LEC 4 chấn thương ngực

➢CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GIA TỐC VÀ GIẢM TỐC ĐỘT NGỘT Tổn thương nặng do giằng xé và đứt ➢CƠ CHẾ CHÈN ÉP Do lực tác động và khung xương gây tổn thương ➢VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU Tổn thương thành

➢ Trình bày giải phẫu – sinh lý ứng dụng

trong CT-VTN

chứng - hội chứng thường gặp trong

CT-VTN và sơ cứu

MỤC TIÊU HỌC TẬP

❑- CTN: Bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở

❑- VTN: các thương tổn gây thông thương KMP-môi trường ngoài

❑- 25% CHẾT do chấn thương do nguyên nhân trực tiếp từ CTN

❑- 50% CHẾT trong bệnh cảnh đa CT có kèm theo CTN

❑- Cc ngoại thường gặp: 10-15% BV VĐ Ưu tiên 1 trong sơ cứu, vận chuyển

và θ → Khám toàn diện tránh bỏ sót thương tổn

❑- θ: chủ yếu chống rối loạn thăng bằng sinh lý hh- th Chỉ định mở ngực xử

lý thương tổn giải phẫu: hạn chế.

ĐẠI CƯƠNG

CHẾT DO CHẤN THƯƠNG NGỰC

* Ngay tức thì: Vài giây tới vài phút

* Sớm: Vài phút tới vài giờ

* Muộn: Vài ngày tới vài tuần sau chấn thương

➢CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG GIA TỐC VÀ GIẢM TỐC ĐỘT NGỘT

Tổn thương nặng do giằng xé và đứt

➢CƠ CHẾ CHÈN ÉP

Do lực tác động và khung xương gây tổn thương

➢VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU

Tổn thương thành ngực và các tạng

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG NGỰC

➢CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN (BLUNT CHEST INJURY OR CLOSED CHEST INJURY)

Tổn thương nặng do giằng xé và đứt Thường kết hợp với chấn thương khác: Sọ, Bụng,…

➢VẾT THƯƠNG NGỰC (PENETRATING CHEST INJURY)

Thường do đâm chém, tai nạn sinh hoạt Tổn thương thành ngực và các tạng

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG NGỰC

➢TỔN THƯƠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG TỨC THÌ (IMMEDIATE LIFE THREATENING INJURIES)

- Tổn thương nặng gây tử vong trong vài phút

- Cần được xác định và xử trí ngay trong giai đoạn cấp cứu và hồi sức ban đầu

➢TỔN THƯƠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG TIỀM TÀNG (POTENTIAL LIFE THREATENING INJURIES)

- Tổn thương nếu không được phát hiện và xử trí có sẽ dẫn đến tử vong

- Thường mất vài giờ để xác định chẩn đoán và tìm phương pháp xử trí thích hợp

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NẶNG TRONG CT - VTN

PHÂN BỐ TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CT-VTN

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG CTNK

GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC (PHÍA TRƯỚC)

đỉnh phổi

động mạch chủ lên

Khe chếch phổi trái

Khuyết tim của phổi trái

Ngách sờn hoành màng phổi

Khe chếch phổi

phải

Khe ngang của

phổi

Bờ phải tim

Bờ trái tim

Bờ dới phổi phải

Vòm hoành

phải

Mũi ức Vòm hoành trái

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU – SINH LÝ (1)

SINH LÝ HÔ HẤP:

Hoạt động hít vào-thở ra theo nguyên lý:

 Co giãn các cơ hô hấp

 Tính đàn hồi của thành ngực, phổi

 Không khí đi từ nơi áp suất cao→ áp suất thấp

 Cơ hoành: 50-70%

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU – SINH LÝ (2)

HÍT VÀO

- Lồng ngực nở (cơ hh)

- Phổi nở (áp lực - KMP)

- Giảm áp suất phế nang ->

không khí từ ngoài qua

khí-phế quản tự đi vào

-> Đảm bảo chức năng hô hấp: sự toàn vẹn lồng ngực,

áp lực – KMP, thông thoáng đường thở

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU – SINH LÝ (3)

SINH LÝ CỦA SỰ THỞ VÀO - RA

1.Thành ngực

*Thủng thành ngực: Hậu quả khí-máu KMP Khi VT lớn, còn hở→hô hấp đảo chiều, lắc lư trung thất

*Gãy sườn: 1 hay nhiều sườn, di lệch, hậu quả

*MSDĐ: định nghĩa, các loại, hậu quả: hh đảo chiều, lắc lư tt

*Gãy xương ức

*Vỡ cơ hoành

2.Khoang màng phổi : hậu quả rất thường gặp của các loại thương tổn

*Tràn khí KMP: Khái niệm, nguồn khí, hậu quả TKMP dưới áp lực

*Tràn máu KMP: Khái niệm, nguồn máu, hậu quả

*Tràn máu-khí KMP: thường gặp nhất sau CT

3.Thương tổn các tạng

*Nhu mô phổi: Rách, đụng giập tụ máu, xẹp phổi

*Khí phế quản: cơ chế giằng xé,  áp lực đột ngột đường thở

*Tim và màng tim: h/c sốc trắng-sốc tím

*ĐMC và các mạch máu lớn

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

CÁC LOẠI THƯƠNG TỔN GÃY XƯƠNG SƯỜN

1 Loại I: Vỡ do bị nén Tổn thương nằm ở trung tâm của phổi do lực giằng xé phần nhu mô phổi bị chấn thương và cây khí – phế quản Đây

là tổn thương thường gặp nhất.

2 Loại II: Lực nén gây xé nhu mô Tổn thương xảy ra do lực nén đột ngột vào phổi (thường gặp ở thùy dưới hoặc phần dưới của phổi) với mặt trước cột sống và cạnh sống.

3 Loại III: Do xương sườn gãy chọc vào nhu mô phổi gây rách

(thường là nhiều vị trí, tròn, nhỏ nằm ở ngoại vi của thùy phổi) nên hay kết hợp với gãy xương sườn và tràn khí khoang màng phổi.

4 Loại IV: Do lực tác động xé rách vị trí thương tổn bị dính (do mổ cũ hoặc chấn thương cũ) gây rách nhu mô phổi

PHÂN ĐỘ VỠ - RÁCH NHU MÔ PHỔI TRONG CTN

Các dấu hiệu chung của chấn thương ngực (CTNK – VTN)

Khám bộ máy hô hấp-tuần hoàn - 1

- Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi,

co kéo cơ hh, tím môi-đầu chi

- VTN: vị trí, kích thước, còn phì phò:  và

dự kiến tt

TRIỆU CHỨNG - 2

Khám bộ máy hô hấp-tuần hoàn - 2

SỜ - GÕ

- Đếm nhịp thở

- Điểm đau chói do gãy sườn

- Tràn khí dd, rung thanh (GÕ VANG – ĐỤC)

TRIỆU CHỨNG - 3

Khám bộ máy hô hấp-tuần hoàn - 3

NGHE

Nghe tiếng tim

TRIỆU CHỨNG - 4

Khám bộ máy hô hấp-tuần hoàn - 3

NGHE

Nghe phổi

TRIỆU CHỨNG - 5

KHÁM BỘ MÁY HÔ HẤP – TUẦN HOÀN

Nhìn:

*Xây xát, tụ máu thành ngực,biến dạng lồng ngực (phồng, xẹp, biên

độ hh, di động ngược chiều nếu MSDĐ): chú ý tt Gan lách thận

*Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hh, tím môi-đầu chi

*VTN: vị trí, kích thước, còn phì phò:  và dự kiến tt

Sờ:

Đếm nhịp thở, điểm đau chói do gãy sườn, tràn khí dd, rung thanh

Gõ:

Đục khi tràn máu-dịch, vang khi tràn khí

Nghe: RRPN , nhịp tim, tiếng tim, cọ màng tim, thổi trong tim

Chọc dò MP-MT: rất hạn chế

TRIỆU CHỨNG - 6

CẬN LÂM SÀNG

* XQ ngực thẳng-nghiêng: TT phần cứng-mềm

Chỉ định, phim tiêu chuẩn tư thế đứng-nằm

(giới hạn, tư thế, cường độ tia)

TT thường gặp: Gãy sườn, TMMP (Damoiseau), TKMP, TMTKMP, TDMT, Máu cục MP, đụng

giập nhu mô phổi

* XN máu cơ bản

* Siêu âm tim, bụng

* Xn khác: khí máu, CT, nội soi KPQ

TRIỆU CHỨNG - 7

❑Danh tớnh của phim (tờn BN, ngày chụp…)

❑Phim cú đảm bảo tiờu chuẩn khụng?

o Trung thất (rộng, đẩy, khớ, quai ĐMC…)

o Rốn phổi (chốn ộp PQ gốc T, mất khoảng ĐMC & ĐMP

→vỡ ĐMC)

o Bụng (khớ trong ổ bụng, liềm hơi dưới hoành…)

 Cỏc ống (nội khớ quản, ống thụng dạ dày bị chệch

hướng…)

Các yếu tố cần xác định trên phim xq ngực

1 Khí, phế quản; 2 Cấu trúc rốn phổi; 3 Phổi; 4 Màng phổi; 5 Thùy phổi/ rãnh liên thùy

6 Góc sườn – hoành; 7 Cơ hoành; 8 Bóng tim; 9 Trung thất; 10 Phần mềm; 11 Xương

Các hình ảnh giải phẫu bình thường trên XQ

HÌNH ẢNH X-QUANG LỒNG NGỰC

CHỈ SỐ TIM – NGỰC TRÊN X-QUANG

H/C suy hô hấp

* Khó thở (tần số, kiểu thở), đau

ngực

* Tím môi, đầu chi, SpO2, khí

máu thay đổi

* RRPN, rung thanh

TMTKMP

* Cơ năng: khó thở, đau ngực

* Toàn thân: suy hh, mất máu

CƠ CHẾ ĐÈ ĐẨY VÀ HÌNH ẢNH TKMP DƯỚI ÁP LỰC

HÌNH ẢNH TRÀN MÁU-TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG

* Cơ chế: đè ép hay sang chấn trực tiếp, vị trí VT: Tam giác tim

* LS: đau ngực, khó thở, xây xát thành ngực trước, gãy xương ức, h/c chèn ép tim (sốc tím) hoặc H/C mất máu (sốc trắng)

* XQ, siêu âm tim, chọc dò MT, cắt sụn sườn 5

Tổn thương quai ĐMC hay mm lớn

* Cơ chế giảm tốc đột ngột

* LS: Đau ngực, suy hh, TMMP T, mất mạch chi dưới

* XQ, CT – MRI, ETT, ETO

CÁC THỂ LÂM SÀNG - 4

MẢNG SƯỜN VÀ CƠ CHẾ DI ĐỘNGCÁC THỂ LÂM SÀNG - 5

CƠ CHẾ VỠ EO ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

CÁC THỂ LÂM SÀNG – 6

CÁC LOẠI HÌNH TỔN THƯƠNG TRONG CTĐMC NGỰC

LÂM SÀNG VỠ ĐMC NGỰC

ẢNH HƯỞNG TỚI MẠCH NGOẠI VILÂM SÀNG VỠ ĐMC NGỰC

Giảm ALĐM tay trái Giảm ALĐM chi dưới Giảm ALĐM chi dưới

CAN THIỆP NỘI MẠCH PHỒNG ĐMC NGỰC

SƠ CỨU BAN ĐẦU - 1ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CÁC THỦ THUẬT CẦN THIẾT

A irway (Đường thở)

1 Đặt canyl tránh tụt lưỡi

2 Đặt ống NKQ

3 Mở khí quản ( Cố định tốt cột sống cổ)

SƠ CỨU BAN ĐẦU - 2

ATLS (Advanced Trauma Life Support) Teaching Protocol

Sơ cứu

❑ Nguyên tắc

*Thông thoáng đường thở, tư thế BN, móc đờm dãi, dị vật

*Thở Oxy, bù máu dịch nếu có chỉ định

*Kháng sinh, giảm đau¸ chống uốn ván

*Vận chuyển nhanh chóng, an toàn: cc số 1

❑ Các thể lâm sàng nặng

*TKMP dưới áp lực: Kim Petrov, Dẫn lưu khí MP, vận chuyển nhanh

*MSDĐ: cố định tạm thời: tay, băng độn, nằm

nghiêng, pinces có mấu kéo ra ngoài

Xö trÝ vµ ®iÒu trÞ (1)

Vị trí chọc kim giảm áp trong TKMP áp lực

SƠ CỨU TKMP ÁP LỰC - 1

Băng dính trong bịt kín VTN hở (Có TKMPAL)

SƠ CỨU TKMP ÁP LỰC - 2

Vị trí chọc kim giảm áp trong TKMP áp lực

SƠ CỨU TKMP ÁP LỰC - 3

KỸ THUẬT CHỌC MÀNG PHỔI BẰNG KIM

SƠ CỨU TKMP ÁP LỰC - 3

➢ TUỔI: Trẻ em hoặc người có tuổi

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CTN

 Các thương tổn đe dọa tính mạng bệnh nhân

tức thì : tắc đường thở, tràn khí màng phổi áp lực, hội chứng chèn ép tim cấp tính, tràn khí màng phổi do tổn thương khuyết thành ngực rộng (>3cm), tràn máu màng phổi số lượng lớn, mảng sườn di động.

 Các thương tổn đe dọa tính mạng bệnh nhân

tiềm tàng : tổn thương các mạch máu lớn,

chấn thương khí –phế quản, chấn thương cơ tim, chấn thương cơ hoành, tổn thương thực quản, đụng dập phổi

KẾT LUẬN