ ầ ấ ầ ẽ ẩ đ

 Tìm KT trong n ướ c ti u /v Legionella có ể đ độ đặ c hi u cao ệ

7 09/26/16

Phân tầng nguy cơ

Nhóm 3

Tử vong cao

b nh vi n ệ ệ

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi

nặng

Đánh giá chuy n ICU ể

đ c bi t n u đi m ặ ệ ế ể CURB-65 = 4 ho c 5 ặ

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

TIÊN LƯỢNG TỬ VONG (theo CURB - 65)

Chỉ số mức độ nặng của Viêmphổi

iPneumonia severity index ( PSI)

Nam

Nữ

Ở tại Viện dưỡng lão

Tuổi (năm) Tuổi (năm) - 10

+ 10 Bệnh lý ung thư

Bệnh lý gan

Bệnh lý tim mạch

Bệnh lý não

Bệnh lý thận

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10 Rối loạn tri giác

Nhịp thở > 30 l/ph

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Nhiệt độ < 35 0 C hay > 40 o C

Mạch > 125 l/ph

+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10

PaO2 < 60 mmHg hay SaO2 < 90%

Tràn dịch màng phổi

+ 30+ 20+ 20+ 10+ 10+ 10+ 10

Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)

Fine MJ et al N Engl J Med 1997;336:243-50.

Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ

≥ 130 5 27.0 - 31.1 CAO Nhập Khoa ICU

Giảm tỉ lệ Bn nguy cơ thấp cần nhập viện từ 50% còn 43%, nhưng 9% BN xuất viện lúc đầu theo nguyên tắc này cần nhập viện sau đó

Tiêu chuẩn độ nặng c n nh p ầ ậ ICU của ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

 Nhịp thở ≥ 30 lần/min

 Lú lẫn/mất phương hướng

 BUN ≥ 20 mg/dL

 Giảm BC ( < 4000 cells/mm 3 )

 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

 Thâm nhiễm nhiều thùy

 Tỉ số PaO 2 /FiO 2 ≤ 250

 Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm 3 )

 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

 ↓ HA cần truyền dịch tích cực

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng của

ATS/IDSA

SMART- COP

1 Charles PG , Wolfe R, SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in

community-acquired pneumonia, Clin Infect Dis 2008 Aug 1;47(3):375-84.

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt

Tiên Đoán nhập ICU

0 – 2 pts: Nguy cơ thấp

3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)

5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)

Điểm tối đa là 11

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH

 Ưùc chế tổng hợp thành (vách) TB

 Ưùc chế chức năng màng TB

 Ưùc chế tổng hợp protein: ribosome 30S và 50S

 Thay đổi tổng hợp protein: ribosome 30S

 Ưùc chế tổng hợp acid nucleic

 Tác động trên chuyển hóa

ỨC CHẾ TỔNG HỢP THÀNH TB VK

 Thành TB VK tạo nên hình dạng của VK như hình cầu, hình que…

KS ức chế sự tổng hợp thành TB.

(beta-lactam: penicillin và cephalosporin)

ỨC CHẾ (1) / THAY ĐỔI (2)

TỔNG HỢP PROTEIN

 KS ức chế chức năng của các Ribosome, là nơi tổng hợp các protein theo các chỉ thị của ARN thông tin

Ribosome 50S (1) macrolid

Ribosome 30S (1) cyclin, chloramphenicol

(2) aminoglycosid

ỨC CHẾ TỔNG HỢP ACID NUCLEIC

 Thông tin di truyền của VK không được nhân lên, hoặc không tạo ra ARN thông tin nữa.

Rifampin: Ưùc chế men ARN polymerase

Quinolon: Ưùc chế men ADN gyrase

TÁC ĐỘNG TRÊN CHUYỂN HÓA

lượng Vi khuẩn không thể tổng hợp được những phân tử

Sulfonamid)

CÁC CƠ CHẾ CHÍNH GÂY ĐỀ KHÁNG KS CỦA VK

Phát triển 1 ngã tắt khác

(TMP / SMX)

Tảng cường đẩy KS

ra khỏi màng tế bào

(macrolides, quinolones)

Giảm độ thẩm thấu

qua màng

(TMP / SMX)

Thay đổi cấu trúc đích đặc biệt

(trong hay ngoài tế bào;

β-lactam, macrolid, quinolones)

Sản xuất enzym

phân hủy thuốc

(trong hay ngoài tế bào;

β-lactam, aminoglycosid)

X

BẤT HOẠT KS

 Tạo ra Penicillinase bất hoạt các beta-lactamStaphylococci - Enterococci

 Có một PBP mới, ngăn sự gắn KS trên thành tế bào VK

THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - PBP

Staphylococci PBP: Penicillin binding protein

THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - PBP

 PBP bị thay đổi có ái lực yếu đối với các penicillins

Pneumococci

 Sự tạo ra quá mức những PBP tự nhiên có ái lực yếu với beta-lactam

Enterococci

THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - PBP

 Thay đổi điểm ribosome đích bằng một men methylase, gây đề kháng với các macrolid

Staphylococci - Enterococci - Pneumococci

THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - RIBOSOME

 Tăng cường đẩy KS ra khỏi màng TB, đề kháng các macrolid

THAY ĐỔI TÍNH THẨM THẤU CỦA MÀNG TB - tăng dòng KS ra

Staphylococci

 Tạo ra quá mức các Nor-A protein, ngăn cản dòng fluoroquinolon vào TB

THAY ĐỔI TÍNH THẨM THẤU CỦA MÀNG TB - giảm dòng KS vào

Staphylococci

 Đột biến ở gen tổng hợp DNA gyrase, đề kháng với quinolones

Staphylococci

THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - ADN

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm trong vòng 8 giờ nhập viện

 Chọn KS: tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

 Thời gian điều trị tùy nguyên nhân, mức độ và yếu tố nội tại BN:

 Phế cầu và VK khác: 7-10 ngày

 BN ức chế MD và điều trị lâu dài cort: > 14 ngày

 Dùng KS đủ liều

 Nên dùng kháng sinh diệt khuẩn

 Sử dụng KS theo dược động học: KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ - thời gian

 Điều trị KS không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ VP nặng, LS xấu hơn hay KQ VTH cần thay đổi

 Chuyển sang uống: cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và

bn uống được

 Xuất viện: khi ổn định LS và chuyển sang uống

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

LÝ DO:

CHỌN K.SINH:

BETALACTAM, MACROLIDE, QUINOLONE ?

BETALACTAM, MACROLIDE, QUINOLONE ?

L pneumophila M pneumoniae S pneumoniae H influenzae

Thuốc

cho vào

Đỉnh đạt được

Thời gian

Nồng độ

/hiệu quả

DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG (AUC)

MIC90

Đỉnh/MIC

THỜI GIAN TRÊN MIC

T > MIC (> 40 – 50% ); AUC /MIC – AUC ( ≥ 125) PEAK / MIC (> 8 – 10)

ĐIỀU TRỊ THEO DƯỢC ĐỘNG LỰC HỌC

Dược động học

T>MIC Penicillins, cephalosporins,

aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin

AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,

tetracyclines, vancomycin, ketolides,

Streptogramins

Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones

Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ

37 09/26/16

BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)

Yes

Chẩn đoán LS VPCĐ NO

Xem xét chẩn đoán khác

và CLS thích hợp

Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao

Điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ICU

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

38 09/26/16

Fluoroquinolone hô hấp

hayMacrolide mới + Beta lactam

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

39 09/26/16

Fluoroquinolone hô hấp

hayMacrolide mới + Beta lactam

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

40 09/26/16

41 09/26/16

BN NHẬP ViỆN KHOA NỘI Và/hoặc dùng KS trước

Fluoroquinolone hô hấp

hayMacrolide mới + Beta lactam

Macrolide mới + Beta lactam

hayFluoroquinolone hô hấp

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

42 09/26/16

Dị ứng beta lactam Không dị ứng Không dị ứng beta lactambeta lactam

dị ứng beta lactam

dị ứng beta lactam

Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam

/penem + Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam

/penem + Aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam

+ Fluoroquinolone

hô hấp + Aminoglycoside

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g uống × 2 lần/ngày hoặc Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/ngày

Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × 2 lần/ngày hoặc Azithromycin, ngày 1: 0.25g

x 2v uống/lần/ngày, ngày 2 – 5: 0.25g x 1v uống/lần/ngày

PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống/8h hoặc Moxifloxacin 0.4g 1v uống/lần/ngày

hoặc Levofloxacin 0.75g uống/lần/ngày

Nguy

cơ

nặng

PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cephalosporin II,III kết

hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin 0.75g

uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Ceftazidim 1-2g TMC/8h

kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin

0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

Nặng PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cetriaxon 2g TM/lần/ngày

hoặc Cefotaxim 1g TM/8h kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g TTM/lần/ngày hoặc

Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày

PĐ 3+ Ceftazidim 2g TMC/8h hoặc Ertapenem 1g TTM/ngày kết hợp: hoặc

Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày hoặc Ciprofloxacin 400mg TTM/8h kết hợp

hay không với hoặc Amikacin 500mg TM/12h hoặc Tobramycin 80mg TM/8h

 Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.

Thời gian điều trị kháng sinh

 Khi nghi ng ho c xác nh là t c u hay tr c khu n ờ ặ đị ụ ầ ự ẩ

ng ru t gram (-): 14 – 21 ngày.

ĐiỀU TRỊ TOÀN DiỆN

 N ướ c

 Đ ệ i n gi i ả

Tiêu chuẩn đánh giá tốt

 Tri u ch ng toàn thân và c n ng hô h p t t lên ( ệ ứ ơ ă ấ ố đặ c

Xét ra viện

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI VIÊM PHỔI KHÔNG PHỤC HỒI HAY NẶNG LÊN TRONG KHI ĐIỀU TRỊ

XEM LẠI CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI :

Nhồi máu phổi,k, viêm m/m, phản ứng thuốc, vp tăng eosinophile

XEM LẠI TÁC NHÂN :

Điều trị tác nhân có đúng không, VPCĐ do đa VK tác nhân hiếm: actinomyces, nocardia

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI VIÊM PHỔI KHÔNG PHỤC HỒI HAY NẶNG LÊN TRONG KHI ĐIỀU TRỊ

nguồn nước nhiễm legionella

VIÊM PHỔI SAU CHỔ TẮC NGHẼN

MỦ MÀNG PHỔI

khớp, áp xe sâu ở lách gan thận

SỐT DO THUỐC

CHỌN KHÁNG SINH

QUINOLONES

 M t s thu c m i có ho t tính ch ng PC r t t t, bao ph ộ ố ố ớ ạ ố ấ ố ủ Gram (+), Gram (-) và tác nhân K H, ch cho 1 l n/ngày Đ ỉ ầ

 Th m vào mô ph i t t, th ấ ổ ố ườ ng đạ t n ng ồ độ cao h n ơ

n ng ồ độ huy t thanh các v trí nh d ch lót bi u mô và ế ở ị ư ị ể

CHỌN KHÁNG SINH

BETA LACTAM

 N u có PCKT, CDC khuyên 1 s thu c ế ố ố β-lactam có th ể

c dùng t ban u theo kinh nghi m n u VK có PNC

MIC ≤ 2 mg/l, thu c g m: cefuroxime, cefpodoxime, ố ồ amoxycilline li u cao (1g/8h), amox/clav 875 mg x 2 ề

l n/ngày, ampicilline/sulbactam 375 mg x 3 l n/ngày ầ ầ

 Đ t TM: cefotaxime, ceftriaxone, ampi/sulbactam hay quinolone ch ng PC ố

CHỌN KHÁNG SINH

BETA LACTAM

 Các thu c khác có ho t tính in vitro ch ng PC: cefepime, ố ạ ố piperacilline/tazobactam, imipenem, meropenem và t t c thu c này ấ ả ố

có ho t tính t ạ đ P.aeruginosa nên không khuyên dùng t ban đ đầ u VPC Đ

vì nó cho m t ph r ng quá m c c n thi t tr khi có y u t nguy c ộ ổ ộ ứ ầ ế ừ ế ố ơ P.aeruginosa (VPC n ng, BN t vi n d Đ ặ ừ ệ ưỡ ng lão).

 N u MIC PC v PNC 4 mg/l thì nên t v i quinolone ch ng PC, ế đ ≥ đ ớ ố vancomycin hay clindamycin PC kháng PNC c ng có th kháng ũ ể quinolone, đ b v i thu c có MIC cao nh t (ciprofloxacin, ớ ố ấ levofloxacin), do ó nên ch n thu c nào có ho t tính cao nh t (MIC đ ọ ố ạ ấ

th p nh t) ấ ấ

CHỌN KHÁNG SINH

VANCOMYCIN VÀ LINEZOLID

 Có vai trò h n ch trong t theo kinh nghi m N u có PCKT các ạ ế đ ệ ế thu c khác có hi u qu và Vancomycin dành cho BN kháng cao, ố ệ ả

th t b i t hay nghi ng viêm màng não ấ ạ đ ờ

 S.aureus không đượ c xem xét trong VPC tr nh ng tr Đ ừ ữ ườ ng

h p sau cúm và nh ng BN nhu m Gram àm nghi ng a s ợ ữ ộ đ ờ Đ ố

i u tr ban u th ng /v

đ ề ị đầ ườ đủ đ S.aureus nh y methicillin và ạ

t c u kháng methicillin không th ụ ầ ườ ng có trong VPC nên Đ không c n t Vancomycin theo kinh nghi m ầ đ ệ

 M t s t m i có th có hi u qu /v PCKT: Linezolid, ộ ố đ ớ ể ệ ả đ Ketolides (Telithromycin) TM và u ng ố

 Đ a s tr ố ườ ng h p kháng macrolide B c M (không có Châu Âu) là do c ch ợ ở ắ ỹ ở ơ ế

b m ơ đẩ y, không ph i do c ch ribosome, mà c ch b m ả ơ ế ơ ế ơ đẩ y có MIC th p ấ

h n rõ r t c ch robosome ơ ệ ơ ế

 Đượ c dùng 1 mình n u không có nguy c PCKT và Gram (-) N u có nguy c ế ơ ế ơ này, macrolide đượ c dùng nh là 1 ph n c a ch nh t ph i h p v i beta ư ầ ủ ỉ đị đ ố ợ ớ lactam có ho t tính cao ch ng PCKT ạ ố

 M t s thu c không nên s d ng n u nghi PCKT do thi u tính hi u qu g m: ộ ố ố ử ụ ế ế ệ ả ồ cefalosporin th h 1, cefaclor và bactrim ế ệ

Tỉ lệ tử vong kết hợp điều trị ban đầu không đủ

trên BN nhiễm trùng nặng tại ICU

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Luna, 1997 Ibrahim, 2000

Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997

đủ

Điều trị ban đầu không Đầy đủ

*Mortality refers to crude or infection-related mortality.

Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.

Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

Kollef MH et al Chest 1999; 115:462-474

Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420.

Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155.

Luna CM et al Chest 1997;111:676-685.

Mortality*