CC HAH GAN

Những RL huyết động & • RL tưới máu do đè ép từ ngoài lên bao gan Æ vùng kém bắt TP, các dạng: – Vùng kém bắt TP bờ không rõ trên t.tm cửa nằm ngay bên dưới bao gan lõm vào – Không có bấ

HÌNH ẢNH HỌC GAN

VÕ TẤN ĐỨC

Đại học Y dược TPHCM

– Thùy trái: II, III

– Thùy phải: IV, V, VI, VII,

VIII

– Gan trái: II, III, IV

– Gan phải: V, VI, VII, VIII

GiẢI PHẪU HỌC

• Các dây chằng và các khoang quanh gan

– Biến đổi theo nhịp thở

– “đập” / trào ngược van 3 lá,

Nguồn cung cấp máu cho gan

• 25% từ động mạch gan

• 75% từ tĩnh mạch cửa

• Đa số các khối u gan chỉ

được cấp máu nuôi từ

động mạch

gan nhiễm mỡ & các biến

đổi mật độ nhu mô ≠

65-– nhu mô gan bắt TP max

– Dễ nhận tt đđ < nhu mô

• T cân bằng: 2-3mn

– nồng độ TP lòng mạch # ngoài mạch Æ khó nhìn thấy tt

• T muộn: 10-20mn

– Lấp đầy hemangioma

– p/h tt chứa nhiều mô xơ (cholangiocarcinoma, sẹo)

GiẢI PHẪU XQCLĐT GAN

Cộng hưởng từ

Protocol tham khảo:

• SSFSE or fast gradient echo

scout images

• Axial T1-weighted gradient echo

in and out of phase images

• Axial fat saturated T2-weighted

dual TE images;TE of 60 and

120 msec

• Axial DWI through liver

• Axial 3-D gradient echo T1-WI

• Axial 3-D gradient echo T1- WI

post gadolinium (đm, tm cửa,

cân bằng muộn)

Đo độ đàn hồi mô (elastography)

(tăng nếu độ cứng tăng)

Î đánh giá độ xơ gan

Những RL huyết động &

– NN bẩm sinh hay b/đổi

mạn tính (biến đổi chuyển

hóa nhu mô khu trú: GNM khu

trú, vùng gan lành / GNM lan

tỏa) Æ thay đổi cấp máu –

“dòng vào thứ ba”: vùng nhỏ ở

gan được cấp máu thêm

(ngoài đmg & tm cửa) bởi 1

nhánh tm hệ thống lạc chỗ

• RL tưới máu: do ↑ dòng đm bù cho ↓ nuôi từ tm cửa: ↑ bắt TP

PT hay HPT / t.đm; đồng đđ nhu mô gan / t.tm cửa.

• Nếu còn tồn tại kéo dài: có bất thường chuyển hóa (ổ GNM hay vùng gan lành chừa lại / nền GNM lan tỏa)

• Đa số không triệu chứng, không ý nghĩa bệnh lý

Những RL huyết động &

• “Dòng vào thứ ba” từ nhánh tm

hệ thống thông nối với nhánh

tm cửa Æ↓ tưới máu dòng cửa

– Quanh cửa gan (IV) ↔ tm

parabiliary, dlưu phần xa dạ dày,

đầu tụy

– Mặt trước III, IV cạnh rãnh d/c

tròn ↔ tm quanh rốn – thượng vị

dlưu máu trực tiếp từ thành bụng

trước đến gan Khi có tắc nghẽn

TMCD/TMCT hay TALTMC Æ

phình giãn các đám rối này, dòng

ly gan

Những RL huyết động &

• RL tưới máu do đè ép từ ngoài

lên bao gan Æ vùng kém bắt

TP, các dạng:

– Vùng kém bắt TP bờ không rõ

trên t.tm cửa nằm ngay bên dưới

bao gan lõm vào

– Không có bất thường vùng này

trên các hình KTP, t đm, t cân

bằng hay t muộn

– thấy rõ lquan của các x sườn,

nếp gấp cơ hoành ∆≠ di căn trên

bề mặt gan, tụ dịch khu trú dưới

bao

Những RL huyết động &

• RL tưới máu do ảnh hưởng

của các khối u gan:

– U giàu máu nuôi có rò đm – tm

cửa trong u Æ vùng gan quanh u

bắt TP hình chêm, thoáng qua ở

t.đm + hiện hình sớm nhánh tm

cửa ngoại biên trước nhánh chính

Æ dễ nhầm có thêm u & đánh giá

quá mức kích thước u.

– U xâm lấn hay đè ép tm cửa, tạo

huyết khối gây tắc Æ giảm đđ

vùng gan bị ảnh hưởng trên hình

KTP do phù nề, tăng bắt TP

thoáng qua t đm do tăng dòng

đm Thấy rõ huyết khối

- Khối u giàu tưới máu (HCC to) ± có nguồn máu nuôi ký sinh từ những nhánh

đm vùng gan khác tăng sinh Æ “lấy trộm”

máu ở vùng gan lân cận hay gây tăng dòng

đm đến nhu mô gan lân cận Æ ↓ hay ↑ bắt

TP nhu mô gan lân cận.

BỆNH GAN LAN TỎA

VIÊM GAN

• Nguyên nhân

– VGSV:

• Hepatitis A, B, non-A non-B, delta

• Viruses khác: cytomegalovirus, Barr, herpes simplex, rubella, yellow fever

BỆNH GAN LAN TỎA

VIÊM GAN

– Độ p/a và kthước thay đổi,

thường gan to, p/a kém, p/a dày

trong gan nhiễm mỡ

– p/a bộ ba khoảng cửa: thường

tăng mạnh, giảm trong viêm mạn

– Tăng T1 and T2 relaxation times

của gan

– h/a dải băng tín hiệu cao //

khoảng cửa (phù nề khoảng cửa)

BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN

• ĐN: xơ hóa nhu mô gan tạo các nốt

không có tm ở trung tâm

• Loại:

– Chronic sclerosing cirrhosis: hđộng tái

tạo tb gan kém Æ ít nốt tái tạo, gan

XƠ GAN:

• Tế bào gan chết kèm theo sự xơ hóa và tái tạo sau

đó Sự tái tạo có thể ở dạng nốt nhỏ (<1cm) hay nốt

lớn

• Bệnh có thể tiềm ẩn với vài triệu chứng và vài bất

thường trên xét nghiệm gan.BN cũng có thể đến khi

đã ở giai đọan trễ của bệnh-> vai trò siêu âm phát

hiện bệnh

• Dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm:

Dấu hiệu bất thường ve à hình thái gan:

• Gan cấu trúc thô, bơ ø go à ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào số tế bào nhiễm mỡ, viêm và sự xơ

hóa

• Be à mặt gan co ù dạng nốt: chẩn đoán xơ gan: độ nhạy

88%, độ đặc hiệu 82-95%->Phân biệt di căn gan phân

tán đa ổ

• Gan to (giai đoạn sớm);

gan nhỏ+thùy trái và thùy đuôi to (giai đoạn tiến triển).

• 1 chỉ số xơ gan: be à ngang thuy ø đuôi / bề ngang thuy ø P

≥ 0,65-> đoä nhạy 43-84% - độ đặc hiệu 100%

Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

• Lách to

• Tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa

• Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách (≥

10mm)

Lưu ý:

• Tìm tổn thương khu trú ở gan xơ để loại trừ Kgan /xơ gan

• Một khối dạng đặc trên nền gan xơ được xem như HCC

(hepatic cellular carcinoma) cho đến khi có bằng chứng

ngược lại

• Ở BN xơ gan: nếu lâm sàng bắt đầu có triệu chứng sụt

cân, đau và tăng đáng kể dịch bụng -> nghĩ đến khả

năng có HCC -> cần làm SA và AFP để CĐXĐ

• Tĩnh mạch cửa có thể giãn, bình thường hay nhỏ Nếu

tĩnh mạch cửa nhỏ (<7mm) -> cẩn thận vì có thể lầm với

tuần hoàn bàng hệ của tĩnh mạch cửa khi có thuyên tắc

cửa

BẤT THƯỜNG VE À MẠCH MÁU

1.TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA:

Siêu âm:

• Giãn tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa ≥ 13mm)

• Giãn tĩnh mạch lách (tĩnh mạch lách đo ở rốn lách ≥

10mm)

• Tái lập tuần hòan tĩnh mạch rốn

• Tuần hoàng bàng hệ ở rốn gan, rốn lách

2 THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA:

» Tăng đông máu khi có thai.

» Mất nước cấp.

» Catheter tĩnh mạch rốn

» Nhiễm trùng rốn ở tre û sơ sinh.

» Leiomyosarcoma nguyên phát TMC

• Hình ảnh chuyển dạng xoang của TM cửa (Cavenous

transformation):

Tuần hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp trong thuyên tắc

tĩnh mạch cửa lâu dài ≥12 tháng -> do thời gian dài

nên thường kèm bệnh lý lành tính

• Lưu ý:

ác. Nếu kèm u gan thì nghĩ nhiều đến HCC.

HUYEÁ T KHOÁ I TMC

BỆNH GAN LAN TỎA

XƠ GAN / CT

• Gđ sớm: gan bt

• Gan nhiễm mỡ: có tt tb

gan đang hoạt động

• Nhu mô không đồng nhất

• Khoảng cửa gan (bờ trước TM

cửa phải Æ bờ sau HPT IV) và

các khe trong gan giãn rộng

(do gan teo)

• Lách to, báng, giãn TM cửa,

• MRI

– Các biến đổi về hình thái

– Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

• Mảng xơ tín hiệu cao lan tỏa hay khu trú Mảng xơ hội tụ (giả

u / hình chêm) gần bờ gan và co kéo lõm bao gan.

• ứ sắt: nhẹ đến trung bình Æ tín hiệu nhu mô giảm nhẹ trên T2Ws (xơ gan không liên quan bệnh ứ sắt di truyền, quá tải sắt do tụy Æ không thấy h.a này)

• Nhiễm mỡ: thường gặp ở người nghiện rượu

– Các nốt

• MRI

– Các biến đổi về hình thái

– Bất thường tín hiệu nhu mô lan tỏa

– Các nốt

• Nốt tăng sinh không chứa sắt: đồng t/h trên T1Ws, T2Ws, đôi khi tăng t/h ở T1Ws, giảm ở T2Ws; không bắt gado t.đm và đồng t/h nhu mô gan thì cửa

• Nốt loạn sản: T1Ws tăng hay giảm / T2Ws giảm, có thể có bắt gado t.đm nhưng đồng t/h t.muộn

• Nốt có ứ sắt: giảm trên T1Ws và T2Ws, dễ nhận diện trên T2*.

• Dh “nốt trong nốt”: ổ carcinoma hóa bên trong nốt ứ sắt có t/h cao trên T2Ws xung quanh t/h thấp của nốt này

• HCC

U GAN

ADENOMA GAN:

• Hiếm gặp hơn FNH, thường không

the å phân biệt với FNH bằng siêu

âm.

• Đk # 5cm, 30% đa ổ

• GPB: tb gan, tb Kupffer (không

ch.năng), không đ Mật, vo û bao gia û

do mo â gan bị chèn ép / xơ gan

• Co ù liên quan đến việc uống thuốc

ngừa thai, co ù the å đi kèm với bệnh

tích trư õ Collagen hay Von Gierke’s

disease (40%)

• Không triệu chứng hay sơ ø thấy1

khối ở ¼ trên P bụng U họai tư û xuất

huyết -> đau U vơ õ -> sốc.

• Nên phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ

xuất huyết, thoái hóa ác tính.

• MRI:

– T1Ws: SI thay đổi tùy tp bên trong (mỡ, máu, hoại tử), mô u SI đồng Æ cao s/v gan, mỡ thấy rõ trên chemical shift (T1 out-of-phase)

– T2Ws: SI thay đổi nhưng thường cao s/v gan

– CE: giàu tưới máu / t.đm

– Không sẹo trung tâm

• T tm cửa, muộn: gần đồng

đđ nhu mô gan

TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ:

• U lành gan đứng thư ù 2 sau u mạch d xoang Tp mo â gan va ø tb

Kupffer bthường Đặc trưng: dải xơ và sẹo xơ hình sao ở trung

tâm

• D thường < 5cm, 80-95% đơn độc

• Xảy ra ở mọi tuổi, thường ơ û nư õ trẻ

• Hầu hết phát hiện tổn thương tình cờ.

• Hiếm khi dẫn đến những vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường được điều trị bảo tồn.

Siêu âm: không đặc hiệu.

ƒ Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường

ƒ Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm.

ƒ Đa số <5cm.

ƒ Thường đơn độc (13% đa ổ)

ƒ Đường /hình sao giảm/tăng phản âm ở trung tâm.

ƒ Đường bờ gan thay đổi.

ƒ Đẩy lệch mạch máu.

ƒ Ít khi u xuất huyết, hoại tử, đóng vôi.

ƒ Doppler: mm trung tâm, ngoại biên rõ.Phân bố mm dạng bánh xe với hình nan hoa bên trong.

- Sẹo TT T1Ws: thấp T2Ws: cao CE: không / t.đm và bắt tăng dần trên các thì muộn

• MRI

– MASS

• T1Ws: đồng/thấp nhẹ

• T2Ws: đồng/cao nhẹ

• CE: bắt mạnh / t.đm, đồng / t.cửa, cao nhẹ / t.muộn

U MẠCH DẠNG XOANG:

• U lành tính hay gặp nhất, ơ û 4-7% dân số, ơ û mọi tuổi nhưng

thường gặp ơ û người lớn, đặc biệt ở nư õ (nữ/nam:5/1) 10% đa ổ.

• Khoang to, chứa đầy máu, thành mỏng, lót = biểu mô, co ù vách xơ

phân chia Dòng máu chậm, ư ù đọng.

• Đa so á U nho û < 5cm: không triệu chứng Lớn : xuất huyết, ro ø động

– tĩnh mạch, thuyên tắc trong u -> đau bụng cấp.

• Kích thước, hình thái thường ổn định

• Co ù the å to ra khi mang thai, uống Estrogen.

ƒ Tăng âm phía sau

ƒ Tăng âm phía sau: không thường thấy

Không điển hình:

ƒ Không đồng nhất với trung tâm giảm phản âm

ƒ Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng

ƒ > 3cm

->U điển hình: không xư û trí Không điển hình/ BN tiền căn K: CT, MRI…đe å CĐXĐ.

• CT

– Non-CE: đđ thấp # ctrúc m/m TMCD, TM cửa

– T.đm: bắt thuốc mạnh dạng nốt ở ngoại vi (đđ # đm)

– T.tm cửa: lấp dần vào trung tâm, khá đồng nhất

– T muộn: ứ đọng thuốc kéo dài đđ cao > gan 20-30p.

– Huyết khối và mô xơ Æ không đồng nhất

– U < 1cm: bắt mạnh đồng nhất ngay từ t.đm (CĐPB

HCC hay di căn giàu tưới máu nhỏ: u mạch nhỏ thải

thuốc chậm, còn lưu thuốc kéo dài trên các thì cửa và

t.muộn).

TÂN SINH GAN ÁC TÍNH

UNG THƯ TE Á BÀO GAN (HCC):

• K nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn, thường

gặp thứ 2 ở trẻ em

• Liên quan đến xơ gan do rượu, VGSV B mạn -> siêu

HCC cao gấp 100 lần người bình thường Nguy cơ này

tăng hơn 10 lần ở người xơ gan-> đề nghị sàng lọc

HCC bằng AFP mỗi 3-4 tháng, siêu âm mỗi 4-6 tháng

ở nhóm bệnh nhân nguy cao

• Yếu tố nguy cơ khác: xơ gan ứ mật nguyên

phát,bệnh nhiễm sắt, dùng corticoid, bệnh tích tụ

• Phát hiện u tình cờ, hay do các triệu chứng không

đặc hiệu như gan to, xét nghiệm chức năng gan bất

thường,hạ đường huyết, tăng calci huyết

• AFP tăng ở >25% trường hợp, nhưng 46% bệnh

nhân có HCC kích thước từ 3 đến 5cm có AFP bình

thường

• HCC có thể gây thuyên tắc TMC, di căn phổi,

xương, hạch và tuyến thượng thận (giai đoạn trễ)

Siêu âm:

¾3 dạng: u đơn độc (50%), đa ổ (20%), thâm nhiễm

lan tỏa (30%)

¾Hình ảnh đa dạng:

ƒ Khối giảm âm, đẳng âm hay tăng âm: tuỳ kích

thước u,loại mô học, tốc độ phát triển, vôi hóa, xuấthuyết, hoại tử, phân bố mạch máu nhiều hay ít bêntrong u

ƒ Vôi hóa trong u: 25% trường hợp.

ƒ Halo sign hay Rim sign xung quanh u do hiện

tượng chèn ép của khối u phát triển nhanh lên môgan lành xung quanh

ƒ Bending sign: di lệch đường đi của cấu trúc mạch

máu lân cận

ƒ Hầu hết u nhỏ (<5cm hay <3cm tuỳ tác giả) echo kém, tương ứng mô học với u không có họai tử,

nhưng cũng có thể echo dày, tương tự carvenoushemangioma và các u khác

ƒ U tăng kích thước có khuynh hướng phản âm hỗnhợp, không đồng nhất do họai tử và xơ hóa

ƒ Xâm lấn tĩnh mạch: TMC (30%-60%TH), TMCD và

nhĩ P thông qua các tĩnh mạch trên gan (4%)

ƒ Xâm lấn đường mật: trông tương tự carcinoma

đường mật

->Siêu âm Doppler co ù the å giúp chẩn đoán HCC.

ƒ Chẩn đoán u dạng lan tỏa khó, đặc biệt khi BN cósẵn bệnh lý nhu mô gan -> dựa vào dấu hiệu giántiếp: thuyên tắc TMC, tắc mật, đè ép mạch máu, trên nền gan cấu trúc không đều.

ƒ Có thể thấy hình ảnh u trên nền xơ gan

• CT:

– Thường thuộc nhóm giàu tưới máu

– Nốt nhỏ thường đồng đđ Æ thấp / non CE, bắt

c.quang mạnh đồng nhất t.đm

– Nốt to: đđ thấp, bắt c.quang mạnh không đồng nhất t

đm & t tm cửa (dạng khảm), thải thuốc ở t cân bằng

– Bao xơ giả và vách xơ: đđ thấp / non-CE, bắt thuốc rõ

ở thì muộn: không đều, không liên tục

– U to thường hoại tử, 25% có đóng vôi

– Gan xơ với các mảng xơ

– Xâm lấn / huyết khốiTM cửa, TM gan

• MRI

– T1Ws:

• đồng tín hiệu / u < 1,5cm,

• có thể tín hiệu cao thường u < 3cm do chứa mỡ, glycogen

– T2Ws: hầu hết tín hiệu cao (TH đồng hay thấp là chỉ điểm để

phân biệt với u khác)

– CE:

• T đm: bắt gado mạnh đồng nhất (u nhỏ < 2cm) / không đồng nhất (u lớn)

• T cửa: u nhỏ có thể đồng TH, u lớn thường giảm TH (thải thuốc)

• Vỏ bao thường có ở u lớn, TH thấp ở t.đm và bắt thuốc tăng dần

– 2 dấu hiệu nghi ngờ cao:

• Nốt đồng TH với lách

• Nốt bắt gadolinium mạnh t.đm mà cũng nhìn thấy được ở những xung khác