8 CDHA Chan thuong Nguc Bung

- Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất do rách khí-phế quản thường lượng lớn và dẫn lưu không có kết quả.. Gãy xương sườn các mũi tên, tràn khí màng phổi, xẹp phổi T L.... Gãy xương

31 October 2014 1

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẤN THƯƠNG NGỰC BỤNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update, 15/07/2009)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

 Chấn thương kín (blunt trauma, impact trauma),

chiếm phần lớn các trường hợp, và hầu hết là do tai nạn xe cộ Các nguyên nhân khác gồm các tai nạn

trong nhà và tai nạn trong công việc (các tổn thương

do đè ép, do nổ, và do rơi từ độ cao).

31 October 2014 3

 Chấn thương đa cơ quan (multisystem trauma) là đặc

trưng của tai nạn xe cộ với tần suất cao nhất là tổn thương các chi, tiếp đến là đầu (70%), ngực (50%), bụng (30%)

và chậu (25%).

 Với các hệ thống CT đa lát cắt hiện đại và các phần mềm mạnh mẽ, CT đóng vai trò thiết yếu trong chẩn đoán và theo dõi điều trị

 Khuynh hướng điều trị ngày nay với các chấn thương kín

là điều trị nội khoa bảo tồn (50% chấn thương lách, 80% chấn thương gan, hầu hết các trường hợp chấn thương

thận).

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

(BLUNT THORACIC TRAUMA)

 Trong chấn thương ngực thì chấn thương ngực kín

chiếm đến 90% trường hợp.

 Phần lớn bệnh nhân chấn thương ngực có các tổn

thương khác phối hợp (đầu, chi, bụng).

 Chấn thương đầu có thể làm phù phổi do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary edema)

khiến cho tình trạng hô hấp càng nguy kịch

 Gãy xương kết hợp với shock giảm thể tích của

chấn thương bụng có thể đưa tới hội chứng thuyên

31 October 2014 5

 Chấn thương ngực gây tổn thương theo 4 cơ chế:

 Va chạm trực tiếp (direct impact): có thể làm gãy cung

sườn, dập, rách mô mềm Áp suất trong lồng ngực gia tăng

CHẤN THƯƠNG NGỰC

1 Tổn thương thành ngực: gãy cung sườn, xương bả vai, xương đòn,

xương ức và tụ máu thành ngực (tổn thương cột sống được đề cập

trong một bài riêng).

2 Tràn khí màng phổi (pneumothorax): thấy ở 40% trường hợp, khi có

gãy xương sườn thì thấy ở 70% trường hợp BN thường trong tình

trạng nguy kịch, do vậy film thường chụp ở tư thế nằm Việc nhận biết tràn khí màng phổi đôi khi khó khăn, thường bỏ sót nếu tràn khí lượng

ít CT dễ dàng chẩn đoán tình trạng tràn khí màng phổi Nhận biết trên film X quang dựa vào:

- Tăng đậm độ bên trường phổi tổn thương, trung thất bị đẩy qua bên đối diện.

- Dấu hiệu góc sườn hoành sâu (deep sulcus sign).

31 October 2014 7

CHẤN THƯƠNG NGỰC

3 Rách khí quản và phế quản (tracheal and bronchial tear): tổn thương ít

gặp nhưng nghiêm trọng (tử vong 30%)

- Phần lớn tổn thương xảy ra ở đoạn xa khí quản (15%) hoặc đoạn gần phế quản gốc (80%)

- 80% trường hợp xảy ra trong vòng 2,5 cm quanh carina

- Rách hoàn toàn phế quản gốc P hoặc đoạn xa phế quản gốc T gây tràn khí

màng phổi

- Rách khí quản hoặc đoạn gần phế quản gốc T gây tràn khí trung thất

- Tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất do rách khí-phế quản thường lượng lớn và dẫn lưu không có kết quả

- Chẩn đoán rách khí quản hoàn toàn kèm tràn khí màng phổi dựa vào dấu hiệu phổi rơi (fallen lung sign): phổi rơi nằm ở vùng thấp thay vì co cụm lại rốn phổi

- Ống nội khí quản nằm ngoài lòng khí phế quản là dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán

Gãy xương sườn (các mũi tên), tràn khí màng phổi, xẹp phổi T (L).

31 October 2014 9

Gãy xương sườn (các mũi tên) kèm tràn máu màng phổi

Ella A Kazerooni et al Cardiopulmonary Imaging, 1 st Edition 2004

Lippincott Williams & Wilkins

Gãy xương sườn (các mũi tên) kèm tràn máu màng phổi.

31 October 2014 11

Gãy xương sườn (mũi tên), tụ máu thành ngực (H)

Tụ máu vú P (các mũi tên).

31 October 2014 13

Gãy xương bả vai (mũi tên)

Gãy xương ức (các đầu mũi tên).

31 October 2014 15

Gãy xương ức

Gãy xương ức

31 October 2014 17

Gãy thân sống, tràn khí màng phổi (p), xẹp phổi (L)

Tràn khí màng phổi hai bên lượng ít (p) (không thấy

31 October 2014 19

Có cần thiết chụp lại phim phổi không ?

Deep sulcus sign

31 October 2014 21

Phim chụp nằm: Deep sulcus sign: tràn khí màng phổi P Mờ phổi P do tràn máu màng phổi

Double-diaphragm sign: Đôi khi tràn khí màng phổi không tụ tập ở vùng cao mà

lại khu trú dưới đáy phổi tạo nên dấu hiệu vòm hoành đôi Thể tràn khí này được

31 October 2014 23

Vòm hoành T trông sắc nét hơn bên P TKMP (T)

31 October 2014 25

Tràn khí màng phổi với “fallen lung sign”  đứt PQ gốc P (bình thường, khi tràn khí màng phổi thì phổi

xẹp co rút về rốn phổi)

Tràn khí màng phổi với “fallen lung sign”, ống nội khí quản nằm ngoài lòng khí quản  đứt PQ gốc P.

31 October 2014 27

Tràn khí màng phổi P với “fallen lung sign”  đứt PQ gốc P

Vỡ khí quản tại điểm tiếp giáp với

phế quản gốc P

31 October 2014 29

Rách khí quản, tràn khí trung thất

Rách phổi (các mũi tên ngắn), rách phế quản (mũi tên dài).

31 October 2014 31

Gãy phế quản thuỳ dưới P

- Khí len vào dưới bóng tim tạo thành dấu hiệu vòm hoành liên tục

(continuous diaphragm sign).

31 October 2014 35

Tràn khí trung thất

31 October 2014 37

Continuous diaphragm sign: Bình thường ta không thể thấy vòm hoành liên tục từ

P sang T do bóng tim tạo Silhouette sign (+) với vòm hoành Khi có tràn khí màng

tim, khí len vào dưới bóng tim, tạo nên dấu hiệu vòm hoành liên tục

31 October 2014 39

Tràn khí màng tim

Tràn khí màng phổi hai bên lượng ít (P), tràn

31 October 2014 41

Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da

31 October 2014 45

Tràn máu màng phổi (hemothorax) (E), đậm độ 55 HU,

xẹp phổi (A), tràn khí dưới da (mũi tên)

CHẤN THƯƠNG NGỰC

8 Dập phổi: cho hình ảnh mặt kính mờ (ground-glass

opacification) hoặc vùng đông đặc phổi có giới hạn không rõ.

9 Rách phổi: lực xé làm rách nhu mô phổi, đường rách mau chóng

bị máu (đôi khi cả khí) lấp đầy hình thành tụ máu phổi

(pulmonary hematoma) có hình tròn hoặc bầu dục.

Sau một thời gian máu tiêu đi, thay thế bằng một vùng chứa khí

(pneumatocele – kén khí).

31 October 2014 47

Dập phổi P, tràn máu màng phổi T gãy cung sườn T

Dập phổi với hình ảnh mặt kính mờ

31 October 2014 49

Rách phổi bên P, dập phổi bên T

31 October 2014 51

Dập phổi và tụ máu phổi P 3 tuần sau: pneumatocele

Hình ảnh mức thuỷ-khí ở đáy phổi P: rách phổi

31 October 2014 53

Hình ảnh mức thuỷ-khí ở đáy phổi P: rách phổi

(laceration)

Rách phổi (mũi tên lớn) và dập phổi (mũi tên nhỏ)

31 October 2014 55

Rách phổi với pneumatocele (mũi tên)

Rách phổi với pneumatocele (mũi tên).

31 October 2014 57

31 October 2014 59

Tràn khí màng phổi (P), dập phổi, rách phổi với

pneumatocele (các mũi tên)

Pulverized lung appearance (biểu hiện phổi nát): chấn thương nặng với 1 vùng

31 October 2014 61

Hình ảnh mức thuỷ-khí ở đáy phổi T, tăng đậm độ đáy T, vòm hoành T dâng cao  rách thực quản

31 October 2014 63

Tràn máu màng tim

Tràn khí màng phổi P lượng ít (các mũi tên) (không thấy trên phim X quang quy ước) Các vùng phổi có đậm độ mặt

31 October 2014 67

Các vùng phổi có đậm độ mặt kính mờ (ground-glass density):

dập phổi (contusions)

Dập phổi kèm tràn khí màng

phổi hai bên

31 October 2014 69

Dập phổi kèm tràn khí màng phổi

Jannette Collins et al Chest Radiology - The Essentials, 2 nd Edition 2008

Lippincott Williams & Wilkins

CHẤN THƯƠNG NGỰC

Phân biệt giữa hình ảnh dập phổi và hội chứng thuyên tắc mỡ:

1 Hội chứng thuyên tắc mỡ:

- Những bóng mờ ở phổi giống như hình ảnh phù phổi.

- Xảy ra ở bệnh nhân có gãy xương chi.

- Xuất hiện 12h – 72h sau chấn thương.

- Hình ảnh không cải thiện khi sử dụng lợi tiểu.

2 Dập phổi:

- Hình ảnh thấy sớm hơn thuyên tắc mỡ.

31 October 2014 71

Fat embolization syndrome: Gãy xương kết hợp với shock giảm thể tích của chấn thương bụng có thể đưa tới hội chứng thuyên tắc mỡ

(fat embolism syndrome).

Chấn thương gãy xương chi, phổi

31 October 2014 73

chấn thương (Acute traumatic aortic injury - ATAI) là tổn thương tàn phá và thường gây chết người Cơ chế gây nên bao gồm:

 Sự giảm tốc đột ngột gây nên lực xé thành ĐMC, đặc

biệt tại những điểm cố định như gốc ĐMC (aortic root), eo ĐMC (aortic isthmus) (ngay sau điểm xuất phát của ĐM dưới đòn T, gần chỗ bám của dây

chằng động mạch –ligamentum arteriosus) và tại vị trí ĐMC đi qua vòm hoành (diaphragmatic hiatus).

 Sự dồn nén thành ngực hoặc thành bụng làm gia tăng

đột ngột áp suất trong ĐMC.

 ĐMC bị đè ép giữa xương ức và cột sống.

31 October 2014 75

 85% bệnh nhân với ATAI bị rách hoặc vỡ hoàn toàn

thành ĐMC và chết trước khi đến bệnh viện.

thành ĐMC và hình thành giả phình mạch (pseudoaneurysm)

 50% bệnh nhân trong số này sẽ vỡ túi giả phình

trong vòng 24h đầu tiên sau chấn thương nếu không được điều trị.

 5% sống sót lâu dài (long term) với túi giả phình

mạn tính (chronic pseudoaneurysm).

90% trường hợp vỡ ĐMC do chấn thương là ở đoạn eo ĐMC, tuy nhiên, những bệnh nhân này thường chết trước khi đến bệnh viện.

 X quang quy ước không thấy được hình ảnh trực tiếp của tổn thương ĐMC Tuy nhiên dấu hiệu gián tiếp của ATAI là tụ máu trung thất (mediastinal

hematoma) có thể tìm thấy trên phim.

 Trong trường hợp giả phình ĐMC, lớp ngoại mạc còn nguyên vẹn ta vẫn thấy chảy máu trung thất, vì máu này xuất phát từ tổn thương các mạch máu trung thất, cạnh cột sống và gian sườn.

 Nếu phát hiện được trên phim X quang quy ước một hoặc nhiều dấu hiệu tụ máu trung thất thì BN cần

được cho làm CT aortography.

31 October 2014 77

Vỡ hoàn toàn ĐMC: máu thoát ra

khoang màng phổi  mau chóng

tử vong

Vỡ không hoàn toàn ĐMC: tạo giả phình

ĐM Máu trung thất bao quanh ĐMC có nguồn gốc từ các mạch máu nhỏ trung thất

CÁC DẤU HIỆU X QUANG CỦA TỤ MÁU TRUNG THẤT

- Dãn rộng trung thất trên.

- Xoá mờ quai ĐMC.

- ĐMC có đường bờ bất thường.

- Xoá cửa sổ phế chủ

- Phế quản gốc T bị đẩy xuống dưới (tạo góc < 400).

- Khí quản bị đẩy qua P.

- Ống thông dạ dày trong lòng thực quản bị đẩy qua P.

- Dãn rộng đường cạnh sống trong khi không có tổn thương cột sống.

- Dãn rộng đường cạnh P khí quản.

31 October 2014 79

CÁC DẤU HIỆU CT CỦA ATAI – ACUTE TRAUMATIC AORTIC INJURY

1 Các dấu hiệu trực tiếp:

- Những vùng giảm đậm độ hoặc đường viền không đều trong lòng mạch

(polypoid clot, linear-intimal flap)

- Thay đổi khẩu kính ĐMC (giả phình – pseudoaneurysm, giả thắt eo –

pseudocoarctation)

- Đường bờ quai ĐMC bất thường hoặc không đều

- Các mạch máu lớn có đường bờ bất thường

- Tụ máu trong thành mạch hoặc bóc tách thành mạch

- Active arterial extravasation

2 Các dấu hiệu gián tiếp:

- Thâm nhiễm mỡ trung thất

- Chảy máu trung thất

- Tụ máu quanh mạch máu

- Tụ máu quanh ĐMC

Dãn rộng trung thất trên, xoá bờ quai ĐMC (mũi tên), khí quản bị đẩy qua P

31 October 2014 81

Dãn rộng trung thất trên, xoá bờ quai ĐMC (mũi tên lớn),

31 October 2014 83

Dãn rộng trung thất trên, xoá bờ quai ĐMC (mũi

tên), dãn rộng đường cạnh khí quản P (mũi tên hai

đầu), dãn rộng đường cạnh T cột sống (các đầu mũi

tên đen), dập phổi (*), khí quản (T) lệch T do chụp

BN ở tư thế xoay

Pseudoaneurysm với

intimal flap

31 October 2014 85

Mở rộng trung thất trên

Tụ máu trung thất (H) Lưu ý lớp mỡ quanh quai ĐMC bình thường, không gãy xương úc, không gãy cột sống Máu chảy từ TM chứ không phải từ

ĐM

31 October 2014 87

Mở rộng trung thất trên Aortogram: rách đoạn eo ĐMC

31 October 2014 89

Dập phổi (c), trung thất trên mở rộng, xoá mờ

quai ĐMC (A), xoá cửa sổ phế chủ (W), phế

quản gốc T bị đẩy xuống (B), khí quản bị đẩy

qua P (T), ống thông dạ dày bị đẩy qua P

Aortogram: rách không hoàn toàn, hình thành giả phình ở đoạn eo (các mũi tên)

Dập phổi (mờ cả hai bên phổi), tụ máu quanh ĐMC (H), đường bờ không đều ở ĐMC xuống (mũi tên).

Pseudoaneurysm ở ĐMC xuống (các mũi tên)

31 October 2014 91

Mở rộng trung thất trên, đường bờ

quai ĐMC bất thường, khí quản bị

đẩy qua P

Máu chảy bao quanh ĐMC, bóc

tách nội mạc mạch (mũi tên) Giả

phình đoạn eo ĐMC (các mũi tên)

Xoá bờ quai ĐMC (A), ống thông dạ Pseudoaneurysm ở đoạn eo

31 October 2014 93

Xoá bờ quai ĐMC (A), apical cap (C)

Giả phình ĐMC gần vị trí bám của dây chằng ĐM, TDMP T (E) PA: ĐMP

Aortic lacerations

bị đẩy qua P.

Intimal flap (các mũi tên đen), tụ máu

31 October 2014 97Intimal flap, tụ máu trung thất Giả phình đoạn eo ĐMC

Tụ máu quanh ĐMC (mũi tên).

31 October 2014 99

31 October 2014 101

31 October 2014 103

Mở rộng trung thất, xoá bờ

quai ĐMC (A), phế quản gốc T

bị đẩy thấp (B), mở rộng đường

Tụ máu quanh ĐMC (H)

31 October 2014 105

Túi giả phình mạn tính (chronic pseudoaneurysm) được chẩn đoán

dựa vào sự xuất hiện vôi hoá ở vách túi giả phình.

Chronic pseudoaneurysm

31 October 2014 107

Mở rộng trung thất trên ? Mediastinal fat !

Jannette Collins et al Chest Radiology - The Essentials, 2 nd Edition 2008

Lippincott Williams & Wilkins

Mở rộng trung thất trên ? Mediastinal fat !

31 October 2014 109

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

 Khoảng 10% tử vong do chấn thương là những trường

 Giảm tốc gây nên lực xé, làm vỡ các mạch máu trong ổ bụng.

Bơm thuốc tương phản vào hậu môn ở những trường hợp chấn thương hở: 50 ml thuốc tương phản pha trong 500 ml nước muối sinh lý Nếu vết thương ở mạn

80% Ở những BN này, cần phải tiến hành can thiệp nội mạch hoặc điều trị ngoại khoa cao gấp 10 lần

những BN ổn định

A way to remember this system is:

Grade 1 is less than 1 cm

Grade 2 is about 2 cm (1-3 cm)

Grade 3 is more than 3 cm

31 October 2014 113

Congenital splenic clefts

Clefts thường thấy dọc mặt trong-trên của lách, bờ nhẵn, không kết hợp với tụ máu quanh lách Trong khi rách lách thường thấy ở bờ ngoài, bờ

không đều, thường kết hợp với tụ máu quanh lách.

31 October 2014 115

Subcapsular hematoma

Subcapsular hematoma

31 October 2014 117

Subcapsular hematoma

Subcapsular hematoma

31 October 2014 Subcapsular hematoma 119

Những vùng giảm đậm độ, không có giới hạn rõ, không thấy tổn thương dạng đường: Tổn thương dập lách, gãy cung sườn, không tràn máu màng bụng, không active bleeding  Điều

trị bảo tồn

31 October 2014 121

Dịch tăng đậm độ bao quanh lách và gan, những đường giảm đậm độ,

những tổn thương tròn hoặc bầu dục giảm đậm độ: tràn máu màng bụng, rách lách, tụ máu lách, không active bleeding  Điều trị bảo tồn

Rách lách ở cực sau + Hemoperitoneum

31 October 2014 123

Rách lách (mũi tên đen) với sentinel clot sign quanh lách (đầu mũi tên trắng) Tràn máu màng bụng (h)

31 October 2014 125

Lách vỡ làm nhiều mảnh, một số mảnh

còn tưới máu, một số không

31 October 2014 127

US-2D và CE-US: rách lách

US-2D và CE-US: rách lách

31 October 2014 129US-2D và CE-US: rách lách

31 October 2014 131

US-2D, CE-US và CE-CT:

rách lách

CE-US: rách lách

31 October 2014 133

Dịch tăng đậm độ bao quanh lách và gan, những đường giảm đậm độ: tràn máu

màng bụng, rách lách, tụ máu lách, active bleeding  Điều trị ngoại

- Gọi là active arterial extravasation khi vùng tăng đậm độ không chênh lệch quá

10 HU so với đậm độ trong mạch máu kế cận hoặc ĐMC.

- CĐPB: giả phình mạch (pseudoaneurysm) sau chấn thương:

+ Giả phình mạch có hình tròn hoặc bầu dục trong khi active bleeding có hình dáng bất kỳ, rất gợi ý nếu có hình tia (jet).

+ Giả phình mạch sẽ wash-out vào thì trễ , trong khi active bleeding vẫn còn tăng đậm độ.

31 October 2014 135

Active arterial extravasation

31 October 2014 137

Rách lách + active arterial extravasation

Active arterial extravasation +

Hemoperitoneum

31 October 2014 139

Active arterial extravasation + Hemoperitoneum

Active arterial extravasation + Hemoperitoneum

31 October 2014 141

Active arterial extravasation + Hemoperitoneum