SA GAN BS DUC

- Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt và siêu âm: nang có hồi âm, phân vách, dày thành->phân biệt u nang tuyến đường mật/ u hoại tử.. 2.DO VI TRÙNG: - Từ đườn

SIÊU ÂM GAN

Võ Tấn Đức

Khoa-Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh

Bệnh viện-Đại học Y Dược TP HCM

- Cắt ngang:

TRƯỚC

SAU

GIẢI PHẪU HỌC GAN Gan : tạng lớn nhất trong cơ thể # 1,5kg ở người lớn

Phân chia gan:

2 Thùy 8 hạ PT

T: I, II, III

P: IV, V,VI,VII,VIII

Gan T: I, II, III, IV

Gan P: V, VI, VII, VIII

GAN T

Máu cung cấp:

Tĩnh mạch cửa:

- Cung cấp 50-70% nhu cầu O2 của TB

gan

- Phân biệt với tĩnh mạch trên gan: vách

dày, đi ở trung tâm thùy

Tĩnh mạch trên gan:

- 3 TMTG: trái, giữa, phải

- Vách mỏng, đi ở ngoại biên thùy

Động mạch: động mạch gan

LHV MHV

RHV

PV

Hình 4-9-93

DÂY CHẰNG TAM GIÁC

P

KHẢO SÁT GAN TRÊN SIÊU ÂM

Chuẩn bị bệnh nhân:

Không cần chuẩn bị gì đặc biệt

Nhịn đói 6h khảo sát thêm túi mật

CÁC YẾU TỐ KHI KHẢO SÁT GAN

1 Mặt gan: mặt hoành (trên), và tạng(dưới)

2 Bờ:

- Phóng lớn hình xem bờ gan trượt trên phúc mạc

- Quan sát bờ gan T dễ hơn

- Bờ gan đều

- Các chỗ cong tự nhiên (thùy đuôi, thùy vuông, dưới hoành, dưới gan)

3 Góc rìa gan T: < 450

4 Kích thước:

* Gan P:

- Cắt dọc gan P tại đường trung đòn P

- Chiều cao gan P: Đường đo song song với trục trên - dưới thận P, từ chỗ thấp nhất của gan P lên vòm hoành

- H < 15 cm

*Gan T:

- Cắt dọc gan T tại thượng vị ngay dưới mũi ức

- Chiều cao gan T: đường đo song song với ĐM chủ bụng, từ chỗ thấp nhất của gan T lên vòm hoành

- H < 10 cm

*Những cách đo khác:

- Bề dày gan T < 5 cm

- Bề dày thùy đuôi / gan P < 0.32

5 Độ phản âm gan:

- Đồng nhất

- Hơi dày hơn, hay đẳng âm so với vỏ thận

- Kém hơn phản âm lách một ít

6 Tổn thương khu trú: echo trống, echo kém, echo dày, echo hỗn hợp

7 Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa (tắc, dãn?), tĩnh mạch trên gan (dãn -> gan tim), ĐM gan (hầu như không gặp bệnh lý), đường mật (dãn, sỏi, u…?)

OMC

TM

C

I BẤT THƯỜNG VỀ SỰ PHÁT TRIỂN

 Bất sản gan:

- Không có thùy P / thùy T/ thùy vuông

- Phần gan còn lại phì đại bù trừ => XN chức

năng gan bình thường

 Bất thường về vị trí:

- Lên lồng ngực (thoát vị hoành)

- Ra ngoài xoang bụng (thoát vị rốn)

- Sang trái (đảo ngược phủ tạng)

–

ĐM gan P từ ĐM mạc treo tràng trên (11%)

ĐM gan chung từ ĐM mạc treo tràng trên (2,5%) Ngoài ra còn có thể có bất thường ở TM trên gan hay

TM cửa (hẹp, tắc, không có TM cửa P, T…)

II BẤT THƯỜNG BẨM SINH

1.NANG GAN:

- Nang thật, thực chất là nang ống mật, có một lớp tế bào biểu

mô lót mặt trong, bên trong chứa dịch

- Siêu âm: nang điển hình: echo trống, bờ mỏng đều, tăng âm phía sau

- Có ở 2.5% dân số, tăng 7% ở người > 80 tuổi

- Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt

và siêu âm: nang có hồi âm, phân vách, dày thành->phân biệt

u nang tuyến đường mật/ u hoại tử

Siêu âm can thiệp:

– Chỉ định chọc dò nang khi bênh nhân có triệu chứng, nhưng

nang sẽ tái phát nếu còn TB biểu mô

– Bơm alcohol hủy nang dưới SA

– Định vị cho phẫu thuật cắt nang

NANG GAN

Hình 4-15-99

NANG XUẤT HUYẾT

NANG XUẤT HUYẾT

Hình 4-17-100

U NANG TUYẾN ĐƯỜNG MẬT

2 GAN ĐA NANG:

- Di truyền

- Kèm thận đa nang 57 – 74% , hay hiếm hơn: tuỵ đa nang, lách đa nang

- Thường chức năng gan bình thường

Nếu bất thường: nghi ngờ có u, nhiễm trùng nang hay tắc mật

GAN ĐA NANG

- Có thể kèm ảnh giả đuôi sao chổi

- Phân biệt K di căn: dùng CT, MRI

Hình 4-18-100

III BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM

1 DO VIRUS:

a.Viêm gan cấp:

Các dấu hiệu SA:

- Đa số TH: hình ảnh gan bình thường

- Gan to

- Giảm phản âm lan tỏa

- Dày phù nề thành túi mật

- Tăng sáng ở bộ 3 TMC-OMC-ĐMG (khoảng cửa)

 Kích thước gan giảm, dịch bụng tăng: là dấu hiệu tiên lượng xấu, báo hiệu sắp xảy ra suy gan do xẹp (teo) nhu mô,thường xảy ra

trong thể viêm gan tiến triển nặng hay thể teo gan vàng cấp

H.4-20-102

VIÊM GAN CẤP

b.Viêm gan mạn :

- Chẩn đoán khi lâm sàng, sinh hóa xác định viêm gan sau 6 tháng

- Số lượng bệnh nhân mắc bệnh đông và VG mạn là

1 yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ gan, K gan,

nhưng đa phần siêu âm gan bình thường

- Một số trường hợp trên siêu âm: gan cấu trúc thô, giảm sáng ở khoảng cửa -> phản ánh xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa tiến triển

2.DO VI TRÙNG:

- Từ đường mật (nhiễm trùng đường mật -túi mật), tĩnh mạch cửa (viêm ruột thừa…), động mạch gan (viêm

xương tủy, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi trùng ),

chấn thương, thủ thuật (kim…)

- ½ trường hợp không tìm thấy nguyên nhân áp xe Hầu hết do nhiễm trùng kỵ khí

Lâm sàng: sốt, đau ½ trên bụng P, vàng da (1/4 trường

hợp), khó chịu, chán ăn, gan to

Siêu âm: đa dạng

 Dịch phản âmtrống cho đến phản âm mạnh hay phản âm hỗn hợp

 Mức dịch-dịch

 Bên trong phân vách, có hơi, cặn lắng

 Giới hạn áp xe rõ hay không rõ

 Vách dày hoặc mỏng

CĐPB: Nang xuất huyết, hematoma, nhiễm

echinococcus (một loại sán dây), u xuất huyết - hoại

tử bằng chọc dò sinh thiết dưới siêu âm

ÁP XE GAN

H.4-25-105

ÁP XE GAN

3 DO NẤM:

Nhiễm Candida:

- Thứ phát sau nhiễm nấm cơ quan khác, thường nhất là phổi

- Siêu âm: các dấu hiệu:

 Vòng trong vòng : vòng phản âm kém ngoại biên,vòng trong tăng phản âm, nhân trung tâm phản âm kém

 Mắt bò (Bull’s eye):1-4 sang thương có trung tâm tăng phản âm, viền phản âm kém ở ngoại biên (có dấu hiệu này khi số Neutrophil về bình thường)

 Phản âm kém đồng nhất

 Các ổ vôi hóa khác nhau chứng tỏ hình thành sẹo

Hình 4-26-105

o Có thể có phản âm nhẹ hay tăng âm tùy tính

chất mủ loãng hay đặc; mịn bên trong hay lắng đọng nhiều tầng, gần vòm hoành

o Có thể thấy những tính chất này ở áp xe do vi

trùng sinh mủ

Hình 4-28-106

Bệnh nang sán:

- Do Echincoccus granulosus

- Siêu âm:

 Các nang đơn giản

 Nang với nội nang tách ra thứ phát sau vỡ

 Nang với nhiều nang con

 Khối vôi hóa đặc

Hình 4-29-107

Hepatic alveolar echinococcus (nhiễm trùng tạo bóng khí ở gan), schistosoniasis pneumocystic carini…

Hình 4-33-110

IV BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ

Phân độ gan thấm mỡ trên siêu âm:

 Nhẹ : gan phản âm tăng nhẹ, lan tỏa

 Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch máu và vòm hoành hơi khó thấy

 Nặng: gan phản âm dày rõ rệt, cấu trúc mạch máu và vòm hoành khó hay không thấy, không thấy mạch máu ở vùng sâu

Gan nhiễm mỡ có thể từng phần hay lan tỏa

Gan nhiễm mỡ từng phần: phản âm gan dày ở vùng

thấm mỡ, thành dạng bản đồ ,hay khu trú ở những phân thùy gan, chừa lại những vùng gan bình thường với độ phản âm bình thường

Vùng gan phản âm bình thường thường ở:

o Cạnh giường túi mật hay

o Quanh khoảng cửa

o Bờ gan

Hình 4-34-111

1 số trường hợp gan thấm mỡ từng phần rất khó chẩn đóan Ví dụ: có nhiều vùng echo dày, bờ không đều hay dạng nhiều nốt echo dày trên nền gan bình thường (phân biệt bằng CT, MRI hay sinh thiết)

Gợi ý chẩn đoán gan thấm mỡ khu trú:

 Vị trí đặc biệt của mô gan lành còn lại

Có thể bỏ sót tổn thương khu trú ở vùng gan giảm âm (vùng sâu) Do đó, nếu lâm sàng nghi ngờ có u, nên làm CT hay MRI cho bệnh nhân

Nếu những xét nghiệm về gan bình thường: chỉ có sự tích tụ mỡ trong gan

Nếu xét nghiệm gan bất thường: ví dụ: men gan tăng nhẹ -> nghĩ đến viêm gan ứ mỡ

Viêm gan ứ mỡ không do rượu

 Gồm: Sự tích tụ mỡ trong gan

 Về mặt bệnh học giống với tính chất của viêm gan do rượu hay viêm gan sau mổ bypass hỗng – hồi tràng

 Thường ở người béo phì, tiểu đường, nữ trung niên…

 Thường gặp và thường lành tính Tuy vậy nó có thể gây xơ gan

 Ngoài ra, gan thấm mỡ có thể có ở bệnh nhân xơ gan

Tóm lại:

Khi gặp bệnh nhân có gan thấm mỡ, BS lâm sàng và BS siêu âm không thể cho là chỉ có gan thấm mỡ “ lành tính”, vì có thể bỏ qua tình trạng viêm hay xơ gan kèm theo

2.BỆNH GAN DO TÍCH TỤ GLYCOGEN:

Do thiếu men -> tích tụ glycogen ở tế bào gan và ống thận

Ơû trẻ sơ sinh có một số biểu hiện: gan to, thận to,

hạ đường huyết cơn Một số trẻ sống được đến lớn có

thể có adenoma ơ ûgan Một số ít hơn có carcinoma

gan

3.XƠ GAN:

Tế bào gan chết kèm theo sự xơ hóa và tái tạo sau đó

Sự tái tạo có thể ở dạng nốt nhỏ (<1cm) hay nốt lớn

Bệnh có thể tiềm ẩn với vài triệu chứng và vài bất

thường trên xét nghiệm gan.BN cũng có thể đến khi

đã ở giai đọan trễ của bệnh-> vai trò siêu âm phát

hiện bệnh

Dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm:

Dấu hiệu bất thường về hình thái gan:

Gan cấu trúc thô, bờ gồ ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào nhiễm mỡ, viêm và sự

xơ hóa

Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đoán xơ gan: độ nhạy

88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căn gan phân tán đa ổ

Gan to (giai đoạn sớm);

gan nhỏ+thùy trái và thùy đuôi to (giai đoạn tiến

triển)

1 chỉ số xơ gan: bề ngang thuỳ đuôi / bề ngang thuỳ

P ≥ 0,65-> độ nhạy 43-84% - độ đặc hiệu 100%

Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Lách to

Dịch bụng

Tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa

Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách (≥ 10mm)

Ở BN xơ gan: nếu lâm sàng bắt đầu có triệu chứng sụt cân, đau và tăng đáng kể dịch bụng -> nghĩ đến khả năng

có HCC -> cần làm SA và AFP để CĐXĐ

Tĩnh mạch cửa có thể giãn, bình thường hay nhỏ Nếu

tĩnh mạch cửa nhỏ (<7mm) -> cẩn thận vì có thể lầm với tuần hoàn bàng hệ của tĩnh mạch cửa khi có thuyên tắc cửa

Tái lập tuần hòan tĩnh mạch rốn

Tuần hoàng bàng hệ ở rốn gan, rốn lách

Hình ảnh chuyển dạng xoang của TM cửa (Cavenous

transformation):

Tuần hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp trong thuyên tắc tĩnh mạch cửa lâu dài ≥12 tháng -> do thời gian dài nên thường kèm bệnh lý lành tính

Lưu ý :

Hình ảnh thuyên tắc không giúp phân biệt lành

ác. Nếu kèm u gan thì nghĩ nhiều đến HCC

HUYẾT KHỐI TMC

Các dạng ít gặp:

Shunts tĩnh mạch cửa – chủ trong gan Phình tĩnh mạch cửa:

Phình + giả phình động mạch gan Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler- Weber Rendu)

VI TỔN THƯƠNG KHU TRÚ LÀNH TÍNH

1.ĐÓNG VÔI TRONG NHU MÔ GAN:

Siêu âm có độ nhạy cao

Độ nhạy tùy thuộc kích thước, vị trí, hình dạng và mật độ của nốt vôi hoá

Nốt đóng vôi có thể có bóng lưng hay không, tuỳ theo kích

thước, mật độ nốt, loại đầu dò, tần số đầu dò

Dù hình ảnh siêu âm vôi hóa ở gan không đặc hiệu, nhưng việc đánh giá tính chất của nốt, vị trí giải phẫu, cách phân bố, các u đặc hay nang kèm theo sẽ giúp định hướng chẩn đoán

Nguyên nhân vôi hoá:

 Nhiễm trùng: lao, áp xe amip /vi trùng, Herpes simplex virus…

 Từ mạch máu: phình động mạch gan,thuyên tắc TMC,tụ máu trong nhu mô gan hay dưới bao…

 Từ đường mật: sỏi đường mật trong gan…

Chẩn đoán phân biệt:

Hơi trong áp xe

Hơi tĩnh mạch cửa

Hơi trong u hoại tử hay đường mật trong gan

- Làm giãn ĐMTG - Không làm giãn ĐMTG

Có dạng K di căn gan dưới dạng vôi hóa

2.U MẠCH DẠNG XOANG:

U lành tính hay gặp nhất, ở 4% dân số, ở mọi tuổi

nhưng thường gặp ở người lớn, đặc biệt ở nữ (

nữ/nam:5/1)

U nhỏ: không triệu chứng Lớn : xuất huyết, thuyên tắc trong u -> đau bụng cấp

Kích thước, hình thái thường ổn định

Có thể to ra khi mang thai, uống Estrogen

 Tăng âm phía sau

 Tăng âm phía sau: không thường thấy

Không điển hình:

 Không đồng nhất với trung tâm giảm phản âm

 Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng

 > 3cm

->U điển hình: không xử trí Không điển hình/ BN tiền căn K: CT, MRI…để CĐXĐ

3 TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ:

U lành

Xảy ra ở mọi tuổi, thường ở nữ trẻ

Hầu hết phát hiện tổn thương tình cờ

Hiếm khi dẫn đến những vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường được điều trị bảo tồn

Siêu âm: không đặc hiệu

 Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường

 Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm

 Đa số <5cm

 Thường đơn độc (13% đa ổ)

 Đường /hình sao giảm/tăng phản âm ở trung tâm

 Đường bờ gan thay đổi

 Đẩy lệch mạch máu

 Ít khi u xuất huyết, hoại tử, đóng vôi

 Doppler: mm trung tâm, ngoại biên rõ.Phân bố mm dạng bánh xe với hình nan hoa bên trong

Không triệu chứng hay sờ thấy1 khối ở ¼ trên P bụng

U họai tử xuất huyết -> đau U vỡ -> sốc

Nên phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xuất huyết, thoái

hóa ác tính

5 U MỠ:

Rất hiếm

Có thể kèm u cơ mỡ thận Không triệu chứng

Siêu âm:

U có phản âm Giới hạn rõ Mất liên tục vòm hoành

CĐPB:với hemagioma, di căn hay thấm mỡ khu trú

CĐXĐ = CTScan ( khối có mật độ mỡ < -30HU)

VII TÂN SINH GAN ÁC TÍNH

1.UNG THƢ TẾ BÀO GAN (HCC):

K nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn, thường gặp thứ 2 ở trẻ em

Liên quan đến xơ gan do rượu, VGSV B mạn -> siêu

âm BN viêm gan mạn và xơ gan phải tìm HCC

BN VGSV B hơn 30 năm có nguy cơ (tương đối) bị HCC cao gấp 100 lần người bình thường Nguy cơ này tăng hơn 10 lần ở người xơ gan-> đề nghị sàng lọc HCC bằng AFP mỗi 3-4 tháng, siêu âm mỗi 4-6 tháng ở nhóm bệnh nhân có nguy cao này

Yếu tố nguy cơ khác: xơ gan ứ mật nguyên

phát,bệnh nhiễm sắt, dùng corticoid, bệnh tích tụ

glycogen type I,bệnh Gaucher, bệnh Wilson…

Phát hiện u tình cờ, hay do các triệu chứng không đặc hiệu như gan to, xét nghiệm chức năng gan bất thường,hạ đường huyết, tăng calci huyết

AFP tăng ở >25% trường hợp, nhưng 46% bệnh

nhân có HCC kích thước từ 3 đến 5cm có AFP bình thường

HCC có thể gây thuyên tắc TMC, di căn phổi,

xương, hạch và tuyến thượng thận (giai đoạn trễ)

Siêu âm:

3 dạng: u đơn độc, đa ổ, thâm nhiễm lan tỏa

Hình ảnh đa dạng:

 Khối giảm âm, đẳng âm hay tăng âm: tuỳ kích

thước u,loại mô học, tốc độ phát triển, vôi hóa,

xuất huyết, hoại tử, phân bố mạch máu nhiều hay ít bên trong u

 Vôi hóa trong u: 25% trường hợp

 Halo sign hay Rim sign xung quanh u do hiện

tượng chèn ép của khối u phát triển nhanh lên mô gan lành xung quanh

 Bending sign: di lệch đường đi của cấu trúc mạch máu lân cận

 Hầu hết u nhỏ (<5cm hay <3cm tuỳ tác giả) echo kém, tương ứng mô học với u không có họai tử,

nhưng cũng có thể echo dày, tương tự carvenous hemangioma và các u khác

 U tăng kích thước có khuynh hướng phản âm hỗn hợp, không đồng nhất do họai tử và xơ hóa

 Xâm lấn tĩnh mạch: TMC (30%-60%TH), TMCD

và nhĩ P thông qua các tĩnh mạch trên gan (4%)

 Xâm lấn đường mật: trông tương tự carcinoma

đường mật

->Siêu âm Doppler có thể giúp chẩn đoán HCC

 Chẩn đoán u dạng lan tỏa khó, đặc biệt khi BN có sẵn bệnh lý nhu mô gan -> dựa vào dấu hiệu gián tiếp: thuyên tắc TMC, tắc mật, đè ép mạch máu, trên nền gan cấu trúc không đều

 Có thể thấy hình ảnh u trên nền xơ gan

2.ANGIOSARCOMA:

Rất hiếm

Siêu âm: khối lớn echo hỗn hợp

3.U NỘI MÔ MẠCH DẠNG BIỂU MÔ:

K nguồn gốc mạch máu,hiếm gặp, ảnh hưởng mô mềm, phổi, gan

Siêu âm: nhiều nốt echo kém ->các nốt lớn dần,hợp lại,

tạo các khối echo kém to hơn U có khuynh hướng ảnh hưởng vùng ngọai vi gan, có thể có vôi hóa

CĐXĐ:sinh thiết gan qua da

4 HEPATOBLASTOMA:

K nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em

Thường < 3 tuổi, nam > nữ, ± người trẻ, đôi khi ở tuổi 50

α FP tăng rõ rệt (90% TH)

Di căn phổi sớm

Siêu âm: không đặc hiệu

 Thường thuỳ P, đóng vôi ở 50%TH

 Các khối phản âm hỗn hợp,đồng nhất hay có hoại

tử, xuất huyết và vôi hóa, tăng sinh mạch máu trên Doppler

 Thường ≥10cm khi phát hiện

 Xâm lấn mạch máu

Tiên lượng tốt hơn nhiều so với HCC kinh điển

Thường không xảy ra trên nền gan xơ và không tăng α FP

Siêu âm:

 U giới hạn rõ

 Echo dày, kém hay đồng echo

 ± có sẹo xơ hay đóng vôi lấm tấm ( ít gặp ở HCC)