CC-SA. GAN- BS DUC

Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa tắc, dãn?, tĩnhmạch trên gan dãn -> gan tim, ĐM gan hầu như không gặp bệnh lý, đường mật dãn, sỏi, u…?... - Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh n

SIÊU ÂM GAN

Võ Tấn Đức

Khoa-Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh

Bệnh viện-Đại học Y Dược TP HCM

QUY ƯỚC MÀN HÌNH:

- Cắt dọc:

TRƯỚC

SAU

- Cắt ngang:

TRƯỚC

SAU

GIẢI PHẪU HỌC GANGan : tạng lớn nhất trong cơ thể # 1,5kg ở người lớn.

Phân chia gan:

T: I, II, III

P: IV, V,VI,VII,VIII

Gan T: I, II, III, IV

Gan P: V, VI, VII, VIII

GAN T

Máu cung cấp:

Tĩnh mạch trên gan:

- 3 TMTG: trái, giữa, phải

- Vách mỏng, đi ở ngoại biên thùy

Động mạch: động mạch gan

LHV MHV

RHV

PV

Dây chằng:

Dây chằng tròn

Dây chằng tĩnh mạch

Dây chằng tam giác (P+T)Dây chằng gan-tá tràngDây chằng vành

Hình 4-9-93

DÂY CHẰNG TAM GIÁC P

KHẢO SÁT GAN TRÊN SIÊU ÂM

Chuẩn bị bệnh nhân:

Không cần chuẩn bị gì đặc biệt

Nhịn đói 6h khảo sát thêm túi mật.

Kỹ thuật:

– Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng trái, tư

thế Fowler

– Đầu dò: * Sector

* Cong (curve)/ thẳng (linear)

* Tần số thường dùng: 3.5mHz

– Đường cắt: dưới sườn, liên sườn, dọc

CÁC YẾU TỐ KHI KHẢO SÁT GAN

1 Mặt gan: mặt hoành (trên), và tạng(dưới)

2 Bờ:

- Phóng lớn hình xem bờ gan trượt trên phúc mạc

- Quan sát bờ gan T dễ hơn

- Bờ gan đều

- Các chỗ cong tự nhiên (thùy đuôi, thùy vuông, dưới hoành, dưới gan)

3 Góc rìa gan T: < 450

4 Kích thước:

* Gan P:

- Cắt dọc gan P tại đường trung đòn P

- Chiều cao gan P: Đường đo song song vớitrục trên - dưới thận P, từ chỗ thấp nhất củagan P lên vòm hoành

- H < 15 cm

*Gan T:

- Cắt dọc gan T tại thượng vị ngay dưới mũi ức

- Chiều cao gan T: đường đo song song với ĐM chủ bụng, từ chỗ thấp nhất của gan T lên vòmhoành

- H < 10 cm

*Những cách đo khác:

- Bề dày gan T < 5 cm

- Bề dày thùy đuôi / gan P < 0.32

5 Độ phản âm gan:

- Đồng nhất

- Hơi dày hơn, hay đẳng âm so với vỏ thận

- Kém hơn phản âm lách một ít

6 Tổn thương khu trú: echo trống, echo kém, echo dày, echo hỗn hợp.

7 Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa (tắc, dãn?), tĩnhmạch trên gan (dãn -> gan tim), ĐM gan (hầu

như không gặp bệnh lý), đường mật (dãn, sỏi, u…?)

TM

C

o Thấy hệ thống TMC và 3 TMTG.

o Thấy ĐM gan và đường mật tại khoảng cửa

(OMC, OGT, OGP)

I BẤT THƯỜNG VỀ SỰ PHÁT TRIỂN

- Không có thùy P / thùy T/ thùy vuông

- Phần gan còn lại phì đại bù trừ => XN chứcnăng gan bình thường

¾ Bất thường về vị trí:

- Lên lồng ngực (thoát vị hoành)

- Ra ngoài xoang bụng (thoát vị rốn)

- Sang trái (đảo ngược phủ tạng)

¾Bất thường về mạch máu:

™ĐM gan P từ ĐM mạc treo tràng trên (11%)

™ĐM gan chung từ ĐM mạc treo tràng trên (2,5%)Ngoài ra còn có thể có bất thường ở TM trên gan hay

TM cửa (hẹp, tắc, không có TM cửa P, T…)

II BẤT THƯỜNG BẨM SINH

1.NANG GAN:

- Nang thật, thực chất là nang ống mật, có một lớp tế bào biểu mô lót mặt trong, bên trong chứa dịch

- Siêu âm: nang điển hình: echo trống, bờ mỏng đều, tăng

- Có ở 2.5% dân số, tăng 7% ở người > 80 tuổi.

- Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt và siêu âm: nang có hồi âm, phân vách, dày thành-

>phân biệt u nang tuyến đường mật/ u hoại tử.

– Chỉ định chọc dò nang khi bênh nhân có triệu chứng,

nhưng nang sẽ tái phát nếu còn TB biểu mô.

– Bơm alcohol hủy nang dưới SA.

– Định vị cho phẫu thuật cắt nang.

NANG GAN

Hình 4-15-99

NANG XUAÁT HUYEÁT

NANG XUAÁT HUYEÁT

Hình 4-17-100

U NANG TUYẾN ĐƯỜNG MẬT

2 GAN ĐA NANG:

- Di truyền

- Kèm thận đa nang 57 – 74% , hay hiếmhơn: tuỵ đa nang, lách đa nang

- Thường chức năng gan bình thường

Nếu bất thường: nghi ngờ có u, nhiễm trùngnang hay tắc mật

GAN ÑA NANG

3.HARMATOMA ĐƯỜNG MẬT:

- Phức hợp Von Meyenburg

- Dị dạng lành tính

- Nốt đặc, giới hạn rõ, đơn độc, hay nhiều nốt, d<1cm, echo kém, đồng nhất

- Có thể kèm ảnh giả đuôi sao chổi

- Phân biệt K di căn: dùng CT, MRI

Hình 4-18-100

Hình 4-19-101

III BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM

1 DO VIRUS:

a.Viêm gan cấp:

Các dấu hiệu SA:

- Đa số TH: hình ảnh gan bình thường

- Gan to

- Giảm phản âm lan tỏa

- Dày phù nề thành túi mật

- Tăng sáng ở bộ 3 TMC-OMC-ĐMG (khoảng cửa)

¾ Kích thước gan giảm, dịch bụng tăng: là dấu hiệu tiên lượng xấu, báo hiệu sắp xảy ra suy gan do xẹp (teo) nhu mô,thường xảy ra trong thể viêm gan tiến triển nặng hay thể teo gan vàng cấp.

VIEÂM GAN CAÁP

bụng…¼ Do đo,ù nên tránh sai lầm khi kết luận

b.Viêm gan mạn :

- Chẩn đoán khi lâm sàng, sinh hóa xác định viêmgan sau 6 tháng

- Số lượng bệnh nhân mắc bệnh đông và VG mạnlà 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ gan, K gan, nhưng đa phần siêu âm gan bình thường

- Một số trường hợp trên siêu âm: gan cấu trúc

thô, giảm sáng ở khoảng cửa -> phản ánh xơ hóaquanh tĩnh mạch cửa tiến triển

Siêu âm: đa dạng

CĐPB: Nang xuất huyết, hematoma, nhiễm

echinococcus (một loại sán dây), u xuất huyết

-hoại tử bằng chọc dò sinh thiết dưới siêu âm

ÁP XE GAN

ÁP XE GAN

3 DO NẤM:

Nhiễm Candida:

- Thứ phát sau nhiễm nấm cơ quan khác, thường nhấtlà phổi

- Siêu âm: các dấu hiệu:

ƒ Vòng trong vòng : vòng phản âm kém ngoạibiên,vòng trong tăng phản âm, nhân trung tâmphản âm kém

ƒ Mắt bò (Bull’s eye):1-4 sang thương có trungtâm tăng phản âm, viền phản âm kém ở ngoạibiên (có dấu hiệu này khi số Neutrophil về bìnhthường)

ƒ Phản âm kém đồng nhất

ƒ Các ổ vôi hóa khác nhau chứng tỏ hình thànhsẹo

Hình 4-26-105

Hình 4-27-106

4 DO KÝ SINH TRÙNG:

Amip:

– Thường gặp nhất do Entamoeba histolytica

o Tổn thương tròn hay oval, echo kém

o Không có thành rõ

o Có thể có phản âm nhẹ hay tăng âm tùy tính

chất mủ loãng hay đặc; mịn bên trong hay lắng đọng nhiều tầng, gần vòm hoành

o Có thể thấy những tính chất này ở áp xe do vi

trùng sinh mủ

Hình 4-28-106

Bệnh nang sán:

- Do Echincoccus granulosus

Hình 4-29-107

Hình 4-30-108

Hình 4-32-109

Hepatic alveolar echinococcus (nhiễm trùng tạobóng khí ở gan), schistosoniasis pneumocysticcarini…

Hình 4-33-110

IV BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ

1.GAN NHIỄM MỠ:

Trên giải phẫu bệnh: quan sát thấy nhiều tế bào gan bị lấp bởi các không bào mỡ lớn.

ƒ Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch

máu và vòm hoành hơi khó thấy.

hoành khó hay không thấy, không thấy mạch máu ở vùng sâu.

Gan nhiễm mỡ có thể từng phần hay lan tỏa.

vùng thấm mỡ, thành dạng bản đồ ,hay khu trú ở

những phân thùy gan, chừa lại những vùng gan bìnhthường với độ phản âm bình thường

o Cạnh giường túi mật hay

o Quanh khoảng cửa

Hình 4-34-111

1 số trường hợp gan thấm mỡ từng phần rất khó

chẩn đóan Ví dụ: có nhiều vùng echo dày, bờ

không đều hay dạng nhiều nốt echo dày trên nềngan bình thường (phân biệt bằng CT, MRI hay sinhthiết)

Gợi ý chẩn đoán gan thấm mỡ khu trú:

Có thể bỏ sót tổn thương khu trú ở vùng gan giảmâm (vùng sâu) Do đó, nếu lâm sàng nghi ngờ có u, nên làm CT hay MRI cho bệnh nhân.

Nếu những xét nghiệm về gan bình thường: chỉ cósự tích tụ mỡ trong gan

Nếu xét nghiệm gan bất thường: ví dụ: men gan

tăng nhẹ -> nghĩ đến viêm gan ứ mỡ

Viêm gan ứ mỡ không do rượu

ƒ Gồm: Sự tích tụ mỡ trong gan

ƒ Về mặt bệnh học giống với tính chất của viêm gando

rượu hay viêm gan sau mổ bypass hỗng – hồi tràng

ƒ Thường ở người béo phì, tiểu đường, nữ trung niên…

ƒ Thường gặp và thường lành tính Tuy vậy nó có thểgây xơ gan

ƒ Ngoài ra, gan thấm mỡ có thể có ở bệnh nhân xơ

gan

Tóm lại:

Khi gặp bệnh nhân có gan thấm mỡ, BS lâm sàng và BS siêu âm không thể cho là chỉ có gan thấm mỡ “ lành tính”, vì có thể bỏ qua tình trạng viêm hay xơ gan kèm theo.

2.BỆNH GAN DO TÍCH TỤ GLYCOGEN:

Do thiếu men -> tích tụ glycogen ở tế bào gan vàống thận

Ơû trẻ sơ sinh có một số biểu hiện: gan to, thận to, hạ đường huyết cơn Một số trẻ sống được đến lớn

carcinoma gan.

3.XƠ GAN:

Tế bào gan chết kèm theo sự xơ hóa và tái tạo sauđó Sự tái tạo có thể ở dạng nốt nhỏ (<1cm) hay nốtlớn

Bệnh có thể tiềm ẩn với vài triệu chứng và vài bấtthường trên xét nghiệm gan.BN cũng có thể đến

khi đã ở giai đọan trễ của bệnh-> vai trò siêu âmphát hiện bệnh

Dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm:

Dấu hiệu bất thường về hình thái gan:

viêm và sự xơ hóa

nhạy 88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căngan phân tán đa ổ

Gan to (giai đoạn sớm);

1 chỉ số xơ gan: bề ngang thuỳ đuôi / bề ngang

100%

Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Lách to

Dịch bụng

Tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa

Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách(≥ 10mm)

Lưu ý:

Tìm tổn thương khu trú ở gan xơ để loại trừ Kgan /xơgan

Một khối dạng đặc trên nền gan xơ được xem như

HCC (hepatic cellular carcinoma) cho đến khi có bằngchứng ngược lại

Ở BN xơ gan: nếu lâm sàng bắt đầu có triệu chứng sụtcân, đau và tăng đáng kể dịch bụng -> nghĩ đến khảnăng có HCC -> cần làm SA và AFP để CĐXĐ

Tĩnh mạch cửa có thể giãn, bình thường hay nhỏ Nếutĩnh mạch cửa nhỏ (<7mm) -> cẩn thận vì có thể lầmvới tuần hoàn bàng hệ của tĩnh mạch cửa khi có

thuyên tắc cửa

V BẤT THƯỜNG VỀ MẠCH MÁU

1.TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA:

Dịch bụng

Giãn tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa ≥ 13mm)

Giãn tĩnh mạch lách (tĩnh mạch lách đo ở rốn lách ≥10mm)

Tái lập tuần hòan tĩnh mạch rốn

Tuần hoàng bàng hệ ở rốn gan, rốn lách

2 THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA:

Tăng đông máu khi có thai.

Mất nước cấp.

Catheter tĩnh mạch rốn

Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh.

Leiomyosarcoma nguyên phát TMC

Hình ảnh chuyển dạng xoang của TM cửa

(Cavenous transformation):

Tuần hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp trong thuyêntắc tĩnh mạch cửa lâu dài ≥12 tháng -> do thời giandài nên thường kèm bệnh lý lành tính

Lưu ý:

Hình ảnh thuyên tắc không giúp phân biệt lành ác. Nếu kèm u gan thì nghĩ nhiều đến HCC.

HUYEÁT KHOÁI TMC

Các dạng ít gặp:

Shunts tĩnh mạch cửa – chủ trong ganPhình tĩnh mạch cửa:

Phình + giả phình động mạch ganGiãn mao mạch xuất huyết di truyền (BệnhOsler- Weber Rendu)

3.HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI:

Thuyên tắc 1 phần hay toàn bộ 1 hay nhiều TM

trên gan ± tắc tĩnh mạch chủ dưới

VI TỔN THƯƠNG KHU TRÚ LÀNH TÍNH

1.ĐÓNG VÔI TRONG NHU MÔ GAN:

Siêu âm có độ nhạy cao.

Độ nhạy tùy thuộc kích thước, vị trí, hình dạng và mật độ

của nốt vôi hoá.

Nốt đóng vôi có thể có bóng lưng hay không, tuỳ theo kích thước, mật độ nốt, loại đầu dò, tần số đầu dò

Dù hình ảnh siêu âm vôi hóa ở gan không đặc hiệu, nhưng việc đánh giá tính chất của nốt, vị trí giải phẫu, cách phân bố, các u đặc hay nang kèm theo sẽ giúp định hướng chẩn đoán.

Nguyên nhân vôi hoá:

ƒ Nhiễm trùng: lao, áp xe amip /vi trùng, Herpes simplex virus…

ƒ Từ mạch máu: phình động mạch gan,thuyên tắcTMC,tụ máu trong nhu mô gan hay dưới bao…

ƒ Từ đường mật: sỏi đường mật trong gan…

ƒ U lành: nang, u mạch máu…

ƒ K nguyên phát ( HCC, hepatoblastoma…), di căn(vú, đại tràng, dạ dày…)

ƒ Nguyên nhân khác: sarcoidosis, amyloid…

Chẩn đoán phân biệt:

Hơi trong áp xe

Hơi tĩnh mạch cửa

Hơi trong u hoại tử hay đường mật trong gan

Lưu ý:

Không lầm lẫn nốt đóng vôi trong chủ mô gan với sỏiđường mật trong gan

Sỏi ĐMTG: Nốt đóng vôi:

- Nằm dọc ĐMTG - Không nằm dọc ĐMTG

- Làm giãn ĐMTG - Không làm giãn ĐMTGCó dạng K di căn gan dưới dạng vôi hóa

2.U MẠCH DẠNG XOANG:

U lành tính hay gặp nhất, ở 4% dân số, ở mọi tuổinhưng thường gặp ở người lớn, đặc biệt ở nữ (

nữ/nam:5/1)

U nhỏ: không triệu chứng Lớn : xuất huyết, thuyêntắc trong u -> đau bụng cấp

Kích thước, hình thái thường ổn định

Có thể to ra khi mang thai, uống Estrogen

ƒ Tăng âm phía sau

ƒ Tăng âm phía sau: không thường thấy

Không điển hình:

ƒ Không đồng nhất với trung tâm giảm phản âm

ƒ Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng

ƒ > 3cm

->U điển hình: không xử trí Không điển hình/ BN tiềncăn K: CT, MRI…để CĐXĐ

3 TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ:

U lành

Xảy ra ở mọi tuổi, thường ở nữ trẻ

Hầu hết phát hiện tổn thương tình cờ

Hiếm khi dẫn đến những vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường được điều trị bảo tồn

Siêu âm: không đặc hiệu.

ƒ Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường

ƒ Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm.

ƒ Đa số <5cm.

ƒ Thường đơn độc (13% đa ổ)

ƒ Đường /hình sao giảm/tăng phản âm ở trung tâm.

ƒ Đường bờ gan thay đổi.

ƒ Đẩy lệch mạch máu.

ƒ Ít khi u xuất huyết, hoại tử, đóng vôi.

ƒ Doppler: mm trung tâm, ngoại biên rõ.Phân bố mm dạng bánh xe với hình nan hoa bên trong.

4 ADENOMA GAN:

Hiếm gặp hơn FNH, thường không thể phân biệt vớiFNH bằng siêu âm

Có liên quan đến việc uống thuốc ngừa thai, có thể

đi kèm với bệnh tích trữ Collagen hay Von Gierke’sdisease (40%)

Không triệu chứng hay sờ thấy1 khối ở ¼ trên P

bụng U họai tử xuất huyết -> đau U vỡ -> sốc

Nên phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xuất huyết, thoáihóa ác tính

5 U MỠ:

Rất hiếmCó thể kèm u cơ mỡ thậnKhông triệu chứng

U có phản âmGiới hạn rõMất liên tục vòm hoành

CĐPB:với hemagioma, di căn hay thấm mỡ khu trú

CĐXĐ = CTScan ( khối có mật độ mỡ < -30HU)

VII TÂN SINH GAN ÁC TÍNH

K nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn,

thường gặp thứ 2 ở trẻ em

Liên quan đến xơ gan do rượu, VGSV B mạn ->

siêu âm BN viêm gan mạn và xơ gan phải tìm HCC

BN VGSV B hơn 30 năm có nguy cơ (tương đối) bịHCC cao gấp 100 lần người bình thường Nguy cơnày tăng hơn 10 lần ở người xơ gan-> đề nghị sànglọc HCC bằng AFP mỗi 3-4 tháng, siêu âm mỗi 4-6 tháng ở nhóm bệnh nhân có nguy cao này

Yếu tố nguy cơ khác: xơ gan ứ mật nguyên

phát,bệnh nhiễm sắt, dùng corticoid, bệnh tích tụglycogen type I,bệnh Gaucher, bệnh Wilson…

Phát hiện u tình cờ, hay do các triệu chứng khôngđặc hiệu như gan to, xét nghiệm chức năng ganbất thường,hạ đường huyết, tăng calci huyết

AFP tăng ở >25% trường hợp, nhưng 46% bệnhnhân có HCC kích thước từ 3 đến 5cm có AFP bình thường

HCC có thể gây thuyên tắc TMC, di căn phổi, xương, hạch và tuyến thượng thận (giai đoạn trễ)

Siêu âm:

thước u,loại mô học, tốc độ phát triển, vôi hóa, xuất huyết, hoại tử, phân bố mạch máu nhiềuhay ít bên trong u

ƒ Vôi hóa trong u: 25% trường hợp

tượng chèn ép của khối u phát triển nhanh lênmô gan lành xung quanh

mạch máu lân cận

ƒ Hầu hết u nhỏ (<5cm hay <3cm tuỳ tác giả) echo kém, tương ứng mô học với u không có họai tử, nhưng cũng có thể echo dày, tương tự carvenoushemangioma và các u khác.

ƒ U tăng kích thước có khuynh hướng phản âm hỗnhợp, không đồng nhất do họai tử và xơ hóa

và nhĩ P thông qua các tĩnh mạch trên gan (4%)

đường mật

ƒ Chẩn đoán u dạng lan tỏa khó, đặc biệt khi BN có sẵn bệnh lý nhu mô gan -> dựa vào dấu hiệugián tiếp: thuyên tắc TMC, tắc mật, đè ép mạchmáu, trên nền gan cấu trúc không đều.

ƒ Có thể thấy hình ảnh u trên nền xơ gan

Rất hiếm

3.U NỘI MÔ MẠCH DẠNG BIỂU MÔ:

K nguồn gốc mạch máu,hiếm gặp, ảnh hưởng mô mềm, phổi, gan

tạo các khối echo kém to hơn U có khuynh hướng ảnhhưởng vùng ngọai vi gan, có thể có vôi hóa

CĐXĐ:sinh thiết gan qua da

4 HEPATOBLASTOMA:

¾K nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em

¾Thường < 3 tuổi, nam > nữ, ± người trẻ, đôi khi ởtuổi 50

¾α FP tăng rõ rệt (90% TH)

¾Di căn phổi sớm

ƒ Thường thuỳ P, đóng vôi ở 50%TH

ƒ Các khối phản âm hỗn hợp,đồng nhất hay có

hoại tử, xuất huyết và vôi hóa, tăng sinh mạchmáu trên Doppler

ƒ Thường ≥10cm khi phát hiện

ƒ Xâm lấn mạch máu

¾Tiên lượng tốt hơn nhiều so với HCC kinh điển.

¾Thường không xảy ra trên nền gan xơ và khôngtăng α FP

ƒ U giới hạn rõ

ƒ Echo dày, kém hay đồng echo

ƒ ± có sẹo xơ hay đóng vôi lấm tấm ( ít gặp ởHCC)

6 DI CĂN GAN

ƒ Chẩn đoán dễ nếu u giới hạn rõ, khó nếu di căn dạng lan

tỏa-> khảo sát kỹ bằng SA hay tốt hơn là bằng CT

ƒ Gan cấu trúc, hình thái SA+ xét nghiệm gan bình thường

(Bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphate) ¼ có thể loại trừ chẩn đoán di căn.

ƒ Việc phát hiện di căn gan sẽ giúp thay đổi tiên lượng bệnh nhân.

ƒ ï Tiên lượng sống <1 năm sau khi phát hiện di căn gan:ø HCC, carcinoma tụy, dạ dày, thực quản

ƒ Tiên lượng sống dài hơn: K vùng đầu, cổ, đại tràng.

ƒ Melanoma rất ít di căn gan Ơû Mỹ, di căn gan gặp nhiều hơn HCC 18-20 lần